HISTORIA CLÍNICA

1. HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Lourdes Mamani Yucra
Sexo: Femenino
Edad: 37 años
Fecha de Nacimiento: 28 – 06 – 1976
Raza: Mestiza
Lugar de Nacimiento: Castilla - Arequipa
Lugar de Procedencia: Arequipa
Estado Civil: Soltera
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación: Ama de Casa
Religión: Católica
Domicilio: Urb. La Castro B-8 JLByR
Fecha y Hora de Elaboración: 03 – 10 – 2013 / 11:00am
Fecha de Ingreso: 30 – 09 - 2013
Número de Cama: 701B
Informante: La Paciente
Elaborado por: Hernán A. Chalco Luna
ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio de la Enfermedad y Relato Cronológico:
Paciente con antecedentes de pancreatitis aguda en el año 2011 con manejo médico en
clínica San Juan de Dios, se le realizó colecistectomía laparoscópica, luego de evolución
aparentemente favorable, desarrolla pseudoquiste pancreático del cual en la paciente es
sometida a un drenaje cistogástrico. Paciente acude nuevamente por consultorio externo
por pseudoquíste pancreático, se encuentra asintomática, sin dolor, ni fiebre. Ingresa a
hospitalización por consultorio externo para un nuevo drenaje por endoscopía.
Funciones Biológicas
- Apetito: Normal, dieta blanda
- Sed: Normal 2lts/día
- Orina: de características normales
- Heces: de características normales
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiológicos:
Paciente refiere ser nacida de parto eutócico, de atención domiciliaria, lactancia hasta el
año y medio, desarrollo psicomotriz aparentemente normal. Inmunizaciones completas,
con marcas típicas de vacunas en el hombro, tipo de sangre O+, escolaridad y estudios
completos.

2. Alimentación controlada hace 2 años en base a una dieta blanda balanceada por
indicación médica. El almuerzo consta de proteínas (carnes), carbohidratos (arroz, papa
y fideos) y ensaladas de verduras. En cuanto a la cena come lo mismo del almuerzo pero
en menor cantidad.
Hábitos nocivos:
No bebe alcohol, no fuma, no toma café ni te, consume coca ocasionalmente
Gineco-Obstétricos:
Menarquia 12 años, periodo menstrual de tipo irregular con un promedio de 28 días, que
dura 3 días. Fecha de última Regla 20/09/13.
Antecedentes Patológicos:
La paciente fue hospitalizada y operada por una miomatosis uterina en el año 2010, en
el 2011 fue operada laparascópicamente de una colecistectomía, en el mismo año
también fue hospitalizada por un cuadro de Pancreatitis aguda y en el 2012 fue
hospitalizada nuevamente para un drenaje de pseudoquíste pancreático. La paciente no
refiere enfermedades eruptivas, y manifiesta que es alérgica a la Clorfenamina.
Antecedentes Familiares:
Padre: Fallecido a causa de peritonitis a los 55 años
Madre: viva, de 60 años, aparentemente sana
Hermanos: 5 Vivos, 2 varones, 3 mujeres, todos aparentemente sanos
Antecedentes Psicosocioeconómicos:
Vivienda propia de material noble, con 3 habitaciones y 3 habitantes, Con servicios de
agua, luz, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana. 2 perros de mascotas. La
paciente es ama de casa y recibe apoyo económico de su madre y teniendo como
distracción ver televisión y navegar en internet, duerme 9 hrs. Diarias, refiriendo
disminución del sueño desde su hospitalización por ambiente intrahospitalario.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos Vitales:
PA: 110/60 mmHg FC: 72/min FR: 16/min Tº: 36.6ºC
Estado General:
Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, constitución normosómica,
sin facies características, con REG, REN y REH, posición decúbito dorsal y activo.
Estado de conciencia: conciente , alerta, orientado en persona, tiempo y espacio,
colabora con el examen.

3. Piel y Faneras: Color trigueña, con turgor y elasticidad disminuidas, de consistencia
poco húmeda y temperatura tibia al tacto. Pelos de normal distribución y de buena
implantación. Uñas normales y panículo adiposo normal sin edemas.
Ojos: simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas. Conjuntivas pálidas, escleras
limpias, tono ocular conservado.
Nariz: normorrínea, tabique central, fosas nasales permeables. Sin secresiones.
Oidos: simétricos, bien implantados, tamaño regular, conducto auditivo externo
permeable.
Boca: simétrica, mucosas orales húmedas, piezas dentales incompletas en regular estado
de conservación e higiene.
Orofaringe: no congestiva, úvula central simétrica y móvil.
Cuello: cilíndrico, móvil, ingurgitación yugular negativa, no adenopatías cervicales,, no
se palpa tiroides.
Tórax: simétrico, movimientos respiratorios normales y sincrónicos. Amplexación y
elasticidad conservadas, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular normal
en ambos campos pulmonares. No se evaluó mamas por falta de colaboración del
paciente.
Cardiovascular: no se ve ni se palpa choque de punta, ruidos cardiacos rítmicos y
normofonéticos, no soplos.
Abdomen: A la inspección se observa adbomen plano y simétrico, coloración
correspondiente al resto del cuerpo, ligera hiperpigmentación en zona de cinturón,
cicatriz quirúrgica supraumbilical de unos 10cms. Aproximadamente y cicatrices
características de operación laparoscópica de 1cm. de longitud de distribución
periumbilical. Sin presencia de hernias ni masas aparentes.
A la palpación la paciente no presenta hiperestesias, reflejos abdominales presente y de
buen tono, panículo adiposo normal. A la palpación superficial no hay presencia de
masas, el paciente no refiere dolor a la palpación. En la palpación profunda no se
encuentran presencia de masas ni hernias, paciente refiere ligero dolor difuso a la
palpación profunda en la región de epigastrio. Hígado no palpable, bazo no palpable con
signo de blumberg y Murphy (-) no signos peritoneales, ruidos hidroaéreos, presentes.
Genitales: no se examinaron, paciente no colabora con el exámen
Columna y extremidades: extremidades simétricas, fuerza muscular conservada,
trofismo disminuido, no edemas en extremidades.
Examen neurológico: despierta, responde rápidamente al interrogatorio. No signos
meníngeos, colabora con el examen, fuerza muscular conservada y sensibilidad
conservada.
Rectal: no se examinó, por negativa del paciente.

4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Pseudoquiste pancreático.