Dra Amparo García Dra Lourdes Herrera

1. CEFALEA
Lourdes Herrera Pacheco Amparo García Bosch
MIR 4 MFYC Médico de urgencias

2. INTRODUCCIÓN:
• Objetivos fundamentales de la actuación en Urgencias:
• Diagnosticar correctamente a aquellos pacientes que presentan cefalea
secundaria, especialmente a aquellos cuya vida corre riesgo de modo
urgente,
• Administrar tratamiento específico eficaz y,
• Remitir para estudio a aquellos pacientes cuya patología precise seguimiento.

3. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:
ANAMNESIS
• Edad de inicio, historia personal y
familiar de cefalea.
• Modo de presentación.
• Cualidad del dolor.
• Intensidad del dolor.
• Localización.
• Factores precipitantes o agravantes
• Síntomas asociados.
• Experiencia terapéutica previa.
Automedicación domiciliaria.
• Estudios diagnósticos previos.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Fondo de ojo.
• Focalidad neurológica.
• Rigidez de nuca, signos meníngeos.
• Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
• Punto gatillo u otros puntos dolorosos faciales.
• Soplo craneal o carotídeo.
• Síntomas autonómicos.
• Articulación temporomandibular.
• Exploración de senos paranasales, oído externo y
medio.
• Examen de columna cervical y musculatura
paravertebral.

4. CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN TEMPORAL
CEFALEAS AGUDAS DE RECIENTE
COMIENZO:
• Arteritis de la temporal.
• Secundaria a infecciones intracraneales.
• Secundaria a traumatismo
craneoencefálico.
• Secundaria a hipotensión intracraneal.
• Secundaria a ingesta o abstinencia de
sustancias: nitratos, inhibidores de la
fosfodiesterasa, calcioantagonistas,
alcohol, cocaína, cannabis. Retirada de
cafeína y opioides....
• Secundaria a trastornos de la
homeostasis: hipoxia, hipercapnia,
SAHOS, hemodiálisis, ayuno prolongado,
IAM, HTA sin encefalopatía…
• Secundaria a trastornos oculares:
disminución de la agudeza visual y ojo
rojo.
• Secundaria a causas ORL: rinosinusitis
agudas.
• Secundaria a disfunción de la articulación
temporomandibular.
• Secundaria a alteraciones cervicales.

5. CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN TEMPORAL:
CEFALEAS AGUDAS RECURRENTES
• Migraña
• Cefaleas trigémino-autonómicas
• Cefalea en racimos (Cluster).
• Hemicránea paroxística.
• SUNCT (Short lasting unilateral
neuralgiform headache attacks
with conjuntival infection and
tearing).
• Cefalea punzante primaria.
• Cefaleas primarias desencadenadas
por el esfuerzo.
• Cefalea hípnica.
• Neuralgias craneales.
• Síndrome de cefalea y déficit
neurológico transitorio con pleocitosis
del líquido cefalorraquídeo (LCR).
(Pseudomigraña con pleocitosis).

6. CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN TEMPORAL:
CEFALEAS SUBAGUDAS PROGRESIVAS
• Síndrome de hipertensión intracraneal
• Hipertensión intracraneal idiopática
• Cefalea tensional
• Migraña crónica.
• Cefalea persistente diaria de novo
• Hemicránea continua
• Cefalea por abuso de medicación
CEFALEAS SÚBITAS NO RECURRENTES
• Hemorragia subaracnoidea.
• Ictus: hemorragia cerebral.
• Disecciones arteriales.
• Cefalea explosiva, en trueno o thunderclap
primaria.

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS
PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEAS

8. SINTOMAS DE ALARMA:
• Cefalea de comienzo en personas de
más de 50 años.
• Cefalea de intensidad progresiva.
• Cefalea de carácter gravitatorio que
empeora con el sueño, el decúbito o
maniobras de Valsalva (tos,
estornudos, etc.).
• Cefalea de inicio brusco (explosiva).
• Aura atípica.
• Cefalea asociada a fiebre.
• Cefalea con alteraciones de la
conciencia.
• Cefalea asociada a signos de
disfunción neurológica (déficits
focales).
• Cambios en el patrón de la cefalea.
• Cefalea estrictamente unilateral.
• Falta de respuesta a tratamientos
habituales.
• Cefalea y soplos orbitarios en cráneo.
• Cefalea y crisis comiciales.
• Cefalea y edema de papila.
• Cefalea y alteraciones pupilares.
• Cefalea en pacientes oncológicos.
• Cefalea tras TCE o caídas en ancianos.

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA:
• prueba inicial de elección en URG.
• excluye de forma adecuada las lesiones más
graves y aquellas que necesitan una
intervención urgente.
• una TAC normal en solitario no excluye
completamente patología grave de riesgo
vital.
• PUNCIÓN LUMBAR:
• meningoencefalitis y un 10% de las
hemorragias subaracnoideas no visibles en
TAC.
• fondo de ojo y/o TAC previamente.
• medir la presión de apertura
• celularidad, bioquímica, xantocromía, cultivos
bacterianos y víricos y examen de AP,
dependiendo de la sospecha clínica.
• FONDO DE OJO
• RESONANCIA MAGNÉTICA.
• Siempre se debe valorar la realización de una
técnica de imagen si:
• la historia clínica no es congruente con una
cefalea primaria.
• ésta es trigémino autonómica.
• presenta signos de alarma (alteración en la
exploración, inmunodeprimidos,
oncológicos o anticoagulados)
• Debe realizarse siempre una VSG a todo
paciente mayor de 50 años con cefalea de debut
independientemente de su localización.
LABORATORIO: 409236

10. DESTINO DEL PACIENTE:
CRITERIOS DE INGRESO
EN NEUROLOGÍA:
• Estatus migrañoso.
• Infarto migrañoso.
• Aura prolongada (más de 60
minutos).
• Cefalea crónica diaria (con o sin
abuso de analgésicos)
refractaria a tratamiento
ambulatorio.
• Sospecha de cefalea secundaria
(a pesar de las pruebas
diagnósticas realizadas en
urgencias).
• Sospecha de arteritis de la
temporal.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A CCEE DE NEUROLOGÍA:
(PILE + informe)
• Incertidumbre diagnóstica.
• Cefaleas primarias sin respuesta
al tratamiento.
• Cefalea crónica diaria sin o con
abuso de medicación.
• Tratamiento complejo por la
interferencia de la medicación
con otros problemas médicos
del paciente.
• Cefalea en racimos.
• Neuralgia del trigémino.
• Hemicránea paroxística crónica.
• Cambios en las características
habituales de una cefalea.
• Lesión ocupante de espacio.
• Hemorragia intracraneal: HSA,
intraparenquimatosa, subdural.
• Absceso intracraneal.
NEUROCIRUGÍA Hosp La Fe:
Residente: 412089
Adjunto: 246143
CRITERIOS DE
VALORACIÓN NEUROQX
URGENTE:

12. APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA

13. MIGRAÑA:
CRISIS LEVE: AINES vo o im +/- Antieméticos.
CRISIS MODERADA: Triptanes vo o intranasal desde principio.
CRISIS GRAVE/ESTATUS MIGRAÑOSO:
1º Escalón: Sumatriptan sc 6 mg.
2º Escalón: AINEs im, iv +/- Antieméticos
3º Escalón:
• Sedación iv: diazepan, clorpromacina, tiapride 100 mgr en
infusión iv lenta.
• Neuromoduladores: Valproico 400 mgr iv sin
contraindicaciones.
• Corticoides
• Opioides menores o mayores en casos seleccionados,
evitando su uso por mayor recurrencia a los 7 días, mayor
riesgo de cefalea por abuso de medicación y de migraña
crónica.

14. CEFALEA TENSIONAL:
• Analgesia: AINES.
• +/- Ansiolítico (Diazepam 5 mg/8h,
Alprazolam 0,25 mg/8h)
• Cuadros persistentes : asociar
antidepresivo (preventivo)
• Amitriptilina 10-50 mg dosis única
nocturna.
• Fluoxetina 20 mg dosis única
matutina.
• Interrogar sobre abuso de fármacos y
cefalea de rebote.
• De cara a evitar su cronificación debemos
intentar no pautar combinados
analgésicos y opiáceos.

15. CEFALEA EN RACIMOS
EN LA CRISIS:
1º Escalón:
• Oxígeno a altos flujos (VMSK al 50% o con
reservorio al 100%) 15-20 min.
• Triptanes: Sumatriptan 6 mg sc: Dosis única,
pudiéndose repetir dosis tras una hora.
2º Escalón: Corticoides: metilprednisolona 80-120
mg IV en dosis única.
3º Escalón: Opiáceos mayores vía parenteral.
AL ALTA:
A corto plazo: Prednisona 1-1’5 mg/Kg/día.
Verapamilo 240-360 mg/día.
A largo plazo: Topiramato 100-200 mg /día.
Remitir a CCEE Neurología.

16. NEURALGIA DEL
TRIGÉMINO:
• De la crisis:
• Analgesia (escala OMS)
• Preventivo:
• Carbamazepina (Tegretol®): De
elección. Iniciar con 100 mgr/12h y
ajuste en dosis creciente hasta 400
mgr/8h máximo, ingerir una hora
antes de las comidas.
• Gabapentina (Neurontin®): 300-600
mgr/8h en dosis creciente.
• Pregabalina (Lyrica®): iniciar con 150
mg/día
• Remitir a neurología de manera
preferente.
ARTERITIS DE LA
TEMPORAL:
• Ingresar en neurología (o Interna)
para pruebas complementarias:
VSG y biopsia de la arteria
temporal.
• Iniciar tratamiento con
CORTICOIDES DE FORMA PRECOZ:
• Prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día.
• Si presenta complicación neuro-
oftalmológica (ej NOIA.neuropatía
óptica-isquémica anterior),
administrar metilprednisolona a dosis
de 1 g IV/día durante 3 días.
• La respuesta suele ser rápida e
incluso constituye criterio
diagnóstico.

17. CEFALEA POST TCE:
• Suele responder a los analgésicos
habituales. Siempre valorar si existen
signos o síntomas de alarma que
hagan pensar en una complicación
intracraneal.
CEFALEA POST
PUNCIÓN LUMBAR:
• Paracetamol o AINE.
• Reposo horizontal durante al menos
24 horas.
• Administración abundante de líquidos.
• En casos refractarios considerar
ingreso.

18. CONCLUSIONES:
• DOS TIPOS DE SITUACIONES:
• Pacientes en los que la cefalea es algo habitual, de las mismas características
fracaso en el tratamiento domiciliario  agudización de una cefalea primaria.
• Pacientes que aquejan una cefalea de reciente comienzo, ha sido brusca o aguda, se
asocia a un síntoma o signo de gravedad buscar cefalea secundaria.
• Siempre se debe valorar la realización de una técnica de imagen si:
• la historia clínica no es congruente con una cefalea primaria.
• ésta es trigémino autonómica.
• presenta SIGNOS DE ALARMA (alteración en la exploración, inmunodeprimidos,
oncológicos o anticoagulados)
• Debe realizarse siempre una VSG a todo paciente mayor de 50 años con
cefalea de debut independientemente de su localización.
• Usar opioides menores o mayores sólo en casos seleccionados, evitando su
uso por mayor recurrencia a los 7 días, mayor riesgo de cefalea por abuso
de medicación y de migraña crónica.

19. GRACIAS