Este documento discute varios temas relacionados con la gastroenteritis y la diarrea crónica. Define la diarrea crónica e inespecífica y revisa algunas de sus causas más comunes como dietas hiperosmolares o intolerancia a carbohidratos. También cubre la enfermedad celíaca, la intolerancia a la lactosa y algunas complicaciones médicas y quirúrgicas de la diarrea como la deshidratación, invaginación intestinal y desnutrición.

1. GASTROENTERITIS Dra. Indirha Coronado Darce Medico interno Hospital Bautista.

3. Revisar algunas de las etiologías más frecuentes

4. Discutir evidencia en torno al diagnóstico y manejo en la atención primaria

8. Diarrea Crónica Inespecífica: Generalidades Muy frecuente. 1ra causa de diarrea crónica ambulatoria en paises occidentales. Lactantes y niños entre 8-36 meses de edad. Mayor frecuencia en estratos medios y altos Se asocia con dietas con baja cantidad de lípidos y ricas en líquidos azucarados e hiperosmolares (jugos industriales, jugos de frutas, bebidas carbonatadas)

9. Diarrea crónica específica: Mecanismos involucrados Transito intestinal acelerado por hipermotilidad inducida por hiperosmolaridad y temperaturas frías Intolerancia a algunos carbohidratos (exceso de fructosa), o alcoholes edulcorantes (como sorbitol) presentes principalmente en jugos industrializados

10. Cuadro intermitente de deposiciones frecuentes, disgregadas o semilíquidas, con restos vegetales sin digerir, de mal olor. Generalmente durante las horas de vigilia. Diarrea Crónica inespecífica: Clínica

11. Lo más importante para el diagnóstico es la anamnesis: Características de las deposiciones Encuesta alimentaria/ Hábitos alimentarios Al examen: No hay mala absorción de nutrientes: Sin compromiso del estado nutricional. Pacientes destacan por ser muy activos Diarrea crónica inespecífica: Anamnesis y examen físico

12. Tratamiento El tratamiento de la diarrea crónica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiológico, si es posible. 2. Tratamiento nutricional para recuperar la malnutrición, mientras se estudia la etiología. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalóricas, desequilibradas o que perpetuen la diarrea.

13. Disminuye los síntomas, pero muchas veces no es curativo Normalizar la alimentación: las 4 “F” Fat- Aumentar la cantidad de lípidos ofrecidos Fiber- Asegurar el consumo moderado de frutas y verduras Fluids- Beber una cantidad de AGUA adecuada Fruitjuices- Restringir la ingesta de jugos de fruta Tratamiento

14. ENFERMEDAD CELÍACA DEFINICIÓN: Enfermedad Intestinal (Enteropatía) que afecta el intestino (delgado) en niños y adultos predispuestos genéticamente, desencadenada por la ingestión de alimentos que contienen GLUTEN. Fuente : World Gastroenterology Organisation (WGO)

15. Definición (Sociedad Europea de Gastroenterología) Alteración mucosa del intestino delgado Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluir gluten Recaida ante la reintroducción del gluten Enfermedad Celíaca

16. El GLUTEN está presente en los cereales TACC: TRIGO, AVENA, CEBADA Y CENTENO Trigo Cebada Centeno Avena (Gliadina) (Hordeina) (Secalina) (Avenina)

17. Hay PREDISPOSICÍON GENÉTICA(Muchas veces hay más de 1 caso en la Familia) Familiares de 1er grado (Padres , Hermanos, Hijos) Riesgo: 1 posibilidad en 10 Familiares de 2do grado (Tíos, Primos, Sobrinos) Riesgo: 1 posibilidad en 39 Hermanos Gemelos Riesgo: 1 posibilidad en 2

18. Síntomas TÍPICOS en Niños Trastornos del desarrollo, Baja Estatura, Pérdida de peso Vómitos Dolor abdominal recurrente Diarrea Crónica Atrofia muscular Intestino irritable Irritabilidad y Mal Humor

19. DESNUTRICIÓN(Casos severos)

20. Cuadros ATÍPICOSen Niños y Adultos ANEMIA AFTAS RECURRENTES DERMATITIS HERPETIFORME CONSTIPACIÓN ALTERACIÓN DEL ESMALTE DENTAL OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA RETRASO PUBERAL PÉRDIDAS DE EMBARAZOS

21. DIAGNÓSTICO

22. LABORATORIOEstudios a pedir: (SANGRE) Anticuerpo Antitransglutaminasa IgA (tTG IgA) Dosaje de Inmunoglobulina A (IgA) Total en Suero

23. Biopsia por aspiración (cápsula de Crosby) Biopsia por Video Gastro-Duodenoscopía (VGDC) BIOPSIA

25. TRATAMIENTO

26. El TRATAMIENTO del celíaco es simplemente hacer durante toda su vida una DIETA LIBRE DE GLUTEN (DLG)

27. ALIMENTOS PROHIBIDOS SEMÁFORO ROJO

28. ALIMENTOS SEGUROS SEMÁFORO VERDE

29. Enfermedad celiaca Alimentos permitidos Alimentos prohibidos Arroz ,Maíz,Soya Todos los cereales que No contengan trigo, centeno o avena Productos con almidón de trigo. Leche y sus derivados (queso,mantequilla,requesón,nata) Carnes,pescado y mariscos frescos de cualquier procedencia Huevos Verduras y frutas.Hortalizas.Tubérculos Lentejas,Garbanzos,alubias,frutos secos Azucar, miel Aceite,margarina Sal, vinagre,pimienta,colorantes Pan ,Trigo,Centeno,Cebada y Avena Bollos, pasteles,tartas y pastelería Galletas y bizcochos Pastas italianas de sémola de trigo: macarrones,tallarines,fideos Sopas de sobres, flanes y natillas ( de sobre o preparado) Helados. Cualquier producto preparado si el comerciante no especifica que No contiene gluten Leches malteadas y alimentos malteados. Chocolates Infusiones y bebidas preparadas con cereales: Malta,Agua de cebada,Cerveza, etc

30. Tratamiento: Eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta. Prescripción extra de minerales y vitaminas Hierro, zinc, potasio Vitaminas liposolubles

31. Intolerancia a la lactosa

32. INTOLERANCIA A LA LACTOSA DEFINICIÓN:Situación desencadenada por un déficit parcial ó total de lactasa en la luz intestinal. ( Proteína encargada de lisar la lactosa en; glucosa y galactosa ).

34. Afecta por igual a ambos sexos.

35. Existen etnias con mayor predisposición (judía y asiática).Mecanismo: La intolerancia a la lactosa consiste en la incapacidad para digerir la lactosa, el azúcar predominante en la leche. Esta incapacidad es la consecuencia de tener sólo pequeñas cantidades del enzima lactasa, que se produce en las células que revisten la pared intestinal, y que rompe la lactosa en formas más simples que pueden ser absorbidas. Cuando no hay suficiente lactasa para digerir la cantidad de lactosa consumida, hablamos de intolerancia.

37. Hinchazón y distensión abdominal.

38. Dolor abdominal de características cólicas.

39. Deposiciones líquidas, explosivas, de olor ácido.

40. Eritema perianal.

41. Perdida de peso

44. Complicaciones medicas y quirurgicas de la diarrea.

45. Complicaciones La deshidratacióncon acidosis es la complicación más común de la diarrea En niños desnutridos o con diarrea crónica tiende a producirse hiponatremia. Insuficiencia renal aguda (pre-renal) Íleo metabólico Invaginación intestinal Perforación intestinal Desnutrición

46. Íleo metabólico Es la incapacidad para el peristaltismo intestinal sin signos de obstrucción mecánica. Se asocia a cirugía abdominal o con infecciones (neumonía, gastroenteritis, peritonitis). Se presenta como una distensión abdominal creciente, al comienzo casi indolora, el dolor aumenta a medida que la distensión. Los ruidos intestinales son mínimos o están ausentes. Las radiografías simples de abdomen muestran múltiples niveles hidroaereos por todo el abdomen. Las radiografías con contraste revelan movimiento lento del bario a través de una luz permeable.

47. El tratamiento implica la corrección de la anomalía subyacente. Se emplea descompresión naso gástrica cuando la distención abdominal se asocia con dolor o para aliviar el vomito recurrente. Tras los procedimientos quirúrgicos resuelve en 24-72hrs. Metoclopramida y eritromicina estimulan la reaparición de una motilidad intestinal normal y ayuda a los niños con íleo prolongado.

48. Intususcepción o invaginación intestinal La intususcepción es una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y preescolares. La intususcepción es la invaginación de una porción del intestino en sí mismo. La porción proximal del intestino es traccionada hacia el intestino distal por la actividad peristáltica. El mesenterio del intestino proximal también es traccionado hacia el intestino distal, siendo angulado y comprimido, esto ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal. Si no es tratado oportunamente, este edema provocará obstrucción arterial y gangrena de la pared intestinal proximal.

49. La mayor parte de las intususcepciones son ileocólicas, empezando cerca de la válvula ileocecal, con íleon distal traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se puede presentar intususcepción ileoileal y colococólica. La intususcepción se presenta más comúnmente durante el primer año de vida. La mayor incidencia ocurre en lactantes entre 5 y 10 meses de edad. Con un predominio masculino (relación 4:1, hombres, mujeres). La incidencia varía de 1,5- 4 por 1000 nacimientos vivos. Intususcepción o invaginación intestinal

50. Cuadro clínico El paciente típico con una intususcepción, es un lactante, robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar y lleva las piernas al abdomen. Después de varios minutos termina el ataque, y el lactante parece normal, por lo regular los ataques se presentan cada 10-15 minutos En forma temprana, el lactante puede expulsar heces normales. Luego heces mucoides, pequeñas, y rojas oscuras, frecuentemente descriptas como "jalea de grosellas". El vómito se puede presentar de manera temprana y generalmente se trata de alimentos no digeridos. Al continuar los ataques, el vómito se hace bilioso. Algunos niños se vuelven muy letárgicos entre los ataques y pueden aparecer somnolientos, en algunos casos se pueden presentar con convulsiones tónico clónicas generalizadas.

51. Examen físico Generalmente los signos vitales del niño son normales, en la evolución temprana de la enfermedad. Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos hiperperistálticos. Se puede palpar una masa abdominal en "forma de salchicha". La punta de la intususcepción, así como el moco teñido de sangre, se pueden detectar en el examen rectal. En algunos pacientes el examen del ano puede revelar, prolapso de la cabeza de la invaginación.. Si el proceso obstructivo ha sido prolongado , se presentará deshidratación y Bacteremia, ocasionando taquicardia y fiebre. Ocasionalmente el niño puede presentar choque hipovolémico franco.

52. Estudiosdiagnósticos Las radiografías del abdomen en posición supina y erecta pueden mostrar un patrón de gas intestinal inespecífico, un cuadrante inferior derecho con gas, o un hallazgo consistente con obstrucción intestinal, asas dilatadas del intestino y/o niveles hidroaéreos. El enema con bario un signo de resorte enrollado es diagnóstico de intususcepción. Ultrasonido

53. Manejo Una vez se sospecha el diagnóstico de intususcepción se introduce una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. Se inicia tratamiento con líquidos intravenosos. Se administran antibióticos si el diagnóstico es bastante claro o si el niño ha estado sintomático por más de 24 horas. Se realizan exámenes de laboratorio, BHC, medición de electrolitos séricos. Tratamiento quirurgico.