.

1. 424 50
Resumen
La solicitud sistemática de pruebas complementarias pre-
operatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcen-
taje no esperado de resultados anómalos que raramente
influyen en el manejo perioperatorio del paciente, pero que sí
pueden llevar a un retraso no justificado de la intervención,
que en cirugía de urgencia puede ser de gran importancia.
A una mujer de 55 años con diagnóstico clínico de apen-
dicitis aguda se le objetivó un tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPA) prolongado (TTPA en ratio 1,94)
en el preoperatorio. Una anamnesis dirigida en la que no
se puso de manifiesto la posible presencia de coagulopatía,
y la ausencia de corrección del TTPA al mezclar plasma
normal con el plasma problema, hizo sospechar la presen-
cia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se pasó
a la cirugía sin más demora y sin más actuaciones adicio-
nales. La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sin
incidencias hemorrágicas. El estudio de coagulación post-
operatorio confirmó la presencia de un anticoagulante cir-
culante tipo anticuerpo anticardiolipina.
Las principales posibilidades diagnósticas ante una
mujer con un TTPA prolongado no sospechado son la pre-
sencia de un anticoagulante circulante inespecífico, un
déficit de factor XI, un déficit de factor XII o un déficit de
factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand.
Una correcta historia clínica dirigida hacia la posible pre-
sencia de coagulopatía, y una básica prueba de laboratorio
(mezcla de plasma normal con el plasma problema) per-
mite orientar nuestra actuación en cirugía de urgencia.
Palabras clave:
Hemostasia: Tiempo de tromboplastina parcial activado.
Anestesia. Anticuerpos anticardiolipina. Factores sanguíneos de la
coagulación. Enfermedad de von Willebrand.
Summary
Unforeseen prolonged activated partial
thromboplastin time during emergency
surgery: approaching diagnosis and therapy
Systematic complementary testing for asymptomatic
patients before surgery yields an unexpectedly high per-
centage of anomalous results. Such results rarely affect
perioperative management of the patient but may lead
to unnecessary delays, which are potentially of great
importance in emergency surgery.
A 55-year-old woman with a clinical diagnosis of acu-
te appendicitis was seen to have a prolonged activated
partial thromboplastin time (APTT) of 1.94 before sur-
gery. The patient’s history did not suggest a coagulation
disorder was likely, and when mixing normal and pro-
blem plasma failed to correct the APTT, we suspected an
unspecified circulating anticoagulant was present. Sur-
gery was delayed no further and no measures were
taken. No excessive bleeding ocurred during surgery or
postoperative recovery.
The main possible diagnoses for a women with unfo-
reseen prolonged APTT are the presence of an unspeci-
fied circulating anticoagulant, factor XI or factor XII
deficiency, or factor VIII deficiency associated with von
Willebrand disease. Focusing on detecting a coagulation
disorder while taking a patient´s history and perfoming
a simple laboratory test (mixing normal and problem
plasma) can be useful for orienting management in
emergency surgery.
Key words:
Hemosthasis: Activated partial thromboplastin time. Anticardiolipin
antibodies. Blood factors, coagulation. Von Willebrand´s disease.
Introducción
La prevalencia de resultados anómalos en las prue-
bas de coagulación solicitadas de forma sistemática
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 424-427) NOTA CLÍNICA
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado no
sospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica
y terapéutica
J. Barrio*, V. Peris*, I. Asensio*, I. Molina*, F. López*, V. García**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio.
Correspondencia: J. Barrio Mataix.
C/ Llano de Zaidía n.º 20, 8ª.
46009 Valencia.
E-mail: jbarrioz@medynet.com
Aceptado para su publicación en julio de 2002.

2. 51 425
J. BARRIO ET AL.– Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia.
Orientación diagnóstica y terapéutica
en el preoperatorio de pacientes sin factores de riesgo
para el sangrado llega hasta el 4 y el 15% según algu-
nas series1,2
. Una alteración analítica aislada de la coa-
gulación del tiempo de tromboplastina parcial activa-
do (TTPA) o del tiempo de protombina en un paciente
sin antecedentes hemorrágicos tiene un bajo valor pre-
dictivo para el sangrado perioperatorio, y en algunos
casos es causa no justificada de retraso de la cirugía y
de transfusión de plasma fresco congelado3-5
. Para
actuar con seguridad, especialmente en situaciones de
urgencia, y evitar demoras innecesarias o situaciones
comprometidas, ante una alteración analítica de la
hemostasia se debe acotar las posibilidades diagnósti-
cas, distinguiendo aquellas situaciones potencialmen-
te peligrosas en un paciente asintomático, como pue-
den ser la enfermedad de von Willebrand o un déficit
de factor XI, de aquellas otras situaciones en que, sal-
vo excepciones, no se van a asociar a riesgo hemorrá-
gico, como la presencia de anticuerpos circulantes
inespecíficos4
.
Presentamos la orientación diagnóstica y terapéuti-
ca que se realizó en una mujer con diagnóstico clíni-
co de apendicitis aguda que presentó un TTPA pro-
longado de forma aislada no sospechado en el
preoperatorio.
Caso clínico
Mujer de 55 años, 65 Kg de peso y 156 cm de altura que
acudió a urgencias del hospital por dolor abdominal locali-
zado en fosa ilíaca derecha, con defensa a la palpación,
acompañado de febrícula de 12 horas de evolución. Como
antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en
tratamiento con fosinopril y torasemida, síndrome depresivo
en tratamiento con citalopram, doble marsupialización por
Bartholinitis hacía 2 años, y 4 embarazos, con 1 cesárea y 3
partos vaginales, todo ello sin incidencias reseñables. Ante
la sospecha clínica de apendicitis aguda se solicitaron prue-
bas complementarias preoperatorias, que incluyeron electro-
cardiograma, hemograma, bioquímica con pruebas de fun-
ción hepática (bilirrubina total, transaminasas) y hemostasia.
Se obtuvieron resultados dentro de la normalidad salvo en el
hemograma (leucocitos 14,6 109
/l, 77% neutrófilos) y en la
hemostasia, cuyo resultado fue: tiempo de protrombina en
ratio (INR) 1,09, TTPA 58 segundos, TTPA en ratio 1,94. Se
realizó una segunda hemostasia que confirmó la prolonga-
ción del TTPA. En este momento se llevó a cabo una anam-
nesis dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, sin
detectar antecedentes personales o familiares hemorrágicos
o trombóticos (no se disponía de los resultados analíticos de
las intervenciones previas pues se habían realizado en otro
hospital). En el laboratorio de urgencia se practicó la prue-
ba mezcla del plasma problema pobre de plaquetas con
plasma normal pobre de plaquetas en partes iguales para
valorar la posible corrección del TTPA, corrección que no
se evidenció, por lo que, al estar la paciente asintomática
para sangrado, se sospechó la presencia de un anticoagu-
lante circulante inespecífico, y se decidió pasar a la cirugía
sin más actuaciones. Se practicó la apendicectomía, cursan-
do tanto la intervención como el postoperatorio sin inciden-
cias hemorrágicas.
El estudio de coagulación practicado en el postoperatorio
puso de manifiesto por medio de enzimoinmunoanálisis
(ELISA) la presencia de un anticoagulante circulante ines-
pecífico tipo anticuerpo anticardiolipina, siendo el anticoa-
gulante lúpico negativo y normal la actividad de los facto-
res de coagulación estudiados (FVIII, FIX, FXI, XII).
Discusión
El objetivo de un test preoperatorio es detectar
anormalidades que puedan modificar el manejo anes-
tésico-quirúrgico y mejorar la evolución de los
pacientes3,4
. La solicitud rutinaria de pruebas comple-
mentarias preoperatorias en pacientes asintomáticos
da lugar a un porcentaje de resultados anómalos no
esperados que raramente influyen en el manejo perio-
peratorio6-8
. Según distintas series, la proporción de
alteraciones en las pruebas de coagulación solicitadas
de forma sistemática en pacientes sin factores de riesgo
para el sangrado oscila entre un 2,4% y un 15,6%1-3,9
.
Rara vez el resultado de la coagulación en estos traba-
jos cambió el manejo clínico del paciente. No se ha
demostrado beneficio en la solicitud preoperatoria de
rutina del TTPA y del tiempo de protrombina3,10,11
, y
son múltiples las publicaciones que recomiendan soli-
citar las pruebas preoperatorias de coagulación según
las características de los pacientes (anamnesis dirigi-
da/exploración física) y de la intervención3,7,8,12
. A
pesar de estas recomendaciones de la bibliografía
científica, las pruebas de coagulación y el hemograma
son las pruebas preoperatorias solicitadas con más
frecuencia en la práctica asistencial13-15
. La presencia
de un resultado anómalo en la consulta de preaneste-
sia permite su valoración preintervención; distinta
consideración se produce en cirugía de urgencia, don-
de un retraso de la misma puede tener repercusiones
deletéreas para el paciente, por lo que la orientación
diagnóstica y terapéutica son claves para actuar con
seguridad.
El valor predictivo para el sangrado perioperatorio
de una alteración analítica aislada de la coagulación,
como el TTPA en este caso, en un paciente sin ante-
cedentes hemorrágicos, es muy bajo3-5
. En urgencias,
una correcta historia clínica, dirigida hacia la posible
presencia de coagulopatía o de factores de riesgo para
la misma, apoyada con una prueba básica y rápida de
laboratorio (mezcla de plasma problema pobre de pla-
quetas con plasma sano pobre de plaquetas) permite

3. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 8, 2002
426 52
acotar las posibildades diagnósticas y orientar nuestra
actuación.
La ausencia de patología asociada, así como de
otros signos clínicos u otras alteraciones en las prue-
bas de laboratorio permite descartar coagulopatías
adquiridas como hepatopatía, coagulación intravascu-
lar diseminada, deficiencia de vitamina K (desnutri-
ción severa, resecciones intestinales amplias, enfer-
medad inflamatoria intestinal...) o presencia de
anticoagulantes circulantes específicos (aunque puden
ser espontáneos, especialmente en ancianos, son pro-
pios de hemofílicos que han recibido tratamiento sus-
titutivo, pacientes politransfundidos o heparinizados,
en la mastocitosis papulosa...)4,16,17
. En cuanto a las
coagulopatías congénitas, en las mujeres, salvo raros
casos de homocigocia, mutación en ambos cromoso-
mas X o portadoras con alto grado de lyonización del
cromosoma normal, se puede descartar tanto la hemo-
filia A como B al ser de herencia recesiva ligada al
cromosoma X18,19
. En los hombres, la ausencia de his-
toria de hemorragia tanto personal como familiar, per-
mite prácticamente descartar una hemofilia modera-
da-severa, en la que la clínica aparece desde edades
tempranas. Déficits congénitos de factor II, V, VII o X
son muy infrecuentes20
.
Por tanto, descartando las posibilidades anteriores,
ante una mujer con historia negativa para el sangrado
con un TTPA prolongado como única alteración ana-
lítica, deberemos considerar la posible presencia de
un anticoagulante circulante inespecífico, o la posibi-
lidad de un déficit de factor XI o XII, o un déficit de
factor VIII asociado a la enfermedad de von Wille-
brand4
.
Los anticoagulantes circulantes inespecíficos (anti-
coagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina, anti-
cuerpos antifosfolípido específicos) son inmunoglo-
bulinas con afinidad por los fosfolípidos cargados
negativamente, que impiden que el proceso de coagu-
lación in vitro se desarrolle normalmente, pero no per-
turban la hemostasia in vivo si no asocian plaquetope-
nia o disminución de la protrombina por aumento de
su aclaramiento, por lo que no precisan ningún trata-
miento preoperatorio21
. Se presentan en un 15-20% de
enfermos con lupus, en otras patologías inmunes,
inducidos por fármacos (fenotiacinas) o incluso en
gente sana, y se asocian a abortos de repetición y a
fenómenos trombóticos16
. Los anticoagulantes inespe-
cíficos se caracterizan por la incapacidad del plasma
normal de corregir la prolongación del TTPA.
El déficit de factor XI es un raro déficit congénito
de la coagulación, con herencia autosómica recesiva,
con baja propensión al sangrado espontáneo, pero con
riesgo de hemorragia postoperatoria, especialmente en
cirugía sobre mucosas, y tras traumatismos22
. Existe
baja correlación entre el nivel de factor y la tendencia
al sangrado, por lo que es difícil predecir el riesgo de
sangrado perioperatorio. La profilaxis para el sangra-
do en estos pacientes se ha realizado tanto con plasma
fresco congelado como con concentrado de factor XI
inactivado de virus. También se ha demostrado eficaz
en la profilaxis, en formas moderadas-severas, la aso-
ciación de desmopresina junto a antifibrinolíticos23-25
.
La desmopresina parece ser que induce una moderada
elevación de factor XI, por mecanismos no conocidos,
que junto a la elevación del factor VIII-von Wille-
brand, contribuye a la eficacia hemostática.
El déficit congénito de factor XII, de herencia auto-
sómica recesiva, da lugar a una prolongación del
TTPA sin asociarse a hemorragia activa ni a riesgo de
sangrado, por lo que no precisa tratamiento. Parece
ser que existen mecanismos alternativos de activación
de la vía intrínseca de la coagulación21
.
La enfermedad de von Willebrand es la enfermedad
de la coagulación hereditaria más frecuente26
. Es una
alteración de la hemostasia primaria, pues el factor de
von Willebrand participa en la adhesión plaquetar.
Presenta una escasa tendencia al sangrado, y no se
asocia a hemorragia espontánea excepto en los casos
más graves. A su vez, el factor von Willebrand actúa
como estabilizador del factor VIII, impidiendo su
rápido aclaramiento, por lo que el TTPA estará pro-
longado en los casos que se asocie a déficit de factor
VIII16
. La prolongación del TTPA puede llevar al
diagnóstico de una enfermedad de von Willebrand no
sospechada por la clínica4
. La profilaxis para la hemo-
rragia se ha realizado tanto con antifibrinolíticos,
como con desmopresina, crioprecipitado, plasma fres-
co congelado o concentrado de factor VIII rico en fac-
tor von Willebrand26,27
.
Todo déficit de factor se caracteriza por la capaci-
dad del plasma normal de corregir la prolongación del
TTPA.
En conclusión, teniendo presente las principales
posibilidades diagnósticas ante una mujer asintomática
con un TTPA prolongado (presencia de un anticoagu-
lante circulante inespecífico, déficit de factor XI, défi-
cit de factor XII o déficit de factor VIII asociado a la
enfermedad de von Willebrand), junto a la historia clí-
nica, la mezcla de plasma normal pobre de plaquetas
con el plasma problema pobre de plaquetas, orientará
nuestra actuación en urgencias. La ausencia de correc-
ción del TTPA, como en el presente caso, nos orienta-
rá hacia un anticoagulante circulante inespecífico, y
habrá que proceder a la intervención sin más actuacio-
nes, al no asociar riesgo hemorrágico. La corrección
del TTPA tras la mezcla, nos hará pensar en un déficit
de factores, presentando riesgo hemorrágico tanto el
déficit de factor XI como la posibilidad de una enfer-

4. 53 427
J. BARRIO ET AL.– Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia.
Orientación diagnóstica y terapéutica
medad de von Willebrand. En esta situación, las posi-
bilidades en urgencias son la administración de plasma
fresco congelado perioperatorio, o la administración
de desmopresina junto a un antifibrinolítico, si no hay
contraindicación, al haberse visto eficaz tanto en la
enfermedad de von Willebrand como en el déficit de
factor XI23-25
. Una última opción menos conservadora,
dependiendo del tipo de cirugía, y en especial en
pacientes con antecedentes quirúrgicos o traumáticos
previos sin incidencias, sería iniciar la intervención, y
administrar plasma fresco congelado sólo ante la evi-
dencia de sangrado microvascular intraoperatorio, o
tendencia al sangrado postoperatorio.
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