2. Indice
• Concepto de atención primaria de salud (APS)
• Interpretaciones del concepto de APS
– La misión de la APS
– Características de la APS
– Componentes esenciales para una APS fuerte y de calidad
• Modelos organizativos de APS en Europa
• Reformas desarrolladas en los últimos años en APS
• Resumen evaluación de La Atención Primaria de Salud en
España y sus Comunidades Autónomas 1984-2010
4. Concepto de APS. Alma Ata 1978
• “Es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena
participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar,
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autoresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es
parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que
constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel
del contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema
Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud
al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”
5. ¡La complejidad de la propia
definición es una de las
debilidades de la APS!
6. APS: un concepto vigente
• Comisión sobre macroeconomía y salud . OMS
2001
• Declaración del Milenio de las Naciones Unida
• Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible.
Johannesburgo 2002
• Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Sa
• Informe OMS sobre la salud en el mundo 2008. La Aten
8. Interpretaciones del concepto
de APS. Vuori 1984
• Como una serie de actividades
• Como un nivel asistencial
• Como una estrategia de la organización de
atención a la salud
• Como una filosofía
9. APS como una serie de actividades
• Mantenimiento de la salud
• Prevención de la enfermedad
• Asistencia a la enfermedad: diagnóstico y
tratamiento y rehabilitación
• Cuidado comunitario
• Certificación
10. APS como un nivel asistencial
• Puerta de entrada al sistema: La APS es la
parte del sistema asistencial con la que la
población toma contacto en primer lugar
cuando tiene un problema de salud
11. APS como estrategia de organización
de la atención a la salud
• Accesibles
• Aceptables
• Adecuados a las necesidades de la población
• Funcionalmente integrados
• Basados en la participación comunitaria
• Económicos
• Basados en la colaboración intersectorial
12. APS como una filosofía
• Aceptación de un concepto amplio de salud
• Equitativos
• Auto responsabilidad
• Solidaridad internacional
13. ¿Qué trata de lograr la atención
primaria de salud?
• Ser aceptable
• Ser accesible
• Capaz de identificar, prevenir tratar los
problemas de salud de los individuos y de la
población
• Realizar una adecuada utilización de los
recursos (Eficiencia)
14. ELEMENTOS CONCEPTUALES
DE LA APS
• INTEGRAL
• INTEGRADA
• CONTINUADA Y PERMANENTE
• ACTIVA
• ACCESIBLE
• BASADA EN EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS
• COMUNITARIA Y PARTICIPATIVA
• PROGRAMADA Y EVALUABLE
• DOCENTE E INVESTIGADORA
17. • Existe un alto grado de consenso, sobre el hecho
de que la APS debería ser el centro de gravedad
de un sistema sanitario bien diseñado
• Sin embargo no existe consenso sobre los
mecanismos organizativos mas adecuados para la
consecución de este objetivo común
• La provisión de la AP se articula a través de un
amplio abanico de modelos organizativos
18. Rasgos definitorios de la APS
Starfield 1998
• Papel de puerta de entrada en el sistema
• La asunción de una responsabilidad longitudinal
sobre el paciente con independencia de la
presencia o ausencia de enfermedad
• La integración de los aspectos físicos,
psicológicos y sociales de la enfermedad
• La coordinación de la de la trayectoria de los
pacientes dentro del sistema como garantía de
continuidad de la atención
19. Dimensiones necesarias para una
APS fuerte y de calidad
Puerta de entrada Longitudinal
Integral Coordinadora
ACEPTABILIDAD
21. Modelos de APS en Europa
• Países escandinavos y del sur de Europa
mas Gran Bretaña con SNS
– La APS juega el papel de portero
– Organizada en equipos multidisciplinares (salvo en
Italia) para prestar una atención mas integrada
– Trabaja sobre la base de una población adscrita, lo que
facilita la longitudinalidad de la atención
– El rol de la APS esta claramente diferenciado de la
atención especializada ambulatoria
22. Modelos de APS en Europa II
• Europa continental, con Sistemas de
Seguridad Social (con excepción de
Holanda)
– La AP es prestada por profesionales liberales
independientes, concertados con el sector publico
– Dificultada la atención longitudinal
– Mayor cartera de servicios prestada desde APS
– Menor coordinación de la atención
23. Modelos de APS en Europa III
• Europa del este
– Integración de los médicos de familia en
policlínicas lideradas por especialistas
– Fragmentación entre la atención sanitaria y las
redes de salud escolar y de empresa
– Funciones propias de la APS ejercidas por
personal paramédico de baja formación
25. Tipos de estrategias de refuerzo
de la APS
• Comprador de servicios o coordinador de
otros niveles de atención
• Ampliación de la cartera de servicios (como
proveedor)
• Mecanismos de apoyo (recursos y sistemas
de pago y control)
26. Tipos de mecanismos de
coordinación organizativa
• Mercado
• Red
• Jerárquicos
27. Reformas de la AP Mercados Redes Jerarquías
1. Promoción de su poder
como coordinador de otros
niveles y responsable de la
atención integrada
Integración a tiempo
parcial (virtual) de otras
profesiones en el equipo
de AP (asistentes
sociales, médicos o
enfermeros especialistas)
GP fundholders
Total Purchasing Pilots
Primary Care Groups
Commissioning pilots
Primary Care Trusts
Contratación de MC
como coordinadores
en hospitales
Gatekeeping
(portero)
Acuerdos o redes cooperativas con
otros proveedores y niveles
P
Po
od
de
er
r
d
de
e c
co
om
mp
pr
ra
a
P
Po
od
de
er
r d
de
e
c
co
oo
oo
or
rd
di
in
na
ac
ci
ió
ón
n
Integración
vertical y
horizontal de
proveedores
de varios
niveles de
atención
Menores co-
pagos/precios
en la AP que en
otros niveles
28. 2. Refuerzo de su papel
como proveedor de
servicios: mecanismos de
ampliación de tareas
Competencia
por clientes
móviles
Incentivos
económicos a la
prestación de
nuevas tareas
Regulación de
prestaciones
Programas de
cuidados
compartidos
Autonomía de decisión en la elección entre
prestar o contratar servicios
Protocolos
clínicos y/o
de proceso
Idem a tiempo
completo
Mercados Redes Jerarquías
29. Instrumentos
de control
3. Mecanismos de apoyo
Recursos
Sistemas de pago/control contractuales Sistemas de
pago/control
jerárquicos
Mecanismos de
autoregulación/
control de calidad
Tecnologías y sistemas de información compatibles
Redefinición de perfiles profesionales y políticas de formación
Transferencias de recursos de otros niveles
Mercados Redes Jerarquías
30. Resultados de las reformas que
aumentan el poder y control de la
APS sobre otros niveles de
atención
• Aumentos potenciales de la eficiencia
• No existen evidencias sobre su repercusión
en la calidad o equidad
31. Resultados de las reformas
organizativas que aumentan la
cartera de servicios
• Las mejoras mas claras en términos de eficiencia
se dan en patologías crónicas de alta prevalencia,
urgencias con alta prevalencia. En el resto de los
casos, la eficiencia es semejante a otros niveles
• Aumento satisfacción de pacientes y profesionales
32. Resultados de los cambios en los
sistemas de control y en los
recursos disponibles en APS
• No existe apenas investigación sobre los
resultados de estas trasformaciones.
• La única excepción son los estudios sobre
los efectos de diversos sistemas de pago
sobre los que no pueden extraerse todavía
conclusiones claras.
33. Evaluación de La Atención Primaria de
Resumen del trabajo de Vicenç Navarro López y Amando Martín-Zurro
34. Gestión de la atención primaria de
salud. Puntos clave I
• La reforma de la Atención Primaria (AP) española de 1984
fue una reforma «procontenido», con un cierto abandono
de los aspectos de reforma «procoordinación».
• El estudio del impacto en la práctica clínica de la reforma
es dificultoso, pues los indicadores para el seguimiento de
la reforma (y de la actividad de la AP) son escasos,
inconsistentes y carecen de validación.
• A pesar de la descentralización del SNS, la prestación de
servicios de APS se hace casi exclusivamente mediante
equipos de Atención Primaria públicos.
35. • La proporción del presupuesto destinado a gasto sanitario España
• A pesar de que existen múltiples documentos que
establecen la necesidad de que el SNS pivote sobre la APS,
esta política se aplique con firmeza.
• Existe una excesiva politización de la estructura directiva
que favorece la orientación de los servicios a los resultados
inmediatos.
Gestión de la atención primaria de
salud. Puntos clave II
36.
37.
38.
39. • La proporción del presupuesto destinado a gasto sanitario España
• A pesar de que existen múltiples documentos que
establecen la necesidad de que el SNS pivote sobre la APS,
esta política se aplique con firmeza.
• Existe una excesiva politización de la estructura directiva
que favorece la orientación de los servicios a los resultados
inmediatos.
Gestión de la atención primaria de
salud. Puntos clave II
40. • Los pacientes tienen escasos mecanismos de participación
directa y escasa capacidad de elección de los servicios de
salud que reciben en la comunidad.
• A pesar de la progresiva informatización de los equipos,
persiste una desconexión entre autonomías que no
comparten aspectos esenciales, como la tarjeta sanitaria.
• Existen variaciones enormes entre CCAA respecto a la
densidad de centros de atención, y a la dotación de
personal de éstos. También respecto al contenido del
proceso de atención. Por ejemplo, la densidad de puntos de
atención es 23 veces mayor en Castilla y León que en
Madrid.
Gestión de la atención primaria de
salud. Puntos clave III
41. • En todas las CCAA se demuestran problemas de
accesibilidad, relacionados especialmente con un deseo de
inmediatez en la atención por parte del paciente, al que se
está respondiendo escasamente y sin planificación. Las
urgencias han aumentado sostenidamente en torno al 6%
anual en la pasada década.
Gestión de la atención primaria de
salud. Puntos clave IV
42. • Las innovaciones que se han implantado para incrementar
la eficiencia del sistema se han centrado en buscar la
implicación de los clínicos en los aspectos de gestión,
llegando a crear entidades con ánimo de lucro gestionadas
por los propios médicos (entidades de base
asociativa).También se ha promovido la integración
vertical de la gestión de los servicios sanitarios del
territorio (gerencia única).
• En el grupo de iniciativas que persiguen aumentar la
efectividad, se encuentra la generalización de la carrera
profesional y la implantación de objetivos vinculados a la
calidad asistencial. (gasto farmacéutico, IT)
Gestión de la atención primaria de
salud. Puntos clave V
43. Resultados clínicos de la Atención
Primaria. Puntos clave I
• La medición de resultados clínicos
obtenidos por la Atención Primaria resultan
insuficientes y poco comparables los
indicadores disponibles a nivel de
comunidades autónomas (CCAA) o países.
44. Resultados clínicos de la Atención
Primaria. Puntos clave II
• Se observa un incremento de la frecuentación y de la
demanda de los servicios sanitarios muy superior a la de
otros países europeos, quizá debido a que la accesibilidad
se ha priorizado como uno de los valores principales y no
existe ningún factor modulador que limite la demanda y el
acceso para problemas banales que no tendrían que
contactar con el sistema sanitario.
• La capacidad resolutiva, el manejo y el control de
patologías crónicas o la cobertura vacunal son similares a
las de otros países del entorno.
45. Resultados clínicos de la Atención
Primaria. Puntos clave III
• Las tasas de cáncer de mama y cuello de útero son
inferiores y las tasas de cribado de cáncer de
mama y cuello de útero son superiores a las de
otros países europeos, presentando diferencias
entre CCAA.
• También se aprecia un incremento en las tasas de
interrupciones voluntarias del embarazo (aunque
siguen siendo de las más bajas de Europa) y en la
utilización de anticoncepción de emergencia, si
bien no parece existir ninguna correlación entre
ambas cifras.
• Se detecta una gran variabilidad y, por tanto, un
margen de mejora en la gestión de la incapacidad
temporal y de la prescripción farmacéutica.
46. Resultados clínicos de la Atención
Primaria. Puntos clave IV
• España presenta un gasto sanitario per cápita inferior a la
media de la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico (OCDE), pero se sitúa entre los
países que presentan un gasto farmacéutico más alto.
47.
48. Coordinación sociosanitaria y abordaje
comunitario. Puntos clave I
• Los profesionales de atención primaria puede detectar la
mayor parte de las situaciones de dependencia y debe estar
informado para poder orientar a sus pacientes.
• Además de la atención a la dependencia establecida,
debemos considerar con el mismo énfasis los aspectos de
prevención, modificación de la evolución de la
dependencia y la reversibilidad de ésta.
49. Coordinación sociosanitaria y abordaje
comunitario. Puntos clave II
• Es necesario revisar la atención a personas mayores, al
anciano frágil, a inmovilizados y a terminales
reconvirtiendo dichos servicios a los de prevención y
atención a las personas en situación de dependencia.
• Para poder cumplir su papel en la atención a la
dependencia, la Atención Primaria debe mejorar su oferta
de servicios, sobre todo en la atención domiciliaria; con
profesionales adecuadamente formados, dotados de los
recursos necesarios y que haya una adecuada coordinación
sociosanitaria y entre niveles asistenciales.
50. Coordinación sociosanitaria y abordaje
comunitario. Puntos clave III
• Conviene recordar que la legislación de todas las
comunidades obliga al desarrollo de las acciones
comunitarias y de la educación para la salud.
• El abordaje comunitario debe empezar en el marco de la
consulta explorando siempre el ámbito laboral, familiar y
el grupo social al que pertenece la persona así como sus
recursos y habilidades sociales, personales y de
afrontamiento.
51. Coordinación sociosanitaria y abordaje
comunitario. Puntos clave IV
• La participación de los ciudadanos, usuarios y pacientes,
está por desarrollar. Apenas existen enlaces o apartados
específicos para la comunicación directa con los mismos
desde el ámbito salud y, sobre todo, desde AP.
52. La gestión de la calidad en Atención
Primaria I
• La evolución de la asistencia sanitaria en España se ha
acompañado de la incorporación progresiva de la gestión
de la calidad como un condicionante relevante y
estratégico de la política y planificación sanitaria.
• Los modelos de gestión de la calidad vigentes en el
entorno de servicios y adaptados al marco europeo se
presentan bajo diferentes formatos de aplicación (calidad
total, gestión por procesos, acreditación sanitaria, sistemas
de certificación) coexistiendo de forma pragmática.
53. La gestión de la calidad en Atención
Primaria II
• Los Informes del SNS advierten de que la información de
las CCAA concede más importancia a la descripción de los
planes y sus instrumentos organizativos que a los
resultados obtenidos. En concreto, resulta interesante la
reflexión sobre los condicionantes más comunes en
Atención Primaria (AP): el enfoque (predominio del
concepto estructuralista de la calidad, con una visión poco
crítica de la organización) y la estrategia de implantación
(relevancia dominante del proceso frente al resultado, con
limitaciones habituales en el despliegue).
54. La gestión de la calidad en Atención
Primaria III
• Los resultados del Barómetro sanitario, hasta la fecha,
muestran que la satisfacción con el funcionamiento general
del sistema sanitario ha aumentado considerablemente
durante el último quinquenio, siendo la AP el nivel más
valorado, señalándose reiteradamente a lo largo del tiempo
problemas en las dimensiones de accesibilidad.
55. El acceso a la Atención
Primaria de Salud
• Los niveles de utilización del sector público, cercanos al 90 % en AP,
al 80 % en hospitalaria y al 70 % en especializada, reflejan el
afianzamiento del SNS como principal agente del sector.
• Hay prácticas preventivas, como la vacunación antigripal, que se
realizaban más en las clases más aventajadas. En cambio, las personas
ex fumadoras que declaraban que uno de los motivos para dejar de
fumar había sido el consejo recibido por su médico pertenecían en
mayor proporción a clases sociales desfavorecidas.
• Las clases sociales desfavorecidas utilizan en mayor proporción la
Atención Primaria (AP) y los servicios de urgencia, y las clases más
aventajadas son quienes más utilizan la atención especializada.
56. Docencia y Formación en Atención
Primaria
• La promoción profesional debe tener efectos en el ámbito
retributivo, laboral y en el desarrollo profesional.
• Sólo los efectos sobre el ámbito retributivo parecen tener
preponderancia en los modelos de CP implantados en
algunas CCAA, mientras que los efectos sobre el laboral y,
especialmente, sobre el desarrollo profesional son
prácticamente marginados.
57. Docencia y Formación en Atención
Primaria
• Formación pregrado medicina
– La Formación de Medicina de Familia en España se imparte en 26
de las 27 facultades de medicina, pero en sólo 3 facultades se
imparte como asignatura obligatoria y en 11 como asignatura
optativa.
– En 179 centros de salud se realiza formación de pregrado con 149
profesores asociados, 4 profesores titulares y 3 directores de
cátedra.
– A pesar de la aprobación del Tratado de Bolonia sobre la
Educación Superior Europea, a diferencia del resto de países de la
Unión Europea, en España la universidad no acaba de reconocer
académicamente a la Medicina de Familia.
58. Docencia y Formación en Atención
Primaria
• Formación pregrado enfermeria
– En la actualidad, las directrices generales de los
planes de estudios establecen la «Enfermería
Comunitaria » como una asignatura troncal
necesaria para la obtención de la diplomatura
por lo que la formación pregrado en Atención
Primaria queda garantizada.
59. Docencia y Formación en Atención
Primaria
• Formación postgrado
– En España, no existe un problema global de falta de especialistas,
hay especialidades médicas que son deficitarias, entre ellas
medicina de familia y pediatría.
– Los recursos humanos y la estructura docente de las Unidades
Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria, en general, son
buenos, aunque hay zonas deficitarias con excesivos residentes por
tutor o con demasiados pacientes por médico de familia.
– En mayo de 2005 entró en vigor la nueva especialidad de
Enfermería Familiar y Comunitaria cuyo programa formativo se
inicia en 2.011.
60. Docencia y Formación en Atención
Primaria
• Desarrollo profesional continuado
– Es importante definir con claridad las diferencias que separan el
Desarrollo Profesional Continuo Individual (DPCI), y carrera
profesional.
– La promoción profesional debe tener efectos en el ámbito
retributivo, laboral y en el desarrollo profesional.
– Sólo los efectos sobre el ámbito retributivo parecen tener
preponderancia en los modelos de CP implantados en algunas
CCAA, mientras que los efectos sobre el laboral y, especialmente,
sobre el desarrollo profesional son prácticamente marginados.
61. Investigación en Atención Primaria
• La investigación en Atención Primaria (AP) no es una
causa perdida. Las características y potencialidades de la
investigación en AP están claras y se están generando
experiencias y organizaciones de referencia que muestran
su capacidad para investigar y para desarrollar proyectos
multicéntricos de calidad.
• Madrid y Cataluña son las CCAA con mayor número de
media de citas por documento y de publicaciones teniendo
en cuenta el número de médicos.
62. Investigación en Atención Primaria
• A nivel mundial, España parece estar en una buena
posición respecto a la investigación, aunque por el número
de artículos citados parece que deberíamos intentar
publicar más artículos en revistas anglosajonas.
• La investigación en AP tiene por misión aportar nuevo
conocimiento y evidencias útiles para mejorar la eficacia,
la efectividad y la eficiencia del abordaje de los problemas
de salud y la organización de los servicios de AP.
63. Investigación en Atención Primaria
• Las áreas de interés de la investigación en AP son la
investigación en servicios de salud (60,5 %) y la
investigación clínica (19,3 %), mientras que la mayoría de
los artículos publicados (94,2 %) en la revista Atención
Primaria tenían un diseño descriptivo. Estos dos aspectos,
que la investigación sea mayoritariamente sobre prestación
de servicios y no sobre trabajos clínicos y que los estudios
sean descriptivos, debería cambiarse, facilitando a los
médicos de familia la posibilidad de realizar estudios de
mayor nivel de evidencia.
• No se puede realizar investigación en AP sin el apoyo
financiero de las agencias públicas y privadas, hay que
recordar que en España se ha producido un importante
apoyo a la investigación básica, pero en detrimento de la
investigación clínica, tanto hospitalaria como de AP.
64. • La AP española ha mejorado como consecuencia de la
reforma, especialmente por la creación de la especialidad
de MFyC vía MIR y la estructura creada, pero queda
mucho por hacer, especialmente en lo que se refiere:
– Apuesta clara como pivote del SNS
– Inversión económica en consonancia.
– Implantación de modelos de evaluación objetiva de los resultados.
– Profesionalización de la gestión.
– Apuesta por la atención centrada en ciudadano, accesibilidad,
continuidad y coordinación de cuidados.
– Incrementar su eficiencia (Uso racional del medicamento y control
de la IT, discapacidad, atención al anciano)
– Retomar su enfoque comunitario y potenciar la EPS
– Regular el Desarrollo Profesional Continuo
– Desarrollar su capacidad investigadora. “existe vida inteligente
fuera de los hospitales”
Conclusiones
