Soporte nutricional en pancreatitis

SOPORTE NUTRICIONAL
EN PANCREATITIS
UBALDO ARTURO PIMENTEL AGUILAR R4CG

INTRODUCCION
• Significa un riesgo nutricional
• Incrementa los requerimientos
nutricionales
• Hipermetabolismo
• Hipercatabolismo
• Dificulta la capacidad de la ingesta de
por vía oral de los pacientes.
• Deteriora la función intestinal
• Dificulta o imposibilita la alimentación
oral o enteral
Nutrition support in Pancreatitis. Caitlin S. Curtis, Kenneth A. Kudsk Sur Clin N Am (2007) 1403-1415

INTRODUCCION
• En el pasado el reposo intestinal con NP fue el estándar de cuidado de los pacientes
con pancreatitis
• Múltiples estudios y meta análisis recomiendan soporte nutricional enteral
• Mas seguro
• Mas económico
• La tolerancia a la nutrición enteral varia de px a px
• Se deben tomar decisiones con respecto a cual beneficiara mas al px.

PANCREATITIS LEVE Y MODERADA
• Auto limitada
• Responde a periodos cortos de reposo intestinal
• Louise et al compararon la vía enteral vs parenteral en la pancreatitis aguda
• 184 px Ranson de 3 o mas
• 120 px toleraron la ingesta oral a los 5 días de admisión.
• Sax et al reportaron que 80% de px con Ranson de 2 toleraron la vía oral al séptimo día.
• Abou- Assi:
• 87% de los px toleraron dieta al segundo día del diagnóstico

PANCREATITIS GRAVE
• La NE acorta el tiempo de inicio de
dieta oral
• Reduce las complicaciones
• Acorta la estancia intrahospitalaria.
• Mantiene la barrera intestinal
• Reduce la translocación bacteriana
• Disminuye la respuesta inflamatoria
• Modula la respuesta inmunológica

PANCREATITIS GRAVE
• McClave et al compararon 32 px
• 16 px recibieron NE por SNY
• 16 px recibieron NPT
• Objetivo principal era determinar la
seguridad de la NE.
• Eficacia
• Resultados clínicos
• Costo-eficacia
• Se concluyo que la NE era segura y tan
efectiva como la NP y con mejor costo-
beneficio

PANCREATITIS GRAVE
• Kalfarentzos estudio 38 px con PA
• 18 px recibieron NE
• 20 px NP
• El objetivo principal del estudio fue comparar si el estado nutricional podría mantenerse
por igual en ambos grupos.
• El balance nitrogenado mejoro en el transcurso del estudio en ambos grupos
• La NE redujo las complicaciones en comparación con la NP
• Disminuye la incidencia de infecciones
• La NE mantiene la masa magra tan efectivamente como la NP y reduce el numero de
complicaciones

PANCREATITIS GRAVE
• La NE es superior en costo
• Disminuye la respuesta inflamatoria
• Conduce a una transición temprana a la ingesta oral
• Limitación: dificultad en obtener acceso
• 5-15% de los SNY colocadas en estomago migraron al yeyuno de forma espontanea
• El avance de la sonda requiere uso de radiografía o endoscopia
• La colocación al lado de la cama del px es un método para colocar la SNY.
• Requiere de cierto entrenamiento para tener éxito

ALIMENTACION NASOGASTRICA
• Eatock et al reclutaron 50 px con PA a recibir alimentación NG o NY
• 22 px recibieron alimentación NG
• 27 px recibieron alimentación NY
• Puntaje APACHE II
• PCR
• Patrones de dolor
• La alimentación NG no muestra evidencia de exacerbación de la enfermedad vs
alimentación NY.
• Los resultados de estudios que comparan alimentación NG demuestran que es una
opción segura en la PA

ALIMENTACION NASOGASTRICA
• Los px se beneficia con alimentación NG
• Accesibilidad
• Bajo costo
• Inicio temprano de VO
• Px que toleran bien la NE se avanza en 10-14 días a dieta normal
• Nausea
• Distensión
• Dolor abdominal
• Alto residuo gástrico (>300ml) demuestran la sonda no es bien tolerada

YEYUNOSTOMÍA
• Pancreatitis con infección que requiere debridación
• Realización de YeyunostomÍa
• Kuds et al describieron la colocación de YeyunostomÍa
• 11 px se les coloco catéter Red Robinson o un tubo de YeyunostomÍa
• 2 fallecieron por complicaciones
• 1 fuga yeyunal
• 9 px recibieron soporte nutricional sin necesidad de NP

YEYUNOSTOMÍA
• Yoder et al investigaron la eficacia y seguridad de YeyunostomÍa en px con PA dados
de alta a domicilio.
• 30 px se dieron de alta con YeyunostomÍa
• 77% de los px se alcanzo el objetivo de la alimentación por la YeyunostomÍa
• 61% de los px mantuvo el peso o gano peso con este régimen
• La nutrición yeyunal domiciliaria en segura y eficaz.

NUTRICION PARENTERAL
• La NP temprana no provee ningún beneficio
• Se asocia con sepsis por catéter
• Si se falla en tolerar alimentación enteral
• Dolor abdominal o distensión
• Íleo
• Obstrucción intestinal.
• Valorar el estado nutricional
• Un tercio de los px se presenta con malnutrición

• El objetivo recomendado de kcal para NP
es de 25 a 35 kcal/kg/d
• 1.2 – 1.5 g proteína/ kg
• Monitorización de los niveles de glucosa
• Se agrega 0.1 UI/g de dextrosa a la primer
bolsa
• Mantener glicemia no > de 150 mg/dL
• Guías clínicas recomiendan agregar 0.15
UI de insulina/g de dextrosa
• Px con hiperglicemia antes de NP

• La NP debería proveer 20-30% de calorías dependientes de grasa.
• Monitorización de nivel de TGC
• Si los niveles se elevan > 400 mg/dL
• Suspensión.
• La NP debe ser mantenida hasta que la NE pueda ser accedida o se inicie la VO

FORMULA ENTERAL
• Un estudio comparo diete semielemental vs
polimérica en 30 px con PA
• No se encontró diferencia en términos de
tolerancia
• Absorción
• Px que recibieron dieta semielemental se
redujo la estancia intrahospitalaria
• Menor perdida de peso
• Mejor resultado con dieta semielemental
• Mantiene la integridad intestinal
• Previene la translocación bacteriana

TERAPIAS POTENCIALES
• Alimentación enteral con pro bióticos
• Ácidos grasos omega 3
• Glutamina
• Arginina
• Olah et al incluyeron px con PA que recibieron
Lactobacillus plantarum de cultivos vivos y
Lactobacillus de cultivos inactivos
• 22 px recibieron cultivos vivos
• 23 px recibieron cultivos inactivos.

• Reducción significativa de complicaciones sépticas que requirieron cirugía en
pacientes con tratamiento activo
• 7 px del grupo control requirieron cirugía en comparación de 1 del grupo de tratamiento
(P= 0.046)
• La incidencia de SRIS y de FOM fue menor en el grupo de tratamiento(8 vs 14 P< 0.05).
• La inmunonutrición requiera de mas estudios con un mayor numero de px para
demostrar eficacia y seguridad.

• Dos estudios recientes mostraron resultados
promisorios en la adición de glutamina a la
NP.
• Ockenga et al demostraron beneficio con NP
adicionada con glutamina en px con PA.
• Incluyo 28 px:
• PN estándar
• PN adicionada con glutamina
• Disminución en el tiempo de requerimiento de
NP
• Incremento en los niveles de albumina
• Aumento en el recuento linfocitario

CONCLUSIONES
• El soporte nutricional en la PA y PC representa un reto
• Elección de la vía
• Elección de la formula
• Uso de suplementos.
• La evidencia apoya la alimentación NG o NY en px que cursan con pancreatitis
grave.
• La NP debe ser instaurada en px con intolerancia a la misma.
• La nutrición enteral mediante YeyunostomÍa en segura y efectiva.

CONCLUSIONES
• El tipo optimo de nutrición enteral es
controversial
• Alimentación por sonda con dieta
semielemental.
• El manejo de la PC incluye uso de
insulina y de enzimas pancreáticas
• Suplementación con vitamina
lipo/hidrosolubles.

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