Este documento trata sobre el manejo del paciente diabético tipo 2. Describe la diabetes como una enfermedad crónica plurimetabólica que causa hiperglucemia y puede afectar múltiples sistemas del cuerpo. Explica la clasificación de la diabetes, sus complicaciones micro y macrovasculares, los objetivos del control glucémico y los exámenes de detección recomendados.

1. Manejo del paciente diabético
tipo 2

2. DM: Conceptos
• Enfermedad crónica plurimetabólica
• Incurable-controlable
• Estado de hiperglucemia crónico, por defectos
en la secreción o acción de la insulina o por
ambos
• Afectación multisistémica
• Síntomas de fenómenos agudos
• Síntomas de fenómenos crónicos
• Prevenible

3. DM: Clasificación Etiológica
• DM tipo 1
Genética+Autoinmunidad déficit absoluto
de In
1. Inmunomediada
2. Idiopática
• DM tipo 2
Genética+medio amb (modulan la
expresión) desde InR con déficit
relativo de In hasta defecto secretorio

4. DM: Clasificación etiológica
• Otros tipos específicos
1. Defectos genéticos en la función de las células beta
(MODY y otros)
2. Defectos genéticos de la acción de la insulina
3. Enfermedades del páncreas exócrino
4. Endocrinopatías
5. Inducida por tóxicos o agentes químicos
6. Infecciones
7. Formas no comunes de dbt inmunomediada
8. Síndromes genéticos asociados
• DM Gestacional

5. DM tipo 2: Epidemiología
• La diabetes afecta alrededor de 171 millones de personas alrededor
del mundo en la actualidad y se espera que para el 2030 ese
número se duplique
• Durante la última década y media, ha habido un aumento de la
incidencia de diabetes tipo 2 inducida por la obesidad entre los
jóvenes en países de todo el
mundo.
• Antes de los 90, era raro que a los centros pediátricos de EEUU
acudiesen jóvenes con diabetes tipo 2. Pero ya en 1994, en las
áreas urbanas de EEUU, los niños con diabetes tipo 2 representan
hasta el 16 % de los casos nuevos en niños, en 1999, esta cifra ya
había alcanzado el 45 % en algunas áreas. De manera similar, el
aumento de la incidencia de diabetes tipo 2 se ha multiplicado por
cuatro entre niños de entre seis y 15 años en Japón.
• En Argentina la prevalencia en > de 20 años se encontraba
alrededor del 8 a 12 %. Actualmente supera esta cifra.

6. DM tipo 2: Epidemiología
• La prevalencia de la DM 2 está en incremento en
forma alarmante, especialmente en los países en
desarrollo
• Un tercio de los diabéticos tipo 2 son asintomáticos, y
al momento de descubrirse su enfermedad, ya presentan
gran número de complicaciones
• El gasto en diabetes irá en incremento, si no se modifica
el estilo de vida. Este incremento, aumentará
significativamente el gasto en Salud para atender la DM 2
• El 30 % del gasto total de salud fue por la DM 2
• Los pacientes con diabetes están en promedio 1 a 3 días
más hospitalizados que los pacientes no diabéticos
• El costo promedio per cápita es de U$S 13.243 en
pacientes diabéticos contra U$S 2.560 en no diabéticos
• Las personas diabéticas sumaron 17 millones de días de

7. DM tipo 2: Epidemiología
• Según el Center for Disease Control (CDC)
18.2 millones de personas en EEUU tienen
diabetes, de estos sólo 5.1 millones son
tratados adecuadamente
• El 92 % son atendidos por médicos clínicos o de
otras especialidades (sólo 8% por
endocrinólogos o diabetólogos), sin unión entre
ellos con equipos especializados y
sobrecargados de trabajo y en muchas
ocasiones mal pagos
• El 31 % de los pacientes son atendidos en
menos de 10 minutos, el 38 % entre 11 y 15
minutos y el resto en más de 15 minutos.

8. DM tipo 2: Epidemiología
• La Diabetes sigue siendo la mayor causa de
morbi mortalidad y 6ta causa de muerte en
general
• Coexistencia con obesidad en el 80% de los
pacientes con diabetes tipo 2
• La retinopatía es la 1ra causa de ceguera en la
población adulta.
• La nefropatía es la primera causa de IRC.
• El pie diabético es la primera causa de
amputaciones no traumáticas de miembros
inferiores.
• Los diabéticos tienen 2 a 4 más probabilidad de
tener enfermedad coronaria
• Alrededor del 80% de los pacientes diabéticos

9. •Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de
diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).
•Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126
mgr/dl.
•Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral
con 75 grs. de glucosa (SOG).
•Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
En las tres últimas opciones es necesario comprobar el
diagnóstico con una nueva determinación

10. DM tipo 2: Diagnóstico precoz
GBA e ITG
• Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con
niveles de glucemia en ayunas entre 100-125
mg/dl, según la Asociación Americana de
diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl
para la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(Alberti KG, 1998).
• Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con
niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199
mg/dl (ADA, 2009; Alberti KG, 1998).
• En ambos casos confirmar el diagnóstico
realizando una segunda determinación

11. Criterios de cribado:
•Cada 3 años en mayores de 45 años.
•Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de
diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de
los siguientes:
•Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
•Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o
fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).
•Diagnóstico previo de ITG o GBA.
•Etnias de alto riesgo.
•Sedentarismo.
•Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
•Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150).
•Hipertensión arterial (HTA).
•Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

12. DM tipo 2: Manejo inicial
Valoración integral del paciente:
• Descartar otros tipos de diabetes
• Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad
cardiovascular precoz.
• Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente
los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y
dislipemia.
• Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos
que puedan influir sobre los niveles de glucemia.
• Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su
tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y
social para determinar las posibilidades de actuación.
• Examen físico completo; determinar grado evolutivo
(complicaciones crónicas)
• Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación
de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o presencia de
dislipemia.

13. DM tipo 2: Complicaciones
crónicas
• MICROANGIOPÁTICAS
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
• MACROANGIOPÁTICAS
Cardiopatía isquémica
ACV
Arteriopatía periférica

14. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Retinopatía diabética
• Relación directa con la hiperglucemia
• 50-60% de los dbt de < de 15 años de enf.
• Bilateral
• Puede generar:
1. Exudados Duros o Algodonosos
2. Hemorragias
3. Microaneurismas
4. Neovascularización
5. Edemas

15. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Retinopatía diabética
1. Retinopatía DBT no proliferativa DM
tipo 2; curso progresivo; edema macular
2. Retinopatía DBT proliferativa DM
tipo 1; afecta rápidamente;
desprendimiento de retina
Clínica Desde visión borrosa a
ceguera
Tratamiento Control metabólico;
fotocoagulación; vitrectomía

16. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Nefropatía diabética
• A los 10 años del diagnóstico
• Evoluciona en 5-7 años a IRC (con HTA antes)
• Aumenta por 4 la morbimort. cardiovascular
• Puede generar:
1. Glomeruloesclerosis (difusa o nodular)
2. Hialinosis arterial (ef. y af.)
3. Necrosis papilar

17. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Nefropatía diabética
• Histopat. y Clínica: Presentan 5 y 3
estadios
1. No proteinurico; hay hipert. e hiperf.
renal
2. Proteinuria intermitente, mínima lesión
renal
3. Microalbuminuria persistente
4. Proteinuria establecida; < FG

18. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Nefropatía diabética
• Tratamiento:
1. Control metabólico
2. Control nutricional
3. Control de la HTA
4. Control de hiperpotasemia
5. Control de infecciones y profilaxis de
nefrotoxicidad
6. Diálisis
7. Transplante renal

19. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Neuropatía diabética
• La más frecuente, sintomática y precoz
• Se relaciona a mal control metabólico
• Afecta a más del 50% de los dbt
• Manifestaciones somáticas y autonómicas
• Mínimo 2 alteraciones (s+s o test
cuantitativos) para diagnóstico

20. DM tipo2: Complicaciones
Microangiopáticas
• Neuropatía diabética
• Clínica:
1. Polineuropatías simétricas
A. Polineuropatía sensitiva distal +frec; genera atrofia,
deformidades (pie de Charcot), úlceras y gangrena
B. Neuropatía autonómica CV, GU, GI, piel…
C. Neuropatía dolorosa aguda
D. Amiotrofia diabética
2. Polineuropatías asimétricas
A. Neuropatías craneales; por atrapamiento; del tronco
• Tratamiento: Analgésicos y fisioterapia

21. DM tipo2: Complicaciones
Macroangiopáticas
• Cardíacas y vasculares
• 1° causa de internación en dbt
• Aumenta la morbimortalidad
• Las complicaciones CV representan hasta
el 80% de las muertes
• La ATS es más precoz y extensa en dbt
• Favorecen Dislipemia(>VLDL y TG,
<HDL); HTA; Ins.R; aumento de agreg.
plaq.

22. DM tipo2: Complicaciones
Macroangiopáticas
• Cardíacas y vasculares
• Clínica:
IAM, angor, insuf. card. …..
ACV
Claudicación intermitente
Úlceras y gangrena de miembros
inferiores
Impotencia

23. DM tipo2: Otras Complicaciones
• Pie DBT
• Úlceras en los pies
1. Neuropatía (punto de apoyo, profunda e indolora)
2. Afección macrovascular (bordes, superficial y
dolorosa)
3. Alteraciones ortopédicas
4. Infecciones
• Infecciones relacionadas
1. Otitis externa maligna
2. Mucormicosis rinocerebral
3. Colecistitis o pielonefritis enfisematosa

24. DM tipo 2: Screening de la
retinopatía DBT
Grupo de
pacientes
1° exámen
recomendado
Seguimiento
DM tipo 1 3-5 años post.
Al diagn.
Anual
DM tipo 2 En el momento
del diagnóstico
Anual
Embarazo ante
una DBT
preexistente
En la
concepción y
en el 3° trimest.
Según
resultados
previos

25. DM tipo 2: Screening de la nefropatía DBT
Prueba (orina de
24hs)
Evaluación
inicial
Seguimiento
Microalbuminuria A 3 meses del
diag. Y una vez
alcanzado el
control
glucémico
DM 1: Anual a 5
años del diagn.
DM 2: Anual
Clearence de
creatinina
Cada 2 años
hasta cl<100,
luego anual
Proteinuria DM 1: Anual a 5
años del diagn.
DM 2: Anual

26. DM tipo 2: Screening de la
neuropatía DBT
• Anual
• Exámen físico de ambos pies
• Rx de ambos pies
• Evaluación ortopédica
• Test electrodiagnósticos
• Test sensitivos y motores
• Test de función autonómica

28. DM tipo 2: Screening de ECV
• Anual
• Exámen físico
• Laboratorio con ERS ( Gl y HbA1c cada 1-2 meses,
lípidos cada 6 meses)
• Hacer ECG y ergometría graduada a todos los
diabéticos mayores de 35 años o con más de 10 años
de evolución de la enfermedad
• Radiografía de tórax, ecografía abdominal y
ecocardiograma a todos los diabéticos hipertensos. En
estos a veces hay que hacer la presurometría
ambulatoria, debiendo controlarse la presión en la casa
• Si existen anormalidades en alguno de los estudios, con
factores de riesgo de la aterosclerosis, solicitar estudios
isotópicos y en ocasiones evaluación angiográfica

29. DM tipo 2: Objetivos control
• Los objetivos a conseguir en la DM son:
mantener niveles de glucemia normal
para eliminar los síntomas de las hiper o
hipoglucemias, evitar las
descompensaciones agudas, evitar o
retrasar las complicaciones crónicas micro
y macroangiopáticas, disminuir la tasa de
mortalidad y mantener una calidad de vida
óptima

30. DM tipo 2: Objetivos control
• Parámetros de control óptimo metabólico:
• Glucemia en ayunas : 80 a 125 mg%.
• Glucemia posprandial : 80 a 140 mg%.
• Glucemia antes de dormir : 100 a 140 mg%.
• HB A1c : menor de 7. Ideal 6 o menos.
• Glucosuria : negativa.
• Cetonuria: negativa.
• Colesterol total : menor de 200 mg%.
• LDL: menor de 70 mg%.
• HDL : mayor de 40 en hombres y de 50 en mujeres.
• TAG : menor de 150, mejor menor de 100 mg%.
• IMC : menor de 25.
• TA : menor de 130/80 mmHg. Si hay afectación de órgano blanco
menor de 120/80.
• No fumar.
• Cintura menor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre.
• Evitar el sedentarismo.

31. DM tipo 2: Tratamiento
• PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
• Educación diabetológica y enseñanza del automonitoteo
glucémico
• Plan de alimentación
• Actividad física
• Medicación
• Los integrantes del equipo de salud de la persona
diabética no se reducen al diabetólogo / clínico y
nutricionista tratantes sino que deben ser incorporados
el psicólogo y los grupos de autoayuda, así como las
asociaciones de diabetes

32. DM tipo 2: Tratamiento
• Farmacoterapia:
• En la actualidad se dispone de siete grupos de
antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los
siguientes mecanismos de acción:
1. Estimulan la secreción de insulina: Sulfonilureas,
secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de
la dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1
(glucagon-like peptide-1) (Exenatida).
2. Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y
glitazonas.
3. Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa:
Inhibidores de la alfa-glicosidasa

33. DM tipo 2: Tratamiento
■ Biguanidas [Metformina]
• Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes
con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o
contraindicación)
• No produce aumento de peso, reduce de manera
significativa las complicaciones macrovasculares y es el
único antidiabético que ha demostrado una reducción de
la mortalidad
• Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se
produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es
dosis-dependiente y suele ser transitoria
• No produce hipoglucemia en monoterapia
Contraindicaciones:
– Insuficiencia renal y/o hepática moderada o severa
– Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.

34. DM tipo 2: Tratamiento
■ Sulfonilureas
• Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y
a largo plazo también las macrovasculares
• Sus efectos secundarios más frecuentes son el
aumento de peso y las hipoglucemias
• Los alimentos interfieren en su absorción (excepto
glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30
minutos antes de la ingesta.
Contraindicaciones:
– Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a
enfermedad pancreática.
– Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.
– Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
– Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida).
– Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse
gliquidona, gliclazida y glimepirida).

35. DM tipo 2: Tratamiento
• Tiazolidinadionas: Glitazonas [Pioglitazona y Rosiglitazona]
• Su principal indicación sería como combinación en pacientes
obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina
• No producen hipoglucemias, sin embargo producen
retención de líquidos que puede dar lugar a anemia
dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó
edemas
• También suelen producir un discreto aumento de peso. La
Rosiglitazona aumente el colesterol total, LDL y HDL,
mientras que la Pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce
los triglicéridos.
Contraindicaciones:
• Diabetes tipo 1
• Embarazo o lactancia
• Insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de
enzimas hepáticos).

36. DM tipo 2: Tratamiento
■ Insulina
Indicaciones de insulinización en DM tipo2:
• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a
pesar de combinación a dosis plenas
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas
• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor,
traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca,
hepática o renal aguda
• Embarazo
• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta
hipocalórica
Condiciones previas a la insulinización: antes de
instaurar el tratamiento con insulina el paciente o su
cuidador deben saber:
– Realizar autocontroles
– Conocer la dieta por raciones

37. DM tipo 2: Tratamiento

38. DM tipo 2: Prevención
• Si bien se sabe que la naturaleza en la patogenia de la diabetes 2
es multifactorial el principal factor de riesgo involucrado es la
obesidad central; la inactividad física, dieta rica en grasas
particularmente saturadas, baja ingesta en fibras y cereales
integrales y alta en hidratos de carbones refinados son factores que
también incrementan el riesgo.
• Estudios realizados recientemente demostraron que intervenciones
intensivas en el estilo de vida, primariamente en pacientes con
intolerancia a la glucosa puede disminuir la incidencia de diabetes
tipo 2 por encima del 58 %
• La terapia farmacológica para prevención de la diabetes de tipo 2
quizás sea una importante modalidad terapéutica en pacientes en
quines falla la intervención en los cambios de estilo de vida o no
son factibles por algún motivo de implementar medidas realmente
útiles que logren su objetivo

39. DM tipo 2: Prevención
• El Finish Diabetes Prevention Study evaluó la mejoría en
la sensibilidad a la insulina a largo término mediante
cambios en el estilo de vida en personas con
intolerancia a la glucosa.
Este estudio demostró que es posible lograr una mejoría
sostenida en la sensibilidad a la insulina con una
moderada pérdida de peso y modificaciones en el estilo
de vida (incluye ejercicio físico y alimentación ), además
esto logró disminuir otros factores de riesgo
cardiovasculares.
• La metformina es el único fármaco recomendado en
prevención, reservándose su uso para aquellos
pacientes con GBA y/o ITG con un IMC (índice de masa
corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que
no han respondido a las medidas higiénico dietéticas

40. DM tipo 2: Prevención
Conclusión:
• Conociendo que en la fisiopatología de la diabetes tipo 2
el principal factor involucrado hasta el momento es la
insulinorresistencia y que mejorando la misma
obtendríamos un efecto protector sobre la célula beta
preservando su función (insulina-secreción), concluimos
que implementar medidas que mejoran la
insulinosensibilidad como actividad física y
alimentación saludable son las únicas estrategias de
prevención o retraso en la aparición de diabetes 2
que demostraron ser costo-efectivas hasta el
momento