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2. O - Codigo Rojo en Obstetricia

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2. O - Codigo Rojo en Obstetricia

  1. 1. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 1 • 2009 • (34-48) ARTÍCULO DE REVISIÓN CÓDIGO ROJO: GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Red code: obstetric haemorrhage management guideline Gladis Adriana Vélez-Álvarez, M.D.,* Bernardo Agudelo-Jaramillo, M.D.,** Joaquín Guillermo Gómez-Dávila, M.D., M.Sc,*** John Jairo Zuleta-Tobón, M.D., M.Sc**** Recibido: agosto 20/08 – Aceptado: febrero 2/09RESUMEN guide for treating obstetric hemorrhagic shock isLa hemorragia obstétrica es la primera causa de thus presented due to the seriousness of this si-muerte materna en el mundo. Lo mismo ocurre en tuation compromising women’s lives. It was basedel departamento de Antioquia, Colombia. Por ser on the following basic principles: optimum timeuna situación urgente y que compromete la vida de management, suitable restoration of blood volume,las mujeres, se presenta la siguiente guía de manejo efficient teamwork and insistence on using severalpara el tratamiento del choque hemorrágico de ori- techniques for decreasing blood loss.gen obstétrico, basada en los siguientes principios Key words: haemorrhage, hemorrhagic shock,básicos: el manejo óptimo del tiempo, la reposición postpartum haemorrhage, pregnancy complications.adecuada del volumen sanguíneo, el trabajo enequipo y la insistencia en el uso de las diferentes INTRODUCCIÓNmaniobras para la disminución de la hemorragia. La hemorragia obstétrica es la primera causa dePalabras clave: hemorragia, shock hemorrágico, he- muerte materna en el mundo. La incidencia varíamorragia posparto, complicaciones del embarazo. entre los países, pero globalmente responde al 25% de las muertes. Aún en los países desarrollados laSUMMARY hemorragia está entre las tres primeras causas deObstetric haemorrhage is the main cause of ma- muerte. En Colombia, en el año 2006, la hemorragiaternal death around the world. This holds true in posparto fue la segunda causa de muerte después dethe state of Antioquia, Colombia. A management los fenómenos hipertensivos.1 En el departamento de Antioquia, Colombia, la hemorragia obstétrica fue la primera causa de muerte materna durante los* Especialista en Obstetricia y Ginecología. Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. años 2004, 2005, 2006 y 2007. Medellín, Colombia. Correo electrónico: adriana.velez@medicina.udea. edu.co En el año 2006 se publicó un artículo2 con los** Especialista en Obstetricia y Ginecología. Nacer, Salud Sexual y resultados del análisis de las muertes maternas por Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. hemorragia obstétrica, ocurridas en el departamen-*** Especialista en Obstetricia y Ginecología, Magíster en epidemiología. to de Antioquia durante los años 2004 y 2005. En Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. él se resaltaba que la primera causa de hemorragia**** Especialista en Obstetricia y Ginecología, Magíster en epidemiología. Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina obstétrica era la hemorragia posparto y que los Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. aspectos más importantes a mejorar tenían que
  2. 2. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 35ver con la implementación del manejo activo del Proceso de elaboraciónalumbramiento, el diagnóstico temprano y un tra- Esta guía surgió de la necesidad de contar con untamiento agresivo del choque y la reanimación. instrumento que sintetizara los aspectos críticos A partir de estas observaciones el grupo Nacer, identificados en el análisis de las muertes por hemorragiaSalud Sexual y Reproductiva de la Facultad de ocurridas en el departamento de Antioquia. Los puntosMedicina de la Universidad de Antioquia, diseñó que se pretendieron intervenir fueron los siguientes: laun módulo de entrenamiento para la prevención falta de un trabajo organizado y sistemático en equipo,de la morbimortalidad por hemorragia obstétrica, el reconocimiento tardío del choque, la falta de undenominado “Código Rojo”, en el cual se insiste cálculo aproximado de la cantidad de sangre perdida,en la utilización del manejo activo del alumbra- la reposición inadecuada de cristaloides, la demora enmiento en todas las pacientes que tengan un parto el inicio del suministro de los hemoderivados y un bajovaginal institucional y en el manejo secuencial, porcentaje de utilización de las maniobras adecuadasinterdisciplinario, sistemático y agresivo del choque para disminuir el sangrado.hemorrágico. Este módulo de entrenamiento se ha aplicado en la Métodos empleados paraciudad de Medellín, gracias al apoyo de la Secretaría seleccionar la evidenciade Salud de Medellín, la Organización Panamericana Se hizo búsqueda libre y controlada en Medline sinde la Salud y USAID, y en 7 de las 9 regionales del restricción de año de publicación, artículos en inglésdepartamento de Antioquia, financiado por la Direc- y en español, búsqueda por tópicos en la bibliotecación Seccional de Salud de Antioquia. Cochrane, empleando los términos pertinentes según Por ser una situación urgente y que compromete cada una de las preguntas que se querían responder.la vida de las mujeres, se presenta la guía “Código Adicionalmente se consultaron las referencias de losRojo” para el tratamiento del choque hemorrágico artículos encontrados, otras guías del tema y textosde origen obstétrico basada en los siguientes princi- de obstetricia y hemorragia obstétrica. El principalpios básicos: el manejo óptimo del tiempo, la repo- criterio de inclusión de los estudios fue el modelosición adecuada del volumen sanguíneo, el trabajo de investigación, para lo cual se estableció un or-en equipo y la insistencia en el uso de las diferentes den jerárquico. Para las preguntas de intervenciónmaniobras para la disminución de hemorragia, como se partió de metanálisis de ensayos clínicos, o enuna estrategia para la prevención de la mortalidad su defecto, de ensayos clínicos individuales; sinmaterna por hemorragia obstétrica. embargo, como se preveía, para varios tópicos no se encontraban ese tipo de estudios, por lo tantoOBJETIVO se procedía a realizar búsqueda para estudios deProveer al personal de la salud con una guía para rea- cohorte o de casos y controles y en último lugarlizar un tratamiento organizado, sistemático, opor- estudios descriptivos. Tres de los autores realizarontuno y pertinente de la hemorragia obstétrica. búsquedas bibliográficas para todas las preguntas planteadas y calificaron la calidad de los artículos.Población objeto Aquellos que cumplieron los requisitos se discu-Mujeres gestantes o en el puerperio que presenten tieron no sólo dentro del grupo de autores sinochoque hipovolémico de origen obstétrico. con otros clínicos, y a partir de estas reuniones se tomaron decisiones por consenso. No se hizoUsuarios medición objetiva de la concordancia; sin embar-Aplica para médicos generales, enfermeras y espe- go, para la mayoría de preguntas hubo acuerdoscialistas en obstetricia, urgencias y anestesia. de entrada.
  3. 3. 36 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 2009Métodos empleados consistió en la presentación de los aspectos teóricospara calificar la evidencia del “Código Rojo” y luego la realización de ejer-La hemorragia obstétrica es una complicación aguda cicios prácticos en escenarios de simulación, losy urgente que compromete la vida de las mujeres. cuales se adaptaron con ejemplos clínicos acordesEsta situación lleva a que muchas de las interven- al personal que participó en cada taller. En totalciones no se puedan someter al rigor metodológico asistieron 116 médicos generales, 89 enfermeras,del ensayo clínico controlado y, por lo tanto, muchas 50 auxiliares de enfermería, 35 especialistas ende las recomendaciones son opiniones de exper- ginecología y obstetricia y 91 estudiantes de medi-tos que se sustentan en los resultados de estudios cina. En todos los talleres los asistentes evaluarondescriptivos o en extrapolaciones de raciocinios por escrito la metodología y los contenidos, hicie-fisiopatológicos. Para la presente guía se emplearon ron sugerencias de modificación, que se incluyeronlos criterios de los Canadian Task Force on Preventive según su pertinencia y validez. Posterior a esto seHealth Care3 para calificar los niveles de evidencia envió la guía a todos los servicios obstétricos del(tabla 1). departamento de Antioquia. DEFINICIONES Tabla 1. Canadian Task Force Hemorragia severa on Preventive Health Care. La definición general es la pérdida de todo el vo- Nivel lumen sanguíneo en un período de 24 horas o el Al menos un ensayo clínico controlado sangrado que ocurre a una velocidad superior a I 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la pérdida y aleatorizado. Ensayo clínico controlado sin del 50% del volumen en 20 minutos. II-1 asignación al azar. Debido a las pérdidas que pueden ocurrir ha- II-2 Estudios de cohortes o casos y bitualmente en el posparto inmediato, los valores controles. cambian. Se define como hemorragia posparto Estudios de comparaciones en el severa una pérdida estimada de 1000 mL o más o II-3 tiempo, con o sin intervención. una pérdida menor asociada con signos de choque4 III Opinión de expertos (nivel de evidencia III). Clasificación del choqueDescripción de los métodos hipovolémico en la mujer gestantede validación de la guía (tabla 2)Después de elaborada, especialistas en ginecología Se utilizó la clasificación clásica de choque hipovolé-y obstetricia integrantes del grupo Nacer y pares mico de Baskett5, pero enfatizando dos aspectos:internacionales (Canadá y Estados Unidos) revisa- • Debido al aumento del volumen plasmático queron la guía e hicieron sus aportes. Posteriormente ocurre en la mujer durante el embarazo, un por-se realizó un proceso de validación-capacitación centaje de pérdida dado representa para ella uncon varios grupos de médicos generales y obste- volumen mayor que en la mujer no embarazada.tras, profesionales y auxiliares de enfermería en • Los parámetros clínicos que se deben evaluarla ciudad de Medellín, en 7 de las 9 regionales del son, en primer lugar, el estado de conciencia ydepartamento de Antioquia, y exclusivamente con la perfusión, pues las alteraciones en el pulsomédicos especialistas y residentes de ginecología y y la presión arterial son tardíos en la mujerobstetricia en la ciudad de Neiva. La capacitación embarazada.
  4. 4. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 37 Tabla 2. Estimación de las pérdidas, de acuerdo a la evaluación del estado de choque. Pérdida de volumen (%) Cantidad de Presión y mL para Grado del cristaloides a Sensorio Perfusión Pulso arterial una mujer choque reponer en la sistólica embarazada primera hora entre 50-70 kg 10-15% 500-1000 mL Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno 16-25% Normal Palidez, 1000-1500 mL y/o agitada 91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 mL frialdad 26-35% Palidez, 1500-2000 mL Agitada frialdad más 101-120 70-80 Moderado 4500 a 6000 mL sudoración Palidez, frialdad más >35% Letárgica, sudoración 2000-3000 mL inconciente >120 <70 Severo >6000 mL más llenado capilar >3 segundosModificación de Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;300:1453-7.Guía para la atención del choque 1. El documento del “Código Rojo” debe estarhipovolémico: “Código Rojo” fácilmente disponible para que sea material de consulta permanente. Todas las instituciones que atienden 2. Se debe garantizar el conocimiento teórico del pacientes obstétricas deben tener una guía “Código Rojo” y el entrenamiento adecuado del de atención del choque hipovolémico y personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta realizar simulacros periódicamente6 (nivel capacitación debe ser permanente y periódica- de evidencia III). mente se deben realizar simulacros, con el fin de mantener las habilidades y garantizar el entrena- En una situación de emergencia, como la hemorra- miento del personal nuevo en la institución.gia obstétrica, es necesario que el equipo asistente esté 3. Las instituciones deben respaldar el “Códigosuficientemente actualizado en las mejores técnicas y Rojo” con el fin de garantizar los recursosestrategias para salvar la vida y que trabaje de manera necesarios, adecuar los procesos para evitarcoordinada y lógica. De manera simultánea debe dirigir bloqueos administrativos y coordinar las acti-los esfuerzos hacia objetivos concretos como salvar a la vidades con el banco de sangre, el laboratoriomadre, disminuir la morbilidad que resulta del proceso y el equipo quirúrgico en las unidades en quehemorrágico y de la misma reanimación y en lo posible, estén disponibles.salvar al producto de la concepción. 4. Cada vez que se aplique el “Código Rojo” se debe Para lograr implementar el protocolo en una evaluar su desarrollo y debe surgir informacióninstitución se requiere satisfacer los siguientes que retroalimente el proceso y contribuya a surequisitos: mejoramiento y adecuación institucional.
  5. 5. 38 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 2009Principios fundamentales del 9. Se puede iniciar con glóbulos rojos “O nega-manejo del choque hipovolémico tivo” y/o sangre tipo específica sin pruebasen la gestante cruzadas hasta que la sangre tipo específicaUna vez se haga el diagnóstico de choque hipovo- con pruebas cruzadas esté disponible. Si nolémico, el equipo de atención médica debe aplicar hay glóbulos rojos “O negativo” disponibles selos siguientes principios: pueden utilizar glóbulos rojos “O positivo”10,111. Priorizar la condición materna sobre la fetal. (nivel de evidencia II-3).2. Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicación entre el líder y el equipo de trabajo Secuencia temporal del “Código y entre éstos y la familia. Rojo” (ver anexo 1):3. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; por lo tanto, la es- Todo el equipo de salud que atiende pa- trategia de reanimación del choque hipovolémico cientes obstétricas debe estar familiarizado en el momento inicial se basa en el reemplazo con los signos clínicos del choque. adecuado del volumen perdido, calculado por los signos y síntomas de choque. Minuto Cero: activación4. Hacer la reposición del volumen con solución del “Código Rojo” de cristaloides, bien sea solución salina 0,9% En general, la pérdida de 500 mL rara vez com- o solución de Hartman. Se recomienda el uso promete la salud materna. Parece que la per- de cristaloides porque las soluciones coloidales cepción de la pérdida de más de 1000 mL es un como almidones, albúmina o celulosa son más buen punto de corte para iniciar las maniobras costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la de reanimación. supervivencia7,8 (nivel de evidencia I). La activación del “Código Rojo” la realiza la5. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de primera persona del equipo asistencial que esta- solución de cristaloide por cada mL de sangre blece contacto con la paciente que sangra y evalúa calculado en la pérdida. los parámetros descritos en la tabla 2. Determina6. Las maniobras de monitoreo e investigación de la en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso causa de la hemorragia se deben hacer de manera y presión arterial. simultánea con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la fuente de sangrado en los El grado de choque lo establece el peor primeros 20 minutos. parámetro encontrado. Ante signos de7. Si al cabo de la primera hora no se ha corregi- choque y/o un cálculo de sangrado superior do el estado de choque hipovolémico se debe a 1000 mL se debe activar el “Código Rojo”4 considerar la posibilidad de que la paciente ya (nivel de evidencia III). tenga una coagulación intravascular diseminada establecida, porque la disfunción de la cascada de La activación del “Código Rojo” puede ocurrir la coagulación comienza con la hemorragia y la en el servicio de urgencias, en hospitalización o en terapia de volumen para reemplazo y es agravada las salas de cirugía, partos o recuperación, y por lo por la hipotermia y la acidosis. tanto, se debe definir un mecanismo rápido y efi-8. En caso de que la paciente presente un choque ciente para la activación del mismo, garantizando severo la primera unidad de glóbulos rojos se que alerte al personal involucrado sin necesidad debe iniciar en un lapso de 15 minutos9 (nivel de realizar múltiples llamadas; se sugiere que sea de evidencia III). por altavoz.
  6. 6. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 39 En el minuto cero la activación del “Código en tres tubos de tapa roja, morada y gris,Rojo” debe desencadenar varias acciones en forma para hemoglobina, (Hb), hematocrito (Hcto),automática: plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas,• Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial sangre, si éste se encuentra disponible en la de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno (según institución. el nivel de complejidad). Si el sitio inicial• Alertar al servicio de transporte. Si la ambulan- de atención no cuenta con laboratorio, estas cia está en la institución debe permanecer allí muestras se deben conservar y enviar debidamente mientras se resuelve el “Código Rojo”, y si no identificadas cuando se transfiera la paciente a está, se debe contactar al centro regulador de otra institución. Iniciar la administración de remisiones para avisar que se tiene un “Código 2000 mL de solución salina normal o Hartman12 Rojo” en proceso. (nivel de evidencia III). Clasificar el grado de• Iniciar el calentamiento de los líquidos para uso choque y complementar el volumen de líquidos venoso a 39°C (1000 mL en microondas o con requerido de acuerdo al estado de choque (se electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Debe debe tener precaución en las pacientes con estar claramente definido el funcionario que preeclampsia y con cardiopatías). empezará a calentarlos (la hipotermia aumenta • Identificar la causa de sangrado e iniciar su el riesgo de falla orgánica y coagulopatía). manejo. En el primer trimestre, descartar el• Desplazamiento del mensajero u otra persona aborto y sus complicaciones, la gestación ectópica definida previamente que asuma tal función al y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer servicio donde se activó el “Código Rojo”. trimestre, identificar las causas placentarias como placenta previa, abrupcio de placenta y laMinutos 1 a 20: reanimación posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto,y diagnóstico utilizar la nemotecnia de las 4 “T”: tono (atonía, 70% de los casos), trauma (desgarros del La resucitación inicial en el choque hemo- canal vaginal 20%), tejido (retención de restos rrágico incluye la restauración del volumen placentarios 10%) y trombina (coagulopatía circulante, mediante la aplicación de dos 1%). Igualmente se debe descartar la ruptura catéteres gruesos y la infusión rápida de uterina. En los sitios donde no se dispone del soluciones cristaloides7,8 (nivel de eviden- recurso de anestesiólogo se recomienda el cia I). uso de meperidina y diazepam para realizar las maniobras de revisión del canal (tabla 3).Después de activado el “Código Rojo” el equipo El medicamento de elección para el manejodebe realizar las siguientes acciones: de la atonía es la oxitocina administrada en• Posicionarse en el sitio asignado para el cumpli- infusión. Si no hay contraindicaciones se debe miento de sus funciones. administrar metergina simultáneamente. Si con• Iniciar el suministro de oxígeno a la paciente, estos medicamentos no se logra el control se debe garantizando la máxima FIO2 con máscara adicionar misoprostol (tabla 3). reservorio, Ventury al 35-50% o cánula nasal a • Evacuar la vejiga y medir la eliminación urinaria 4 litros por minuto. permanentemente. Mantener la temperatura• Canalizar dos venas con catéteres #14 (café corporal estable cubriendo a la paciente con marrón garantiza un flujo de 330 mL/min) frazadas. En choque severo, iniciar la transfusión o #16 (gris: 225 mL/min). Tomar muestras de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) “O negativo”.
  7. 7. 40 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 2009 Tabla 3. Administración de medicamentos. Medicamento Dosis Comentario Solamente cuando se controle laLíquidos de sostenimiento 150-300 cc/hora hemorragiaMeperidina 0,5 – 1 mg/kg Si se requiere sedación para realizar losDiazepam 0,05 – 0,1 mg/kg procedimientos 40-120 mU/min, se puede aumentar hasta Dosis máxima: 6 ampollas en 24 hOxitocina 200 mU/min: 20 U/500 cc SSN pasar (60 U) desde 60 a 300 mL/horaMisoprostol Utilizarlo como medicamento de segunda 800-1000 mg/vía rectal(prostaglandina sintética) línea luego de la oxitocina Máximo 5 ampollas (1 mg)Metilergonovina 0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Se en 24 horas.Methergina puede continuar cada 4-6 horas Contraindicado en hipertensión, migraña, coronariopatía 200 mg en 500 cc de SS 0,9%.Dopamina No iniciar con dosis menores Iniciar mínimo 6 mg/kg/minPlasma fresco Utilizar si PT o TPT 12-15 cc/kg(1 U: 250 cc) son superiores a 1,5 Mantener por encimaPlaquetas 1 U: aumenta 8000 a 10000 plaquetas de 50.000 plaquetas /ccCrioprecipitado Utilizar si el fibrinógeno es menor 1-2 mL/kg(1 U: 50-60 cc) de 100 mg/dL Si no hay disponible, iniciar “O Rh positivo”. reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la Definir si se puede continuar con el manejo del perfusión y la recuperación hemodinámica. Una caso en la institución o si requiere remisión, según vez cese la hemorragia y se controle el choque se la causa sospechada o definida y el nivel de atención debe mantener la infusión de cristaloides de 150 en el que se encuentre. Mantener informada a la a 300 mL/hora. Es prudente vigilar los pulmones familia y, de acuerdo a las condiciones, contar con mediante la auscultación frecuente en busca de su eventual colaboración en algunos aspectos de signos de edema agudo por sobrecarga de volu- la atención o de la remisión. men, que en caso de presentarse, se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo. En el manejo del choque hemorrágico es • Si el diagnóstico es una atonía se deben mantener necesaria la rápida identificación de la las maniobras compresivas, como el masaje uteri- causa y su control, mientras se realizan las no bimanual o la compresión externa de la aorta medidas iniciales de reanimación. y el suministro de uterotónicos (tabla 3). • Garantizar la vigilancia de los signos de perfusiónTiempo 20 a 60 minutos: como el estado de conciencia, el llenado capi-estabilización lar, el pulso, la presión arterial y la eliminación• En choque grave, iniciar la transfusión de sangre urinaria. Además se debe vigilar la frecuencia tipo específica sin pruebas cruzadas. respiratoria.• Conservar el volumen útil circulante: si el es- • Si después de la reposición adecuada de volumen tado de choque persiste, se debe mantener el la paciente continúa hipotensa, hay que considerar
  8. 8. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 41 la utilización de medicamentos inotrópicos y • Si el sangrado continúa en instituciones con el vasoactivos (tabla 3). recurso del especialista y la tecnología adecuada,• Evaluar, de acuerdo a la situación clínica y al nivel se debe definir la posibilidad de intervenciones de atención en el que se encuentre la paciente, avanzadas como la embolización selectiva o la si puede continuar el tratamiento o es mejor realización de los procedimientos quirúrgicos, trasladarla a otra institución. si éstos no se han realizado aún (ligadura de las• Si el sangrado es por atonía y su control es arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerec- difícil, y se cuenta con los recursos suficientes tomía). para realizar un procedimiento quirúrgico, se • En lo posible, solicitar asesoría del hematólogo debe alcanzar un estado óptimo de perfusión para el manejo de la CID. antes de realizarlo. Es necesario definir la • Siempre se debe corregir la CID antes de realizar necesidad de realizar procedimientos, desde procedimientos quirúrgicos: el menos hasta el más agresivo: la prueba de - Garantizar que el recuento de plaquetas sea supe- taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, rior a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de la ligadura selectiva de las arterias uterinas y, 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL. por último, la histerectomía. - Utilizar el plasma fresco congelado si los valores• Mantener adecuadamente informada a la familia. de TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al del control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de Una resucitación adecuada requiere la eva- 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros luación continua de la respuesta, mediante factores de la coagulación. La decisión de aplicar la vigilancia de los signos clínicos y los con- el plasma fresco no depende directa y exclusiva- troles seriados hematológicos, bioquímicos mente de la cantidad de glóbulos suministrados, y metabólicos. como se recomendaba anteriormente.13 - El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinó-Tiempo 60 minutos: manejo geno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TPavanzado no se corrigen con la administración del plasmaDespués de una hora de hemorragia e hipoperfusión, fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mgcon o sin tratamiento activo, existe una alta proba- de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII,bilidad de una coagulación intravascular diseminada 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100(CID). Antes de realizar cualquier procedimiento U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kgquirúrgico es necesario garantizar la recuperación de peso.de la coagulación. Se debe proceder así: • Evaluar el estado ácido-básico, los gases arte-• Establecer la vigilancia avanzada para controlar riales, el ionograma y la oxigenación. Recordar la CID con la reevaluación de las pruebas de que la coagulación es dependiente del estado coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y ácido-básico, de la oxigenación y de la tem- el dímero D. peratura.• Considerar siempre la decisión crítica: si se asu- • Conservar el volumen útil circulatorio apoyándo- me el manejo de la paciente se debe disponer de se siempre en los criterios clínicos de choque. los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la • Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia en una unidad de cuidado intensivo vigilancia estricta del sangrado mientras se (UCI). Si no se tienen estas condiciones se debe traslada la paciente a otra institución o se lleva trasladar a la paciente en óptimas condiciones a a cirugía. un nivel superior (nivel III o IV). • Mantener adecuadamente informada a la familia.
  9. 9. 42 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 2009Siempre que se defina el traslado: disponible. En caso de no estar presente el médico,Garantizar el transporte adecuado, de preferencia debe ser la persona con mayor experiencia en el ma-en ambulancia medicalizada, con el equipo humano nejo de esta situación. Esta persona se debe ubicaracompañante entrenado en “Código Rojo”, que hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente, alcontinúe durante el desplazamiento con la aplicación lado de la pelvis o de frente a la región perineal,del mismo, con énfasis en el masaje activo, las según sea el caso, para realizar las maniobrasmaniobras de reanimación, reemplazo de volumen necesarias de control del sangrado. Además debey administración de medicamentos (goteo de ocuparse de vigilar el cumplimiento del “Códigooxitocina en caso de atonía). En la ambulancia Rojo”, realizar los diagnósticos y procedimientos,se debe disponer del equipo de reanimación así como ordenar los medicamentos.cardiopulmonar, medicamentos, infusores de • Asistente 1: puede ser un médico, enfermera pro-líquidos y oxígeno. fesional o una auxiliar de enfermería. Se encarga de Acompañar a la familia con una explicación clara informar a la paciente acerca de la condición y ely objetiva, que proceda de quien asume el proceso procedimiento a realizar, así como de garantizar lade coordinación del “Código Rojo”. vía aérea permeable, monitorizar los signos vitales, cubrir a la paciente con frazadas y llevar el registroOrganización del equipo de trabajo clínico del “Código Rojo” (ver anexo 3).Con el fin de evitar el caos durante la asistencia • Asistente 2: puede ser un médico, enfermera pro-de una situación crítica, como la hemorragia fesional o una auxiliar de enfermería. Se encargaobstétrica con choque hipovolémico, es necesario de garantizar permanentemente el acceso venoso.organizar al equipo humano disponible asignando • Circulante(s): puede ser una auxiliar de enfer-funciones específicas, las cuales se deben conocer mería u otra persona de la institución que estéy estudiar previamente en los entrenamientos ins- capacitada para su función.titucionales. Esta organización del equipo mejoralas condiciones de trabajo y facilita la realización de Escenarios específicos del choquelas funciones para la recuperación y mantenimiento hipovolémicode la vida de la mujer en choque. Cada miembro 1. Paciente que mejora en los primeros 20 mi-participante en el “Código Rojo” debe cumplir sus nutos con las maniobras inicialesfunciones con el fin de evitar la duplicación o la falta • Continuar la vigilancia estricta:de realización de alguna de ellas. La distribución que - Evaluar signos de perfusión (sensorio, llenado,se propone considera como ideal que se disponga de pulso y PA) mínimo cada 15 minutos durante lascuatro personas. Será necesario adaptarla de acuer- siguientes dos horas.do a la disponibilidad del equipo humano de cada - Vigilar el sangrado vaginal mínimo cada 15 mi-institución. El personal debe estar claramente asig- nutos durante las siguientes 4 horas.nado para que en cada turno cada persona conozca - Si fue una hemorragia por atonía uterina, vigilarsu responsabilidad. Tener disponible un sistema de la contracción uterina y el sangrado vaginal míni-tarjetas del “Código Rojo” ayuda al cumplimiento mo cada 15 minutos por las siguientes 2 horas.de los objetivos. • Soporte estricto:• Responsables del “Código Rojo”: ver tarjetas - Continuar los líquidos IV a razón de 150 - con descripción de funciones en el anexo 2. 300 mL/hora.• Coordinador del “Código Rojo”: debe ser - Si fue una atonía, continuar los uterotónicos por médico general de la institución o especialista en 12 a 24 horas. ginecología y obstetricia, siempre y cuando esté - Mantener la oxigenación.
  10. 10. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 43- Definir la necesidad de transfusión (hemoglobina tura. Así, resulta la vida un presupuesto para el <7 g/dL). ejercicio de los demás derechos”.14 “No se trata2. Paciente que no mejora con las maniobras de desconocer la condición de autonomía rela- iniciales tiva del menor adulto, se trata de evitar que sin• Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y pretexto de la misma, el menor, en condiciones signos de choque mientras se define el lugar de la extremas de vulnerabilidad (peligro inminente atención. de muerte), adopte decisiones que atenten contra• Continuar con el masaje uterino y los uterotónicos, él mismo y contra su integridad”.15 “Las creencias en los casos pertinentes, durante el período previo religiosas de la persona no pueden conducir al a la cirugía o durante la remisión. absurdo de pensar que, con fundamento en ellas,• Definir el nivel de atención. se pueda disponer de la vida de otra persona, o3. Paciente que mejora en la reanimación ini- de someter a grave riesgo su salud y su integridad cial, pero recae en choque posteriormente física, máxime, como ya se dijo, cuando se trata• Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, de un menor de edad, cuya indefensión hace que 20 a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula para el estado le otorgue una especial protección, de la paciente (pensar siempre en la posibilidad de conformidad con el artículo 13 superior. Por lo CID). demás, es de la esencia de las religiones en gene-• Definir el nivel de atención: si no la remite, debe ral, y en particular de la cristiana, el propender aplicar vigilancia avanzada: coagulación, estado por la vida, la salud corporal y la integridad física ácido-básico, ionograma. del ser humano; por ello, no deja de resultar• Definir conducta quirúrgica, previa estabilización, paradójico que sus fieles invoquen sus creencias intentando alcanzar la máxima estabilidad posible. espirituales, como ocurre en este caso, para• Garantizar el soporte posquirúrgico avanzado: impedir la oportuna intervención de la ciencia unidad de cuidados intensivos y trombo profi- en procura de la salud de una hija menor. No laxis, una vez resuelta la hemorragia y la CID. existe pues, principio de razón suficiente que4. Paciente menor de edad, testigo de Jehová pueda colocar a un determinado credo religioso o hija de padres seguidores de este credo en oposición a derechos tan fundamentales para religioso un individuo como son la vida y la salud”.16• Realizar el manejo integral del “Código Rojo” • No se recomienda la utilización rutinaria e inicial y utilizar los hemoderivados cuando estén indi- de sustitutos sanguíneos, ni en éstas ni en otras cados sin considerar la determinación religiosa pacientes, ya que no se ha encontrado suficiente de la paciente o de los padres, ya que predomina información en el manejo obstétrico urgente, se el cuidado de la salud sobre los condicionantes sustentan en reporte de casos, no están disponi- religiosos.14,15,16 bles en la mayoría de las instituciones donde se• Existe confusión en el medio con respecto a las aplica el “Código Rojo” y, en otros contextos, implicaciones legales de tomar esta decisión. Las se ha encontrado que algunos de ellos pueden sentencias de la corte han sido claras al respecto: aumentar los riesgos para las pacientes.17 “El primero de los derechos fundamentales es el derecho a la vida. Es un derecho inherente al Referencias individuo, lo que se pone de presente en el hecho 1. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Estadísticas vitales. Bogotá D.C.: DANE. de que sólo hay que existir para ser titular del Visitado en 2008 Jun 20. Disponible en:http://www. mismo. De otra parte, no se puede ser titular dane.gov.co/index.php?option=com_content&task= de derechos sin la vida presente, pasada o fu- category&sectionid=16&id=36&Itemid=148
  11. 11. 44 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 20092. Vélez AG, Gómez DJ, Zuleta TJ. Análisis de las muertes 14. Colombia, Corte Constitucional, Sala Quinta de maternas por hemorragia en el departamento de revisión, T-452/92, 10 de julio de 1992, M. P Fabio . Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Morón Díaz, expediente T 1429. Obstet Ginecol 2006;57:147-55. 15. Colombia, Corte Constitucional, Sala Octava de revisión,3. Canadian Task Force on Preventive Health Care. revisión de tutelas T-474/96, 25 de septiembre de 1996. Levels of Evidence - Research Design Rating. Toronto: M. P Fabio Morón Díaz , expediente T 100472. . CTFPHC; c1997. Visitado en 2008 Jun 20. Disponible 16. Colombia, Corte Constitucional, Sala Novena de en: http://ctfphc.org/ctfphc&methods.htm#Table_2 revisión, T-411/94, 19 de septiembre de 1994. M. P .4. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Vladimiro Naranjo Mesa, expediente T 38362. Current Obstetrics Gynaecology 2006;16:6-13. 17. Natanson C, Kern SJ, Lurie P Banks SM, Wolfe SM. ,5. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of Cell-free hemoglobin-based blood substitutes and risk hypovolaemic shock. BMJ 1990;300:1453-7. of myocardial infarction and death: a meta-analysis.6. Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, JAMA 2008;299:2304-12. Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Bibliografía recomendada Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35. • Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.7. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane • Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Database of Systematic Reviews 2007;(4):CD000567. Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:645-62. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3. • Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ.8. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids Postpartum hemorrhage and transfusion of blood vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. and blood components. Obstet Gynecol Sur v Crit Care Med 1990;27:200-10. 2005;60:663-71.9. Macphail S, Kate T. Massive postpartum haemorrhage • Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primar y and management of disseminated intravascular postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004;14:123-31. Rev 2007;(1):CD003249.10. Cortés A, Wedekin W Bolaños F. Reanimación con glóbulos , • Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community rojos Rh positivos y sin prueba cruzada en emergencias using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: médicas. Colombia Médica 2004;35:185-90. S42-51.11. Keith L, Berger G, Pollack W. The transfusion of Rh- • World Health Organization. Guidelines for emergency positive blood into negative women. Am J Obstet management of major obstetric haemorrhage. En: Gynecol 1976;125:502-6. World Health Organization. The clinical use of blood.12. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood Geneva: WHO; 2002. p. 222. loss and transfusion in obstetrics and gynecology. • World Health Organization. Manejo de las Obstet Gynecol Surv 2005; 60:827-37. complicaciones del embarazo y del parto: guía para13. Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in obstetrices y médicos. WHO/RHR/00.7. Traducción the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res al español por la Organización Panamericana de la Clin Haematol 2006;19:97-112. Salud. 2002. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
  12. 12. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 45Anexo 1. Afiche con el flujograma del “Código Rojo”
  13. 13. 46 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 2009Anexo 2. Tarjetas para la asignación de funciones. Coordinador (médico) Asistente 1 Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la pa- Posicionarse a la cabecera de la paciente, explicarle los ciente, al lado de la pelvis o de frente a la región perineal procedimientos a seguir y brindarle confianza • Busque la causa de choque hemorrágico e inicie el • Suministre oxígeno suplementario: máscara o Ventury tratamiento de la misma. a 35 – 50% o cánula nasal a 4 litros/minuto. • Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, • Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas, mola. verifique que esté en posición con desviación uterina • Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de pla- a la izquierda. No aplica posparto. centa, ruptura uterina. • Anote los eventos en la hoja de registro del “Código • En hemorragia posparto: causas basadas en el Rojo”. protocolo de la “cuatro T”: tono, trauma, tejido y • Tome la presión arterial y el pulso. trombina. • Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. • Evacue la vejiga y deje sonda Foley. • Registre la temperatura y cubra a la paciente con • Tome la decisión temprana de remisión o de asumir cobijas para evitar la hipotermia. el caso, de acuerdo a la causa y al nivel de atención • Reevalué el estado de choque luego de la infusión de en el que se encuentre. los líquidos e informe al coordinador. • Verifique continuamente que los asistentes cum- • Colabore con el coordinador en la realización de plan sus funciones y defina los cambios a que haya procedimientos si así se requiere. lugar. • Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios. • Clasifique el estado de choque y su evolución en el tiempo de reanimación y el reemplazo de volu- men. • Envíe la información requerida para los familiares o acompañantes por medio de la persona asignada a esta función. Asistente 2 Circulante Posicionarse al lado izquierdo de la paciente • Inicie el calentamiento de los líquidos, inicialmente 2000 mL a 39°C. • Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas • Marque los tubos de muestras sanguíneas, garantice con catéter # 14 ó 16: tome muestras sanguíneas que las muestras sean recogidas por el patinador, (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calien- lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento. tes. • Llame a más personas, de acuerdo al requerimiento • Realice las órdenes de laboratorio necesarias para del coordinador. hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TP, TPT, • Puede ser requerido por el coordinador para asistir fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación san- en algún procedimiento (revisión del canal). guínea. En instituciones de alta complejidad, también • Establezca contacto con la familia y manténgala in- para dímero D, ionograma y ph y gases arteriales, formada: la información la define el coordinador. cuando se requieran. • En choque severo: solicite 2 U de glóbulos rojos “O” idealmente Rh negativo. • Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador.
  14. 14. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica 47Anexo 3. Formato de seguimiento del manejo del choque hipovolémico - “Código Rojo” Nombre de la Número de Fecha de la  -  -  paciente historia atención Día - mes - año Hora de Hora de Hospitalizada  Sala: ingreso activación Procedencia Administrador Remitida  Lugar: Asistente 1 Propios medios  EPS/ARS: Asistente 2 Contacto Banco de sangre  Hematólogo  Neonatólogo  UCE/UCI  al grupo de Acompañante Cirujano  Anestesiólogo  Nivel 2  Nivel 3  apoyo Información Nombre Edad Peso general de la Edad    Código activado por gestacional (P) Cargo paciente Pérdida de volumen Presión arterial (%) y mL para una Sensorio Perfusión Pulso Grado del choque sistólica mujer de 50-70 kg 10-15% Normal Normal 60-90 Normal Compensado 500-1000 mL 16-25% Normal Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve 1000-1500 mL y/o agitada 26-35% Palidez, frialdad más Agitada 101-120 70-80 Moderado 1500-2000 mL sudoración Palidez, frialdad >35% Letárgica más sudoración más >120 <70 Severo 2000-3000 mL Inconciente llenado capilar >3 segundos Diagnósticos 1. 2. 3. 4. 5. Tiempo Tiempo Fase del código Tiempo 1-20 min Tiempo 20-60 min Total cero >60 m Hora evaluación Sensorio Perfusión Pulso Estado de (latidos /min) choque P/A (mm de Hg) Orina (mL/hora) Choque leve (16-25%) Choque moderado (26-35%)
  15. 15. 48 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No 1 • 2009Diagnósticos 1. 2. 3. 4. 5. Tiempo Tiempo Fase del código Tiempo 1-20 min Tiempo 20-60 min Total cero >60 m Choque severo (>35%) Solución salina 0,9% Hartmann Glóbulos rojos O (negativo) Estado de Glóbulos rojos choque O (positivo) Plaquetas Plasma Crioprecipitado Otros PlaquetasResultados TP / TPT de lacoagulación Fibrinógeno Dímero DObservaciones-eventos adversos:

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