Monografia semiología ocular
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Se presenta los resultados de la elaboración del material didáctico-resumen sobre semiología ocular, donde se describen la anamnesis, los exámenes oftalmológico, objetivo y subjetivo, necesarios para confirmar un diagnóstico precoz y oportuno de las patologías oculares.
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Monografia semiología ocular
- 1. Semiologia Ocular AUTORES Svibel, Mariana y Toribio, Sandra RESUMEN Se presenta los resultados de la elaboración del material didáctico sobre semiología ocular, donde se describen la anamnesis, los exámenes oftalmológico, objetivo y subjetivo, necesarios para confirmar un diagnóstico precoz y oportuno de las patologías oculares, para controlar la evolución de un proceso patológico, o dentro del marco que promueva actividades de prevención, detección temprana y tratamiento oportuno de las patologías oculares: cataratas, glaucoma, retinopatías, vicios de refracción, entre otras. Palabras clave: semiología ocular,examen objetivo y subjetivo, oftalmología, salud ocular. Introducción El examen oftalmológico no es exclusivo del oftalmólogo, ya que el médico general también es quien examina con mucha frecuencia pacientes con molestias oculares, por esta razón todo médico debe saber realizar una semiología ocular para obtener e interpretar correctamente datos fundamentales para realizar un examen oftalmológico básico.Es de mucha utilidad conocer al menos las técnicas más generales y simples de examinar a un paciente; y de ello va depender su visión y decidir si es necesario una derivación a una consulta con un especialista oftalmológico Objetivos Aportar sobre la importancia de realizar la entrevista o una anamnesis completa para guiar sobre los motivos de consulta más frecuentes; y poder diferenciar un ojo normal de otro patológico mediante la semiología, y saber como resolver estos problemas de afecciones básicas que pueden llegar en una urgencia o en cualquier consulta. Poner a disposición al estudiante un material de información con los síntomas y signos oftalmológicos más frecuentes con los que se enfrentará como médico general, y se busca exponer la información básica de la semiología ocular. Material y método de búsqueda bibliografía Estudio descriptivo y analítico usando material didáctico de la Cátedra de Oftalmología UNNE; el libro de Alezzandrini, y de la base de datos de buscadores científicos como Scielo y PubMed de conceptos tales como: semiología ocular. Los cuales fueron seleccionados de acuerdo a su actualización no mayor a cinco años, con enfoque y renovación, veracidad y prestigio de la fuente. 2
- 2. ANAMNESIS Es el primer contacto que se tiene con el paciente y nos orienta a concretar los síntomas y signos que trae un paciente a la consulta. Signos y síntomas más frecuentes -Disminución de la visión. -Alteración en la percepción de los colores. -Alteraciones en el campo visual. -Alteraciones en la transparencia o propiedades ópticas de la córnea. -Visión de «destellos» de luz. Se denominan fotopsias o fosfenos. -Alteración en la percepción de la forma o el tamaño de los objetos. -Visión doble o diplopía. Puede ser monocular o, más frecuentemente, binocular. -Dolor ocular. El verdadero dolor suele acompañarse de enrojecimiento ocular. Pero, en ocasiones, el paciente incluye aquí otras sensaciones como picor, escozor, sensación de cuerpo extraño, etc. -Fotofobia -Secreciones anormales. Se incluye el lagrimeo o las secreciones serosas, mucosas o purulentas. Estas últimas suelen acompañarse de la sensación de «ojos pegados» al despertarse. -Sensación de sequedad ocular. -Enrojecimiento ocular. -Crecimiento anormal de tejidos en cejas, párpados, conjuntiva, esclera, cornea o iris. -Anomalías en la posición de los ojos o de los párpados. -Anomalías en el tamaño, la forma o la capacidad de reacción de las pupilas. Se debe interrogar también sobre los antecedentes , sirven para enfocar el examen posterior y decidir exámenes complementarios, como: Historia familiar de ceguera, glaucoma, tumores oculares, desprendimientos de retina, estrabismos o degeneración macular. Mala visión, excluyendo los defectos de refracción. Antecedentes de traumatismos oculares. Utilizar preguntas sencillas y directas como: ¿ha padecido alguna vez de la «vista»? ¿Ha tenido alguna vez golpes, heridas o enfermedades en la «vista»? Preguntar por la utilización de gafas y lentes de contacto. Antecedentes personales de diabetes, hipertensión arterial, enfermedad tiroidea, artritis reumatoide o cáncer. Enfermedades generales graves o crónicas. Y los tratamientos a los que ha sido o está siendo sometido. Es importante recordar que algunos pacientes pueden haberse automedicado con «colirios». Hábitos tóxicos y la existencia de drogodependencias. Es importante conocer la profesión u ocupación laboral del paciente, por los requerimientos visuales o las condiciones ambientales donde se desarrolla su actividad. 3
- 3. LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA BÁSICA Debe formar parte del «saber hacer» de cualquier médico. Se necesita solo un mínimo instrumental y ha de realizarse de forma ordenada para que las exploraciones previas no interfieran con las posteriores Equipo necesario para una evaluación neuroftalmológica Gráfico de Snellen para visión lejana. Linterna de bolsillo para la reacción de la pupila. Sonda roja o tapa de botella midriática roja para pruebas de desaturación de color. Oftalmoscopio directo para fundoscopia. También es útil: Placas pseudoisocromáticas para la visión del color. Oclusor para pruebas de cobertura. Fluoresceína. Si se hace de manera sistemática puede ser útil para hacer un diagnóstico diferencial y decidir el manejo. Para ello debemos realizar dos tipos de exámenes oftalmológicos que se describen a continuación. EXAMEN SUBJETIVO: también denominado examen funciona l, que comprende el estudio de varios componentes de la función visual. Se examina la función retiniana en tres aspectos: sentido de las formas o percepción de la forma y figura de los objetos, sentido de los colores y sentido luminoso. 1. Agudeza Visual (escala decimal o comparativa) Es básicamente una estimación de la función de la mácula (fóvea). La manera más simple para detectar una disminución de la agudeza visual consiste en pedir al paciente que lea un texto impreso cualquiera con un solo ojo,estando el otro tapado con un parche opaco (cuadrado de cartón, por ejemplo); luego alternar mientras se aleja progresivamente el texto. Técnica -Se coloca a cinco metros,delante del paciente,una escala optométrica con letras negras sobre fondo blanco de diferentes tamaños (escala de Monoyer y escala de Snellen). -Se examinan ambos ojos; si sólo puede leer una parte de la escala optométrica, su grado de agudeza visual se evalúa por la fracción decimal inscrita tras los caracteres más pequeños que el sujeto ha sido capaz de leer. Si,por ejemplo,no puede leer más allá de la sexta línea,su agudeza visual se cifra en 6/10. (imagen 1) Gráfico de Snellen 4
- 4. 2. Visión de los colores (Test de Ishihara o comparativo) Existen tres pigmentos sensibles al color en la retina: al rojo, al verde y al azul. Una alteración en su formación o concentración determina las alteraciones congénitas de la visión de los colores denominadas discromatopsias. Afectan al 8 % de los varones y solo al 0,5 % de las mujeres, ya que se suelen transmitir ligados al cromosoma X. Pero, además, muchas de las patologías de la retina y del nervio óptico determinan alteraciones adquiridas de la visión del color y es importante conocerlas. Entre ellas, las secundarias a la administración de algunos fármacos. Técnica Existen varios procedimientos para determinar la visión cromática, pero para un médico de atención primaria son más sencillas las láminas de Ishihara (imagen 2). Las placas pseudoisocromáticas de Ishihara que se pueden cuantificar al puntuar el número de respuestas correctas como un índice del número total de placas utilizadas Esta cuantificación permite la comparación durante las evaluaciones de seguimiento. Su limitación es que detectan mal las anomalías adquiridas.Se tiene que explorar cada ojo por separado, a la distancia de lectura, con la corrección de cerca, si la necesita el paciente, y preferiblemente con buena iluminación natural. (imagen 2) Láminas de Ishihara 3. Campo visual por confrontación El campo visual es el conjunto de puntos del espacio que un ojo inmóvil puede abarcar. Normalmente abarca unos 180 grados, pero el ojo percibe mejor en el centro de su campo que en los bordes. El estudio del campo visual permite saber cuál es la importancia del sector periférico de visión de cada ojo, en la que interviene toda la retina excepto la fóvea, mantenido inmóvil y mirando un punto fijo en el infinito,situado frente a él. La integridad del campo visual del paciente puede explorarse confrontando con la del propio médico. También puede ser utilizando un perímetro, se realiza para cada ojo por separado. Comprobando la visión central con una cuadrícula de Amsler y luego la visión periférica en cada uno de los cuatro cuadrantes. Técnica Se realiza con o sin aparatos. Para explorar el campo visual, se puede utilizar un aparato llamado campímetro, que consiste en un arco de círculo de 180 grados, orientable en todas las direcciones. 5
- 5. Y por otro lado, al alcance de todos, la perimetría por confrontación (imagen 3), que se realiza de la siguiente manera: Sentar al paciente y sentarse en frente y a la misma altura. 1-Pida al paciente que se cubra el ojo con la palma de la mano (no con los dedos, ya que es fácil mirar entre los dedos). Recuerde que también debe cerrar los ojos a su vez, de modo que esté comparando el campo de su ojo derecho con el campo del ojo izquierdo del paciente, por ejemplo. 2-Realice primero la prueba de conteo de dedos (prueba estática). Asegúrese de realizar la prueba tanto en el lado izquierdo como en el derecho para cada ojo examinado. 3- A continuación, lleve su dedo objetivo desde la periferia lejana hacia la región central (prueba cinética). Pídale al paciente que diga cuándo ve el objetivo por primera vez. Repita desde varias direcciones diferentes, asegurándose de que se prueben los 360 ° completos para cada ojo. El examinador debe recordar realizar la prueba cinética a una velocidad apropiada para las respuestas del paciente. 4- También, pruebe el campo periférico con un alfiler neurológico de cabeza blanca (más allá de un radio central de 30 °) y el campo central con un alfiler neurológico de cabeza roja (dentro de un radio de 30 °). Los alfileres neurológicos de cabeza roja también son útiles para evaluar el tamaño del punto ciego (p. Ej., Con edema de papila), de nuevo comparando el tamaño de su punto ciego con el del paciente. Además, se pueden usar para evaluar la desaturación de rojo en la enfermedad temprana del nervio óptico. Ejemplo audiovisual (enlace) EXAMEN OBJETIVO: a) Cámara clara : (Examen externo) Con una adecuada iluminación de ambiente se deben explorar la simetría facial, la posición de los párpados y pestañas, las cejas, los tejidos circundantes, la córnea, la conjuntiva e incluso el iris. A veces hay que ayudarse de una linterna que proporciona una luz más focalizada. Si la historia clínica lo sugiere, palpar los rebordes orbitarios o los párpados. Recordemos que se debe examinar la colocación y alineación de las cavidades y de los globos oculares en el macizo facial; buscar la eventual diferencia de posición, de volumen, la exoftalmia uni o bilateral y la enoftalmía uni o bilateral. 6
- 6. 1- Observación y examen de los párpados Se debe buscar y anotar: a) La posición de los párpados respecto del globo ocular. b) El edema palpebral uni o bilateral (que puede ser un síntoma de afección nefrítica) y el color de la piel. c) Las posibles lesiones siguientes: –ptosis del párpado. –retracción o espasmo del párpado . – epicanto o repliegue cutáneo situado en el ángulo interno del ojo. – ectropión o caída del borde libre del párpado hacia el exterior debido, a la senilidad o a fenómenos cicatriciales. – entropión o báscula hacia el interior del borde libre del párpado (senilidad o cicatriz de quemadura). – orzuelo o furúnculo situado en el borde libre del párpado,de color rojo y doloroso ; – calacio, nódulo indoloro situado en la parte gruesa del párpado. – xantelasma, o ligera elevación amarillenta de la piel del párpado,a menudo debida a hipercolesterolemia. –cáncer, que aparece en forma de pápula cuyo centro está ulcerado. 2- Examen de las cejas Se observa la abundancia y aspecto de la piel subyacente. Señalemos que: –en caso de mixedema, se constata la caída de la parte externa de las cejas, que esta afección torna gruesas y secas; –en caso de seborrea, las cejas están cubiertas por una descamación muy fina que les da un aspecto denominado “furfuráceo”. 3- Reflejo corneopalpebral: Técnica : los ojos del paciente están abiertos. Se roza transversalmente la córnea con la punta de un fino rodete de algodón. Esta acción debe provocar el cierre inmediato de ambos párpados en ambos lados. Resultados: la falta de pestañeo puede significar: –afección del nervio oftálmico de Willis (V1), que representa la aferencia sensitiva de ese reflejo. –afección del nervio facial (VII) con eferencia motriz destinada al músculo orbicular de los párpados. En las parálisis faciales periféricas,por ejemplo,ese reflejo es abolido unilateralmente, en el lado de la afección del VII. 4- Inspección de la conjuntiva y de la esclerótica -EVERSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR (imagen 5) 7
- 7. Permite visualizar las conjuntivas tarsales superiores y debe hacerse ante la sospecha de cuerpos extraños corneo conjuntivales o en patología de la superficie ocular. Técnica de examen: inicialmente se pide al paciente que mire hacia arriba y con el pulgar gira el párpado inferior y examina la conjuntiva. A continuación se insta al sujeto a mirar hacia abajo y levanta ligeramente el párpado superior pellizcando las pestañas entre el pulgar y el índice y fijando con la otra mano el párpado mediante un bastoncillo apoyado en su parte central. (imagen 5) 5- Examen del iris Puede descubrir: –congestión ciliar con dilatación de las ramas de la arteria ciliar anterior,provocando una mancha de color rojo difuso alrededor del iris; –criptas anormalmente grandes, –transiluminación del iris al iluminarlo,que indica albinismo 6- Observación de los globos oculares y de las órbitas Se examina la colocación y alineación de las cavidades y de los globos oculares en el macizo facial; buscará la eventual diferencia de posición, de volumen, la exoftalmia uni o bilateral y la enoftalmía uni o bilateral. Recordemos que: –la exoftalmia o protrusión del globo ocular puede deberse a una herida,a un absceso o a un tumor retrocular,a la enfermedad de Basedow o a una malformación craneofacial. Hay que saber,además, que ciertas falsas miopías unilaterales pueden producir una falsa exoftalmía. –La enoftalmía o hundimiento del globo ocular está en relación la mayoría de las veces con la fractura del suelo de la órbita o el síndrome de Claude-Bernard-Horner. -Toma digital oftalmotono comparativo (imagen 6) Técnica: Deprimir suavemente el globo ocular con un dedo índice y apreciar la resistencia a la deformación con el otro índice. Lo normal es que el globo ocular se deje deformar ligeramente. El ojo ofrece una resistencia a ser deformado que es directamente proporcional a la presión que hay en su interior, por ello esta técnica consiste en medir la presión intraocular de forma directa. 8
- 8. Por otra parte se puede mencionar aquellos Oftalmotonos de aplanación: Goldmann y Perkins, que son métodos para medir también la PIO de forma indirecta. El valor medio de la presión intraocular es de 15 mmHg, y los límites normales oscilan entre los 10 y los 20 mmHg. b) Cámara oscura: 1- Iluminación focal (con linterna de bolsillo) Observación de conjuntival tarsales superior e inferior, fondos de saco, conjuntiva bulbar, limbo esclero-corneal, córnea, cámara anterior, iris, pupila. Examen de la córnea y del cristalino Para este examen, se recomienda iluminar con una lámpara eléctrica la córnea y el cristalino a fin de buscar las lesiones y opacidades siguientes: –cicatriz corneal. –gerontoxon, o arco de círculo blanco grisáceo, situado en el interior de la córnea, que siempre se encuentra en el anciano y que en el sujeto joven indica hipercolesterolemia. –congestión de las arterias ciliares como consecuencia de una herida. –catarata:el examen mediante iluminación muestra en este caso un cristalino de color grisáceo y opacidades grises que contrastan con el color negro de la pupila. –glaucoma:se pondrá en evidencia si se descubre dilatación y disposición radial de los vasos que rodean el iris, asociadas a una pupila dilatada y una córnea empañada Para terminar,el terapeuta estudiará el reflejo corneopalpebral a fin de poner en evidencia la hipoestesia o la anestesia de la córnea,lo que dará fe de la afección del nervio oftálmico de Willis (V1) o del nervio VII. Tinción con fluoresceína Pone en evidencia los defectos en el epitelio corneal. Las áreas teñidas se ven mejor si se ilumina la córnea con una luz azul cobalto: hay filtros para linternas de mano, y se pueden encontrar también incorporados en cualquier lámpara de hendidura. La lámpara de hendidura es un aparato diagnóstico de uso básico en oftalmología mediante el que se puede visualizar con aumento el segmento anterior y otras estructuras oculares. 2-Estudio de la motilidad ocular: -Extrínsec a Hacer que el paciente mire en las denominadas nueve posiciones diagnósticas de la mirada. Comprobar si los ojos se mueven de forma coordinada y si realizan los movimientos con la misma amplitud. En caso de anomalías o dudas, debe complementarse con el cover-test. Técnica : colocarse delante del paciente y le pide que siga los movimientos de un lápiz que mantiene a un metro de su rostro y que desplaza en las 6 direcciones del espacio respecto del sujeto: –hacia arriba y a la derecha, –hacia abajo y a la derecha, 9
- 9. –a la izquierda, –hacia arriba y a la izquierda, –hacia abajo y a la izquierda. Las posiciones diagnósticas de la mirada, ducciones, versiones, vergencias. (imagen 7,8,9) (imagen 7,8,9) Test del reflejo: Técnica: en una habitación iluminada, se pide al paciente que mire fijamente una lámpara que no deslumbre que mantiene ante él (a más de 50 centímetros);entonces busca el reflejo luminoso corneal. Resultados: normalmente,este reflejo está centrado en la pupila y debe ser simétrico para ambos ojos. Sirve para la detección del estrabismo.(imagen 10) (imagen 10) Test de la pantalla: Técnica : el terapeuta cubre el ojo que parece normal con una pantalla (o con su mano) y controla los movimientos del otro ojo,que se desplaza siguiendo la luz. Es un test muy sensible que pone perfectamente de manifiesto el estrabismo y permite también distinguir un estrabismo falso de uno verdadero. En efecto,si se tapa el ojo sano para fijar con el ojo desviado,cuando se quita el parche se ve el ojo desviado desplazarse,lo que indica un estrabismo verdadero. Esto se explica de la manera siguiente: –cuando se coloca una pantalla sobre el ojo sano,el ojo desviado se vuelve fijador y se endereza,luego,cuando se quita la pantalla,el ojo sano se vuelve de nuevo fijador y el ojo desviado recupera su posición anormal. 10
- 10. Intrínseca : reflejos pupilares ( fotomotor y consensual ) Examen de las pupilas Se debe estudiar su forma y su tamaño,y buscar una posible disimetría. Estudiar primero el tamaño y la forma de cada una de las pupilas y su simetría. Luego, analizar los reflejos fotomotor directo, el consensual y el de convergencia. Principales posibles anomalías: –pupila dilatada (en midriasis) uni o bilateralmente, –pupila retraída (en miosis) uni o bilateralmente, –anisocoria o desigualdad pupilar, –irregularidad del contorno iriano (posibilidad de sífilis), –resplandor pupilar blanquecino,que inicialmente puede orientar hacia un diagnóstico de catarata,pero que en realidad se debe a un retinoblastoma (el más frecuente de los tumores oculares del niño),a una fibroplastia retrolental (presencia de una membrana vítrea blanca en algunos bebés) o a una malformación congénita del ojo. Reflejo fotomotor: Técnica: debe buscarse en una habitación oscura. (imagen 13) Se dirige sobre la retina del paciente el haz luminoso de una lámpara eléctrica ,lo que provocará la constricción pupilar de dicho ojo (reflejo directo), pero también la del otro,situado fuera del alcance del haz luminoso (reflejo consensual). (imagen 13) 3- Oftalmoscopía directa: Examen del fondo de ojo Es un examen indispensable que proporciona una información importante porque permite estudiar la papila y los vasos que salen de ésta, y da una indicación sobre la vascularización del encéfalo. Examen de fondo de ojo con pupila normal y con pupila dilatada. La dilatación previa de la pupila se obtiene con un producto midriático (colirio con atropina al 1 % o de fenilefrina al 2,5 % ,por ejemplo), y tras unos 15 minutos suele obtenerse una buena midriasis. Se debe haberse descartado la existencia de una cámara anterior estrecha y tampoco debe dilatarse la pupila ante la sospecha de patología neurológica que pueda tener una repercusión pupilar. 11
- 11. Con el riesgo nada desdeñable de producir un glaucoma agudo. Por eso,aunque sea más difícil,es preferible hacer el examen del fondo de ojo sin preparación previa ( dejarlo para el especialista ). Técnica: Mismo lado (imagen 14) Mano examinador Ojo del examinador Ojo del examinado -El examen debe hacerse en una habitación oscura. Con ayuda del oftalmoscopio, se sitúa a 50 centímetros del paciente y a 15 grados más o menos de él. Encender el oftalmoscopio ,poner a punto el aparato y elegir la lente correcta. Colocar el pulgar de la otra mano sobre la ceja del sujeto (en el lado a examinar) y le pide que mire recto, hacia delante. Dirigir entonces el haz luminoso a la pupila, formando un ángulo de 15 grados para evitar el deslumbramiento de la mácula y la miosis refleja. Ver el fondo retiniano rojo-anaranjado y, mientras se mantiene el eje luminoso centrado sobre el reflejo anaranjado,se acerca progresivamente para poder ver bien la papila óptica, disco blanco-amarillento de bordes netos que agrupa en su centro el paquete vascular retiniano, arborizado en ramas secundarias. Hay que observar que las arterias son muy rojas,de paredes finas,y que las venas son violáceas y más anchas. Dirigiendo el fascículo luminoso un poco más hacia fuera,el terapeuta podrá examinar la mácula, pequeña mancha brillante situada en el polo posterior del globo, y apreciará la calidad de la retina circundante. (imagen 14) Estimación de la profundidad de la cámara anterior Es importante detectar los ojos con las cámaras anteriores muy estrechas (imagen 15) antes de instilar ningún midriático, por el riesgo de provocar un ataque agudo de glaucoma. (imagen 15) Técnica: si no se posee lámpara de hendidura, con otra fuente de luz disponible, como una linterna, se puede alumbrar el segmento anterior desde el lado temporal y observar si se produce sombra en lado nasal del iris. Esta se produce por la angulación y convexidad del iris cuando la cámara es estrecha. Por lo tanto, si se produce una sombra en dos terceras partes del iris nasal, o extensión mayor, es muy probable que la cámara anterior sea poco profunda y el ángulo estrecho. 12
- 12. ANEXO -Examen de ocular en un paciente inconsciente. El examen de los ojos es importante en la evaluación del paciente inconsciente; incluye examen de las pupilas y fundoscopia. La prueba pupila r implica la evaluación del tamaño de la pupila y la reacción a la luz. En un paciente inconsciente, las pupilas de tamaño normal y normalmente reactivas pueden sugerir una encefalopatía metabólica por insuficiencia renal, insuficiencia hepática o anomalías electrolíticas. Una pupila dilatada unilateral o bilateral puede sugerir parálisis del tercer nervio debido a una herniación del cerebro a través de la tienda del cerebelo. Ésta es una emergencia quirúrgica. Las pupilas puntiformes bilaterales que reaccionan a la luz pueden indicar patología en la protuberancia del cerebro, como hemorragia; o intoxicación por opioides u organofosforados. Fundoscopia, la presencia de discos ópticos hinchados sugiere presión intracraneal elevada. La hemorragia prerretiniana puede sugerir la rotura de vasos sanguíneos intracraneales. -Referencia al oftalmólogo: deben enviarse al oftalmólogo con cierta urgencia: • Pérdidas agudas de visión mono o bilaterales. • Úlceras corneales de origen vegetal u orgánico o de varios días de evolución. • Ojos con cámaras anteriores aparentemente estrechas. • Anisocorias (diferencias en el tamaño pupilar) de aparición brusca. • Paciente con hiperemia ciliar o periquerática mono o bilateral. • Pacientes con dolor ocular que se acompañe de enrojecimiento, con o sin fotofobia. • Pacientes con presiones elevadas superiores a los 30 mmHg. • Pacientes que refieran una sombra en el campo visual de instauración brusca. • Pacientes con sospecha de papilas de bordes borrosos y elevados. • Diplopías de instauración brusca. CONCLUSIÓN Contribuir a la atención primaria de la visión es muy necesario e importante, la semiología ocular es clave, realizando exámenes oculares periódicos a la población, especialmente a la de riesgo (diabéticos, familiares de glaucomatosos, miopes, etc.); o evaluando la agudeza visual y examinando el estado de la motilidad ocular en niños, como así también orientar correctamente a los pacientes tras una anamnesis cuidadosa y una adecuada exploración ocular para así identificar los procesos que puede tratar como médico de general y aquellos que debe derivar. Para así garantizar y asignar a cada paciente la prioridad adecuada, y mejorar su calidad de vida. 13
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