1. PROTOCOLOS DE
CONDUTA
UTI NEONATAL/BERÇÁRIO
HOSPITAL PADRE ALBINO
CATANDUVA
Antonio Souto
acasouto@bol.com.br
Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II
Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP
2011
10. Necessidades hídricas do RN
Idade Pré-termo Termo
1d 60 – 70 ml/Kg 70 ml/Kg
2d 80 – 90 ml/Kg 70 ml/Kg
3d 100 – 110 ml/Kg 80 ml/Kg
4d 120 – 140 ml/Kg 80 ml/Kg
5d 125 – 150 ml/Kg 90 ml/Kg
7 a 30 d 150 ml/Kg 120 ml/Kg Lopez FA, 2002
• aumente 10 a 15 ml/kg/d até o 5o dia
• adicione 20 ml/kg/d para fototerapia ou
berço aquecido
• desconte a VPM (20 ml/Kg/d)
11. Necessidades hídricas do RN pré-termo
em ml/Kg/dia
1.0 kg 1.0-1.5 kg > 1.5kg
D1 90-100 80-100 70-90
D2 110-130 100-110 80-100
D3 130-150 110-130 90-110
D4 140-160 130-140 110-130
D5 150-160 140-160 130-150
12. Necessidades eletrolíticas
• Cálcio
A partir do 1o dia
200 a 400 mg / Kg / d
2 - 4 ml / kg / d de Gluconato de Ca 10%
• Magnésio
A partir do 1o dia
50 a 100 mg / Kg / d
0,5 - 1 ml / kg / d de Sulfato de Mg 10%
19. Suporte nutricional
• Initiation of TPN Should Be Done as Soon as
the Infant Is Medically Stabilized, Preferably
Within the First 24 Hours of Life or the First
Days of Life
(Pediatrics 2003;111;461-470)
20. Suporte nutricional
• Although NEC occasionally occurs in infants who
have never been fed, it most frequently occurs in
premature infants whose enteral intakes are being
aggressively increased.. Overwhelming evidence
supports that minimal enteral feeding or priming
the GI tract by a very slow intake using food as a
trophic agent to stimulate GI mucosal development
is a reasonable approach for institution of enteral
feeding in most very-low-birthweight infants
(Acta Paediatrica Supplement, 2005, 94: Suppl 449, p 100–105)
21. Suporte nutricional
• RN pretermo < 1600 g (< 34 S)
• Jejum enteral 48/60 h
• Nutrição parenteral no 1o dia de vida
• RN pretermo < 1500 g (32S)
• Jejum enteral 48/60 h
• Nutrição parenteral no 1o dia de vida
• RN pretermo > 1600 g (> 34 S)
• Jejum enteral 36 h
22. Nutrição parenteral
• Sol de AA pediátrico 10%
Iniciar 1,5 a 2 g/Kg/dia
Progredir 0,5 g/Kg/dia até 3 - 3,5 g/Kg/dia
• Sol de Lip TCL/TCM 20%
Iniciar 0,5 g/Kg/dia
Progredir 0,5 g/Kg/dia até 2,5 g/Kg/dia
• Oligoelementos ped
RN < 1800 g = 0,2 ml
RN 1800 a 2500 g = 0,3 ml
RN > 2500 g = 0,5 ml Manter a NP até
• Cerne -12 polivitamínico oferecer
0,8 ml/Kg
80 a 100 ml/Kg/dia
• Fósforo Orgânico
de leite por via
0,5 a 1 ml/Kg a partir do 3o dia
enteral
23. Nutrição enteral
• Leite materno
• Segundo protocolo
D1 D2 D3 D4 D5
RN > 1200g
1 ml 4/4 h 1 ml 3/3 h 2 ml 3/3 h 3 ml 3/3 h 4 ml 3/3 h
RN < 1200g
1 ml 4/4 h 1 ml 3/3 h 1 ml 2/2 h 2 ml 2/2 h 3 ml 2/2 h
• Oferecer por SG até 1800 g
• RN > 1200 g a partir do D6 aumentar 10 a 15 ml/Kg/dia
• RN < 1200 g manter aumento de 1 ml por mamada/dia
Transicionar p/ 3/3 h quando atingir 1200 g
24. Nutrição enteral
• Manter o Leite materno até o RN atingir 1800 g
• Transicionar para Leite PreNan c/ 1800 g e iniciar
transição para VO
• Introduzir FM 85 no LM quando suspender a NP
• Iniciar Protovit 12 gt c/ 20 dias de vida
• O objetivo final é a oferta de 160 ml/Kg/dia de leite e
120 a 140 Kcal/Kg/dia
• Espera-se um ganho de peso entre 15 e 25 g/Kg/dia
com a dieta plena
28. Desconforto respiratório
TTRN/SDR
• RN termo / RN pretermo > 1200 g
– Dependência de O2
– desconforto leve BSA < 6 (TTRN?)
– Raio X pouco importante (TTRN?)
• CPAP nasal precoce
– Melhora / estabilização em 1 h = manter CPAP
– S/ melhora / mantem desconforto = Surfactante
29.
30. Desconforto respiratório
TTRN/SDR
• RN pretermo < 1200 g
• RN c/ bom aspecto apesar do desconforto
leve
• Aquecer / acesso venoso (1 hora avaliação)
– Dependência de O2
– Desconforto respiratório
• Surfactante
31. Desconforto respiratório
TTRN/SDR
• RN pretermo < 1200 g
• RN c/ importante desconforto e/ou cianose
• Surfactante
32. Surfactante
• Curosurf via ET
– 100 a 200 mg / Kg
– RN < 1000 g = 1 frasco (120 mg/1,5 ml)
– RN > 1000 g = 1 frasco (240 mg/3 ml)
• Retratar se não apresentar melhora na
saturação após 2 h (Sat > 90 – FiO2 < 0,4)
33. Surfactante
• Estratégia
• Raio X pós entubação, antes do surfactante
• Extubar imediatamente após surfactante e
colocar em VPP/CPAP nasal ou O2 inalatório
34. SEMPRE QUE ENTUBAR E
VENTILAR RN PREMATURO,
NAS 1as 48 h DE VIDA,
INDEPENDENTE DA CAUSA,
DEVE-SE FAZER SURFACTANTE sp
35. Estratégia ventilatória
• MODO = SIMV
• FiO 2
– Dependente de O2 = 100%
– S/ doença pulmonar = 50%
– Objetivo = Sat entre 88% e 92% (Retinopatia)
• Fluxo
– COT 2,5 = 6 lpm
– COT 3/3,5 = 8 lpm
• FR
– RN termo = 30
– RN pretermo = 40
36. Estratégia ventilatória
• T inspiratório
< 1200 g 1200 a 1800 g 1800 a 2500g > 2500g
0,35 s 0,4 s 0,45 s 0,5/0,6 s
• PEEP (cm H2O)
< 1200 g 1200 a 1800 g 1800 a 2500g > 2500g
3–5 3–5 3–6 3-6
• Pinsp
• Aquela que permitir uma expansão torácica adequada com
volume corrente entre 6 e 10 ml/Kg
• CUIDADO COM A HIPERINSUFLAÇÃO
37.
38. Oxigênio
• Sempre utilizar a menor FiO2 possível para se
manter a Sat entre 88% e 92%
• Sempre Sat > 92% diminuir a FiO2 em 0,5 e
aguardar 5 minutos
• Começamos a controlar rigorosamente na
nossa Unidade a hiperóxia. Estamos hoje
usando saturação entre 85-92%.
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
39. Oxigênio
• Sempre testar a necessidade de oxigênio
• Sat > 92% diminuir a FiO2 em
0,5 e aguardar 5 minutos
40. Suporte ventilatório
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
-
Trabalhar com boas práticas na UTI Neonatal :
ressuscitação e ventilação gentis
baixo volume corrente e hipercapnia permissiva
aumento do uso do CPAP nasal
objetivo principal foi reduzir a necessidade de oxigênio na
36a semana
Entre as boas práticas, também incluir o uso do
surfactante antes de 2 horas de vida.
(Kaempf JW, et al. Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducing
postnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250grams. Pediatrics. 2003;111:e534-41;
Sharek P, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung disease
and reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003 111:e426-31)
42. Risco infeccioso
FATORES de RISCO
– ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
– HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB
– CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)
– FEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃO
– FISOMETRIA
– LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)
– ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORAS
– LEUCORRÉIA MATERNA
– ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO
– MÃE SEM PRÉ-NATAL
43. Risco infeccioso
FATORES de RISCO
• Incidência de infecção é maior nos RN até 34
semanas. A partir de 34 semanas há o
aparecimento de substâncias protetoras do
líquido amniótico (LA) como peptídeos
catiônicos, betalisina, complexo de Zinco,
transferrina, peroxidase e imunoglobulinas;
isto confirma porque os RN a termo são de
menor risco de desenvolver sequelas de
corioamnionite.
45. Risco infeccioso
RN pretermo > 34 S
+ Fator de risco e/ou
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > 12 h
• Laboratório = Hemograma
• Hemograma normal = repetir em 72 h
• Escore infeccioso = PCR/LCR/Hemocultura/UrinaI
Iniciar Ampicilina + Amicacina
46. Sepse neonatal
• Laboratório (antes de iniciar a antibioticoterapia)
– Hemograma, PCR (repetir após 24 h)
– Hemocultura, LCR, Urina, Raio x tórax
– Hemograma de controle após 72 h
• Sepse precoce < 72 h
• Ampicilina + Amicacina por 10 dias
• Sepse tardia > 72 h
• Oxacilina + Amicacina
47. Sepse grave / Choque séptico
• Instabilidade hemodinâmica / VPM
• Dose máxima de antibiótico e nos 1os 30 minutos
• Sepse precoce = Ampicilina + Cefepima
• Sepse tardia = Cefepima
• Hidrocortisona (Disfunção adrenal do RN)
• 2 mg/kg/ataque + 2 mg/Kg/dia
• NA DÚVIDA ENTUBE E COLOQUE EM VPM
48. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric
and neonatal patients in septic shock*
(Crit Care Med 2002; 30:1365–1378)
50. Infecção refratária
• Agente isolado (hemocultura)
• Antibiótico adequado pelo antibiograma com má
evolução clínica e laboratorial, PCR mantido > 48
• Ampliar espectro específico
• Imunoglobulina humana EV 500 a 700 mg/Kg a
cada 7 dias (2 a 3 doses)
51. Though there are a number of immuno-modulatory therapies available, this paper
reviews the evidence on the use of Intravenous Immunoglobulin therapy in the
prevention and treatment of neonatal sepsis.
This review concludes that whilst there is insufficient evidence for routine use of
standard polyvalent Intravenous Immunoglobulin (ivIgG) to prevent neonatal sepsis,
There is compelling evidence that the use of
ivIgG, as an adjunct, would be a beneficial
addition to standard treatment of neonatal
sepsis.
53. Organização
Todos devem colaborar no sentido
de manter a ordem da unidade
Preenchimento da documentação
Respeitar os protocolos
Utilização dos equipamentos e cuidado
destes
Os horários de visita
55. Prescrição médica
• A prescrição médica deve sempre ser digitalizada
e impressa
• Seguir a prescrição padrão
• Lembrar de preencher todos os campos
• Lembrar de salvar com o nome do
paciente e não perder a padrão
• Prescrever de forma organizada
• Respeitar os campos específicos
56. Prescrição Médica UTI NEONATAL –
HPA
Nome: RN de RG:
Identificação completa Idade: (Nasc:) d
Data:
Gen: Peso:
DI:
SC: 0,1m2
Prescrição Dose V Freq. Horários Qdade
1 SG
2 S Glicosado 10%................................. ml
Prescrição S Glicosado 5%.................................
Cloreto de Na 20%..............................
ml
ml ml/h
EV
Cloreto de K 19,1%............................. ml
Gluconato de Ca 10%......................... ml
Sulfato de Mg 10%.............................. ml 24 h
3 Aa ped 10%......................................... ml
1.Dieta Soro glicosado 5%.............................
Fósforo orgânico.................................
Oligoel ped..........................................
ml
ml
ml
ml/h
ml
EV
Cerne-12............................................. ml
2.Hidratação 4
TCL/TCM 20%....................................
Oxigeniterapia/ Ventilação Pulmonar
ml
ACM
24 h
mecânica
3.Nutrição parenteral 5
6
Glucometer
Fototerapia contínua c/ proteção
ACM
7 Curativo umbilical c/ álcool 70% 3xd M–T–N
4.Suporte ventilatório/O2 8
9
Sonda gástrica fechada
Oxímetro de pulso, Monitor cardíaco
10 FC, FR,T, Sat de 3/3 h
5.Antibióticos 11
12
Diurese por peso de fralda
Pesar RN 2x/ d 2ª - 5ª
13 Cuidados e controles gerais
6.Inotrópicos 14 Acompanhamento diário c/ a
Psicóloga (Paciente/Família)
15
7.Medicamentos mais
importantes
8.Sintomáticos
9.Controles
S. asp. Traq. A Tricotomia Cateter O2 Torneirinha
10.Monitorização Eq. BI
Microfix
S. enteral
S. Folley
Cateter V Fio naylon Neofix
Fita optium
Microfix 150 S. traq (COT) Scalp Agulha Lanceta
11.Controles de enfermagem C. umbil
Eletrodo Seringa
12.Exames solicitados
Antonio Souto
CRM 62974
57. Reducing Medication Errors through Computerized Physician Order Entry (CPOE)
http://virtualmentor.ama-assn.org/2004/03/pfor3-0403.html
58. Condutas
• Ao longo do dia as condutas devem ser
alteradas somente em situações críticas
• As condutas de rotina não devem ser
prescritas ao longo do dia mas podem e
devem ser sugeridas para prescrição no dia
seguinte
59. Exames
• Todo RN internado deve ser submetido a
coleta de exame, no momento da internação,
para realização do escore de gravidade (SNAP)
• Exames de rotina serão solicitados somente
no período da manhã de 2a a 6a feira
• Ao longo do dia só deverão ser realizados
exames em situações de urgência
60. Se for indicada a realização de
exames no fim-de-semana, ou
feriados, verificar se já não é o
momento de colher todos os
exames de controle para evitar
uma nova coleta no dia seguinte
(Nunca fazer só hemograma no domingo)
61. Protocolos de diagnóstico
• Ulta-som de fontanela
• Todo RN < 32 semans de IG (1500 g) deve ser
submetido ao exame no 7o dia de vida de
acordo com agenda a seguir
• Avaliação oftalmológica na 6a semana de vida
• RN < 1500 g (32 S)
• RN > 1500 g c/ fator de risco (Oxigênio)
64. Infants with a birth weight of less than 1500 g or gestational age of 32 weeks or
less (as defined by the attending neonatologist)
and selected infants with a birth weight between 1500 and 2000 g or gestational
age of more than 32 weeks with an unstable clinical course, including those
requiring cardiorespiratory support and who are believed by their attending
pediatrician or neonatologist to be at high risk, should have retinal screening
examinations
to detect ROP.
One examination is sufficient only if it unequivocally shows the retina to be fully
vascularized in each eye.
65. Table 1 was developed from an evidence-based analysis of the Multicenter Trial of
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity natural history data and confirmed by the
Light Reduction in ROP Study, which was conducted a decade later.
It represents a suggested schedule for the timing of the initial eye examinations based
on postmenstrual age and chronologic (postnatal) age to detect ROP before it becomes
severe enough to result in retinal detachment while minimizing the number of potentially
traumatic examinations.
Table 1 provides a schedule for detecting ROP potentially damaging to the retina with
99% confidence.
