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Diagnóstico diferencial de masa cervical

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Diagnóstico diferencial de masa cervical
Complejo Hospitalario Universitario Lucus Augusti
Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Sesión de Viernes Quirúrgico de la Sociedad de Cirugía de Galicia- SOCIGA y el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Published in: Health & Medicine
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Diagnóstico diferencial de masa cervical

  1. 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASA CERVICAL FRANCISCO JAVIER ANGUITA RAMOS R1 CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA (HOSPITAL UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI)
  2. 2. OBJETIVO La masa cervical (sintomática o no) es un motivo de consulta relativamente frecuente en Atención Primaria y un motivo de derivación habitual a las consultas de Cirugía General. - Diversas etiologías - Amplio rango de edades - Numerosas formas de presentación - Posibilidad de confundir patología benigna y maligna - Tratamientos e implicaciones pronósticas diferentes FUNDAMENTAL UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  3. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  4. 4. CLASIFICACIÓN POR ETIOLOGÍA - Congénitas - Quiste branquial - Quiste tirogloso - Tumores y malformaciones vasculares (arteriales, venosas o linfáticas). Linfangioma cervical. - Laringocele - Ránula - Quiste dermoide - Quiste tímico - Inflamatorias - Neoplásicas Neck masses in children. www.radiologyassistant.nl
  5. 5. CLASIFICACIÓN POR ETIOLOGÍA - Congénitas - Inflamatorias - Linfadenopatía inflamatoria de origen infeccioso - Linfadenopatía inflamatoria de origen no infeccioso - Neoplásicas
  6. 6. CLASIFICACIÓN POR ETIOLOGÍA - Congénitas - Inflamatorias - Neoplásicas - Carcinoma tiroideo - Metástasis de tumores del tracto respiratorio/digestivo superior. - Patología paratiroidea - Neoplasia de glándulas salivares - Paraganglioma - Schwannoma - Linfoma - Lipoma y quiste epidérmico Am Fam Physician 2015 May 15;91 (10):698-706.
  7. 7. CASO CLÍNICO
  8. 8. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Exploración física - Estudio de laboratorio - Pruebas de imagen - Diagnóstico anatomopatológico
  9. 9. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Sexo: mujer. - Edad: 35 años. - Antecedentes personales: sin antecedentes de interés. - Antecedentes familiares: sin antecedentes de patología cervical. - Características de la masa - Duración: indeterminada (detectada tras cervicalgia). - Velocidad de crecimiento: lenta - Presencia/ausencia de dolor: no dolorosa - Síntomas: asintomática. - Factores de riesgo (radiación, tabaco, alcohol, VPH, AF patología cervical): ningún factor de riesgo.
  10. 10. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Exploración física - Localización: tumoración laterocervical derecha entre el polo caudal tiroideo derecho y estrecho torácico, adyacente a carótida derecha. - Características de la masa: consistencia blanda, móvil y de superficie regular. - Exploración general: sin otras alteraciones en la exploración.
  11. 11. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Exploración física - Estudio de laboratorio - Hemograma - Perfil tiroideo. - Calcio, vitamina D. - Reactantes de fase aguda - Cultivo - Serología
  12. 12. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
  13. 13. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO? - Prueba de imagen para filiar diagnóstico
  14. 14. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Exploración física - Estudio de laboratorio - Pruebas de imagen - Ecografía: imagen quística multilocular de 3,2x1,9cm cervical derecha por debajo de LTD del cual es independiente. Presenta septos internos con calcificaciones y contenido sin flujo. Compatible con linfangioma, adenoma paratiroideo, quiste tímico.
  15. 15. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Exploración física - Estudio de laboratorio - Pruebas de imagen - Resonancia Magnética: estructura quística multiloculada de 3,7x1,7cm por debajo de LTD. Diagnóstico compatible con diagnóstico por ecografía con linfangioma como primera posibilidad.
  16. 16. Lesión quística infratiroidea con septos sin contacto con la glándula
  17. 17. Lesión quística infratiroidea con septos sin contacto con la glándula
  18. 18. Ganglios linfáticos en nivel II de tamaño no patológico
  19. 19. ACERCA DEL LINFANGIOMA… - Neoplasia benigna surgida del secuestro de vasos linfáticos embrionarios, típicamente a lo largo de la cadena yugular. - Detectado en la mayoría de los casos antes de 2 años de edad. Es raro el diagnóstico en la edad adulta. - Es una lesión característicamente infiltrativa. No respeta los planos faciales y puede extenderse por axila y mediastino. - En ecografía se observa como masa quística multilocular con septos y depósitos hiperecogénicos de material hemorrágico. - Tratamiento quirúrgico difícil (bordes poco definidos, no encapsulado, tendencia a la recidiva). Tratamientos alternativos con bleomicina o picibanil (OK432).
  20. 20. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
  21. 21. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO? - Se propone seguimiento vs. Cirugía - La paciente decide seguimiento. - Se solicita ecografía de control.
  22. 22. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Seguimiento - Ecografía Octubre 2015: adyacente al LTD se aprecia estructura anecoica con septos en su interior de 1,6x1,9x3,5cm compatible con linfangioma quístico. - Exploración física: sin cambios. Paciente asintomática. Control en 6 meses.
  23. 23. Lesión anecoica de 1,6x1,9x3,5cm con septos en su interior
  24. 24. Lesión anecoica de 1,6x1,9x3,5cm con septos en su interior
  25. 25. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Seguimiento - Cita control 6 meses (Mayo 2016): La paciente se encuentra asintomática. Se solicita nueva ecografía de control. - Ecografía de control (Octubre 2016): Nódulo con calcificaciones groseras en LTD de 1,8 cm aproximadamente. Lesión hiperecogénica adyacente a yugular y carótida derechas de aprox. 1,5cm, menor que en la ecografía previa. Glándula tiroides presenta tamaño dentro de la normalidad. No se observan adenopatías laterocervicales. - Se comenta el caso en comité multidisciplinar y ante la aparente benignidad de los hallazgos se decide continuar seguimiento con nueva ecografía en 6 meses.
  26. 26. Nódulo con calcificaciones en lóbulo tiroideo derecho de 1,8cm
  27. 27. Lesión adyacente a yugular derecha de 1,5cm
  28. 28. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Seguimiento - Ecografía de control (Abril 2017): - Imagen pseudonoduar en lóbulo tiroideo derecho de 1,5x1cm de diámetro con focos hiperecogénicos en su seno. - Adenopatía ipsilateral pericarotídea de 0,5x1,1x2,2cm con múltiples focos hiperecogénicos milimétricos. - Mala visualización de estructura quística entre polo caudal tiroideo derecho y estrecho torácico de 1,5x3cm similar a la descrita en estudios anteriores.
  29. 29. Imagen pseudonodular en LTD con focos hiperecogénicos
  30. 30. Imagen pseudonodular en LTD con focos hiperecogénicos
  31. 31. Adenopatía pericarotídea derecha con múltiples focos hiperecogénicos
  32. 32. Adenopatía pericarotídea derecha con múltiples focos hiperecogénicos
  33. 33. Estructura quística entre polo caudal tiroideo derecho y estrecho torácico de 1,5x3cm
  34. 34. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
  35. 35. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO? - Se decide la realización de prueba de diagnóstico anatomopatológico
  36. 36. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Historia clínica - Exploración física - Estudio de laboratorio - Pruebas de imagen - Diagnóstico anatomopatológico - PAAF: se realiza PAAF de nódulo tiroideo derecho de 1,5cm. Hallazgos citológicos sospechosos de carcinoma papilar (Categoría V Bethesda). - BAG - Biopsia escisional
  37. 37. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Se comenta el caso de la paciente en comité multidisciplinar. Se decide solicitar ecografía para valorar situación adenopática y programar cirugía. - Ecografía (Junio 2017): - Se visualizan 3 lesiones en LTD hipoecoicas, mal definidas y con microcalcificaciones compatibles con tumor papilar multifocal. - Lesión quística de 3,2x1,5cm en polo inferior de LTD sin clara dependencia de glándula tiroidea. Similar a la lesión descrita en estudios previos. - Adenopatías patológicas a nivel pretraqueal (VI) y yugulocarotídeo derecho (III).
  38. 38. Lesión hipoecoica con microcalcificaciones en LTD
  39. 39. Lesión hipoecoica con microcalcificaciones en LTD
  40. 40. Lesión hipoecoica con microcalcificaciones en LTD
  41. 41. Lesión quística con calcificaciones de 3,2x1,5cm en polo inferior de LTD sin clara dependencia tiroidea
  42. 42. Adenopatía pretraqueal (nivel VI)
  43. 43. Adenopatía pretraqueal (nivel VI)
  44. 44. Adenopatía yugulocarotídea derecha (nivel III)
  45. 45. Adenopatía yugulocarotídea derecha (nivel III)
  46. 46. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Se programa TIROIDECTOMÍA TOTAL + VACIAMIENTO CENTRAL BILATERAL + VACIAMIENTO LATERAL DERECHO - Cirugía (Julio 2017): - Tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar central bilateral + vaciamiento ganglionar lateral derecho incluyendo niveles II, III y IV. - Posoperatorio favorable sin incidencias. Gaillard F. et al. “Lymph node levels of the neck”.
  47. 47. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA - Informe AP definitivo: - Carcinoma papilar clásico múltiple, con tumor mayor en LTD y 9 microtumores menores de 1mm en ambos lóbulos. - 10 ganglios linfáticos metastatizados de 49 resecados, afectando a ambos compartimentos centrales y niveles II y III derechos. - pT1b; pN1b; pMx
  48. 48. ESTADO ACTUAL - Estado actual de la paciente - Gammagrafía (Septiembre 2017): se evidencian tres captaciones de radioyodo en región cervical compatibles con remanente de tejido tiroideo. - Dosis ablativa con I-131 (Septiembre 2017) - Seguimiento conjunto en consultas de Cirugía General y Endocrinología
  49. 49. CONCLUSIONES - El diagnóstico diferencial de la masa cervical es un proceso complejo y, en ocasiones, prolongado en el tiempo. - La masa cervical de largo tiempo de evolución en pacientes jóvenes debería aumentar el grado de sospecha clínica de carcinoma tiroideo. - Los pacientes a menudo se someten a pruebas complementarias que retrasan el diagnóstico y el tratamiento. - En algunos estudios, este retraso en el diagnóstico definitivo de la masa cervical es atribuido a la utilización sistemática de ultrasonidos y sugieren una modificación del algoritmo diagnóstico. - La PAAF es un método preciso, sensible, rápido y de bajo coste que permite el diagnóstico en gran porcentaje de pacientes.
  50. 50. BIBLIOGRAFÍA - S. C. Coleman, J. C. Smith, B. B. Burkey, T. A. Day, R. N. Page, and J. L. Netterville, “Long-standing lateral neck mass as the initial manifestation of well-differentiated thyroid carcinoma,” Laryngoscope, vol. 110, no. 2 I, pp. 204–209, 2000 - Gleeson M, Herber A, Richards A. Management of lateral neck masses in adults. BMJ. 2000;320:1521–4. doi: 10.1136/bmj.320.7248.1521 - Haynes J, Arnold KR, Aguirre-Oskins C, Chandra S. Evaluation of neck masses in adults. Am Fam Physician. 2015;91:698–706. - Martell K, Mackenzie J, Kerney W, Lau HY. Management delays in patients with squamous cell cancer of neck node(s) and unknown primary site: a retrospective cohort study. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2017;46:39. doi:10.1186/s40463-017-0217-z. - Colin S Poon, MD, PhD, FRCPC Kerstin M Stenson, MD, FACS. Overview of the diagnosis and staging of head and neck cancer. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2017.) - Daniel G Deschler, MD, FACS. Evaluation of a neck mass. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2017.) - Kevin Emerick, MD. Differential diagnosis of a neck mass. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2017.) - Mittal M. K., Malik A., Sureka B., Thukral B. B. Cystic masses of neck: a pictorial review. The Indian Journal of Radiology and Imaging. 2012;22(4):334–343. doi: 10.4103/0971-3026.111488 - K. K. Koeller, L. Alamo, C. F. Adair, and J. G. Smirniotopoulos, “From the archives of the AFIP. Congenital cystic masses of the neck: radiologic-pathologic correlation,” Radiographics, vol. 19, no. 1, pp. 121–146, 1999.
  51. 51. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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