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(13-06-2013)Disfagia (doc)

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(13-06-2013)Disfagia (doc)

  1. 1. Rebeca Ariza OrtínC.S. “Torrero-la Paz”Caridad Matilla GasullC.S. “Torre Ramona”
  2. 2. Junio, 20132
  3. 3. INDICEIntroducción, definición, fases de la deglución, y clases de disfagia...pág 2Clases de disfagia y disfagia orofaríngea..............................................pág 3Etiopatogenia, causas y clínica de disfagia orofaríngea.......................pág 4Diagnóstico de la disfagia orofaríngea.................................................pág 5 y 6Tratamiento de la disfagia orofaríngea.................................................pág 7, 8 y 9Causas de disfagia esofágica.................................................................pág 9Clínica de disfagia esofágica................................................................pág 10 y 11Diagnóstico de disfagia esofágica.........................................................pág 11 y 12Acalasia.................................................................................................pág 13 y 14Tumores y Conclusiones.......................................................................pág 15Bibliografía...........................................................................................pág 161
  4. 4. INTRODUCCIÓN:La palabra disfagia, deriva de las palabras griegas “dys” (con dificultad) y “disfagia”(comer).La disfagia es una sensación subjetiva que sugiere la presencia de una anormalidadorgánica en el paso de líquidos o sólidos desde la cavidad oral hasta el estómago.Los pacientes nos la describen a modo de quejas que engloban la incapacidad parainiciar un trago hasta la sensación de líquidos o sólidos que se lo impiden durante supaso a través del esófago hasta el estómago.El término “odinofagia”, se refiere al dolor al tragar, y puede ser el resultado de unproceso inflamatorio, de una infección, malignidad o neoplasia.DEFINICIÓN:La disfagia se duele definir como la dificultad o el impedimento al avance normal delbolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estómago.Es importante no confundirla con la odinofagia o deglución dolorosa, aunque enocasiones se pueden dar juntas.La disfagia es considerada como un síntoma de alarma, tanto por la gravedad de laspatologías que lo pueden provocar como por las consecuencias que puede tener para elpaciente, que indica la necesidad de una evaluación inmediata para definir la causaexacta e iniciar la terapia adecuada de forma precoz.La disfagia manifestada en ancianos, no debe de atribuirse al envejecimiento en sí, yaque el envejecimiento causa alteraciones de la motilidad esofágica leves, que raramenteproduce sintomatología.FASES DE LA DEGLUCIÓN:Fase oral de la deglución: es una fase voluntaria, en la que se incluye, la salivación, lamasticación, la propulsión, y movilización de los alimentos a la faringe.Fase faríngea: es una fase involuntaria, en la que se incluye la elevación del paladarblando, la apertura del EES, el cierre laríngeo, la propulsión de los alimentos por lalengua, y la contracción faríngea.Fase esofágica: es una fase involuntaria, en la que se desarrolla la propulsión delalimento a través del esófago al estómago.CLASES DE DISFAGIA:La disfagia puede ser clasificada como orofaringea, que será referida como unadificultad en la deglución, o esofágica, que es referida como dificultad al paso del bolo através de la luz esofágica.2
  5. 5. Es importante diferenciarlas y distinguirlas, ya que los abordajes diagnóstico yterapéutico son sensiblemente distintos en cada caso.En la mayoría de los casos, un examen completo y una historia clínica cuidadosa sonsuficientes para guiar la evaluación apropiada.La historia clínica detallada es extremadamente útil para diferenciar entre ambas, y escrítica como aproximación diagnóstica en ambos casos, sirviendo posteriormente debase para la indicación de las exploraciones complementarias.La disfagia orofaringea, es también llamada disfagia de transferencia y surge detrastornos que afectan la función de la orofaringe, la laringe, y del esfínter esofágicosuperior.Los trastornos neurogénicos y biogénicos, así como los tumores orofaríngeos son losmecanismos subyacentes más comunes para la disfagia orofaríngea.La disfagia esofágica se presente dentro del cuerpo del esófago, el esfínter esofágicoinferior o cardias, y se debe a causas mecánicas o por una alteración de la motilidad.En algunos pacientes no logramos identificar la causa, estos pacientes se han clasificadodentro de la denominada disfagia funcional.Cuando se aprecia una disfunción oral puede conducir a babear, derramar alimentos,sialorrea, dificultad para iniciar la deglución y disartria.Por el contrario cuando estamos ante una disfunción faringea, nos relatan los pacientesuna sensación de disfonía, “comida que se queda pegada” inmediatamente después detragar, regurgitación nasal, tos o asfixia durante el consumo de alimentos.En contraste con lo explicado, los pacientes con disfagia esofágica generalmentedescriben el inicio de los síntomas varios segundos después de iniciar la deglución.Estos pacientes con disfagia esofágica señalan con frecuencia la horquilla esternal odetrás del esternón para localizar el área que produce sintomatología.DISFAGIA OROFARINGEA:Consiste en la dificultad para la propulsión del bolo alimenticio desde la hipofaringehasta el esófago cervical.Puede manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar ladeglución, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva.Aunque las causas que pueden provocar este síndrome obstructivo son múltiples, lasmás frecuentes son la de origen neuromuscular, representando el 80% de los casos.También puede ser secundaria a alteraciones estructurales o funcionales provocadas porun gran número de enfermedades y aparecer en pacientes en los que ha realizado cirugíao radioterapia por tumores orofaríngeos, laríngeos o del área maxilofacial.3
  6. 6. Asimismo, aparece muy frecuentemente en pacientes ancianos institucionalizados o enel transcurso de un ingreso hospitalario.ETIOPATOGENIA:La disfagia orofaringea surge como consecuencia de la disfunción de la fase orofaríngeade la deglución o del esfínter esofágico superior (EES), apareciendo cuando existenalteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en ladeglución.Lo que determinará un obstáculo mecánico, en el primer caso, o funcional (por malaelaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la concentración faríngea yalteraciones en la relajación del EES), que condiciona un mal vaciamiento orofaríngeo.CAUSAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA: (Ver tabla en power point).Iatrogénicas: por efectos secundarios de los medicamentos (quimioterapia,neurolépticos); posquirúrgico tanto a nivel neuronal como muscular; tras radiación; poragentes corrosivos (ingesta intencional de pilas).Infecciosas: difteria; botulismo; enfermedad de Lyme; sífilis; mucosistis por herpes,citomegalovirus, cándida, etc.Metabólicas: amiloidosis, síndrome de Cushing, tirotoxicosis, enfermedad de Wilson.Miopatías: enfermedades del tejido conectivo, dermatomiosotis, miastenia gravis,distrofia miotónica, distrofia oculofaríngea, polimiositis, sarcoidosis, síndromesparaneoplásicos.Neurológicas: tumores cerebrales, traumatismos craneales, accidentescerebrovasculares, parálisis cerebral.Estructurales: divertículo de Zenker, anillos (congénitas, síndrome de Plumer-Vinson),tumores orofaríngeos, osteofitos y anomalías esqueléticas; malformaciones congénitas(paladar hendido, divertículos, macroglosia, etc.)MANIFESTACIONES CLÍNICAS:La historia clínica es de gran utilidad para identificar la existencia de la disfagiaorofaringea y su probable etiología, ya que permite identificar fármacos que puedencontribuir a la disfunción, distinguirla por su sintomatología de otros procesos talescomo la sensación de globo orofaríngeo o la disfagia esofágica y en ocasiones asociarlaa enfermedades sistémicas o metabólicas.La disfagia a sólidos apunta a que hay un problema obstructivo, mientras que la disfagiaa líquidos señala una disfagia funcional.El aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indican unadisminución de la eficacia de la deglución.4
  7. 7. DIAGNÓSTICO:La deglución orofaríngea es difícil de estudiar, ya que se trata de un proceso complejo yde corta duración (inferior a un segundo) asociado en muchas ocasiones a lacolaboración limitada del paciente a su edad o enfermedad neurológica de base.EXPLORACIÓN CLÍNICA:Se realiza mediante la toma de bolos de diferentes volúmenes (5-20 ml) y viscosidades(20-4000) mPas).Esta técnica de cribado permite identificar tanto signos que afectan a la eficacia como ala seguridad de la deglución con una sensibilidad mayor del 85% y, además, seleccionarel volumen y la viscosidad del bolo más seguro y eficaz para cada paciente.VIDEOFLUOROSCOPIA:Se considera la técnica de referencia del estudio de la disfagia orofaringea.Es una alternativa a los estudios de bario convencionales.Se trata de una técnica radiológica dinámica que obtiene una secuencia en perfil lateraly anteroposterior de la deglución de un contraste hidrosoluble que permite una medidaprecisa de la respuesta motora orofaríngea y el análisis cuantitativo de las imágenesdigitalizadas.Permite la visualización exacta y el análisis de la rápida secuencia de eventos queconstituyen un trago.Es ideal para la visualización de la elevación del hioides, de la laringe, la relajación delesfínter esofágico superior, y la contracción de la faringe.Para ello se administran de 3 a 20 ml de volumen de tres viscosidades diferentes:líquido, néctar y pudding.Asimismo nos permite identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que tienenriesgo elevado de neumonía espirativa. Y evaluar la eficacia de los tratamientos.Es actualmente una de las técnicas de primera elección en pacientes con sospecha dedisfagia orofaríngea de origen neurológico.MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA:Permite el estudio cuantitativo de las presiones (hipertonía o hipotonía) a nivel delesfínter esofágico superior (músculo cricofaríngeo).Resulta de especial utilidad cuando se asocia a la videofluoroscopia.5
  8. 8. Los parámetros que se pueden medir con esta técnica son la amplitud de la contracciónfaríngea, la amplitud de la relajación del EES y la coordinación entre estos doselementos.En situación normal, la contracción faríngea se produce sincrónicamente con larelajación del EES.Podemos distinguir dos tipos de patrones manométricos en los pacientes con disfagiaorofaríngea.El patrón obstructivo que se caracteriza por una onda faríngea e amplitud preservada yun incremento volumen-dependiente de la presión residual del esfínter (relajaciónincompleta) y el patrón propulsivo que se caracteriza por la disminución o ausencia dela onda faríngea y la adecuada relajación del esfínter superior.La videofluoroscopia de estos pacientes muestra una apertura del EES incompletadebido a la escasa fuerza propulsiva del bolo ocasionado por la debilidad de lacontracción lingual y faríngea.LARINGOSCOPIA NASOFARÍNGEA:La realiza un otorrinolaringólogo, introduciendo un fibroscopio por vía transnasal, locual permite el examen de orofaringe, hipofaringe, laringe y cuerdas vocales.Es especialmente útil para el diagnóstico de lesiones orgánicas a este nivel, tambiénpermite visualizar de forma directa la fase faríngea de la deglución si se dan al pacientebolos de alimento sólido y líquido para que los trague.ALGORITMO DIAGNÓTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA:(Ver algoritmo en power point).Debemos de realizar una correcta anamnesis y exploración física detallada.Tenemos que descartar la posibilidad de encontrarnos ante otros procesos: disfagiaesofágica, xerostomía y globo histérico.Tras esto, nos encontramos con dos posibilidades: sospecha de patología orgánica(descartar proceso neoplásico) o sospecha de patología neuromuscular:Ante toda sospecha de patología orgánica, para descartar proceso neoplásico, debemosde realizar laringoscopia transnasal, radiología baritada- videofluoroscopia, TAC, RNM.Ante toda sospecha de patología neuromuscular, debemos de solicitar una analíticacompleta y RNM, para determinar si nos encontramos ante un accidentecerebrovascular, miopatías tóxicos metabólicas, tumores del SNC, miastenia gravis.Si nos encontramos ante un accidente cerebrovascular, debemos de realizar,videofluoroscopia +/- manometría, radiología baritada, laringoscopia transnasal.6
  9. 9. Realmente en muchos pacientes, la primera prueba realizada es la videofluoroscopia, enla que la deglución se graba en vídeo durante la fluoroscopia, lo que permite un análisisdetallado de la mecánica de la deglución.El hallazgo de una masa o de otras lesiones de las mucosas (tales como membranaesofágica) en estudios con bario por lo general requiere la confirmación o el tratamientomediante una endoscopia superior.Comentar que la endoscopia no es un medio sensible para detectar la función anormalde la deglución.TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEA:Los objetivos del tratamiento de la disfagia orofaringea son la mejora del transferenciade alimentos y evitar en la medida de lo posible, la aspiración.El enfoque elegido depende en parte de la causa de la disfagia.Las neoplasias por lo general requieren la resección, quimioterapia o radioterapia; losesfuerzos deben de ser coordinados con un otorrinolaringólogo y con un oncólogo.Se deben de realizar técnicas que facilitan la ingesta oral con una correctarehabilitación, tras importantes cirugías o en enfermedades neurológicas degenerativas.Los pacientes con enfermedad de membranas hialinas esofágicas o estenosisnormalmente se benefician de la endoscopia terapéutica.Algunos pacientes pueden beneficiarse de la miotomía quirúrgica.Indicaciones de la rehabilitación: tras una evaluación completa, modificacionesposturales, nutricionales y conductuales apropiadas, pueden ser sugeridas.El éxito de la rehabilitación depende en gran medida de la causa de la disfagiaorofaríngea.Pequeños remedios, que resultan simples y fáciles de realizar no deben de ser pasadospor alto, por ejemplo, los pacientes de edad avanzada portadores de dentadura de formaparcial, que tienen dificultad para masticar se pueden beneficiar de los dientesprotésicos.Cuando se requiere una formación específica para tragar, la derivación a un especialistaen trastornos de la deglución es útil.Varias maniobras durante la deglución pueden reducir la disfagia orofaríngea, y su usodebe ser basado en el defecto específico que conduce a la disfagia.La inclinación de la cabeza puede resultar beneficiosa y colocar el bolo en el lado fuertede la boca.7
  10. 10. Doblar el cuello hacia delante puede compensar la contracción faríngea retrasada porayudar a la elevación laríngeaInclinar la cabeza hacia el lado más fuerte puede facilitar la dirección y la propulsióndel bolo, y puede ayudar a compensar la disfunción faríngea unilateral.Ejercicios motores orales puede fortalecer el labio y la lengua, y obtener mejor control,mientras ayuda a compensar la disfunción del bolo y la propulsión.La maniobra de Valsalva modificada puede compensar la motilidad de la lengua yfaríngea.La deglución supraglótica mejora el cierre laríngeo y la protección de las víasrespiratorias.La maniobra de Mendelsohn (prolongación intencionada de tracción laríngeaanterosuperior) puede ayudar a la elevación de la laringe, el cierre de la laringe, y laapertura posterior del esfínter esofágico superior.La realización de múltiples tragos, ayudan a realizar la puesta en marcha de la faringe.Cambios en la dieta también pueden mejorar la deglución y evitar la aspiración.Algunos pacientes son más tolerantes a consistencias, sólidos blandos o líquidos.Para los pacientes con intolerancia a los líquidos, por ejemplo, aditivos de alimentosdisponibles comercialmente que espesan los líquidos pueden ser útiles ya que alaumentar la viscosidad del bolo pueden mejorar la función de la deglución.Otros pacientes se benefician de una reducción en el volumen de sus bocados, o unaalternancia de bolos de sólidos y líquidos, que pueden facilitar la transferencia.En algunos casos, la alimentación con un instrumento en particular, tal como una taza,una pajita, o una cuchara, puede mejorar la deglución.La asistencia prestada por un cuidador durante las comidas también puede ser útil.Para los pacientes cuya disfagia está relacionada con la disfunción neurológica, laadministración de las comidas durante los tiempos de atención máxima puede serbeneficioso.Estimulación eléctrica neuromuscular: consiste en la estimulación directa de losmúsculos para reclutar unidades motoras y aumentar la fuerza muscular; se ha aplicadoa los pacientes con disfagia orofaríngea en un intento de mejorar la función de ladeglución.Endoscopia con dilatación: una estenosis esofágica benigna generalmente se beneficiande la endoscopia con dilatación con balón; el tratamiento endoscópico en estos pacientespuede ser curativo.8
  11. 11. Miotomía del músculo cricofaríngeo: puede considerarse en pacientes que tienen unacontracción faríngea insuficiente, la falta de coordinación de la faringe y el esfínteresofágico superior (EES), o que tienen inadecuada relajación del EES.La miotomía reduce o elimina la obstrucción debida a la zona de alta presión relativacausada por EES.Una buena respuesta de la mí otomía está condicionada a una iniciación intacta de ladeglución; una fuerza de propulsión adecuada generada por los constrictores de lalengua y de la faringe; demostración por medio de videofluoroscopia de la obstrucciónal flujo el bolo a nivel del músculo cricofaringeo; evidencia manométrica de laelevación de la presión del EES; tener buen pronóstico neurológico.La presencia de disartria predice una mala respuesta a la miotomía.La miotomía del músculo cricofaríngeo no está exenta de riesgos: herida o infección delretrofaríngeo, neumonía por aspiración, hematoma retrofaríngeo, formación de fístulas.Inyección de toxina botulínica: es un potente inhibidor de la liberación de la liberaciónde acetilcolina de las terminaciones nerviosas y se ha utilizado con éxito durantedécadas para tratar ciertos trastornos espásticos de músculo esquelético, tales comoblefaroespasmo y tortícolis, y más recientemente la acalasia y en el espasmo difuso deesófago.El uso de la toxina botulínica queda limitado para profesionales con gran conocimientosobre su utilización, debido a las posibles complicaciones.DISFAGIA ESOFÁGICACuando hablamos de disfagia esofágica estamos haciendo referencia a la dificultad parahacer progresar el bolo alimenticio desde la faringe hasta la cavidad gástrica.Las posibilidades en cuanto a la etiología son más variadas que en la disfagiaorofaríngea, así como las patologías causantes de disfagia que pueden tener untratamiento específico.CAUSAS DE DISFAGIA ESOFÁGICA:(Ver tabla en power point).Intrínseca: tumores benignos, esofagitis caústica, diverticulitis, estenosis péptica,esofagitis eosinofílica, postquirúrgica (laríngea, esofágica, gástrica), radiaciónesofágica, esofagitis linfocítica.Extrínseca: arteria subclavia aberrante, osteofitos cervicales, elongación aórtica, atrioalongado, masa mediastínica, postquirúrgica (laríngea).Desordenes de la motilidad: acalasia, enfermedad de Chagas, trastornos motoresprimarios, trastornos motores secundarios.9
  12. 12. Funcional: disfagia funcional.CLÍNICA:En este caso es también de vital importancia realizar una anamnesis exquisita, que hastaen dos tercios de los pacientes nos permitirá realizar un diagnóstico clínico acertado,que posteriormente se podrá confirmar con las diferentes exploraciones.Habrá de tenerse en cuenta los factores que enumeramos a continuación.La disfagia a sólidos, que puede evolucionar posteriormente a líquidos, sugiere unapatología obstructiva o mecánica.Si la disfagia se da de forma intermitente nos debe hacer pensar en enfermedad demembranas hialinas o anillo fibroso (anillo de Schatzki).Si la disfagia se presenta de forma progresiva o asociada a pirosis y reflujo crónico,puede tratarse de una estenosis péptica.Si la disfagia evoluciona de manera rápida y se asocia a un síndrome constitucionalhabrá que descartar una patología neoplásica intra o extraesofágica (por compresión).La disfagia a líquidos, o que desde el principio se presenta con la ingesta de sólidos ylíquidos indistintamente, sugiere una disfunción de tipo motor.En la mayoría de los casos de patología obstructiva los pacientes localizan el stop en unpunto muy aproximado al lugar donde se localiza la obstrucción mecánica o bien porencima de ésta.Esto anteriormente explicado no ocurre así en los trastornos de la motilidad esofágica oen caso de las esofagitis difusas, donde la percepción es más inexacta.Ciertos fármacos que se administran en forma de comprimidos pueden producir lesionesy ulceraciones a nivel esofágico que, si se cronifican, a veces dan lugar a estenosis.Aunque los medicamentos que potencialmente pueden causar este daño son muchos,tradicionalmente se ha considerado que los más lesivos son las tetraciclinas, la quinidinay los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).Pacientes sometidos a cirugías laríngeas, tiroideas o torácicas, o que han recibidoradioterapia, pueden presentar disfagia esofágica como secuela.Los enfermos inmunodeprimidos (sida, transplantados, enfermos terminales, etc.)pueden adquirir con cierta facilidad esofagitis infecciosas.Los agentes implicados con más frecuencia son Cándida sp., citomegalovirus y virus delherpes simple.10
  13. 13. Aunque el síntoma más frecuente y limitante suele ser la odinofagia, también soncausantes de disfagia en estos pacientes, aunque es raro que estas afecciones progresen aestenosis.Ciertas enfermedades sistémicas pueden cursar con síntomas esofágicos.Concretamente las enfermedades del tejido conectivo, como la esclerodermia, el lupuseritematoso sistémico o la artritis reumatoide pueden afectar a la pared esofágica y sumotilidad, siendo causantes de disfagia.Será preciso investigar si el paciente presenta alguno de estos cuadros, o bien observarlos signos de estos a nivel cutáneo o esquelético si no han sido diagnosticadospreviamente.Una entidad emergente en este grupo de enfermedades sistémicas es la esofagitiseosinofílica, que se da típicamente en pacientes jóvenes con historia crónica de alergia,rinitis, asma o atopia, y que pueden presentar disfagia por la propia afectación delesófago o por impactación de bolos.La disfagia puede acompañarse de multitud de síntomas como regurgitaciones, hipo, tosirritativa, odinofagia, etc.La hematemesis, la pérdida no explicada e involuntaria de peso y la anemia intensa sonconsiderados síntomas de alarma, condicionando un estudio del paciente de modourgente.DIAGNÓSTICO:Endoscopia digestiva alta: Es la prueba de elección en la disfagia esofágica.Permite valorar con visión directa la presencia de lesiones orgánicas, así como la tomade muestras histológicas, siendo de especial importancia en la patología maligna.Patologías tales como esofagitis infecciosas o pépticas, divertículos, anillos, etc, sonfácilmente diagnosticadas por un endoscopista con experiencia.No obstante, presenta ciertas limitaciones que habrá que tener en cuenta: los tramosesofágicos más altos son en ocasiones obviados y no correctamente explorados duranteuna endoscopia digestiva; además en caso de patología obstructiva en esófago proximalo esofagitis graves, el riesgo de perforación aumenta durante la exploración.Radiología baritada: el esófago grama puede aportar información sobre la anatomíaesofágica y su motilidad.Además algunos autores proponen su realización en primera instancia cuando sesospecha una patología obstructiva en el esófago proximal, para evitar las posiblescomplicaciones endoscópicas.Manometría esofágica: En aquellos casos en que la endoscopia digestiva resultanegativa, o en los que tras ésta se sospecha una patología de tipo motor, está indicado11
  14. 14. realizar una manometría, la cual permite el diagnóstico de estas alteraciones de lamotilidad como la acalasia, el espasmo difuso, trastornos motores asociados aenfermedad por reflujo, etc.ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA ESOFÁGICA:(Ver algoritmo en power point).Debemos de realizar siempre una anamnesis y exploración física detallada.Tras esto nos podemos encontrar ante una sospecha de patología en el esófago proximalo debemos descartar la existencia de otros procesos: disfagia orofaríngea, cirugíasprevias o radioterapia.Ante estas dos situaciones debemos de realizar siempre una endoscopia digestiva alta,pero en el caso de sospecha de patología proximal, debemos de realizar siempre unaradiología baritada (esófago grama) previo a la endoscopia.Tras la realización de la endoscopia digestiva alta nos podemos encontrar ante dossituaciones distintas: que resulte patológica o normal o sospecha de patología motora.Ante una endoscopia digestiva alta patológica debemos de realizar: toma de muestras,otras exploraciones (TAC, ecoendoscopia, etc.), y comenzar tratamiento específico.Ante una endoscopia digestiva alta normal o con alta sospecha de patología motoradebemos de realizar una manometría.ALTERACIONES MOTORAS ESOFÁGICAS:Los trastornos motores esofágicos son alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágicoy/o sus esfínteres que pueden producirse por exceso o por defecto en la actividadcontráctil.Se dividen en trastornos motores primarios y secundarios.Los trastornos motores esofágicos primarios se definen por una alteración de la funciónmotora del músculo liso esofágico en ausencia de enfermedad orgánica esofágica y de laenfermedad sistémica, metabólica o neuromuscular.Dentro de los trastornos esofágicos primarios se ha propuesto una clasificaciónutilizando patrones manométricos clásicos que pretende unificar criterios, y en la que seconsideran cuatro patrones:Relajación inadecuada del EEI: acalasia y alteraciones atípicas de la relajación del EEI.Contracciones incoordinadas: espasmo difuso esofágico.Hipercontracción: peristalsis sintomática o esófago en cascanueces.Hipocontracción: motilidad esofágica inefectiva.12
  15. 15. La introducción de la manometría de alta resolución ha llevado a un mejorconocimiento de la fisiopatología esofágica y se ha traducido en una nueva clasificaciónde los trastornos motores esofágicos (clasificación de Chicago) que los divide en dossubgrupos según sea la presión integrada de la relajación del EEI.Los trastornos motores esofágicos secundarios a enfermedades del tejido conectivo,agentes físicos o químicos (esofagitis por reflujo, esofagitis cáustica o radioterapia),enfermedades infecciosas, polineuropatía (diabética o alcohólica), enfermedadesneuromusculares o pseudoobstrucción intestinal crónica idiomática.ACLASIA:La acalasia esofágica es el trastorno motor digestivo mejor caracterizado.Su etiología es desconocida y se define por la aperistalsis del esófago inferior y laausencia o disminución en la relajación del EEI tras la deglución que ocasiona laretención de alimentos en a luz del esófago y su progresiva dilatación, ocasionando deeste modo la mayor parte de la sintomatología y de las complicaciones.Es una enfermedad infrecuente.Su incidencia se ha estimado en 0.5 casos por 100.000 habitantes al año y suprevalencia en 8 casos por 100.000 habitantes al año.La frecuencia de aparición en varones y mujeres es similar y se puede presentar acualquier edad, aunque su prevalencia aumenta con la edad.Etiopatogenia: su etiología es desconocida; en los estudios anatómicos y fisiológicos seencuentra como dato histológico más constante la marcada reducción e incluso ausenciadel número de células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach.Estas alteraciones selectivas de las neuronas de la pared del esófago que median en larelajación del EEI modifican el balance entre agentes excitadores e inhibidores, lo queconduce a una falta de relajación e hipertonía del EEI.En la parte del cuerpo del esófago constituida por músculo liso (dos tercios inferioresdel esófago), la pérdida de neuronas intramurales da lugar a aperistalsis.Manifestaciones clínicas: la disfagia para sólidos (91%) y líquidos (85%) es el principalsíntoma de la acalasia.Es característica la disfagia para líquidos desde el principio (disfagia paradójica) adiferencia de la ocasionada por lesiones esofágicas orgánicas, que comienza siendo parasólidos (disfagia lógica).La dificultad para eructar se ha descrito en aproximadamente en un 85% de lospacientes.13
  16. 16. La pérdida de peso, regurgitación, dolor torácico y pirosis ocurren en aproximadamenteun 40-60% de los pacientes.La pérdida de peso suele ser de 5 a 10 kg, aunque puede ser mayor.La regurgitación de material retenido puede condicionar sobre todo con el decúbito laaparición de tos o broncoaspiración (regurgitación pasiva).El dolor torácico es en ocasiones la primera manifestación de la acalasia, es másfrecuente en las fases iniciales de la acalasia y en pacientes jóvenes.Algunos pacientes paradójicamente refieren pirosis, pero no está claro cuál es la causade esta sensación.En algunos de los pacientes el inicio de la disfagia es precedido por la desaparición deuna pirosis de larga duración, habiéndose sugerido que esos pacientes pueden haberdesarrollado acalasia en el marco de una enfermedad crónica por reflujogastroesofágico; en otras ocasiones la sensación de pirosis puede estar producida por lafermentación bacteriana de la comida retenida en forma de ácido láctico.Los pacientes más afectados deben comer lentamente y adoptar maniobras deglutoriasespecíficas para favorecer el vaciado esofágico.También se ha descrito la aparición de hipo y la sensación de globo esofágico.Diagnóstico: en los pacientes con clínica sugestiva se debe de realizar un estudioradiológico, endoscópico y manométrico.En la radiografía de tórax se puede observar un ensanchamiento mediastínico, y enalgunas ocasiones un nivel hidroaéreo mediastínico o cervical.El estudio con contraste baritado es la primera prueba diagnóstica que se debe derealizar cuando se sospecha una acalasia, con imagen en “pico de ave” o “cola deratón”.La endoscopia para excluir otras patologías que pueden simular una acalasia.Manometría esofágica: es la prueba de elección para establecer el diagnóstico deacalasia.Tratamiento de acalasia: es paliativo, ya que no existe por el momento ningúntratamiento capaz de restaurar la función motora del esófago.El objetivo primario del tratamiento sería reducir la presión de reposo del EEI parapermitir el tránsito esófagogástrico del bolo alimentario y que así desaparezca lasintomatología.El tratamiento quirúrgico está basado en la cardiomiotomía de Séller: consiste en lamiotomía anterior de las fibras del EEI y puede realizarse mediante acceso endoscópico,14
  17. 17. abdominal o torácico y con frecuencia se asocia una funduplicatura como métodoantireflujo.TUMORES:El cáncer de esófago o cardias gástrico frecuentemente está asociado con la anorexia,pérdida de peso significativa y disfagia rápidamente progresiva, inicialmente para lossólidos y más tarde para líquidos.Además dichos pacientes con frecuencia tienen dolor en el pecho, odinofagia, y anemia.Tanto la acalasia como la pseudoacalasia ha sido descrita en pacientes conadenocarcinoma de cardias debido a la infiltración microscópica del plexo mientérico oel nervio vago.Los pacientes suelen ser mayores de 60 años, han tenido síntomas durante menos de 1año, y mostrar una pérdida de peso significativa, mayor de 10 kg.Los dos principales tipos histológicos de carcinoma esofágico son el adenocarcinoma yel carcinoma de células escamosas, que tienen manifestaciones clínicas similares a pesarde su diferente epidemiología.El carcinoma de células escamosas se asocia con el tabaco y el alcohol, es común enAsia (especialmente en China y Singapur), demuestra una predilección para losafroamericanos en Estados Unidos.Por el contrario, el adenocarcinoma se presenta principalmente en varones de razablanca de 60 años que tienen una larga historia de la ERGE y subyace mucosa deBarrett.La incidencia del adenocarcinoma de esófago y cardias es uno de los de más rápidocrecimiento de todos los cánceres de Estados Unidos.CONCLUSIONES:La disfagia es considerada como un síntoma de alarma, que indica la necesidad de unaevaluación inmediata para definir la causa exacta e iniciar la terapia apropiada.Se puede clasificar como orofaríngea o esofágica.La piedra angular de la evaluación es una cuidadosa historia clínica.Hay cinco pruebas importantes que se deben utilizar para evaluar la disfagia: radiografíade bario, videofluoroscopia, endoscopia superior, laringoscopia nasofaríngea de fibraóptica y manometría esofágica.Los objetivos del tratamiento de la disfagia son la mejora de la transferencia dealimentos y evitar la aspiración; el enfoque elegido depende en parte de la causa de ladisfagia.15
  18. 18. BILIOGRAFÍA:F. J. Rodríguez Gil. MEDICINE.C. Martínez Prieto. MEDICINE.R. de Prado Serrano. MEDICINE.Drossman DA. Rome III: The funcional Gastrointestinal Disorder; 3rd ed, DegnonAssociates, Inc, Malean, VA 2006.DiMarino AJ Jr, Allen ML, Lynn RB, Zamani S. Clinical value of esophageal motilitytesting. Dig Dis 1998; 16: 198.Dente J, Holloway RH. Esophageal motility and reflux testing. State- of- the- art andclinical role in the twenty- first century. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:51.Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia followingendotracheal intubation: a systematic reviuw. Chest 2010; 137:665.16

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