1. LA HISTORIA CLÍNICA
LA HISTORIA CLÍNICA
EN ODONTOLOGÍA
EN ODONTOLOGÍA
Doriam Granados
Doriam Granados
2. MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999
RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999
C
O
N
S
I
D
E
R
A
N
D
O
3. RESUELVE:
RESUELVE:
Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se
registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente
y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.
Únicamente puede ser conocido por terceros con previa
autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
4. Condición somática, psíquica, social, cultural,
económica, y medioambiental que puede incidir en la
salud del usuario.
Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de
la salud que realizan la atención clínico asistencial del
usuario y auditores médicos responsables de evaluar la
calidad del servicio brindado.
5. Documento fundamental en el que se recoge una
descripción ordenada, completa y precisa de la
experiencia que el odontólogo obtiene en su relación
directa y técnica con los pacientes.
Es una narración escrita, clara, precisa detallada y
ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y
actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que
sirven como base para el conocimiento de la enfermedad
actual.
OTRAS DEFINICIONES…
8. La atención odontológica integral ejercida con
responsabilidad y criterio preventivo obliga al
odontólogo a adquirir un conocimiento general del
paciente.
Implica conocer:
• La H.C. dental.
• El estado actual del paciente.
• Sus antecedentes fisiológicos , patológicos o
hereditarios.
• Sus hábitos
• Su perfil psicosocial y su estado físico.
Esta información se obtiene con la
realización de una CORRETA H. C que
abarque todos los ITEM QUE LA
COMPONENEN y la persona en su totalidad.
10. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE
LA H.C.
LA H.C.
Nº DE LA C.C.
Nº DE LA T.I.
Nº DEL R.C.
Nº DEL PASAPORTE O C.E.
Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR
UN NÚMERO CONSECUTIVO DE
ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL
GRUPO FAMILIAR
11. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Nombres y apellidos completos
Número de identificación (C.C, T.I, R.C)
Dirección de residencia (ACTUAL)
Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS)
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
12. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
• Permite valorar la correspondencia
entre la edad dental y la edad
cronológica.
Hay afecciones con predominancia de edad
y sexo:
• Gingivoestomatitis herpética primaria
• Herpes recurrente premenstrual.
• Estomatitis puberal.
• Gingivitis del embarazo.
• Incremento de caries en los niños.
15. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Estrato socio-económico
Procedencia
Aseguradora o tipo de vinculación
Datos de la persona responsable del paciente
16. ANAMNESIS
ANAMNESIS
“ La anamnesis implica mucho más que
una simple serie de preguntas; entraña
escuchar al paciente e intentar
comprender su modo de vida, sus
esperanzas y sus temores”
Es el conjunto de datos o la información que
aporta el interrogatorio.
17. ANAMNESIS
ANAMNESIS
Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.
Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.
Debe ser amplia y concisa.
Debe ser amplia y concisa.
Crear un buen ambiente de relajación.
Crear un buen ambiente de relajación.
Preocuparse realmente por el problema del paciente,
Preocuparse realmente por el problema del paciente,
por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa
por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa
al paciente es su dolencia.
al paciente es su dolencia.
19. Un interrogatorio bien
dirigido y desarrollado,
permite establecer una
presunción diagnóstica del
90% que luego se corrobora
con la exploración y las
pruebas complementarias
oportunas.
20. ANAMNESIS
ANAMNESIS
El interrogatorio empieza en el momento en que se
El interrogatorio empieza en el momento en que se
ve el paciente.
ve el paciente.
Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a
Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a
poco conducirlo a preguntas concretas.
poco conducirlo a preguntas concretas.
No relegar esta tarea al personal auxiliar.
No relegar esta tarea al personal auxiliar.
“ESTAMOS VALORANDO ENFERMOS , NO
ENFERMEDADES”.
22. MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor dental (odontalgia)
Dolor dental (odontalgia)
Trastorno funcional
Trastorno funcional
Alteraciones de la salivación
Alteraciones de la salivación
Halitosis
Halitosis
Tumoraciones
Tumoraciones
Hemorragia gingival
Hemorragia gingival
Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.
Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.
Malposición dental
Malposición dental
Revisión rutinaria. (Asintómatico)
Revisión rutinaria. (Asintómatico)
26. QUÉ PREGUNTAR?…
QUÉ PREGUNTAR?…
CARACTERISTICA QUÉ INDAGAR?
1. CRONOLOGÍA •Cuándo aparece?
•Cuánto dura?
•Periodicidad
•Diurno, nocturno o intermitente
2.TIPO Sordo, Pulsátil, Lancinante,
Terebrante, Urente, ardiente
3.INTENSIDAD Poco perceptible, tolerable, agudo,
intolerable, desesperante.
4. ESTÍMULO a) Espontáneo, durante el sueño, en
reposo, relativo, al hablar.
b) Provocado por la ingesta de
bebidas frías o calientes, cosas
dulces os aladas, al cepillar, al
masticar o al levantarse.
5. UBICACIÓN Territorio en el que se localiza y
zonas a las que se irradia.
27.
28.
29. ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripción técnica o científica del motivo de
Es la descripción técnica o científica del motivo de
consulta. La hace el profesional.
consulta. La hace el profesional.
Momento y forma de aparición
Evolución
Sígnos
Síntomas
Qué ha tomado?
Cuándo y con qué le duele?
Enfermedades relacionadas con el motivo de
consulta.
Se tiene en cuenta:
35. EXAMÉN FÍSICO
EXAMÉN FÍSICO
Es un recorrido ordenado de todo el macizo
craneofacial, que empieza extra-oral y termina
intra-oral.
La exploración debe ser:
-Sistemática
-Planeada
-Ordenada
Debe tener un método clínico
de diagnostico:
-Inspección
-Palpación
-Auscultación
-Percusión
40. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Es el reconocimiento de la enfermedad.
Es el reconocimiento de la enfermedad.
Este se divide en:
Este se divide en:
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico definitivo
Diagnóstico definitivo
Esto nos permite dar : - Pronóstico
Esto nos permite dar : - Pronóstico
- Plan de tratamiento
- Plan de tratamiento
41. GENERALIDADES PARA SU
GENERALIDADES PARA SU
DILIGENCIAMIENTO.
DILIGENCIAMIENTO.
La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin
La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones,
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas.
espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la
misma.
misma.
Numeración consecutiva: todos los folios que componen
Numeración consecutiva: todos los folios que componen
la historia clínica deben ser enumerados de forma
la historia clínica deben ser enumerados de forma
consecutiva .
consecutiva .
42. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Completa
Completa
Coherente
Coherente
Sustentada
Sustentada
Sin espacios en blanco
Sin espacios en blanco
Autorizaciones incluidas
Autorizaciones incluidas
Fechadas y firmadas
Fechadas y firmadas
Legible
Legible
43. ACCESO A LA H.C.
ACCESO A LA H.C.
Tienen acceso a la historia clínica:
Tienen acceso a la historia clínica:
45. RETENCIÓN Y TIEMPO DE
RETENCIÓN Y TIEMPO DE
CONSEVACIÓN
CONSEVACIÓN
Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años,
Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años,
contados a partir de la ultima fecha de atención.
contados a partir de la ultima fecha de atención.
MEDIOS DE REGISTRO
MEDIOS DE REGISTRO
Puede ser de forma física o técnica pero de igual
Puede ser de forma física o técnica pero de igual
forma conservar el documento (historia clínica).
forma conservar el documento (historia clínica).
46. Comité de historias
Comité de historias
clínicas
clínicas
Se encargan de velar por el
cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado
manejo de la historia clínica.
47. SANCIONES
SANCIONES
Los prestadores de servicios de salud
que incumplan lo establecido incurrirán
en las sanciones aplicables de
conformidad con las disposiciones
legales vigentes.
manejo de la historia clínica.
•Si se omite anotar algún procedimiento o
medicamento.
• Sanciones ante el tribunal de ética
medica.
•Empleado oficial: delito de prevaricato
por omisión (prisión de 1-5 años).
48. PARA RECORDAR…
PARA RECORDAR…
Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las
limitaciones de
determinada práctica odontológica, tomar precauciones
especiales con ciertos pacientes
o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y
así evitar posibles complicaciones no previstas.
