2. Características deseables de los fármacos
en la práctica neuroanestésica
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
1. Disminución del CMRO²
2. Capacidad para mantener el equilibrio entre el FSC y los requerimientos
metabólicos.
3. Capacidad para mantener la PPC y el FSC
4. Conservación de la autorregulación cerebral y la reactividad del CO²
5. Actividad antiepiléptica
6. Inicio de acción rápida y fácilmente reversible
En infusiones prolongadas, el tiempo medio sensible al contexto (tiempo que transcurre desde la
finalización de la infusión de un agente intravenoso hasta alcanzar 50% de la concentración plasmática)
debe ser tomado en cuenta para calcular la eliminación de una sustancia administrada de forma continua.
3. Benzodiacepinas
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Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
4. Benzodiacepinas
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Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
Características generales:
• Poseen propiedades ansiolíticas, sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes.
• Mecanismo de acción: se unen sólo al receptor GABA A y aumentan la frecuencia de
apertura de los canales del cloro (produce una hiperpolarización de la membrana que
inhibe la actividad neuronal).
• Compuestos de bajo peso molecular y liposolubles al pH fisiológico.
• Disminuyen el CMRO2, el FSC, la PIC, al mismo tiempo que preservan la reactividad al
CO2.
• Desventaja: Las benzodiazepinas prolongan el periodo de recuperación.
5. Benzodiacepinas
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MIDAZOLAM DIAZEPAM
Alta unión a proteínas y liposolubilidad Alta unión a proteínas
Rápido inicio de acción Vida media de eliminación de 41 hrs a 139 h por
metabolito activo (desmetildiazepam).
Farmacodinamina alterada en obesos Conserva estabilidad hemodinámica.
6. Opiodes
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7. Opiodes
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Características generales
• Receptores: Las endorfinas tienen una afinidad preferente por los receptores mu, las encefalinas por los
receptores sigma y las dinorfinas por los receptores kappa.
• La principal acción de la activación de los receptores por parte de los opiáceos es una inhibición, con la
consiguiente disminución de la concentración intracelular de AMP cíclico, que da lugar a la abertura de
los canales de potasio y la hiperpolarización de las membranas. Dicha proteína G puede también actuar
independientemente del AMP cíclico en el canal de calcio, de este modo, el AMP cíclico y el calcio
intracelular desempeñan el papel de segundos mensajeros para los opiáceos y determinan la liberación
de neurotransmisores.
Los opiáceos pueden inhibir y estimular el SNC. La depresión del SNC
explica la analgesia, la depresión respiratoria, la somnolencia. Las
acciones excitadoras son principalmente miosis, náuseas y vómitos.
8. Opiodes
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Fentanilo
• 75 a 125 veces más potente que la morfina.
• Se une a las proteínas en 80% y se ve aumentado si el pH del medio es alcalino
• Efecto inicia a los 30 segundos, llega a ser máximo al tercer minuto.
• Persiste 20-30 minutos.
• Disminuye el CMRO², FSC, PIC.
• Mejora la acción de los anestésicos locales en nervios periféricos.
9. Opiodes
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Sufentanilo
• Muy liposoluble y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica.
• Entre 5 y 13 veces más potente que el fentanilo.
• Dosis de inducción por vía intravenosa es de 0.3 y 1.5 Ng/kg.
• El mantenimiento del efecto anestésico se consigue mediante la administración repetida de bolos
intravenosos de 0.1 a 0.5 Ng/kg.
• Dosis de infusión continua de entre 0.3 y 2 Ng/kg/ hora.
• Su latencia de acción es un poco más corta que la del fentanilo (de 1 a 2 min).
• Disminuye el CMRO², FSC, PIC.
• La depresión respiratoria y la incidencia de rigidez torácica son iguales que para el fentanilo.
10. Opiodes
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Remifentanilo
• Potencia similar al fentanilo, pero con un rápido inicio y una duración mucho más
corta.
• La difusión del remifentanilo en el SNC es rápida: tras un bolo intravenoso, el pico
de concentración en el lugar de acción se alcanza en 1 min 30 seg.
• Dosis de inducción: 1 Ng/kg en 30 seg, seguida o no de una perfusión de 0.5 o 1
Ng/kg/min hasta la intubación.
• En condiciones de normocapnia y de mantenimiento de la PPC, el remifentanilo
no aumenta el débito sanguíneo cerebral ni la PIC.
• La administración de remifentanilo en craneotomía permite una valoración
neurológica temprana, 15 min después de la extubación el paciente puede
responder a comandos verbal orientados y a los 45 min se recupera totalmente.
• Desventaja de dolor posoperatorio es mayor.
11. Inductores
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12. Inductores
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Tiopental
• Incrementan la hiperpolarización inducida por el ácido GABA al aumentar el
tiempo de apertura y disminuir la frecuencia de apertura de los canales de
cloro.
• Alta liposolubilidad.
• Alta unión a proteínas.
• Narcosis 30-45 seg.
• Dosis: 5-7 mg/kg.
• Duracion de narcosis: 3-5 min.
• Modelo tricompartimental.
• Dismuye CMRO², FSC y a dosis altas PIC.
• Gran utilidad en hipertensión intracraneal por edema vasogénico.
13. Inductores
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Propofol
• Actúa a través del receptor GABA A.
• Aumenta la conductancia al cloro.
• Útil en infusión.
• Hipnosis: 30 segundos.
• Duración 5-10 minutos.
• Dosis: 2-3 mg/kg.
• Disminuye CMRO², PIC, FSC.
• Especialmente adecuado para la neuroanestesia debido a sus favorables
efectos sobre la circulación, el metabolismo cerebral y la PIC.
14. Inductores
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
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Dexmedetomidina
• Agonista α², actúa en el locus coeruleus y astas posteriores de la medula espinal.
• Sedación y analgesia sin apnea.
• Disminuye el FSC Y CMRO², sin cambios en la PIC.
15. Inductores
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
Etomidato
• Derivado imidazólico, con efecto hipnótico.
• Aumenta las vías inhibitorias de GABA y se une al receptor GABA A.
• Dosis: 0.2-0.3 mg/kg.
• Hipnosis en 30 segundos.
• Duración: 4-6 minutos.
• Efectos adversos: mioclonías, tromboflebitis, dolor al administrar.
• Efecto convulsivante.
• Disminuye FSC, CMRO², FSC (vasoconstricción).
16. Inductores
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Ketamina
• Arilcicloalquilamina hidrosoluble. Antagonista NMDA y agonista de receptor mu y
kappa.
• Se une al receptor de la feniciclidina e inhibe la activación del receptor NMDA
(glutamato).
• Anestesia de tipo disociativo que se caracteriza por catatonia, amnesia y
analgesia.
• Dosis: 0.5-2 mg/kg.
• Aumenta la PIC, FSC. Sin cambios o cambios leves en el CMRO².
17. Inductores
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
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18. Relajantes musculares
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19. Relajantes Musculares
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Características
• La relajación muscular se presenta debido a la interrupción de la función en varios sitios, incluidos
el SNC, los nervios somáticos mielinizados, las terminaciones nerviosas motoras no mielinizadas,
los receptores de acetilcolina, la placa motora terminal y la membrana muscular.
• Bloqueo:
-Farmacológico antagonista (evitan la despolarización)
-Bloqueo en la transmisión.
• La terapia anticonvulsiva acorta significativamente la duración de los BNM, esta interacción se ha
documentado con el uso de fenitoína, carbamazepina y otros fármacos anticonvulsivos.
20. Relajantes no despolarizantes
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El único efecto reconocido se debe a la liberación de histamina. La histamina puede producir una
reducción de la PPC debido al incremento simultáneo de la PIC (por vasodilatación cerebral) y
disminución de la PAM.
< efecto liberador
de histamina.
Sin efectos significativos sobre la
fisiología cerebral.
Vecuronio, pancuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio BNM adecuados para su empleo en pacientes con HIC.
21. Succinilcolina
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
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• Único relajante muscular despolarizante de uso clínico.
• Inicio de acción 45-60 seg.
• Duración del efecto: 6-8 min.
• Dosis: 1 mg/kg (adultos) y 1.5 mg/kg (niños).
• AUMENTA LA PIC Y EL FSC
• Incremento de PIC moderado 5 mmHg en individuos con anestesia superfial.
22. Halogenados
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
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23. Anestésicos inhalatorios
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CARACTERISTICAS
• Todos los anestésicos volátiles tienen efectos vasodilatadores directos que aumentan el FSC, el
cual regresa a niveles basales después de cerca de tres horas de la exposición inicial a 1.3 CAM del
anestésico.
• El aumento del FSC tiende a incrementar la cantidad de sangre cerebral, lo cual, en condiciones
anormales de elasticidad intracraneal, eleva la PIC.
• Los fármacos por inhalación son vasodilatadores directos que producen un incremento del FSC
dependiente de la dosis; en consecuencia, a dosis bajas no se incrementa el FSC, pero a dosis altas
aumenta.
24. Anestésicos inhalatorios
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ISOFLUORANO
• Es el que mayormente disminuye el CMRO².
• Aumenta el FSC y la PIC.
• Anestésico ideal para pacientes con isquemia cerebral o riesgo de desarrollarla.
25. Anestésicos inhalatorios
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
DESFLUORANO
• Baja liposolubilidad.
• Rápida eliminación.
• Produce disminución de la actividad cortical eléctrica.
• Disminuye CMRO2.
• Aumenta FSC y la PIC.
26. Anestésicos inhalatorios
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
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SEVOFLUORANO
• Produce descargas de tipo convulsivas.
• Aumenta FSC, PIC (reduce la absorción de LCR, aumentando su volumen).
• Disminuye el CMRO2 a 1 CAM.
• De elección para inducción en el pediátrico.
27. Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
28. Esteroides
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29. Esteroides
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Generalidades
• Alteran la velocidad de formación y la resistencia a la reabsorción.
• Reducen eficazmnete el edema vasogénico en tumoraciones cerebrales.
• Principal riesgo: hiperglucemia.
• Dexametasona 6 veces más potente que la MTP.
• No útiles en edema por trauma, hematomas.
30. Esteroides
Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
• METILPREDNISOLONA: Reduce la resistencia a la reabsorción. Mejora el FSC.
• PREDNISONA: Disminuye la resistencia a la reabsorción en pacientes con tumores
cerebrales.
• CORTISONA: Disminuye la velocidad de formación de LCR.
• DEXAMETASONA: Disminuye la velocidad de formación de LCR. Dosis recomendada:
10 mg en bolo luego 4 mg cada 6 hrs.
31. Diuréticos
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
32. Diuréticos
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Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
Acetazolamida
• Disminuye 50% la velocidad de formación del LCR.
• Produce vasoconstricción de las arteriolas.
Espironolactona y amilorida
• Disminuye la velocidad de formación del LCR al minimizar la entrada de sodio a las células.
33. Diuréticos
Carrillo Esper, Raúl. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos 2007. Editorial Alfil
Cottrell JE, Patel P. Cottrell y Neuroanestesia de Patel. 6a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - División de Ciencias de la Salud; 2016.
Furosemida
• Su mecanismo de acción responde al bloqueo de los canales de cloro con reducción de la entrada
de líquido a nivel celular (neuronal).
• Disminuye la producción de LCR y la PIC.
• Dosis 1 mg/kg.
• Útil en pacientes con enfermedad renal o cardíaca.
• Causa: Hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, hiperosmolaridad.
34. Diuréticos
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Manitol
• Actúa estableciendo un gradiente osmótico, que en una BHE íntegra permite la entrada de líquido del
parénquima cerebral al espacio intravascular.
• La dosis a la cual se debe infundir varía de 0.25 a 2 g/kg; se recomienda iniciar con una dosis baja para
infundirla entre 10 y 15 min.
• En combinación con furosemide: 0.25-1 gr/kg.
• Aumenta la osmolaridad al reducir el contenido de líquido cerebral.
• Disminuye la PIC.
• Duración de efecto: 2-3 hrs.
• Causa: hipokalemia, hiponatremia e hipervolemia aguda.
