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ANALGESIA EN
CRANEOTOMIA
CASO CLÍNICO
GRUPO NEUROANESTESIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTÁ
Sexo Femenino
Edad 37 años
Natural y procedente Bogotá
Lateralidad Diestra
• 6 meses alteraciones lenguaje – memoria lingüística y
escritura; además cefalea hemicraneana izquierda.
Cuadro Clínico
•...
•FC 80/minuto FR 20/minuto TA 110/71mmHg
So2 90%
•Peso 75Kg Talla 168cm IMC 26,6
•Neurológico: Alerta, orientada. Bradilál...
Cuáles son las vías de transmisión
de dolor en craneotomía ?
Estructuras altamente
nociceptivas
Todas las estructuras
extracraneales
Senos venosos mayores
Arterias meníngeas
durales y...
NOCICEPTORES
Responden al dolor por exceso de
fuerza mecánica, exceso de calor,
estímulos químicos. Están unidos a
fibras ...
•Masa extraaxial frontal parasagital izquierda con base
implantación dural en la convexidad
•Efecto compresivo sobre parén...
Valoración Preanestésica
•Embolectomia – Resección tumor frontal izquierdo
•Procedimiento electivo
Programación
•Hipotiroi...
Manejo Perioperatorio - Anestésico
•SatO2 – capnografía – TOF – TA – EKG DII – BIS
•CVC bilumen yugular interno derecho (E...
Describir técnica bloqueo escalpe
Cuáles son las ventajas – evidencia
actual - bloqueo escalpe?
 Posición: En decúbito supino con la cabeza en línea media para el
bloqueo del nervio supraorbitario y supratroclear. Pos...
• Puede ser bloqueado a su salida de la órbita; la escotadura
supraorbitaria se palpa con el dedo y se inserta una aguja 3...
• Se realiza la infiltración sobre el proceso cigomático, a 1 – 1,5 cm por delante del trago,
siempre palpando el pulso de...
•Se realiza su bloqueo en el punto medio de la línea que une la protuberancia
occipital y la mastoides, medial a la palpac...
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Bloqueo de escalpe. Ane...
Ventajas
Minimiza respuesta hemodinámica a estimulo quirúrgico
Reducción de requerimientos anestésicos
Reducción de dolor ...
Respuesta
Hemodinámica
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Dolor POP
 Anesthesia and analgesia 2011
 7 ensayos clínicos , 320 pacientes
 3 estudios bloqueo pre y 4 post
•SSN0,9% 1300mL
LEV
•Manitol 0,5gr/Kg
•SSH 75mL bolo – infusión 1mL/Kg/hora
Terapia hiperosmolar
•Albumina 100mL
Coloides
...
•Acetaminofen 1gr – parecoxib 40mg – bloqueo cuero
cabelludo
Analgesia
•No complicaciones
Extubación
Traslado UCI vigilanc...
Manejo analgésico
• Ingreso UCI 6/10
• 1D POP 4/10
• 2D POP Buen control - No cuantificado -
• 3D POP No dolor
Intensidad ...
Evidencia actual manejo del dolor
- acetaminofen y AINES - en
craneotomía
Evidencia clara
Consumo de
opioides
Control del dolor
NVPO
Terapia
coadyuvante
Terapia única 
27% pacientes post
craneoto...
ACETAMINOFEN
Nair etal. Reporto que el paracetamol como analgésico único era
efectivo solo en el 27% paciente después de c...
Estudio doble ciego aleatorizado placebo controlado
Paracetamol disminuye intensidad de dolor combinado con PCA de morfina...
100 Adultos para Craneotomía
suprententorial. BAG
Propofol/Remifentanil
RESULTADOS:
- 96 Pacientes (49 control-47
parecoxi...
CONCLUSIÓN
No beneficio con adición parecoxib a infiltración cuero
cabelludo, paracetamol IV, PCA Morfina en craneotomía
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Estudio
prospectivo,
doble ciego,
aleatorizado
Dosis única
Parecoxib 40mg
en cierre dural
82 Pacientes 
Craneotomía
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Estudio prospectivo
1993 y retrospectivo,
años anteriores (1989)
6668 cirugias y 71
hematomas evacuados
(1.1% cirugias)
In...
MÉTODOS
•200 Pacientes aleatorizados:
•100 diclofenac Vs 100 control
•VAS en la tarde pop, dias 1 y 5
•Analgesia convertid...
Caso clínico analgesia en craneotomía
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Comité NeuroAnestesia SCA.

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  1. 1. ANALGESIA EN CRANEOTOMIA CASO CLÍNICO GRUPO NEUROANESTESIOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTÁ
  2. 2. Sexo Femenino Edad 37 años Natural y procedente Bogotá Lateralidad Diestra
  3. 3. • 6 meses alteraciones lenguaje – memoria lingüística y escritura; además cefalea hemicraneana izquierda. Cuadro Clínico • Patológicos: hipotiroidismo en suplencia levotiroxina • Quirúrgicos: Cesárea (2) – cirugía refractiva Antecedentes
  4. 4. •FC 80/minuto FR 20/minuto TA 110/71mmHg So2 90% •Peso 75Kg Talla 168cm IMC 26,6 •Neurológico: Alerta, orientada. Bradilálica, no encuentra algunas palabras al momento de hablar. Tono y trofismo muscular adecuado, fuerza 5/5 en cuatro extremidades. Examen físico
  5. 5. Cuáles son las vías de transmisión de dolor en craneotomía ?
  6. 6. Estructuras altamente nociceptivas Todas las estructuras extracraneales Senos venosos mayores Arterias meníngeas durales y cerebrales Dolor proveniente de las estructuras supratentoriales está mediado por el N. trigémino Dolor proveniente de las estructuras infratentoriales es transmitido por los nervios craneales V, IX y X y los primeros 3 nervios cervicales Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, 2005
  7. 7. NOCICEPTORES Responden al dolor por exceso de fuerza mecánica, exceso de calor, estímulos químicos. Están unidos a fibras A delta y C
  8. 8. •Masa extraaxial frontal parasagital izquierda con base implantación dural en la convexidad •Efecto compresivo sobre parénquima cerebral subyacente que produce desplazamiento hacia inferior de las circunvoluciones frontal superior, frontal media y cíngulo izquierdos •Mínimo edema vasogénico perilesional asociado probablemente por compresión. •Imagen sugestiva de meningioma IRM cerebral contraste (02/12/16)
  9. 9. Valoración Preanestésica •Embolectomia – Resección tumor frontal izquierdo •Procedimiento electivo Programación •Hipotiroidismo en suplencia •No predictores vía aérea difícil •ASA 2 •Reserva 2 UGRE •UCI pre-pop General
  10. 10. Manejo Perioperatorio - Anestésico •SatO2 – capnografía – TOF – TA – EKG DII – BIS •CVC bilumen yugular interno derecho (Eco) – Línea arterial radial izquierda Monitoria •Remifentanilo – propofol – dexmedetomidina – rocuronio •Laringoscopia I (c-mac) – TOT#7,5 Inducción - Vía Aérea •Remifentanilo TCI – propofol TCI – dexmedetomidina Mantenimiento •Cefazolina 2gr – levetiracetam 1gr - Ondansetrón 4mg – dexametasona 8mg Medicación •Ecografía Bloqueo cuero cabelludo
  11. 11. Describir técnica bloqueo escalpe Cuáles son las ventajas – evidencia actual - bloqueo escalpe?
  12. 12.  Posición: En decúbito supino con la cabeza en línea media para el bloqueo del nervio supraorbitario y supratroclear. Posteriormente se ubica la cabeza hacia el lado opuesto de donde se van a realizar los bloqueos del nervio occipital mayor, occipital menor, aurículo temporal y cigomático temporal.  Equipo: Aguja 30-27G (pediátrico) 23-25G (adulto), Jeringa de 5cc, Bupivacaína al 0.25%.  Asepsia y antisepsia: Preferiblemente con clorhexidina, y siempre asegurando una adecuada protección ocular por el riesgo de lesiones corneales químicas especialmente por las soluciones yodadas
  13. 13. • Puede ser bloqueado a su salida de la órbita; la escotadura supraorbitaria se palpa con el dedo y se inserta una aguja 30G/25G de forma perpendicular a la piel, a lo largo de la parte superior del margen orbitario, un centímetro medial al foramen supraorbitario. Se puede administrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% Nervio Supraorbitario • Este puede bloquearse cuando emerge encima de las cejas, aproximadamente 1-1,5 cm medial y paralelo a la escotadura supraorbitaria donde sale el nervio supraorbitario. Se administra 1–2cm de bupivacaína al 0,25% con la aguja 30G/25G. Nervio Supratroclear Técnica Bloqueo Escalpe - Pinosky
  14. 14. • Se realiza la infiltración sobre el proceso cigomático, a 1 – 1,5 cm por delante del trago, siempre palpando el pulso de la arteria temporal superficial que es anterior al nervio a este nivel; se infiltra con 0,5 – 1cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G. Nervio Auriculotemporal • Su bloqueo se puede realizar con la infiltración de 0,5 – 1 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G, en el punto medio de la línea que une el sitio de infiltración del nervio supraorbitario y el del nervio auriculotemporal; en la zona posterior del arco cigomático en el canto lateral, donde emerge este nervio perforando la fascia temporal por encima del hueso malar. • Guía “manual” dedo índice mano no dominante Nervio Cigomático-temporal Técnica Bloqueo Escalpe
  15. 15. •Se realiza su bloqueo en el punto medio de la línea que une la protuberancia occipital y la mastoides, medial a la palpación del pulso de la arteria occipital, se puede infiltrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 27G/23G Nervio Occipital Mayor • Se encuentra a 2,5 cm lateral del nervio occipital mayor sobre la línea nucal superior, con aguja 27G/23G se realiza su infiltración que puede ser desde el mismo punto del nervio occipital mayor, desviando la aguja hacia lateral 2,5 cm y administrando 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% o realizando una nueva punción perpendicular y lateral 2,5 cm del nervio occipital mayor. Nervio Occipital Menor
  16. 16. A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159 Bloqueo de escalpe. Anestesia regional – Analgesia postoperatoria. HOMI anestesia pediátrica. 2013, Agosto 28
  17. 17. Ventajas Minimiza respuesta hemodinámica a estimulo quirúrgico Reducción de requerimientos anestésicos Reducción de dolor pop Reducción consumo de opioides A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
  18. 18. Respuesta Hemodinámica A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
  19. 19. Dolor POP  Anesthesia and analgesia 2011  7 ensayos clínicos , 320 pacientes  3 estudios bloqueo pre y 4 post
  20. 20. •SSN0,9% 1300mL LEV •Manitol 0,5gr/Kg •SSH 75mL bolo – infusión 1mL/Kg/hora Terapia hiperosmolar •Albumina 100mL Coloides •Diuresis 950mL •Sangrado 700mL (aprox) Pérdidas Manejo Perioperatorio - Anestésico Osmolaridad Pre: 271mosmol/Kg Post: 287mosmol/Kg
  21. 21. •Acetaminofen 1gr – parecoxib 40mg – bloqueo cuero cabelludo Analgesia •No complicaciones Extubación Traslado UCI vigilancia POP Manejo Perioperatorio - Anestésico
  22. 22. Manejo analgésico • Ingreso UCI 6/10 • 1D POP 4/10 • 2D POP Buen control - No cuantificado - • 3D POP No dolor Intensidad dolor • Acetaminofen – diclofenac • No opioide rescate Manejo
  23. 23. Evidencia actual manejo del dolor - acetaminofen y AINES - en craneotomía
  24. 24. Evidencia clara Consumo de opioides Control del dolor NVPO Terapia coadyuvante Terapia única  27% pacientes post craneotomía ACETAMINOFEN
  25. 25. ACETAMINOFEN Nair etal. Reporto que el paracetamol como analgésico único era efectivo solo en el 27% paciente después de craneotomía Aumento efectividad al combinarlo con tramadol
  26. 26. Estudio doble ciego aleatorizado placebo controlado Paracetamol disminuye intensidad de dolor combinado con PCA de morfina en Cx espinal. No se encontró mejoría en la intensidad dolor en pacientes post-craneotomía .
  27. 27. 100 Adultos para Craneotomía suprententorial. BAG Propofol/Remifentanil RESULTADOS: - 96 Pacientes (49 control-47 parecoxib) - 59 (61%) Morfina en UCPA [1 paciente Control) no morfina UCPA] - Consumo Morfina: No diferencias 20 Vs 16 (P=0,38) - Intensidad: Mejoria dolor 78% parecoxib Vs 74% control (P=0,72) - Efectos adversos: PONV 51% Parecoxib Vs 56% control (P=0,72) AINES - Parecoxib
  28. 28. CONCLUSIÓN No beneficio con adición parecoxib a infiltración cuero cabelludo, paracetamol IV, PCA Morfina en craneotomía supratentorial AINES - Parecoxib
  29. 29. Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado Dosis única Parecoxib 40mg en cierre dural 82 Pacientes  Craneotomía electiva BAG con remifentanil Titulación: Morfina UCPA Acetaminofen IV Uso morfina y VAS evaluados 1,6,12 y 24h pop
  30. 30. Estudio prospectivo 1993 y retrospectivo, años anteriores (1989) 6668 cirugias y 71 hematomas evacuados (1.1% cirugias) Info disponible 69 casos Diagnostico mas frecuente con hematoma secundario: meningioma (6.2% casos) Mortalidad 32% Antiagregantes (Aspirina y AINES) factor mas asociado
  31. 31. MÉTODOS •200 Pacientes aleatorizados: •100 diclofenac Vs 100 control •VAS en la tarde pop, dias 1 y 5 •Analgesia convertida a equivalentes de morfina IM •P<0,05 RESULTADOS •VAS mas bajos en diclofenaco •Tarde de cx 2,47 Vs 4,37 (P<0,001) •1 dia pop 3,98 Vs 5,6 (P<0,001 •5 dia pop 2,8 Vs 4,0 (P=0,013) •Disminuyó requerimiento morfina (P=0,005) CONCLUSIONES •Diclofenaco preop. reduce cefalea pos-cranetomía y requerimientos analgesicos AINES – Diclofenac

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  • Andreygusta

    Jan. 13, 2018
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    Nov. 19, 2019
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    Jul. 10, 2020
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    Mar. 29, 2021

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