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Módulo Vacunas en Inmunocomprometidos

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Módulo Vacunas en Inmunocomprometidos

  1. 1. Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia Módulo Ocho Vacunación en Inmunocomprometidos 2011-2012Coordinación: María Cecilia Dignani (adultos)Colaboradores: Cané Alejandro (pediatría) Devoto Susana (pediatría) Salgueira Claudia (adultos) Stecher Daniel (adultos)Sociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica diaria
  2. 2. Objetivos de este módulo• Conocer los principios generales que rigen la vacunación de pacientes inmunocomprometidos• Conocer las vacunas que deben darse y que deben evitarse en cada tipo de pacientes inmunocomprometidos• Conocer cuáles son los momentos más apropiados para indicar la vacunación en pacientes inmunocomprometidos• Conocer el rol de la vacunación del entorno del paciente inmunocomprometido
  3. 3. Generalidades inmunocomprometidos Maria Cecilia Dignani• Problema: – Infecciones más severas• Quiénes: – Cáncer, trasplante, VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamientos inmunosupresores. Esplenectomizados (inmunidad humoral)• Período de inmunosupresión – Depende de enfermedad y tratamiento – De 3 meses a 2 años post última quimioterapia
  4. 4. Generalidades (2)• NO vacunas a gérmenes vivos – Solamente dar al finalizar el período de inmunocompromiso• Menor respuesta a vacunación – Testeo posterior – Vacunación de convivientes• NO Sabin oral a convivientes• Cuidado con Rotavirus a convivientes de receptores de trasplante de células hematopoyéticas (TCH)
  5. 5. Pacientes con enfermedad oncohematológica María Cecilia Dignani y Claudia Salgueira• Período de inmunosupresión – De tres meses a dos años luego de última quimioterapia • Varía segúntipo de enfermedad oncohematológica y quimioterapia recibida. – Evitar vacunas a gérmenes vivos durante el período de inmunosupresión por el riesgo de desarrollar enfermedad asociada a la vacuna. Se pueden dar vacunas inactivadas sabiendo que pueden ser menos inmunogénicas que si se dan fuera de este período.
  6. 6. Vacunas recomendadas en pacientes con enfermedad oncohematológicaVacunas Vacuna Quiénes? Tiempo en relación a la quimioterapiarecomendadas en (QT)pacientes Vacunas inactivadas dT cada 10 años. Todosoncohematológicos Reemplazar una dosis de dT por dTap Polio inactivada (Salk) No inmunizados No Más de 14 días antes de iniciar la QT o 3 inmunizados: 0,1, y 6 meses luego de finalizada la misma. meses Inmunizados: 1 dosis Antineumocócica: una Todos Cuatro a seis semanas antes de la QT o 3 dosis de VCN13V seguida meses después de finalizada esta. con un intervalo mínimo de 8 semanas por una dosis de VPN23V. Repetir una dosis de VPN23V a los 5 años Haemophilus influenzae Todos Más de diez días antes de iniciar la QT o tres tipo b meses luego de finalizada esta. Especialmente 1 dosis pacientes con linfoma y esplenectomía Antimeningocócica cuadrivalente conjugada 2 dosis con un intervalo de 8 semanas Refuerzo cada 5 años Influenza Todos Más de dos semanas antes de iniciar la QT o un mes después de finalizada esta Hepatitis A Todos, con prioridad Más de diez días antes de iniciar la QT o 3 en los grupos de riesgo meses después de finalizada esta misma. Hepatitis B para la adquisición de hepatitis A por la mala evolución en caso de adquirirla
  7. 7. Vacunas a gérmenes vivos en pacientes oncohematológicosVacunas a gérmenes vivosSarampión Rubéola Susceptibles en En caso de brote o epidemia se evaluará conParotiditis (triple o doble remisión y sin un especialistaviral) quimioterapia Contraindicadas durante la QT o conVaricela enfermedad oncohematológica en actividad.
  8. 8. Pacientes receptores de TCH María Cecilia Dignani• Por qué vacunar? – Recuperar pérdida de anticuerpos que ocurre post TCH – Protección de infecciones que ocurren más frecuentemente post TCH (ej: Influenza, Neumococo, etc.)• Período de inmunosupresión – Hasta 2 años post TCH mínimo • Si hay enfermedad Injerto contra Huésped (EICH) o recaída de la enfermedad de base perdura más allá de los 2 años – NO dar vacunas a virus vivos durante el período de inmunosupresión. – Las vacunas inactivadas pueden darse sabiendo que son menos inmunogénicas. – No hay riesgo de exacerbar la EICH.• Esquema de inmunización primaria – Se considera paciente nunca vacunado
  9. 9. Vacunas recomendadasen receptores de TCH^ Es posible empezar a los 6meses también# Otro esquema aceptado es3 dosis mensuales seguidade 4ta dosis a los 12 mesesde la ultima dosis* A partir de los 2 años postTCH el paciente puede recibirvacunas a gérmenes vivos sise cumplen las siguientescondiciones: Ausencia deenfermedad injerto contrahuésped (EICH), ausenciade tratamientoquimioterápico, enfermedadmaligna en remisión.
  10. 10. Convivientes de receptores de TCH• Vacunas recomendadas – Influenza – Hepatitis A – Sarampión – Varicela – Hepatitis B (esta se aplica más a la pareja)• Vacunas contraindicadas – Vacuna oral para la polio (Sabin oral)• Precaución – Vacuna rotavirus (si hay que indicarla usar Rotateq® por tener menor tiempo de excreción viral que Rotarix®)
  11. 11. PACIENTES CON ASPLENIA Claudia Salgueira• La asplenia puede ser anatómica o funcional.• Riesgo aumentado de infecciones por capsulados.Vacunación recomendada:• Neumococo.• Haemophilus influenzae tipo b.• Meningococo ( opcional).
  12. 12. PACIENTES CON ASPLENIACual es el período recomendado para la vacunación?• Dos semanas previas a la esplenectomía programada o dos semanas antes del inicio de la quimioterapia.• En caso de administrar post- esplenectomía se recomienda hacerlo dos semanas posteriores a la misma.
  13. 13. PACIENTES EN TRATAMIENTO ESTEROIDEO Claudia Salgueira.Inmunocomprometidos: ≥ 2 mg/ k/ día o ≥ 20 mg / día de prednisona por más de 14 días.Vacunas a germen vivo:• Contraindicadas durante el tto esteroideo.• Puede administrarse: 3-6 meses luego de suspendido el mismo o entre 15- 28 días antes de iniciar una terapia esteroidea.
  14. 14. PACIENTES EN TRATAMIENTO ESTEROIDEO.Vacunas inactivadas: no se contraindican.Convivientes: no deben recibir vacuna de polio oral.
  15. 15. PACIENTES TRASPLANTADOS DE ÓRGANO SÓLIDO Claudia Salgueira• Optimizar la respuesta inmunológica: administrar las vacunas en previo al trasplante.• El receptor del trasplante y sus convivientes deben completar esquemas primarios de vacunación.• Conviviente: se recomienda la vacunación de Influenza, Hepatitis A, Hepatitis B y Varicela.• Vacuna de Polio oral (Sabin): contraindicada en receptores de trasplante y convivientes.
  16. 16. PACIENTES TRASPLANTADOS DE ÓRGANO SÓLIDOVacunación en etapa pre-trasplante.• Vacunas con microorganismos vivos: administrar no menos de 30-60 días previos al trasplante.• No se deben indicar si el trasplante es inminente.
  17. 17. PACIENTES TRASPLANTADOS DE ÓRGANO SÓLIDOVacunación en etapa post- trasplante.• Luego de 3º - 6º mes, por la intensa inmunosupresión.• En esta etapa se contraindican todas las vacunas a microorganismos vivos atenuados
  18. 18. PACIENTES CON IMUNOSUPRESORES: TERAPIA BIOLÓGICA. Claudia Salgueira• Aumento de la susceptibilidad a las infecciones: efecto inmunosupresivo de la enfermedad de base + uso de inmunomoduladores para su tratamiento.Momento ideal de vacunación: cuando se diagnóstica la enfermedad.• Vacunas inactivadas: pueden aplicarse bajo terapia inmunosupresora.• Vacunas a virus vivo: deben administrase 3-4 semanas antes del inicio de la terapia.
  19. 19. PACIENTES CON IMUNOSUPRESORES: TERAPIA BIOLÓGICA.Convivientes:• Deben recibir todas las vacunas apropiadas para su edad. Excepción: vacuna de Polio oral, reemplazar por la vacuna de Polio intramuscular (Salk).
  20. 20. PACIENTES CON TUMORES SÓLIDOS. Claudia Salgueira• Previene patologías con una alta mortalidad y morbilidad como son Influenza e infecciones invasivas por neumococo.Cuando es el tiempo ideal de vacunación?• Antes del inicio de la quimioterapia o de la terapia inmunosupresiva o de la radioterapia.• Pero si recibió quimio o radioterapia administrar las vacunas lo más alejado posible del ciclo.
  21. 21. PACIENTES CON TUMORES SÓLIDOS.• Actualizar las vacunas rutinarias de calendario antes de iniciar la terapia inmunosupresora.• Se contraindica la administración de vacunas a gérmenes vivos durante el período de quimioterapia o radioterapia.• Es importante que los convivientes y el personal de salud reciban anualmente la vacunación antigripal.
  22. 22. Vacunación en personas que viven con VIH Daniel Stecher Vacuna Requisitos Indicación Estudio Esquema Control de Revacunación Vacunación previo respuesta de convivientesInfluenza Cualquier Universal No 1 dosis anual No Anual Sí valor de CD4 IM deltoides.Neumococo CD4 >200 Universal No 1 dosis IM en No 2da dosis Noconjugada 13 deltoides VPN23V a losvalente seguida a las cinco años 8 semanas de 1 dosis de VPN23VHepatitis B CD4 > 200 Universal Anti-HBSAg 3 dosis (0-1-6 Anti-HBSAg Realizar control No >10: no meses) IM en anual de Anti- vacunar deltoides HBSAg. Refuerzo si <10 UI/lHepatitis A CD4 > 200 Grupos de IgG VHA 2 dosis (0-6 No No No riesgo para No vacunar meses) IM en hepatitis A si es + deltoides
  23. 23. Vacunación en personas que viven con VIH Vacuna Requisitos Indicación Estudio Esquema Control de Revacunación Vacunación previo respuesta de convivientesTriple viral CD4 >200 Universal IgG S-R 2 dosis No No Sí(S-R-P) (0-1 mes) SC deltoides.Varicela CD4>200 Universal IgG HVZ 2 dosis No No Sí (0, 1 mes) SC deltoidesDoble adultos Cualquier Universal No 1 dosis IM No Cada diez años No(dT) valor de CD4 deltoidesTriple acelular Cualquier Universal No 1 dosis única IM No No No(dTpa) valor de CD4 deltoidesMeningococo Cualquier Grupos de No Según vacuna No Según vacuna No valor de CD4 riesgoFiebre amarilla CD4>200 Viajeros a o No 1 dosis No Cada diez años No residentes en (si persistiera el zonas riesgo) endémicasPolio Cualquier Universal No Completar No No Sí nivel de CD4 esquema (5 dosis)
  24. 24. Vacunas en niñosinmunocomprometidos Susana Devoto Alejandro Cané
  25. 25. Pacientes Pediátricos Inmunocomprometidos Vacunas - Seguridad y EficaciaTipo y grado inmunosupresión• Inmunodeficiencia Primaria• Infeccion por VIH• Cancer• Terapia con Inmunosupresores, Antimetabolitos, etc• Radioterapia• Transplante• Esplenectomía• Otras Enfermedades (desnutrición grave, etc)
  26. 26. Pacientes Pediátricos Inmunocomprometidos Vacunas - Seguridad y Eficacia• Pérdida parcial o total de protección adquirida con las vacunas administradas antes del comienzo de la inmunosupresión• Dificultad respuesta a vacunas recibidas durante la enfermedad• Títulos de anticuerpos post-vacunación, más bajos y menos persistentes que en inmunocompetentes
  27. 27. Pacientes Pediátricos inmunocomprometidos Vacunas - Generalidades• Completar el esquema regular y de vacunas especiales antes de comenzar la inmunosupresión• No deben recibir vacunas a microorganismos vivos• Vacunas inactivadas e inmunoglobulinas (IG) no presentan >riesgo de complicaciones• Respuestas inmunes a estas vacunas (DTaP, Tdap, hepatitis B, hepatitis A, IPV, Hib, neumococo, meningococo, y gripe) puede ser insuficiente
  28. 28. Pacientes Pediátricos inmunocomprometidos Vacunas - Generalidades• Final de tratamiento → 3 meses - 1 año → respuesta inmune adecuada• Vacuna ≤2 semanas previas al comienzo o durante el tratamiento terapia inmunosupresor → no inmunizados → revacunar ≥3 meses (en algunas situaciones ≥6 meses – 1 año) luego de finalizar la terapéutica
  29. 29. Pacientes Pediátricos inmunocomprometidos Vacunas - Generalidades• Profilaxis post-exposición infecciones → Inmunoglobulinas específicas.• Respuesta inadecuada a los agentes inmunizantes → susceptibles a pesar de haber recibido una vacuna apropiada → solicitar los títulos de anticuerpos séricos específicos 4 a 6 semanas post-inmunización
  30. 30. Pacientes Pediátricos inmunocomprometidos Vacunas - Generalidades• Tratamientos con corticoides →respuesta inmune normal → 3 meses (enfermedad de base en remisión o controlada)• Adalimumab, infliximab, rituximab → inmunocompromiso más prolongado que con otras drogas.• Vacunas ≤2 semanas pre-inicio de terapéutica → revacunar
  31. 31. Pacientes Pediátricos inmunocomprometidos Vacunas - Generalidades• Tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas → 1mes post-tratamiento →vacunas a virus vivos atenuados• Vacuna pentavalente contra el rotavirus (RV5) en niños con inmunodeficiencia combinada severa (ICS) → Excreción prolongada de rotavirus → FDA → (ICS) contraindicación vacunas contra el rotavirus
  32. 32. Pacientes Pediátricos inmunocomprometidos Vacunas -Factores a considerarInmunodeficiencias secundarias – Enfermedad de base – Quimioterapia recibida (tipo, dosis, duración) • >daño→Ciclofosfamida, 6-mercaptopurina, fludarabina y esteroides – Antecedentes de patología infecciosa – Antecedentes de inmunizaciones
  33. 33. Vacunas Inmunodeficiencia Comentarios Contraindicadas Primaria La respuesta de anticuerpos Vacunas a Virus puede ser inadecuada por su Vivos: enfermedad de base o por que el Agamaglobulinemia ligada al X OPV, rubeola, Fiebre paciente puede estar recibiendoLinfocitos B amarilla, sarampión inmunoglobulina intravenosa Inmunodeficiencia (IGIV) en forma periódica (humoral) No hay datos común variable concluyentes para Estas IGIV pueden proporcionar varicela y rotavirus una protección pasiva contra algunas enfermedades infecciosas OPV Otras vacunas con Todas las vacunas probablemente Deficit selectivo de IgA microorganismos sean eficaces. Déficit de subclases de vivos parecen ser La respuesta inmune puede ser IgG seguras pero deben atenuada ser indicadas con precaución
  34. 34. Vacunas Inmunodeficiencia Comentarios Contraindicadas Primaria IimmunodeficienciaLinfocitos T combinada grave Todas las(Inmunidad completa vacunas con Todas las vacunas sonmediada por microorganismos ineficaces. Sindrome de vivos células y DiGeorge humoral) Defectos Parciales (la mayoría de los La eficacia de las pacientes con vacunas depende del Todas las sindrome de grado de vacunas con DiGeorge, microorganismos inmunosupresión. sindrome de vivos Se Recomiendan Wiskott-Aldrich, ataxia vacunas inactivadas. telangiectasia)
  35. 35. Vacunas Inmunodeficiencia Comentarios Contraindicadas Primaria Probablemente todas las Deficit de C1, vacunas habituales sean C4, C2, C3 eficaces Deficit deC5- NingunaComplemento C9, Se recomienda uso de vacunas anti properdina, neumocóccica y anti factor B meningocóccica Enfermedad granulomatos a crónica, Vacunas con bacterias Defectos de Todas las vacunas viva (bacilo de Actividad adhesión de Calmette-Guérin [BCG] inactivadas y a virus fagocítica leucocitos vivos son probablemente y Ty21a Salmonella seguras y eficaces Déficit de typhi) mieloperoxida sa
  36. 36. Vacunas Inmunodeficiencia Comentarios ContraindicadasSecundaria Neoplasias, Vacunas con transplante, La eficacia de algunas microorganismos Enfermedad vacunas depende del vivos, dependiendo autoimmune grado de del estado inmunosupresora inmunosupresión inmunitario o radioterapia
  37. 37. Pacientes asplénicos• Mayor riesgo de infecciones graves por gérmenes capsulados, principalmente Streptococcus pneumoniae, con menor frecuencia Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis.• Deben recibir las vacunas habituales de calendario (incluidas vacunas a virus vivos atenuados si no padece enfermedad oncohematológica) y vacunas especiales: neumococo (conjugada o no conjugada de acuerdo a la edad), Influenza, Hib y meningococo.
  38. 38. Pacientes asplénicos• Vacunación ≥2 semanas antes de la esplenectomía• Revacunación antineumocóccica luego de 3 a 5 años para los niños ≤ 10 años de edad y, para los niños mayores y adultosa los 5 años de la primera dosis.• Vacunación completa + profilaxis antibiótica con penicilina o amoxicilina durante la edad de riesgo.• ACIP recomienda PCV13 a todos los niños 2 a 59 meses de edad, y a los niños 60 a 71 meses de edad que tienen enfermedad de base con mayor riesgo de padecer enfermedad neumocócica o sus complicaciones
  39. 39. Paciente con cáncer• Inmunocomprometidos – enfermedad de base – quimioterapia prolongada con o sin radioterapia. – permanecer inmunosupresión algunos meses post quimioterapia• Daño del sistema inmunológico: – Edad del paciente – Tipo de cáncer – Intensidad de la quimioterapia utilizada
  40. 40. Esquema sugerido para niños con cáncer Vacuna Niños con esquema incompleto o no iniciado previo al diagnóstico Tiempo Virus Vivos post Esquema Observaciones Atenuado QMT 2 dosis con intervalo de 3Triple Viral ≥6 meses meses Linfocitos >700/mm3 y plaquetas >100000/mm3 Si se expone a un brote y el niño aún está con tratamiento Remisión 2 dosis con intervalo de 3 quimioterápico (o con cualquierVaricela tratamiento de mantenimiento, ≥1 año meses incluyendo corticoides) puede recibir la vacuna suspendiendo tratamiento una semana previa hasta una semana posterior a la vacunación
  41. 41. Esquema sugerido para niños con cáncer Niños con esquema incompleto o no iniciado Vacuna previo al diagnóstico Inactivada o Tiempo post Esquema recombinante QMTDT ≥3 meses Administrar esquema primarioAnti Pertussis ≥3 meses Administrar esquema primarioPoliovirus ≥3 meses Administrar esquema primarioInactivadoAnti Hib ≥3 meses Administrar esquema primarioAnti neumocóccica ≥3 meses Administrar esquema primarioAntimeningocóccica ≥3 meses Administrar esquema primario
  42. 42. Esquema sugerido para niños con cáncer Vacuna Niños con esquema incompleto o no iniciado previo al diagnóstico Inactivada o Tiempo post Esquema Observaciones recombinante QMTInfluenza sin considerar 6 meses - 9años: Si es posible, debe administrarseInactivada* quimioterapia 2 dosis si no ha no antes de 3 a 4 semanas post- recibido la vacuna quimioterapia si es posible con previamente recuentos de leucocitos >1000 >9 años: 1 dosis, células / mLAnti Hepatitis A sin considerar 2 dosis separadas según riesgo epidemiológico quimioterapia ≥6 meses,Anti hepatitis B sin considerar 2 dosis + 1 según riesgo epidemiológico quimioterapia refuerzo (0-1m, 2-6m, 12m)
  43. 43. Vacunación en niños con VIH
  44. 44. Vacunas en niños VIH + Vacunas de virus vivos atenuados Respuesta Vacuna Recomendación Observación Esquema /memoria inmunológica Considerar grado de inmunosupresión. No aplicar Recomendada en niños en inmunocomprometidos 1° dosis: 12 mesesTriple Viral - SRP con serología negativa graves (CD4 <15%) 2° dosis : 4-6 años Recomendada en convivientes Niños de 1–8 años con CD4 ≥15%. Niños >8 años con CD4 >200 /mm3 Recomendada en niños 2 dosis con 3 meses de La inmunogenicidad puedeVaricela con serología negativa diferencia, primera dosis a ser menor en los para VVZ los 12 meses adolescentes infectados por el VIH Recomendada en convivientes Rotateq: 2, 4, y 6 meses No hay datos de seguridad o Rotarix: 2 y 4 mesesRotavirus Recomendada eficacia disponibles 1° dosis 6-14 sem, última dosis no >32 sem
  45. 45. Vacunas en niños VIH + Vacunas Inactivadas Los hijos de madres VIH+ deberán recibir la vacuna antipoliomielítica aPoliovirus inactivada Recomendada virus inactivados (IPV - Salk) en lugar Esquema habitual(IPV) de la vacuna oral (OPV - Sabin). Recomendada en convivientes (IPV) Difteria: Respuesta serológica: 18–76% desarrollan concentración protectora de AcDifteria , Tétanos, Persistencia de Ac: 50% 6–36Pertussis acelular, Debe considerarse la indicación de Hib meses post refuerzoHaemophilus Recomendadas en >59 meses si no recibieron ninguna Esquema habitual Tétanos: 60–100% post serieinfluenzae b dosis primaris y 75–90% postconjugada refuerzo Pertussis (acelular): 50% post esquema primario (depende de los niveles de CD4) Solicitar serología 1-2 meses post administración de la última dosis para confirmar niveles de anti HBs protectores (≥10mIU/mL). Revacunar con una serie de 3 dosis si los nivelesHepatitis B Recomendada Esquema habitual de anti-HBsson <10 mIU/mL y retestear 1-2 meses post 3° dosis. Si los pacientes están expuestos a riesgo debe testarse anualmente y en caso de niveles bajos indicar un refuerzo
  46. 46. Vacunas en niños VIH + PCV 13: 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 18 meses >24- 59 meses con esquema incompleto: 2Neumococo Recomendada dosis con diferencia de ≥8 semanas >24 meses una dosis de VCN13V hasta los 18 años Todo niño >6 meses debe recibirla anualmente. Los niños < 13 años que reciben su Deben recibir la vacuna losInfluenza Recomendada primera inmunización antiinfluenza deben convivientes del niño HIV positivo recibir 2 dosis con diferencia de 4-6 semanas entre dosis, los años subsiguientes reciben solo una dosis 1° dosis 1 añoHepatitis A Recomendada 2° dosis 18 meses Los niños HIV+ tienen mayor 1° dosis: >9 meses. Se recomiendan 2Meningococo (MCV4) Recomendada riesgo de infección por dosis con un intervalo de 2 o 3 meses N.meningitidis dependiendo la edad.HPV Recomendada 11- 12 años: 0, 2 y 6 meses (9-26 años) Vacunas bacterianas Si el niño tiene peso adecuado al nacer y es asintomático, y si el acceso al diagnóstico virológico del RN es rápido podrá considerarse posponer la aplicación de la BCG hasta obtener el resultado. Considerar grado de El riesgo de presentar complicación local oBCG inmunosupresión sistémica se relaciona con el inmunocompromiso moderado o severo o con la presencia de síntomas. Se debe tener en cuenta el riesgo/beneficio en relación con los antecedentes de tuberculosis en los convivientes.
  47. 47. Vacunas en niños VIH + Vacunas especiales Se recomienda en niños infectados con HIV, asintomáticos Considerar grado de que viajan o viven enFiebre amarilla inmunosupresión zona endémica. Aún no hay evidencia de seguridad en niños sintomáticosTifoideainactivada En caso deColera necesidad (viajes,inactivada exposición)Rabia
  48. 48. Convivientes de niños inmunocomprometidos• No deben recibir OPV• Deben recibir IPV, vacuna triple viral, varicela (los susceptibles) y rotavirus, (si está indicado) en estos casos la transmisión del virus vaccinal es muy rara• ≥6 meses de edad deben recibir la vacuna antigripal inactivada anual para prevenir la transmisión y posterior infección del paciente inmunocomprometido
  49. 49. Conclusiones• Para la mayoría de las vacunas indicadas en el esquema regular hay evidencia suficiente como para realizar recomendaciones adecuadas para proteger a estos pacientes de las enfermedades prevenibles por vacunación sin riesgo de mala respuesta inmune o eventos adversos.• Actualmente el uso de vacunas en estos pacientes es significativamente menor de lo esperado.

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