3. INDICE
Introducción, definición, fases de la deglución, y clases de disfagia...pág 2
Clases de disfagia y disfagia orofaríngea..............................................pág 3
Etiopatogenia, causas y clínica de disfagia orofaríngea.......................pág 4
Diagnóstico de la disfagia orofaríngea.................................................pág 5 y 6
Tratamiento de la disfagia orofaríngea.................................................pág 7, 8 y 9
Causas de disfagia esofágica.................................................................pág 9
Clínica de disfagia esofágica................................................................pág 10 y 11
Diagnóstico de disfagia esofágica.........................................................pág 11 y 12
Acalasia.................................................................................................pág 13 y 14
Tumores y Conclusiones.......................................................................pág 15
Bibliografía...........................................................................................pág 16
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4. INTRODUCCIÓN:
La palabra disfagia, deriva de las palabras griegas “dys” (con dificultad) y “disfagia”
(comer).
La disfagia es una sensación subjetiva que sugiere la presencia de una anormalidad
orgánica en el paso de líquidos o sólidos desde la cavidad oral hasta el estómago.
Los pacientes nos la describen a modo de quejas que engloban la incapacidad para
iniciar un trago hasta la sensación de líquidos o sólidos que se lo impiden durante su
paso a través del esófago hasta el estómago.
El término “odinofagia”, se refiere al dolor al tragar, y puede ser el resultado de un
proceso inflamatorio, de una infección, malignidad o neoplasia.
DEFINICIÓN:
La disfagia se duele definir como la dificultad o el impedimento al avance normal del
bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estómago.
Es importante no confundirla con la odinofagia o deglución dolorosa, aunque en
ocasiones se pueden dar juntas.
La disfagia es considerada como un síntoma de alarma, tanto por la gravedad de las
patologías que lo pueden provocar como por las consecuencias que puede tener para el
paciente, que indica la necesidad de una evaluación inmediata para definir la causa
exacta e iniciar la terapia adecuada de forma precoz.
La disfagia manifestada en ancianos, no debe de atribuirse al envejecimiento en sí, ya
que el envejecimiento causa alteraciones de la motilidad esofágica leves, que raramente
produce sintomatología.
FASES DE LA DEGLUCIÓN:
Fase oral de la deglución: es una fase voluntaria, en la que se incluye, la salivación, la
masticación, la propulsión, y movilización de los alimentos a la faringe.
Fase faríngea: es una fase involuntaria, en la que se incluye la elevación del paladar
blando, la apertura del EES, el cierre laríngeo, la propulsión de los alimentos por la
lengua, y la contracción faríngea.
Fase esofágica: es una fase involuntaria, en la que se desarrolla la propulsión del
alimento a través del esófago al estómago.
CLASES DE DISFAGIA:
La disfagia puede ser clasificada como orofaringea, que será referida como una
dificultad en la deglución, o esofágica, que es referida como dificultad al paso del bolo a
través de la luz esofágica.
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5. Es importante diferenciarlas y distinguirlas, ya que los abordajes diagnóstico y
terapéutico son sensiblemente distintos en cada caso.
En la mayoría de los casos, un examen completo y una historia clínica cuidadosa son
suficientes para guiar la evaluación apropiada.
La historia clínica detallada es extremadamente útil para diferenciar entre ambas, y es
crítica como aproximación diagnóstica en ambos casos, sirviendo posteriormente de
base para la indicación de las exploraciones complementarias.
La disfagia orofaringea, es también llamada disfagia de transferencia y surge de
trastornos que afectan la función de la orofaringe, la laringe, y del esfínter esofágico
superior.
Los trastornos neurogénicos y biogénicos, así como los tumores orofaríngeos son los
mecanismos subyacentes más comunes para la disfagia orofaríngea.
La disfagia esofágica se presente dentro del cuerpo del esófago, el esfínter esofágico
inferior o cardias, y se debe a causas mecánicas o por una alteración de la motilidad.
En algunos pacientes no logramos identificar la causa, estos pacientes se han clasificado
dentro de la denominada disfagia funcional.
Cuando se aprecia una disfunción oral puede conducir a babear, derramar alimentos,
sialorrea, dificultad para iniciar la deglución y disartria.
Por el contrario cuando estamos ante una disfunción faringea, nos relatan los pacientes
una sensación de disfonía, “comida que se queda pegada” inmediatamente después de
tragar, regurgitación nasal, tos o asfixia durante el consumo de alimentos.
En contraste con lo explicado, los pacientes con disfagia esofágica generalmente
describen el inicio de los síntomas varios segundos después de iniciar la deglución.
Estos pacientes con disfagia esofágica señalan con frecuencia la horquilla esternal o
detrás del esternón para localizar el área que produce sintomatología.
DISFAGIA OROFARINGEA:
Consiste en la dificultad para la propulsión del bolo alimenticio desde la hipofaringe
hasta el esófago cervical.
Puede manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la
deglución, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva.
Aunque las causas que pueden provocar este síndrome obstructivo son múltiples, las
más frecuentes son la de origen neuromuscular, representando el 80% de los casos.
También puede ser secundaria a alteraciones estructurales o funcionales provocadas por
un gran número de enfermedades y aparecer en pacientes en los que ha realizado cirugía
o radioterapia por tumores orofaríngeos, laríngeos o del área maxilofacial.
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6. Asimismo, aparece muy frecuentemente en pacientes ancianos institucionalizados o en
el transcurso de un ingreso hospitalario.
ETIOPATOGENIA:
La disfagia orofaringea surge como consecuencia de la disfunción de la fase orofaríngea
de la deglución o del esfínter esofágico superior (EES), apareciendo cuando existen
alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la
deglución.
Lo que determinará un obstáculo mecánico, en el primer caso, o funcional (por mala
elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la concentración faríngea y
alteraciones en la relajación del EES), que condiciona un mal vaciamiento orofaríngeo.
CAUSAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA: (Ver tabla en power point).
Iatrogénicas: por efectos secundarios de los medicamentos (quimioterapia,
neurolépticos); posquirúrgico tanto a nivel neuronal como muscular; tras radiación; por
agentes corrosivos (ingesta intencional de pilas).
Infecciosas: difteria; botulismo; enfermedad de Lyme; sífilis; mucosistis por herpes,
citomegalovirus, cándida, etc.
Metabólicas: amiloidosis, síndrome de Cushing, tirotoxicosis, enfermedad de Wilson.
Miopatías: enfermedades del tejido conectivo, dermatomiosotis, miastenia gravis,
distrofia miotónica, distrofia oculofaríngea, polimiositis, sarcoidosis, síndromes
paraneoplásicos.
Neurológicas: tumores cerebrales, traumatismos craneales, accidentes
cerebrovasculares, parálisis cerebral.
Estructurales: divertículo de Zenker, anillos (congénitas, síndrome de Plumer-Vinson),
tumores orofaríngeos, osteofitos y anomalías esqueléticas; malformaciones congénitas
(paladar hendido, divertículos, macroglosia, etc.)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La historia clínica es de gran utilidad para identificar la existencia de la disfagia
orofaringea y su probable etiología, ya que permite identificar fármacos que pueden
contribuir a la disfunción, distinguirla por su sintomatología de otros procesos tales
como la sensación de globo orofaríngeo o la disfagia esofágica y en ocasiones asociarla
a enfermedades sistémicas o metabólicas.
La disfagia a sólidos apunta a que hay un problema obstructivo, mientras que la disfagia
a líquidos señala una disfagia funcional.
El aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indican una
disminución de la eficacia de la deglución.
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7. DIAGNÓSTICO:
La deglución orofaríngea es difícil de estudiar, ya que se trata de un proceso complejo y
de corta duración (inferior a un segundo) asociado en muchas ocasiones a la
colaboración limitada del paciente a su edad o enfermedad neurológica de base.
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
Se realiza mediante la toma de bolos de diferentes volúmenes (5-20 ml) y viscosidades
(20-4000) mPas).
Esta técnica de cribado permite identificar tanto signos que afectan a la eficacia como a
la seguridad de la deglución con una sensibilidad mayor del 85% y, además, seleccionar
el volumen y la viscosidad del bolo más seguro y eficaz para cada paciente.
VIDEOFLUOROSCOPIA:
Se considera la técnica de referencia del estudio de la disfagia orofaringea.
Es una alternativa a los estudios de bario convencionales.
Se trata de una técnica radiológica dinámica que obtiene una secuencia en perfil lateral
y anteroposterior de la deglución de un contraste hidrosoluble que permite una medida
precisa de la respuesta motora orofaríngea y el análisis cuantitativo de las imágenes
digitalizadas.
Permite la visualización exacta y el análisis de la rápida secuencia de eventos que
constituyen un trago.
Es ideal para la visualización de la elevación del hioides, de la laringe, la relajación del
esfínter esofágico superior, y la contracción de la faringe.
Para ello se administran de 3 a 20 ml de volumen de tres viscosidades diferentes:
líquido, néctar y pudding.
Asimismo nos permite identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que tienen
riesgo elevado de neumonía espirativa. Y evaluar la eficacia de los tratamientos.
Es actualmente una de las técnicas de primera elección en pacientes con sospecha de
disfagia orofaríngea de origen neurológico.
MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA:
Permite el estudio cuantitativo de las presiones (hipertonía o hipotonía) a nivel del
esfínter esofágico superior (músculo cricofaríngeo).
Resulta de especial utilidad cuando se asocia a la videofluoroscopia.
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8. Los parámetros que se pueden medir con esta técnica son la amplitud de la contracción
faríngea, la amplitud de la relajación del EES y la coordinación entre estos dos
elementos.
En situación normal, la contracción faríngea se produce sincrónicamente con la
relajación del EES.
Podemos distinguir dos tipos de patrones manométricos en los pacientes con disfagia
orofaríngea.
El patrón obstructivo que se caracteriza por una onda faríngea e amplitud preservada y
un incremento volumen-dependiente de la presión residual del esfínter (relajación
incompleta) y el patrón propulsivo que se caracteriza por la disminución o ausencia de
la onda faríngea y la adecuada relajación del esfínter superior.
La videofluoroscopia de estos pacientes muestra una apertura del EES incompleta
debido a la escasa fuerza propulsiva del bolo ocasionado por la debilidad de la
contracción lingual y faríngea.
LARINGOSCOPIA NASOFARÍNGEA:
La realiza un otorrinolaringólogo, introduciendo un fibroscopio por vía transnasal, lo
cual permite el examen de orofaringe, hipofaringe, laringe y cuerdas vocales.
Es especialmente útil para el diagnóstico de lesiones orgánicas a este nivel, también
permite visualizar de forma directa la fase faríngea de la deglución si se dan al paciente
bolos de alimento sólido y líquido para que los trague.
ALGORITMO DIAGNÓTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA:
(Ver algoritmo en power point).
Debemos de realizar una correcta anamnesis y exploración física detallada.
Tenemos que descartar la posibilidad de encontrarnos ante otros procesos: disfagia
esofágica, xerostomía y globo histérico.
Tras esto, nos encontramos con dos posibilidades: sospecha de patología orgánica
(descartar proceso neoplásico) o sospecha de patología neuromuscular:
Ante toda sospecha de patología orgánica, para descartar proceso neoplásico, debemos
de realizar laringoscopia transnasal, radiología baritada- videofluoroscopia, TAC, RNM.
Ante toda sospecha de patología neuromuscular, debemos de solicitar una analítica
completa y RNM, para determinar si nos encontramos ante un accidente
cerebrovascular, miopatías tóxicos metabólicas, tumores del SNC, miastenia gravis.
Si nos encontramos ante un accidente cerebrovascular, debemos de realizar,
videofluoroscopia +/- manometría, radiología baritada, laringoscopia transnasal.
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9. Realmente en muchos pacientes, la primera prueba realizada es la videofluoroscopia, en
la que la deglución se graba en vídeo durante la fluoroscopia, lo que permite un análisis
detallado de la mecánica de la deglución.
El hallazgo de una masa o de otras lesiones de las mucosas (tales como membrana
esofágica) en estudios con bario por lo general requiere la confirmación o el tratamiento
mediante una endoscopia superior.
Comentar que la endoscopia no es un medio sensible para detectar la función anormal
de la deglución.
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEA:
Los objetivos del tratamiento de la disfagia orofaringea son la mejora del transferencia
de alimentos y evitar en la medida de lo posible, la aspiración.
El enfoque elegido depende en parte de la causa de la disfagia.
Las neoplasias por lo general requieren la resección, quimioterapia o radioterapia; los
esfuerzos deben de ser coordinados con un otorrinolaringólogo y con un oncólogo.
Se deben de realizar técnicas que facilitan la ingesta oral con una correcta
rehabilitación, tras importantes cirugías o en enfermedades neurológicas degenerativas.
Los pacientes con enfermedad de membranas hialinas esofágicas o estenosis
normalmente se benefician de la endoscopia terapéutica.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la miotomía quirúrgica.
Indicaciones de la rehabilitación: tras una evaluación completa, modificaciones
posturales, nutricionales y conductuales apropiadas, pueden ser sugeridas.
El éxito de la rehabilitación depende en gran medida de la causa de la disfagia
orofaríngea.
Pequeños remedios, que resultan simples y fáciles de realizar no deben de ser pasados
por alto, por ejemplo, los pacientes de edad avanzada portadores de dentadura de forma
parcial, que tienen dificultad para masticar se pueden beneficiar de los dientes
protésicos.
Cuando se requiere una formación específica para tragar, la derivación a un especialista
en trastornos de la deglución es útil.
Varias maniobras durante la deglución pueden reducir la disfagia orofaríngea, y su uso
debe ser basado en el defecto específico que conduce a la disfagia.
La inclinación de la cabeza puede resultar beneficiosa y colocar el bolo en el lado fuerte
de la boca.
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10. Doblar el cuello hacia delante puede compensar la contracción faríngea retrasada por
ayudar a la elevación laríngea
Inclinar la cabeza hacia el lado más fuerte puede facilitar la dirección y la propulsión
del bolo, y puede ayudar a compensar la disfunción faríngea unilateral.
Ejercicios motores orales puede fortalecer el labio y la lengua, y obtener mejor control,
mientras ayuda a compensar la disfunción del bolo y la propulsión.
La maniobra de Valsalva modificada puede compensar la motilidad de la lengua y
faríngea.
La deglución supraglótica mejora el cierre laríngeo y la protección de las vías
respiratorias.
La maniobra de Mendelsohn (prolongación intencionada de tracción laríngea
anterosuperior) puede ayudar a la elevación de la laringe, el cierre de la laringe, y la
apertura posterior del esfínter esofágico superior.
La realización de múltiples tragos, ayudan a realizar la puesta en marcha de la faringe.
Cambios en la dieta también pueden mejorar la deglución y evitar la aspiración.
Algunos pacientes son más tolerantes a consistencias, sólidos blandos o líquidos.
Para los pacientes con intolerancia a los líquidos, por ejemplo, aditivos de alimentos
disponibles comercialmente que espesan los líquidos pueden ser útiles ya que al
aumentar la viscosidad del bolo pueden mejorar la función de la deglución.
Otros pacientes se benefician de una reducción en el volumen de sus bocados, o una
alternancia de bolos de sólidos y líquidos, que pueden facilitar la transferencia.
En algunos casos, la alimentación con un instrumento en particular, tal como una taza,
una pajita, o una cuchara, puede mejorar la deglución.
La asistencia prestada por un cuidador durante las comidas también puede ser útil.
Para los pacientes cuya disfagia está relacionada con la disfunción neurológica, la
administración de las comidas durante los tiempos de atención máxima puede ser
beneficioso.
Estimulación eléctrica neuromuscular: consiste en la estimulación directa de los
músculos para reclutar unidades motoras y aumentar la fuerza muscular; se ha aplicado
a los pacientes con disfagia orofaríngea en un intento de mejorar la función de la
deglución.
Endoscopia con dilatación: una estenosis esofágica benigna generalmente se benefician
de la endoscopia con dilatación con balón; el tratamiento endoscópico en estos pacientes
puede ser curativo.
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11. Miotomía del músculo cricofaríngeo: puede considerarse en pacientes que tienen una
contracción faríngea insuficiente, la falta de coordinación de la faringe y el esfínter
esofágico superior (EES), o que tienen inadecuada relajación del EES.
La miotomía reduce o elimina la obstrucción debida a la zona de alta presión relativa
causada por EES.
Una buena respuesta de la mí otomía está condicionada a una iniciación intacta de la
deglución; una fuerza de propulsión adecuada generada por los constrictores de la
lengua y de la faringe; demostración por medio de videofluoroscopia de la obstrucción
al flujo el bolo a nivel del músculo cricofaringeo; evidencia manométrica de la
elevación de la presión del EES; tener buen pronóstico neurológico.
La presencia de disartria predice una mala respuesta a la miotomía.
La miotomía del músculo cricofaríngeo no está exenta de riesgos: herida o infección del
retrofaríngeo, neumonía por aspiración, hematoma retrofaríngeo, formación de fístulas.
Inyección de toxina botulínica: es un potente inhibidor de la liberación de la liberación
de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y se ha utilizado con éxito durante
décadas para tratar ciertos trastornos espásticos de músculo esquelético, tales como
blefaroespasmo y tortícolis, y más recientemente la acalasia y en el espasmo difuso de
esófago.
El uso de la toxina botulínica queda limitado para profesionales con gran conocimiento
sobre su utilización, debido a las posibles complicaciones.
DISFAGIA ESOFÁGICA
Cuando hablamos de disfagia esofágica estamos haciendo referencia a la dificultad para
hacer progresar el bolo alimenticio desde la faringe hasta la cavidad gástrica.
Las posibilidades en cuanto a la etiología son más variadas que en la disfagia
orofaríngea, así como las patologías causantes de disfagia que pueden tener un
tratamiento específico.
CAUSAS DE DISFAGIA ESOFÁGICA:
(Ver tabla en power point).
Intrínseca: tumores benignos, esofagitis caústica, diverticulitis, estenosis péptica,
esofagitis eosinofílica, postquirúrgica (laríngea, esofágica, gástrica), radiación
esofágica, esofagitis linfocítica.
Extrínseca: arteria subclavia aberrante, osteofitos cervicales, elongación aórtica, atrio
alongado, masa mediastínica, postquirúrgica (laríngea).
Desordenes de la motilidad: acalasia, enfermedad de Chagas, trastornos motores
primarios, trastornos motores secundarios.
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12. Funcional: disfagia funcional.
CLÍNICA:
En este caso es también de vital importancia realizar una anamnesis exquisita, que hasta
en dos tercios de los pacientes nos permitirá realizar un diagnóstico clínico acertado,
que posteriormente se podrá confirmar con las diferentes exploraciones.
Habrá de tenerse en cuenta los factores que enumeramos a continuación.
La disfagia a sólidos, que puede evolucionar posteriormente a líquidos, sugiere una
patología obstructiva o mecánica.
Si la disfagia se da de forma intermitente nos debe hacer pensar en enfermedad de
membranas hialinas o anillo fibroso (anillo de Schatzki).
Si la disfagia se presenta de forma progresiva o asociada a pirosis y reflujo crónico,
puede tratarse de una estenosis péptica.
Si la disfagia evoluciona de manera rápida y se asocia a un síndrome constitucional
habrá que descartar una patología neoplásica intra o extraesofágica (por compresión).
La disfagia a líquidos, o que desde el principio se presenta con la ingesta de sólidos y
líquidos indistintamente, sugiere una disfunción de tipo motor.
En la mayoría de los casos de patología obstructiva los pacientes localizan el stop en un
punto muy aproximado al lugar donde se localiza la obstrucción mecánica o bien por
encima de ésta.
Esto anteriormente explicado no ocurre así en los trastornos de la motilidad esofágica o
en caso de las esofagitis difusas, donde la percepción es más inexacta.
Ciertos fármacos que se administran en forma de comprimidos pueden producir lesiones
y ulceraciones a nivel esofágico que, si se cronifican, a veces dan lugar a estenosis.
Aunque los medicamentos que potencialmente pueden causar este daño son muchos,
tradicionalmente se ha considerado que los más lesivos son las tetraciclinas, la quinidina
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Pacientes sometidos a cirugías laríngeas, tiroideas o torácicas, o que han recibido
radioterapia, pueden presentar disfagia esofágica como secuela.
Los enfermos inmunodeprimidos (sida, transplantados, enfermos terminales, etc.)
pueden adquirir con cierta facilidad esofagitis infecciosas.
Los agentes implicados con más frecuencia son Cándida sp., citomegalovirus y virus del
herpes simple.
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13. Aunque el síntoma más frecuente y limitante suele ser la odinofagia, también son
causantes de disfagia en estos pacientes, aunque es raro que estas afecciones progresen a
estenosis.
Ciertas enfermedades sistémicas pueden cursar con síntomas esofágicos.
Concretamente las enfermedades del tejido conectivo, como la esclerodermia, el lupus
eritematoso sistémico o la artritis reumatoide pueden afectar a la pared esofágica y su
motilidad, siendo causantes de disfagia.
Será preciso investigar si el paciente presenta alguno de estos cuadros, o bien observar
los signos de estos a nivel cutáneo o esquelético si no han sido diagnosticados
previamente.
Una entidad emergente en este grupo de enfermedades sistémicas es la esofagitis
eosinofílica, que se da típicamente en pacientes jóvenes con historia crónica de alergia,
rinitis, asma o atopia, y que pueden presentar disfagia por la propia afectación del
esófago o por impactación de bolos.
La disfagia puede acompañarse de multitud de síntomas como regurgitaciones, hipo, tos
irritativa, odinofagia, etc.
La hematemesis, la pérdida no explicada e involuntaria de peso y la anemia intensa son
considerados síntomas de alarma, condicionando un estudio del paciente de modo
urgente.
DIAGNÓSTICO:
Endoscopia digestiva alta: Es la prueba de elección en la disfagia esofágica.
Permite valorar con visión directa la presencia de lesiones orgánicas, así como la toma
de muestras histológicas, siendo de especial importancia en la patología maligna.
Patologías tales como esofagitis infecciosas o pépticas, divertículos, anillos, etc, son
fácilmente diagnosticadas por un endoscopista con experiencia.
No obstante, presenta ciertas limitaciones que habrá que tener en cuenta: los tramos
esofágicos más altos son en ocasiones obviados y no correctamente explorados durante
una endoscopia digestiva; además en caso de patología obstructiva en esófago proximal
o esofagitis graves, el riesgo de perforación aumenta durante la exploración.
Radiología baritada: el esófago grama puede aportar información sobre la anatomía
esofágica y su motilidad.
Además algunos autores proponen su realización en primera instancia cuando se
sospecha una patología obstructiva en el esófago proximal, para evitar las posibles
complicaciones endoscópicas.
Manometría esofágica: En aquellos casos en que la endoscopia digestiva resulta
negativa, o en los que tras ésta se sospecha una patología de tipo motor, está indicado
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14. realizar una manometría, la cual permite el diagnóstico de estas alteraciones de la
motilidad como la acalasia, el espasmo difuso, trastornos motores asociados a
enfermedad por reflujo, etc.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA ESOFÁGICA:
(Ver algoritmo en power point).
Debemos de realizar siempre una anamnesis y exploración física detallada.
Tras esto nos podemos encontrar ante una sospecha de patología en el esófago proximal
o debemos descartar la existencia de otros procesos: disfagia orofaríngea, cirugías
previas o radioterapia.
Ante estas dos situaciones debemos de realizar siempre una endoscopia digestiva alta,
pero en el caso de sospecha de patología proximal, debemos de realizar siempre una
radiología baritada (esófago grama) previo a la endoscopia.
Tras la realización de la endoscopia digestiva alta nos podemos encontrar ante dos
situaciones distintas: que resulte patológica o normal o sospecha de patología motora.
Ante una endoscopia digestiva alta patológica debemos de realizar: toma de muestras,
otras exploraciones (TAC, ecoendoscopia, etc.), y comenzar tratamiento específico.
Ante una endoscopia digestiva alta normal o con alta sospecha de patología motora
debemos de realizar una manometría.
ALTERACIONES MOTORAS ESOFÁGICAS:
Los trastornos motores esofágicos son alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico
y/o sus esfínteres que pueden producirse por exceso o por defecto en la actividad
contráctil.
Se dividen en trastornos motores primarios y secundarios.
Los trastornos motores esofágicos primarios se definen por una alteración de la función
motora del músculo liso esofágico en ausencia de enfermedad orgánica esofágica y de la
enfermedad sistémica, metabólica o neuromuscular.
Dentro de los trastornos esofágicos primarios se ha propuesto una clasificación
utilizando patrones manométricos clásicos que pretende unificar criterios, y en la que se
consideran cuatro patrones:
Relajación inadecuada del EEI: acalasia y alteraciones atípicas de la relajación del EEI.
Contracciones incoordinadas: espasmo difuso esofágico.
Hipercontracción: peristalsis sintomática o esófago en cascanueces.
Hipocontracción: motilidad esofágica inefectiva.
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15. La introducción de la manometría de alta resolución ha llevado a un mejor
conocimiento de la fisiopatología esofágica y se ha traducido en una nueva clasificación
de los trastornos motores esofágicos (clasificación de Chicago) que los divide en dos
subgrupos según sea la presión integrada de la relajación del EEI.
Los trastornos motores esofágicos secundarios a enfermedades del tejido conectivo,
agentes físicos o químicos (esofagitis por reflujo, esofagitis cáustica o radioterapia),
enfermedades infecciosas, polineuropatía (diabética o alcohólica), enfermedades
neuromusculares o pseudoobstrucción intestinal crónica idiomática.
ACLASIA:
La acalasia esofágica es el trastorno motor digestivo mejor caracterizado.
Su etiología es desconocida y se define por la aperistalsis del esófago inferior y la
ausencia o disminución en la relajación del EEI tras la deglución que ocasiona la
retención de alimentos en a luz del esófago y su progresiva dilatación, ocasionando de
este modo la mayor parte de la sintomatología y de las complicaciones.
Es una enfermedad infrecuente.
Su incidencia se ha estimado en 0.5 casos por 100.000 habitantes al año y su
prevalencia en 8 casos por 100.000 habitantes al año.
La frecuencia de aparición en varones y mujeres es similar y se puede presentar a
cualquier edad, aunque su prevalencia aumenta con la edad.
Etiopatogenia: su etiología es desconocida; en los estudios anatómicos y fisiológicos se
encuentra como dato histológico más constante la marcada reducción e incluso ausencia
del número de células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach.
Estas alteraciones selectivas de las neuronas de la pared del esófago que median en la
relajación del EEI modifican el balance entre agentes excitadores e inhibidores, lo que
conduce a una falta de relajación e hipertonía del EEI.
En la parte del cuerpo del esófago constituida por músculo liso (dos tercios inferiores
del esófago), la pérdida de neuronas intramurales da lugar a aperistalsis.
Manifestaciones clínicas: la disfagia para sólidos (91%) y líquidos (85%) es el principal
síntoma de la acalasia.
Es característica la disfagia para líquidos desde el principio (disfagia paradójica) a
diferencia de la ocasionada por lesiones esofágicas orgánicas, que comienza siendo para
sólidos (disfagia lógica).
La dificultad para eructar se ha descrito en aproximadamente en un 85% de los
pacientes.
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16. La pérdida de peso, regurgitación, dolor torácico y pirosis ocurren en aproximadamente
un 40-60% de los pacientes.
La pérdida de peso suele ser de 5 a 10 kg, aunque puede ser mayor.
La regurgitación de material retenido puede condicionar sobre todo con el decúbito la
aparición de tos o broncoaspiración (regurgitación pasiva).
El dolor torácico es en ocasiones la primera manifestación de la acalasia, es más
frecuente en las fases iniciales de la acalasia y en pacientes jóvenes.
Algunos pacientes paradójicamente refieren pirosis, pero no está claro cuál es la causa
de esta sensación.
En algunos de los pacientes el inicio de la disfagia es precedido por la desaparición de
una pirosis de larga duración, habiéndose sugerido que esos pacientes pueden haber
desarrollado acalasia en el marco de una enfermedad crónica por reflujo
gastroesofágico; en otras ocasiones la sensación de pirosis puede estar producida por la
fermentación bacteriana de la comida retenida en forma de ácido láctico.
Los pacientes más afectados deben comer lentamente y adoptar maniobras deglutorias
específicas para favorecer el vaciado esofágico.
También se ha descrito la aparición de hipo y la sensación de globo esofágico.
Diagnóstico: en los pacientes con clínica sugestiva se debe de realizar un estudio
radiológico, endoscópico y manométrico.
En la radiografía de tórax se puede observar un ensanchamiento mediastínico, y en
algunas ocasiones un nivel hidroaéreo mediastínico o cervical.
El estudio con contraste baritado es la primera prueba diagnóstica que se debe de
realizar cuando se sospecha una acalasia, con imagen en “pico de ave” o “cola de
ratón”.
La endoscopia para excluir otras patologías que pueden simular una acalasia.
Manometría esofágica: es la prueba de elección para establecer el diagnóstico de
acalasia.
Tratamiento de acalasia: es paliativo, ya que no existe por el momento ningún
tratamiento capaz de restaurar la función motora del esófago.
El objetivo primario del tratamiento sería reducir la presión de reposo del EEI para
permitir el tránsito esófagogástrico del bolo alimentario y que así desaparezca la
sintomatología.
El tratamiento quirúrgico está basado en la cardiomiotomía de Séller: consiste en la
miotomía anterior de las fibras del EEI y puede realizarse mediante acceso endoscópico,
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17. abdominal o torácico y con frecuencia se asocia una funduplicatura como método
antireflujo.
TUMORES:
El cáncer de esófago o cardias gástrico frecuentemente está asociado con la anorexia,
pérdida de peso significativa y disfagia rápidamente progresiva, inicialmente para los
sólidos y más tarde para líquidos.
Además dichos pacientes con frecuencia tienen dolor en el pecho, odinofagia, y anemia.
Tanto la acalasia como la pseudoacalasia ha sido descrita en pacientes con
adenocarcinoma de cardias debido a la infiltración microscópica del plexo mientérico o
el nervio vago.
Los pacientes suelen ser mayores de 60 años, han tenido síntomas durante menos de 1
año, y mostrar una pérdida de peso significativa, mayor de 10 kg.
Los dos principales tipos histológicos de carcinoma esofágico son el adenocarcinoma y
el carcinoma de células escamosas, que tienen manifestaciones clínicas similares a pesar
de su diferente epidemiología.
El carcinoma de células escamosas se asocia con el tabaco y el alcohol, es común en
Asia (especialmente en China y Singapur), demuestra una predilección para los
afroamericanos en Estados Unidos.
Por el contrario, el adenocarcinoma se presenta principalmente en varones de raza
blanca de 60 años que tienen una larga historia de la ERGE y subyace mucosa de
Barrett.
La incidencia del adenocarcinoma de esófago y cardias es uno de los de más rápido
crecimiento de todos los cánceres de Estados Unidos.
CONCLUSIONES:
La disfagia es considerada como un síntoma de alarma, que indica la necesidad de una
evaluación inmediata para definir la causa exacta e iniciar la terapia apropiada.
Se puede clasificar como orofaríngea o esofágica.
La piedra angular de la evaluación es una cuidadosa historia clínica.
Hay cinco pruebas importantes que se deben utilizar para evaluar la disfagia: radiografía
de bario, videofluoroscopia, endoscopia superior, laringoscopia nasofaríngea de fibra
óptica y manometría esofágica.
Los objetivos del tratamiento de la disfagia son la mejora de la transferencia de
alimentos y evitar la aspiración; el enfoque elegido depende en parte de la causa de la
disfagia.
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