Clase de Medicos internos ISSSTE Tijuana, clase Noviembre 2015

1. Desprendimiento de placenta
normoinserta (DPPNI)/
Placenta previa (PP)
MIP Anahi Verazaluce Vidal
2015

2. Definición
Desprendimiento parcial o total de la placenta después
de la 20SDG y antes de la expulsión total
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

3. • 1/200 partos (USA)
• Se presenta en el 1% de los nacimientos.
 Formas leves: 1 de cada 120 nacimientos.
 Formas graves: 1 de cada 450 nacimientos.
La frecuencia aumenta con la edad gestacional en productos
> 1,500 g.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Williams obst 23th edición pags 759-779

6. • Es producida por una hemorragia interna en la decicual
basal. Este hematoma separa a la placenta del sistema
vascular materno y produce disminución de O2 y nutrición
fetal.
Causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812.

7. Antecedente de DPPNI previo
􀁸 Con 1: riesgo del 17%
􀁸 Con 2: riesgo de 25%
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC
Riesgos modificables Obstetrico-médicos Sociodemograficos
• Traumatismos
abdominal/accidentes
• HTA crónica • Edad materna >35 años
• Cocaína • Preeclampsia • Multípara
• Tabaquismo • Hidramnios y gestación
múltiple
• Sexo fetal masculino
• Malformaciones uterinas • Raza
• Cesárea previa • Herencia
• RPM
• LES/Trombofilias
• Leiomiomas

8. Grado I: Diagnóstico retrospectivo. Después del alumbramiento la placenta
muestra datos de DPPNI.
 Hematoma < 150ml que ocupa < de 30% del total de la placenta.
Grado II:
 Hematoma de 150-500 ml que ocupa 30-40% del total de la placenta.
 27% es > 500ml.
 92% sufrimiento fetal.
 La mortalidad perinatal es alta. Aumenta con parto por vía vaginal, si
hay útero leñoso o útero de couvelaire.
Grado III: Igual que el II + muerte fetal.
 El hematoma es de 500 ml y representa el 100% de la placenta.
 o IIIa: Con CID (muerte materna + frecuente).
 o IIIb: Sin CID.
Obstetricia moderna, Cap 19. Alfredo Martell. Hemorragias del 3er trimestre.

9. Desprendimiento agudo
• Sangrado transvaginal (78%)
• Lumbalgia, dolor abdominal
(66%)
• Hipertonia uterina/DOLOR.
• Patron anormal en la FCF:
 Muerte fetal 25-35%
Desprendimiento crónico
• Sangrado intermitente leve +
crónico.
• Oligohidramnios
• Restricción del crecimiento
fetal
• Preeclamsia
• Aumento del riesgo de
muerte fetal.
VS
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

11. • Clínico
• Tes de Kleihauer-Betke: Para determinar si la sangre es materna o fetal.
Feto Madre
 2 tubos de ensayo con 5 ml de agua.
 A cada tubo se agregan 6 gotas de
KOH al 10%.
 A un tubo se agregan 3 gotas de
sangre transvaginal.
 Al otro tubo se agregan 3 gotas de
sangre materna extraídas de la
vena.
o Madre: Verdosa
o Fetal: Rosada.
• US: Valorar el estado fetal y hacer diagnóstico diferencial con placenta
previa. También sirve para el seguimiento de los hematomas
retroplacentarios debidos a desprendimientos asintomáticos.
• Doppler color
• Monitorización fetal
• Laboratorio: Informan del estado materno y presencia de CID (dímero D).
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

13. • Placenta previa: Descartar con US.
• Trabajo de parto normal
• Hematoma subcorial
• Rotura uterina: Choque, dolor abdominal intenso,
hipersensibilidad.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

14. Maternas:
• Choque hipovolémico
• Insuficiencia renal aguda
▫ Prerrenal, por pérdida hemática
▫ Presenta NTA
▫ Elevación de azoados y K, por lo que hay dar
dieta sin proteínas.
• CID: Mejora al extraer el feto, se agrava si se hace
cesárea.
• Embolia de líquido amniótico.
• Isoinmunización en pacientes Rh-: requieren
mayor dosis de Rhogam.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

15. Fetales
• Prematurez e hipoxia.
• Choque hipovolémico de RN
(raro)  hemorragia antes del
parto.
• CID neonatal (rara).
• Mortalidad perinatal 80%.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

16. DESPRENDIMIENTO NO GRAVE >36 SDG
• Finalizar el embarazo cesárea
• Mortalidad neonatal relativamente baja.
• Si no se atiende riesgo de morbi-mortalidad materno-fetal
DESPRENDIMIENTO NO GRAVE 34-36 SDG
• Finalizar el embarazo cesárea
• Riesgo de desprendimiento repentino y grave.
• Pacientes con desprendimiento leve + estabilidad hemodinámica
materna y fetal  pb tx conservador.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

17. DESPRENDIMIENTO NO GRAVE <34 SDG
• Conducta espectante SÓLO si Madre estable + bienestar fetal.
• Tx para maduración pulmonar fetal
• TocolÍticos
• En caso contrario Cesárea
Hallazgo casual US pacientes asintomáticas
A termino: Acelerar el parto.
Pretermino: Tx conservador, estudiar caso.
<34 SDG: Tx para maduración pulmonar. Si se puede parto 37-38
SDG.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

18. • Hospitalizar a la paciente. Hasta por 48 hrs.
􀁸 Prohibir el coito.
􀁸 Informar sobre signos de alerta: STV, líquidos por la vagina,
contracciones, disminución de los movimientos fetales.
􀁸 tocolítico: sulfato de Mg.
􀁸 Monitorizar con US semanal para ver si aumenta el
hematoma.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

19. Desprendimiento grave en cualquier edad gestacional.
• FINALIZAR EL EMBARAZO, no importa edad gestacional.
• Muerte fetal parto vaginal
Salvar a la madre
• Restitución de sangre (PG/plasma y
volumen (sol. Cristaloides).
• Mantener diuresis 0.5ml/kg/h o
30ml/hr.
• Hematocrito de 30%
Puede haber perdidas ocultas de
2,500 ml.
Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

20. Williams Obst. 24th Edición, pag 812. /Hospital GYO Granada GPC

21. Definición
Implantación y desarrollo placentario en el segmento
inferior del útero, sobre o muy cerca del orificio del cuello
uterino.
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD
Williams Obst. 24 th edición

22. • Incidencia 1/300-400 embarazos
• La frecuencia de aparición aumenta con la
paridad.
Nulipara 0.2%
Multiparas 5%
Recidiva 4-8%
Williams Obst. 23 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

23. 1. Uterinas. Todos aquellos padecimientos que alteren
el endometrio.
▫ Cesárea previa
▫ Legrado uterino previo
▫ Multiparidad
▫ Intervalo intergenésico corto
▫ Miomas uterinos (miomectomías , 4 veces + riesgo)
▫ Endometritis
▫ Antecedente de Placenta Previa (12 veces + riesgo).
2. Placentarios  problemas de implantación o
extensión de la misma.
Williams Obst. 23 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

24.  Edad materna avanzada.
 Multiparidad.
 Gestaciones múltiples.
 Periodo intergenésico corto.
 Legrados.
 Cicatriz previa por miomectomia
 Antecedente de placenta previa
 Tumores uterinos
 Endometritis Crónica.
 Histeroscopia Operatoria.
 Anemia
 Tabaquismo.
 Cocaína.
 Feto masculino.
Williams Obst. 23 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

25. • Placenta previa: el orificio interno está cubierto total o parcialmente
por la placenta.
• Placenta de baja implantación: en el segmento uterino inferior es tal
que el borde de la placenta no llega al orificio cervical y permanece
a 2 cm alrededor del mismo. (Antes marginal)
Fetal Imaging Workshop sponsored by the National Institutes of Health (Dashe, 2013).
Williams obst. 24th edition

26. • Sangrado transvaginal INDOLORA  Signo cardinal.
Espontáneo, rojo brillante, intermitente, ausencia de
contracciones,
Al final del 2do trimestre o principios del 3ro.
1er episodio
 35% <30SDG
 33% 30-35SDG
 32%  >36SDG
• La media en que se presenta el primer sangrado es 29 SDG
• 70%  sangrado en el 3er trimestre; 10% en el parto; el sangrado
aumenta en el parto.
Williams Obst. 23 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

27. • Sangrado genital INDOLORO
presente en el 80%
• Hemorragia + dinámica uterina en
un 10-20%
• Asintomáticas un 10% 
detectadas sólo por US.
No hay sufrimiento fetal,
generalmente.
Sufrimiento fetal  Hb <6.5mg/Dl
Williams Obst. 23 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

28. 1. Mecanismo de Jacquemier: La placenta y el útero crecen por igual
hasta la semana 28. Después, el segmento uterino inferior crece más
rápido y favorece el despegamiento de la placenta, lo que origina la
hemorragia.
2. Mecanismo de Schroeder: Las contracciones uterinas del parto
traccionan el segmento inferior hacia arriba y empujan al feto hacia abajo,
despegando la placenta.
Contracciones
Placenta
Placenta
1
2
Protocolo placenta
previa. Dr. Guillermo
Vergara. CLINICA DE
MATERNIDAD

29. • Mecanismo de Pinard: Explica las hemorragias gestacionales y del parto.
Las contracciones uterinas provocan aumento de la presión en el orificio
interno, lo que estira las membranas y hace que se desprenda la placenta.
• Bartholomew: Explica la hemorragia en la placenta previa central. La zona
placentaria que reviste el orificio interno es un área isquémica, ya que no
recibe vasos deciduales. A este nivel disminuye la presión sanguínea, por lo
que la sangre tiende a dirigirse hacia esta zona y escapa por la cara materna.
4
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

30. • HC Factores de riesgo y
Características del sangrado
(antecedentes del mismo).
• Exploración: Por medio de espejo
vaginal, observar origen y cantidad de
sangrado. Se utiliza si el US no esta
disponible.
Identificar en la exploración uterina útero
relajado y alteraciones de la estática fetal.
NO REALIZAR TACTO VAGINAL
• 1 de cada 16: Aumenta el sangrado.
• 1 de cada 25: Choque hipovolémico.
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

31. US
• Transabdominal: efectividad 96%. Falsos positivos por
distension vesical.
• Transvaginal: Metodo de eleccion con 98% de efectividad.
Williams Obst. 24 th edición
GPC recomienda en el 2do trimestre la localización de la
implantación placentaria.

32. • DPPNI: STV doloroso.
• Ruptura uterina
• Ruptura del seno marginal de la placenta
• Vasos previos (inserción de porción velamentosa)
• Lesiones cervicales, pólipos, neoplasias, traumatismos.

33. Estado hemodinámica de la madre.
• Nos importa más la madre que el feto.
Estado fetal, dado por la edad gestacional.
• Si el feto está sufriendo (<6 mg/dl)  sacarlo mejora sus
condiciones.
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

34. Criterios para parto vaginal:
Que no esté sangrando.
Inserción baja de placenta
Dilatación avanzada (> 6 cm).
Buena dinámica uterina
Multigesta
Pelvis probada.
Presentación Cefálica
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

35. Sangrado
Leve/Grado I Moderada/Grado II Severas/Grado III
• < 15% del volumen
circulante
• No hay repercusión
del estado general
• 15-30% del volumen
circulante
• Variaciones
posturales en la
velocidad del pulso y
la TA diastólica.
• Signos de
disminución del vol.
Circulatorio
• Alteraciones
mentales
• 30-40%.
• Choque hipovolémico
• Hemorragia vaginal
persistente
• Sufrimiento fetal
• Óbito
• Oliguria/anuria, CID
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

36. De forma inicial…
• Monitorizar signos vitales de la
madre y feto.
• Administración de líquidos IV.
• Transfusiones
• Control de la función renal y
hemodinámica.
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

37. Sangrado grave:
• Paciente con datos de shock
• Sangrado profuso
Soporte vital
Iniciar pase de sol. Cristaloides y PG
Interrupción inmediata del embarazo vía cesárea.
▫ Placenta está anterior cesárea clásica.
▫ Placenta posterior no importa la incisión
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

38. Sangrado moderado
Condicionado por la edad gestacional del producto y su madurez
pulmonar.
• > 36 semanas: Cesárea.
• < 36 semanas: Valorar madurez pulmonar por amniocentesis.
Si no está maduro: inductores de la madurez pulmonar.
▫ Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas por 48 horas.
▫ Dexametasona: 6 mg cada 12 horas por 12 horas.
Úteroinhibidores
 Bloqueadores del canal de Ca (Nifedipino) y sulfato de Mg.
 ß mimético: contraindicados.
 Indometacina: Se utiliza hasta la semana 31. Si está sangrando no se
da porque produce discrasias sanguíneas.
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

39. Leve:
• > 36 semanas: Cesárea.
• < 36 semanas: Tratamiento conservador.
Tratamiento conservador:
 Candidatos:
▫ Hemodinámicamente estable
▫ Menos de 36 semanas
▫ Inmadurez pulmonar comprobada
 o Hospitalizar
 o Uteroinhibición
 o Inductores de madurez pulmonar fetal
• Reposo absoluto (decúbito lateral izquierdo)
• Sulfato ferroso 1 cada 8 horas.
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

40. Medidas para controlar el sangrado
del alumbramiento:
Medidas médicas:
• Masaje uterino
• Uterotónicos: oxitócina, PG
• Taponamiento uterino
Medidas quirúrgicas:
• Embolización de arterias uterinas.
• Sutura continua o puntos en equis en lecho placentario.
Factor de riesgo para PP en próximo embarazo.
• Ligadura de uterinas o hipogástricas
• Histerectomía total.
Williams Obst. 24 th edición
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD

41. Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara. CLINICA DE MATERNIDAD