Formulir Mahasiswa Universitas Bengkulu Angkatan 2018

1. KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Kesekretariatan: Jl. WR Supratman, Kel. Kandang limun, Gedung PKM lantai 1 Universitas Bengkulu, 38371
Email: bemkbmuniversitasbengkulu@gmail.com
FORM MAHASISWA UNIVERSITAS BENGKULU ANGKATAN 2018
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ...........................................................................
2. Nama Panggilan : ...........................................................................
3. NPM : ...........................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Jenis Kelamin : ...........................................................................
7. Kewarganegaraan : ...........................................................................
8. Status : ...........................................................................
9. Kesehatan : ...........................................................................
10. Golongan Darah : ...........................................................................
11. Tinggi, Berat badan : ...........................................................................
12. Media Sosial : ig : ............................... line : ...........................
Wa : .............................. Facebook : .................
13. No HP : ...........................................................................
14. Alamat Asal : ...........................................................................
15. Alamat Sekarang : ...........................................................................
16. Hobi : ...........................................................................
17. Minat Dan Bakat : ...........................................................................
18. Apakah Anda Pernah
Mengikuti Mentoring /
Pertemuan Mingguan
(Agama/Bimbel/Sosial)
: .............................................................
19. Berapa Lama Anda
Mengikuti Mentoring
: .............................................................
20. Nama Pementor,
Sertakan No Hp
: .............................................................
21. Keahlian Yang Dimiliki
( Tartil/Desain Grafis/Editing
Video/Menyanyi ) Dll
: .............................................................
22. Fasilitas Yg Dimiliki
(Motor/Mobil/Laptop/Sepeda)
Dll
: .............................................................
Foto
3 x 4

2. KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Kesekretariatan: Jl. WR Supratman, Kel. Kandang limun, Gedung PKM lantai 1 Universitas Bengkulu, 38371
Email: bemkbmuniversitasbengkulu@gmail.com
RIWAYAT KELUARGA
Anak ke : ...........................................................................
Jumlah Saudara : ...........................................................................
Nama Orang Tua : Ayah : ...............................................................
Ibu : ...............................................................
Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ...............................................................
Ibu : ...............................................................
Alamat Orang Tua : ...........................................................................
DATA PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : ...........................................................................
SLTP : ...........................................................................
SMA : ...........................................................................
Perguruan Tinggi : Universitas Bengkulu
Fakultas/Jurusan : .................................../.......................................
PRESTASI
Akademik
No Tahun Prestasi
1.
2.
3.
4.
5
Non Akademik
No Tahun Prestasi
1.
2.
3.
4.
5
PENGALAMAN ORGANISASI
No Tahun Nama Organisasi Jabatan
1.
2.
3.
4.
5
*di isi selengkap-lengkapnya