Comité NeuroAnestesia SCA.

1. ANALGESIA EN
CRANEOTOMIA
CASO CLÍNICO
GRUPO NEUROANESTESIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTÁ

2. Sexo Femenino
Edad 37 años
Natural y procedente Bogotá
Lateralidad Diestra

3. • 6 meses alteraciones lenguaje – memoria lingüística y
escritura; además cefalea hemicraneana izquierda.
Cuadro Clínico
• Patológicos: hipotiroidismo en suplencia levotiroxina
• Quirúrgicos: Cesárea (2) – cirugía refractiva
Antecedentes

4. •FC 80/minuto FR 20/minuto TA 110/71mmHg
So2 90%
•Peso 75Kg Talla 168cm IMC 26,6
•Neurológico: Alerta, orientada. Bradilálica, no
encuentra algunas palabras al momento de
hablar. Tono y trofismo muscular adecuado,
fuerza 5/5 en cuatro extremidades.
Examen físico

5. Cuáles son las vías de transmisión
de dolor en craneotomía ?

6. Estructuras altamente
nociceptivas
Todas las estructuras
extracraneales
Senos venosos mayores
Arterias meníngeas
durales y cerebrales
Dolor proveniente de las
estructuras supratentoriales está
mediado por el N. trigémino
Dolor proveniente de las
estructuras infratentoriales es
transmitido por los nervios
craneales V, IX y X y los primeros
3 nervios cervicales
Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, 2005

9. NOCICEPTORES
Responden al dolor por exceso de
fuerza mecánica, exceso de calor,
estímulos químicos. Están unidos a
fibras A delta y C

14. •Masa extraaxial frontal parasagital izquierda con base
implantación dural en la convexidad
•Efecto compresivo sobre parénquima cerebral subyacente que
produce desplazamiento hacia inferior de las circunvoluciones
frontal superior, frontal media y cíngulo izquierdos
•Mínimo edema vasogénico perilesional asociado probablemente
por compresión.
•Imagen sugestiva de meningioma
IRM cerebral contraste (02/12/16)

15. Valoración Preanestésica
•Embolectomia – Resección tumor frontal izquierdo
•Procedimiento electivo
Programación
•Hipotiroidismo en suplencia
•No predictores vía aérea difícil
•ASA 2
•Reserva 2 UGRE
•UCI pre-pop
General

16. Manejo Perioperatorio - Anestésico
•SatO2 – capnografía – TOF – TA – EKG DII – BIS
•CVC bilumen yugular interno derecho (Eco) – Línea arterial radial izquierda
Monitoria
•Remifentanilo – propofol – dexmedetomidina – rocuronio
•Laringoscopia I (c-mac) – TOT#7,5
Inducción - Vía Aérea
•Remifentanilo TCI – propofol TCI – dexmedetomidina
Mantenimiento
•Cefazolina 2gr – levetiracetam 1gr - Ondansetrón 4mg – dexametasona 8mg
Medicación
•Ecografía
Bloqueo cuero cabelludo

17. Describir técnica bloqueo escalpe
Cuáles son las ventajas – evidencia
actual - bloqueo escalpe?

18.  Posición: En decúbito supino con la cabeza en línea media para el
bloqueo del nervio supraorbitario y supratroclear. Posteriormente se ubica
la cabeza hacia el lado opuesto de donde se van a realizar los bloqueos
del nervio occipital mayor, occipital menor, aurículo temporal y
cigomático temporal.
 Equipo: Aguja 30-27G (pediátrico) 23-25G (adulto), Jeringa de 5cc,
Bupivacaína al 0.25%.
 Asepsia y antisepsia: Preferiblemente con clorhexidina, y siempre
asegurando una adecuada protección ocular por el riesgo de lesiones
corneales químicas especialmente por las soluciones yodadas

19. • Puede ser bloqueado a su salida de la órbita; la escotadura
supraorbitaria se palpa con el dedo y se inserta una aguja 30G/25G de
forma perpendicular a la piel, a lo largo de la parte superior del margen
orbitario, un centímetro medial al foramen supraorbitario. Se puede
administrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25%
Nervio Supraorbitario
• Este puede bloquearse cuando emerge encima de las cejas,
aproximadamente 1-1,5 cm medial y paralelo a la escotadura
supraorbitaria donde sale el nervio supraorbitario. Se administra 1–2cm
de bupivacaína al 0,25% con la aguja 30G/25G.
Nervio Supratroclear
Técnica Bloqueo Escalpe - Pinosky

20. • Se realiza la infiltración sobre el proceso cigomático, a 1 – 1,5 cm por delante del trago,
siempre palpando el pulso de la arteria temporal superficial que es anterior al nervio a
este nivel; se infiltra con 0,5 – 1cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G.
Nervio Auriculotemporal
• Su bloqueo se puede realizar con la infiltración de 0,5 – 1 cm de bupivacaína al 0,25%
con aguja 30G/25G, en el punto medio de la línea que une el sitio de infiltración del
nervio supraorbitario y el del nervio auriculotemporal; en la zona posterior del arco
cigomático en el canto lateral, donde emerge este nervio perforando la fascia
temporal por encima del hueso malar.
• Guía “manual” dedo índice mano no dominante
Nervio Cigomático-temporal
Técnica Bloqueo Escalpe

21. •Se realiza su bloqueo en el punto medio de la línea que une la protuberancia
occipital y la mastoides, medial a la palpación del pulso de la arteria occipital,
se puede infiltrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 27G/23G
Nervio Occipital Mayor
• Se encuentra a 2,5 cm lateral del nervio occipital mayor sobre la línea nucal
superior, con aguja 27G/23G se realiza su infiltración que puede ser desde el
mismo punto del nervio occipital mayor, desviando la aguja hacia lateral 2,5
cm y administrando 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% o realizando una nueva
punción perpendicular y lateral 2,5 cm del nervio occipital mayor.
Nervio Occipital Menor

22. A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Bloqueo de escalpe. Anestesia regional – Analgesia postoperatoria. HOMI anestesia pediátrica. 2013, Agosto 28

23. Ventajas
Minimiza respuesta hemodinámica a estimulo quirúrgico
Reducción de requerimientos anestésicos
Reducción de dolor pop
Reducción consumo de opioides
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159

24. Respuesta
Hemodinámica
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159

25. Dolor POP
 Anesthesia and analgesia 2011
 7 ensayos clínicos , 320 pacientes
 3 estudios bloqueo pre y 4 post

28. •SSN0,9% 1300mL
LEV
•Manitol 0,5gr/Kg
•SSH 75mL bolo – infusión 1mL/Kg/hora
Terapia hiperosmolar
•Albumina 100mL
Coloides
•Diuresis 950mL
•Sangrado 700mL (aprox)
Pérdidas
Manejo Perioperatorio - Anestésico
Osmolaridad
Pre: 271mosmol/Kg
Post: 287mosmol/Kg

29. •Acetaminofen 1gr – parecoxib 40mg – bloqueo cuero
cabelludo
Analgesia
•No complicaciones
Extubación
Traslado UCI vigilancia POP
Manejo Perioperatorio - Anestésico

30. Manejo analgésico
• Ingreso UCI 6/10
• 1D POP 4/10
• 2D POP Buen control - No cuantificado -
• 3D POP No dolor
Intensidad dolor
• Acetaminofen – diclofenac
• No opioide rescate
Manejo

31. Evidencia actual manejo del dolor
- acetaminofen y AINES - en
craneotomía

32. Evidencia clara
Consumo de
opioides
Control del dolor
NVPO
Terapia
coadyuvante
Terapia única 
27% pacientes post
craneotomía
ACETAMINOFEN

33. ACETAMINOFEN
Nair etal. Reporto que el paracetamol como analgésico único era
efectivo solo en el 27% paciente después de craneotomía
Aumento efectividad al combinarlo con tramadol

34. Estudio doble ciego aleatorizado placebo controlado
Paracetamol disminuye intensidad de dolor combinado con PCA de morfina en
Cx espinal.
No se encontró mejoría en la intensidad dolor en pacientes post-craneotomía .

35. 100 Adultos para Craneotomía
suprententorial. BAG
Propofol/Remifentanil
RESULTADOS:
- 96 Pacientes (49 control-47
parecoxib)
- 59 (61%) Morfina en UCPA [1
paciente Control) no morfina UCPA]
- Consumo Morfina: No diferencias 20
Vs 16 (P=0,38)
- Intensidad: Mejoria dolor 78%
parecoxib Vs 74% control (P=0,72)
- Efectos adversos: PONV 51%
Parecoxib Vs 56% control (P=0,72)
AINES - Parecoxib

36. CONCLUSIÓN
No beneficio con adición parecoxib a infiltración cuero
cabelludo, paracetamol IV, PCA Morfina en craneotomía
supratentorial
AINES - Parecoxib

37. Estudio
prospectivo,
doble ciego,
aleatorizado
Dosis única
Parecoxib 40mg
en cierre dural
82 Pacientes 
Craneotomía
electiva
BAG con
remifentanil
Titulación:
Morfina UCPA
Acetaminofen IV
Uso morfina y VAS
evaluados 1,6,12
y 24h pop

39. Estudio prospectivo
1993 y retrospectivo,
años anteriores (1989)
6668 cirugias y 71
hematomas evacuados
(1.1% cirugias)
Info disponible 69 casos
Diagnostico mas
frecuente con
hematoma secundario:
meningioma (6.2%
casos)
Mortalidad 32%
Antiagregantes
(Aspirina y AINES) factor
mas asociado

40. MÉTODOS
•200 Pacientes aleatorizados:
•100 diclofenac Vs 100 control
•VAS en la tarde pop, dias 1 y 5
•Analgesia convertida a equivalentes de morfina IM
•P<0,05
RESULTADOS
•VAS mas bajos en diclofenaco
•Tarde de cx 2,47 Vs 4,37 (P<0,001)
•1 dia pop 3,98 Vs 5,6 (P<0,001
•5 dia pop 2,8 Vs 4,0 (P=0,013)
•Disminuyó requerimiento morfina (P=0,005)
CONCLUSIONES
•Diclofenaco preop. reduce cefalea pos-cranetomía y requerimientos analgesicos
AINES – Diclofenac