plan de gestion DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HIPOFISIS.pptx
1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
HIPÓFISIS
R3 ANESTESIOLOGÍA: SENDY MONTENEGRO DIAZ
PROFESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25
MÓDULO DE NEUROANESTESIOLOGÍA
2. Hipófisis
Glándula endocrina por excelencia del eje H-
H homeostasis hormonal, mantener ciclo
reproductivo y coordinar la actividad de
otras glándulas.
10% de todos los TSNC 90% son
adenomas.
Hipófisis silla turca. Clives del esfenoides y
seno esfenoidal.
Peso 500-900 mg. 15-10-6 mm en adultos.
Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
3. Hipófisis
La glándula hipofisiaria está situada en la “silla turca” del
hueso esfenoides.
Es una estructura glandular de forma ovoide, gris rojiza,
de no más de 12 mm en su diámetro transverso, 6 mm
verticalmente y 8 mm de diámetro anteroposterior
peso aproximado de 0.5 a 0.6 g en el hombre adulto y
hasta de 1 g en la mujer embarazada
Esta glándula se halla unida al hipotálamo mediante el
tallo hipofisiario
4. Se encuentra en la silla turca, un cavidad ósea
en la base del cráneo en estrecha proximidad a la
superficie inferior del cerebro.
H. anterior
origen 75% de
los tumores
H. Posterior
son raros.
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5. Relación tercer ventrículo,
hipotálamo, quiasma óptico, III,
IV, VI PC y seno cavernoso y ACI.
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Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
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7. 70 - 90%
25 - 35%
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> Hombres
50 a
Adenomas gonadotróficos
más común
Clasificación de Adenomas Hipofisiarios
8. Clasificación de los adenomas
invasión
CLASIFICACIÓN
DE HARDY
(invasividad
local)
• Microadenomas
• 0: Apariencia hipofisaria normal
• I: Microadenoma menor de 10 mm limitado a la silla turca
Macroadenomas
• II: Macroadenoma mayor de 10 mm limitado a la silla turca
• III: Invasión localizada de la silla turca
• IV: Invasión difusa de la silla turca
CLASIFICACIÓN
DE KNOSP
(invasión al
seno
cavernoso)
Grado 0: no invade el seno cavernoso. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna
supracavernosa con la carótida interna intracavernosa.
Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e
intracavernosa.
• Grado 2: se extiende sin sobrepasar la tangente que une los dos bordes laterales de la carótida supra e intracavernosa.
• Grado 3: el tumor se extiende lateralmente sobrepasando la línea tangencial lateral que une la porción carotidea supracavernosa con la
intracavernosa.
• Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor.
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10. Clasificación radiológica de DEROME
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11. Presentación clínica
Presentan 3 formas clínicas
tamaño del tumor y tipo de
células. Sí microadenomas se
relacionan con hipersecreción
y macroadenomas con efecto
de masa.
Con efecto de masa (1)
aumento de PIC, cefalea,
visual si >1 cm.
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Clínica por efecto de masa
Cefalea por
compresión del
diafragma selar
Hipopituitarismo
por la extensión
intraselar que
comprime o
destruye tejido
Hemianopsia
bitemporal por
extensión
supraselar
Oftalmoplejía y
diplopía por
compresión III, IV,
Y VI.
Hidrocefalia por III
ventrículo.
Rinorrea de LCR
por seno
esfenoidal
HTIC
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No funcionales
Hipopituitarismo
Raro: hiperestimulación
ovárica o la pubertad precoz.
Funcionales
Secreción de gonadotropinas:
hipogonadismo
Las deficiencias de hormonas
pituitarias más comunes
fueron:
Hormona de crecimiento (GH) 87%
LH/FSH (hipogonadismo
hipogonadotrópico) 72%
Corticotropina (ACTH) (insuficiencia
suprarrenal secundaria) 30%
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
(hipotiroidismo central ) 24%
13. Síndrome por hiper secreción hormonal
Acromegalia
Exceso de GH.
Multisistémica, crónica y
progresiva.
*Ventilación e intubación
difícil por macrognatia,
macroglosia y hipertrofia
de tejidos.
Asociación SAOS, HTA
(50%), HVI, arritmias,
enfermedad isquémica,
bloqueo cardíaco,
cardiomiopatías.
Difícil acceso venoso y
riesgo compresión
nerviosa.
Enfermedad
de
cushing
Exceso de glucocorticoides
debido a hipersecresión de
ACTH.
Obesidad troncular, cara
luna llena, extremidades
delgadas, cuello de búfalo
intubación difícil y
SAOS.
80% Hipertensos.
Intolerancia a la glucosa o
DM, llegar a HVI e
disfunción ventricular.
Piel friable, venas
periféricas finas. Descenso
en inmunidad celular
Prolactinoma
Más comunes 30%.
Hiperprolactinemia
galactorrea y desajustes
menstruales en mujeres e
hipogonadismo, reducción
lívido, disfunción eréctil.
Adenoma
productor
de
TSH
Causa rara 2.8%,
diagnóstico tardío. Con
invasión local.
Debe ser controlado el
hipertiroidismo previo a
cirugía.
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14. Hipo secreción hormonal
Déficit ACTH,
aguda.
Eje renina
angiotensina
aldosterona
conservado.
Insuficiencia
adrenocortical
Fallo tiroideo
primario
Susceptibilidad
hemodinámica
tras anestesia.
Lenta respuesta a
hipercapnia e
hipoxia.
Hipotiroidismo
hipofisiario
Déficit producción
ADH.
Compensar
pérdidas urinarias
con aportes
hídricos
equivalentes.
Diuresis
>300ml/hr
durante 2 hrs
acetato
desmopresina.
Diabetes
insípida
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15. Enfermedad de Cushing (panh
Hipercortisolismo - secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH)
Obesidad central con facies de luna llena respetando el
extremidades
Almohadilla de grasa dorso cervical y supraclavicular,
estrías rojo-moradas, piel delgada y frágil, hirsutismo,
anormalidades psiquiátricas (depresión,psicosis)
Moretones fáciles, acné
Miopatía proximal,
Hipertensión, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina
Osteopenia, amenorrea, disminución, libido, disfunción sexual
Infecciones cutáneas fúngicas superficiales recurrentes
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16. Acromegalia
Sobreproducción de hormona de crecimiento (GH)
+ sobreproducción de insulina factor de
crecimiento 1 (ILGF-1) del hígado
Ampliación de acral (las manos,pies, y otras partes
cuerpo) y grandamiento del corazón y la
vasculatura.
Hipertensión, diabetes mellitus, apnea obstructiva del
sueño, hipertrofia mandibular, hiperostosis facial y
engrosamiento de la piel.
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17. Prolactinoma
Niveles de prolactina
por encima de los
niveles normales de 3 a
20 ng/ml en mujeres y
5–15 ng/ml en hombres
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Galactorrea,
amenorrea e infertilidad
18. Hipertiroidismo
Tumores hipofisarios que
liberan la hormona secretora
de tirotropina (TSH) son una
causa rara de hipertiroidismo
niveles elevados de TSH y
tiroides libre elevada + bocio
difuso
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19. Objetivos - Anestesia
Optimizar la oxigenación
cerebral
Mantener la estabilidad
hemodinámica
Facilitar las condiciones
quirúrgicas
20. Evaluación preanestésica
No difiere de la valoración preoperatoria neuroquirúrgica habitual.
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Valoración vía aérea
Valoración cardiológica
Valoración respiratoria
Valoración volemia, DHE,
glicemia, compresiones
nerviosas o vasculares.
• VAD, Ventilación difícil en
Cushing y acromegalia.
• HTA, IC, arritmias, HVI.
Semisentado
ecocardiograma por
cambios hemodinámicos.
• SAOS
21. ¿Premedicación?
SAOS contraindica BD o
sedantes.
Antihipertensivos de manera
habitual.
¿prevención de insuficiencia
suprarrenal aguda
postoperatoria?
Idealemente medición de
cortisol postoperatorio c/6 hrs
andminsitras si <20 mcg/L
o síntomas.
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22. Monitorización y posición
Monitorización PAI y PVC si comorbilidades. Arteria cubital comprometida en
acromegálicos 50%.
Uso de sonda vesical
Posición
Mayoría de resecciones son vía transesfenoidal transnasal (menor pérdida
sanguínea, menor traumatirmo y acceso directo a la glándula y evitando vía
óptica).
Si transfrontal tumoración grande y fuera de silla turca.
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23. Posición
Dependiendo de la posición evitar compresiones
nerviosas.
Posición semisentada lento y progresivo, en
HVI, para evitar descenso del retorno venoso.
Vía transesfenoidal cirugía limpia contamidada
profilaxis.
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24. Inducción y mantenimiento
Vía aérea (fijada, flexometálico).
Protección ocular.
Evitar respuesta adrenérgica por cabezal Mayfield/anestesia IN.
Estímulos dolorosos en fractura de septo nasal y esfenoides.
¿TIVA vs AGB? Depende de paciente
Analgesia Evitar AINES las primeras 6 hrs.
Extubación: retirar gas de vía aérea inferior y vigilar edema. Emersión suave.
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Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
25. Complicaciones intraoperatorias
Hipotensión por posición
Hipertensión arterial
(Mayfield, infiltración)
Embolismo aéreo venoso:
“Espacio cerrado”, no tan
frecuente.
Lesion de ACI o seno
cavernoso: hemorragia,
espasmo, trombosis,
embolia, fístula
carótidocavernosa.
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Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
26. Complicaciones postoperatorias (0.2-
1.2%)
Obstrucción vía
aérea ATEFL.
Hematoma consciencia,
movimiento ocular, campo y
agudeza visual. TAC +
reintervención.
Parálisis III y VI
transitoria
Epistaxis retirada de
taponamientos nasales o 2-3
semanas después. No grave.
Pérdida de LCR
Maniobra de
Valsalva. Qx si
persiste pese a
punción
lumbar.
Meningitis, sinusitis.
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Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
27. Complicaciones endocrinológicas
Diabetes insípida o
neurogénica
• Déficit total si se pierde
75% de la secreción de
ADH.
• 3 fases (24 hrs)
• 1.- Poliúrica: reposición
urinaria mediante
aporte hídrico, uso
desmopresina.
• 2.- Reducción diuresis:
restricción hídrica y se
suspende
desmopresina. 3.-
Déficit crónico de ADH.
Síndrome de secreción
inadecuada de ADH
• Hiponatremia,.
• Se resuelve con
restricción hídrica 500-
1000 ml/día.
• Casos excepcionales
con solución
hipertónica.
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Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
28. Despertar precoz
● Extubacion temprana o fast track: 6-8hrs posteriores a la cirugia
● Extubacion ultra fast track: extubacion en quirofano
29.
30. Despertar precoz
● Emersión ideal: suave, evitar tos, hipertensión, esfuerzos
● Permite una valoración neurológica precoz
● Maniobra de Bailey: sustitución del TOT por DSG con el paciente en plano
profundo para disminuir el estimulo
● Extubacion del paciente VAD: alto riesgo, mas común en acromegalia, se
recomienda infusio de remifentanil 0.05-0.1mcg/kg/min para permitir la
ventilación espontanea y reducir la respuesta al TET
● Extubacion con reflejos de la VA presentes, seguir comandos, mantener la
ventilación