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Iscrizione 2012
- 1. MODULO ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2012 1) ANAGRAFICA Nome ___________________________________________________ Cognome __________________________________________________ Data di Nascita ____________________________ Luogo di nascita __________________________________________ Prov. di __________ Residente in via ______________________________ n° ________ CAP ____________ Città _________________________ Prov. di _______ Codice Fiscale ________________________________________________________________________________________________________ Tel __________________________________ email ________________________________________________________________________ Chip W.T _______________________________________________ Chip Champ ________________________________________________ TESSERA N° SPECIFICARE LE TAGLIE DEI CAPI DI ABBIGLIAMENTO 2) SETTORE DI APPARTENENZA E SCELTA DEL KIT Maglia estiva XS S M L XL 2XL 3XL □ CICLOTURISTI □ CICLOAMATORI Pantaloncino estivo XS S M L XL 2XL 3XL □ KIT BASIC □ KIT RACE Maglia invernale XS S M L XL 2XL 3XL KIT BASIC KIT RACE Calzamaglia invernale XS S M L XL 2XL 3XL TESSERA UDACE 1 MAGLIA ESTIVA Gilet windtex XS S M L XL 2XL 3XL 1 PANT. ESTIVO TESSERA UDACE Giubbotto windtex XS S M L XL 2XL 3XL Pantaloncino felpato XS S M L XL 2XL 3XL Guanti XS S M L XL 2XL 3XL N.B. I presenti capi di abbigliamento potranno essere acquistati anche CONTRIBUTO € 60 CONTRIBUTO 1 20 € singolarmente presso la ns. sede ad un prezzo esclusivo riservato ai soci TOTALE CONTRIBUTO VERSATO € _________________ 3) DA CONSEGNARE AI NOSTRI RESPONSABILI DI SETTORE O INVIARE VIA FAX AL NUMERO 051 453964 ALLEGANDO -‐ Certificato Medico: Per attività agonistica (Amatori) / di sana e robusta costituzione (Turisti) -‐ Fototessera: n°2 foto formato tessera da allegare alla domanda di tesseramento. Vi ricordiamo che la mancata compilazione di qualsiasi punto del modulo di iscrizione e/o la mancanza della documentazione richiesta renderà impossibile procedere con il tesseramento. Si richiede pertanto massima collaborazione. RESPONSABILE DI SETTORE Massimiliano Russo 339/2047082 □ Dichiaro di aver preso visione del regolamento interno rivolto ai settori amatoriali e dello statuto societario e dichiaro di accettarli, impegnandomi a rispettarli, in ogni loro parte. In base alla legge 675 del 31/12/1997 e successiva 196 del 30/06/03 sulla “Tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali” io sottoscritto autorizzo l'A.D.S. Team Salieri alla conservazione dei miei dati personali e ne consento l’uso per tutte le finalità inerenti la attività della Associazione stessa, ivi comprese attività sportive, culturali, ricreative, pubblicitarie e formative. Consento inoltre l’utilizzo delle riprese video fotografiche avente ad oggetto la mia immagine, sempre per le stesse finalità, sopra menzionate. Tutti i dati personali di cui sopra non verranno in alcun modo ceduti a terzi eccezion fatta per i Partner ufficiali dell’Associazione. Con la sottoscrizione della presente io sottoscritto sollevo inoltre la Associazione da ogni responsabilità per uso improprio del tesserino, mancanza di idoneità medica e inosservanza di norme statutarie. □ ACCONSENTO Team Salieri -‐ via Reggio emilia, 6/C.D.E – 40139 BOLOGNA – Tel. 051453964 – Fax 051453964 – www.teamsalieri.it – email: teamsalieri@ciclisalieri-‐cicli.org
- 2. DATA _____________________ LUOGO _______________________ FIRMA ____________________________ Team Salieri -‐ via Reggio emilia, 6/C.D.E – 40139 BOLOGNA – Tel. 051453964 – Fax 051453964 – www.teamsalieri.it – email: teamsalieri@ciclisalieri-‐cicli.org