Diagnóstico diferencial de masa cervical Complejo Hospitalario Universitario Lucus Augusti Servicio de Cirugía General y Digestiva. Sesión de Viernes Quirúrgico de la Sociedad de Cirugía de Galicia- SOCIGA y el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE MASA CERVICAL
FRANCISCO JAVIER ANGUITA RAMOS
R1 CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
(HOSPITAL UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI)

2. OBJETIVO
La masa cervical (sintomática o no) es un motivo de consulta
relativamente frecuente en Atención Primaria y un motivo de derivación
habitual a las consultas de Cirugía General.
- Diversas etiologías
- Amplio rango de edades
- Numerosas formas de presentación
- Posibilidad de confundir patología benigna y maligna
- Tratamientos e implicaciones pronósticas diferentes
FUNDAMENTAL UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

4. CLASIFICACIÓN POR
ETIOLOGÍA
- Congénitas
- Quiste branquial
- Quiste tirogloso
- Tumores y malformaciones vasculares (arteriales, venosas o linfáticas).
Linfangioma cervical.
- Laringocele
- Ránula
- Quiste dermoide
- Quiste tímico
- Inflamatorias
- Neoplásicas
Neck masses in children.
www.radiologyassistant.nl

5. CLASIFICACIÓN POR
ETIOLOGÍA
- Congénitas
- Inflamatorias
- Linfadenopatía inflamatoria de origen infeccioso
- Linfadenopatía inflamatoria de origen no infeccioso
- Neoplásicas

6. CLASIFICACIÓN POR
ETIOLOGÍA
- Congénitas
- Inflamatorias
- Neoplásicas
- Carcinoma tiroideo
- Metástasis de tumores del tracto respiratorio/digestivo superior.
- Patología paratiroidea
- Neoplasia de glándulas salivares
- Paraganglioma
- Schwannoma
- Linfoma
- Lipoma y quiste epidérmico
Am Fam Physician 2015 May 15;91 (10):698-706.

7. CASO CLÍNICO

8. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Exploración física
- Estudio de laboratorio
- Pruebas de imagen
- Diagnóstico anatomopatológico

9. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Sexo: mujer.
- Edad: 35 años.
- Antecedentes personales: sin antecedentes de interés.
- Antecedentes familiares: sin antecedentes de patología cervical.
- Características de la masa
- Duración: indeterminada (detectada tras cervicalgia).
- Velocidad de crecimiento: lenta
- Presencia/ausencia de dolor: no dolorosa
- Síntomas: asintomática.
- Factores de riesgo (radiación, tabaco, alcohol, VPH, AF patología cervical):
ningún factor de riesgo.

10. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Exploración física
- Localización: tumoración laterocervical derecha entre el polo caudal tiroideo
derecho y estrecho torácico, adyacente a carótida derecha.
- Características de la masa: consistencia blanda, móvil y de superficie regular.
- Exploración general: sin otras alteraciones en la exploración.

11. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Exploración física
- Estudio de laboratorio
- Hemograma
- Perfil tiroideo.
- Calcio, vitamina D.
- Reactantes de fase aguda
- Cultivo
- Serología

12. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?

13. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
- Prueba de imagen para filiar diagnóstico

14. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Exploración física
- Estudio de laboratorio
- Pruebas de imagen
- Ecografía: imagen quística multilocular de 3,2x1,9cm cervical derecha por
debajo de LTD del cual es independiente. Presenta septos internos con
calcificaciones y contenido sin flujo. Compatible con linfangioma, adenoma
paratiroideo, quiste tímico.

15. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Exploración física
- Estudio de laboratorio
- Pruebas de imagen
- Resonancia Magnética: estructura quística multiloculada de 3,7x1,7cm por
debajo de LTD. Diagnóstico compatible con diagnóstico por ecografía con
linfangioma como primera posibilidad.

16. Lesión quística infratiroidea con
septos sin contacto con la
glándula

17. Lesión quística infratiroidea con
septos sin contacto con la
glándula

18. Ganglios linfáticos en nivel II de
tamaño no patológico

19. ACERCA DEL LINFANGIOMA…
- Neoplasia benigna surgida del secuestro de vasos linfáticos
embrionarios, típicamente a lo largo de la cadena yugular.
- Detectado en la mayoría de los casos antes de 2 años de edad. Es raro
el diagnóstico en la edad adulta.
- Es una lesión característicamente infiltrativa. No respeta los planos
faciales y puede extenderse por axila y mediastino.
- En ecografía se observa como masa quística multilocular con septos y
depósitos hiperecogénicos de material hemorrágico.
- Tratamiento quirúrgico difícil (bordes poco definidos, no encapsulado,
tendencia a la recidiva). Tratamientos alternativos con bleomicina o
picibanil (OK432).

20. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?

21. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
- Se propone seguimiento vs. Cirugía
- La paciente decide seguimiento.
- Se solicita ecografía de control.

22. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Seguimiento
- Ecografía Octubre 2015: adyacente al LTD se aprecia estructura anecoica con
septos en su interior de 1,6x1,9x3,5cm compatible con linfangioma quístico.
- Exploración física: sin cambios. Paciente asintomática. Control en 6 meses.

23. Lesión anecoica de 1,6x1,9x3,5cm
con septos en su interior

24. Lesión anecoica de 1,6x1,9x3,5cm
con septos en su interior

25. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Seguimiento
- Cita control 6 meses (Mayo 2016): La paciente se encuentra asintomática. Se
solicita nueva ecografía de control.
- Ecografía de control (Octubre 2016): Nódulo con calcificaciones groseras en
LTD de 1,8 cm aproximadamente. Lesión hiperecogénica adyacente a yugular
y carótida derechas de aprox. 1,5cm, menor que en la ecografía previa.
Glándula tiroides presenta tamaño dentro de la normalidad. No se observan
adenopatías laterocervicales.
- Se comenta el caso en comité multidisciplinar y ante la aparente benignidad
de los hallazgos se decide continuar seguimiento con nueva ecografía en 6
meses.

26. Nódulo con calcificaciones en
lóbulo tiroideo derecho de 1,8cm

27. Lesión adyacente a yugular
derecha de 1,5cm

28. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Seguimiento
- Ecografía de control (Abril 2017):
- Imagen pseudonoduar en lóbulo tiroideo derecho de 1,5x1cm de diámetro
con focos hiperecogénicos en su seno.
- Adenopatía ipsilateral pericarotídea de 0,5x1,1x2,2cm con múltiples focos
hiperecogénicos milimétricos.
- Mala visualización de estructura quística entre polo caudal tiroideo derecho
y estrecho torácico de 1,5x3cm similar a la descrita en estudios anteriores.

29. Imagen pseudonodular en LTD
con focos hiperecogénicos

30. Imagen pseudonodular en LTD
con focos hiperecogénicos

31. Adenopatía pericarotídea derecha
con múltiples focos
hiperecogénicos

32. Adenopatía pericarotídea derecha
con múltiples focos
hiperecogénicos

33. Estructura quística entre polo
caudal tiroideo derecho y
estrecho torácico de 1,5x3cm

34. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?

35. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
- Se decide la realización de prueba de diagnóstico anatomopatológico

36. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Historia clínica
- Exploración física
- Estudio de laboratorio
- Pruebas de imagen
- Diagnóstico anatomopatológico
- PAAF: se realiza PAAF de nódulo tiroideo derecho de 1,5cm. Hallazgos
citológicos sospechosos de carcinoma papilar (Categoría V Bethesda).
- BAG
- Biopsia escisional

37. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Se comenta el caso de la paciente en comité multidisciplinar. Se
decide solicitar ecografía para valorar situación adenopática y
programar cirugía.
- Ecografía (Junio 2017):
- Se visualizan 3 lesiones en LTD hipoecoicas, mal definidas y con
microcalcificaciones compatibles con tumor papilar multifocal.
- Lesión quística de 3,2x1,5cm en polo inferior de LTD sin clara dependencia
de glándula tiroidea. Similar a la lesión descrita en estudios previos.
- Adenopatías patológicas a nivel pretraqueal (VI) y yugulocarotídeo derecho
(III).

38. Lesión hipoecoica con
microcalcificaciones en LTD

39. Lesión hipoecoica con
microcalcificaciones en LTD

40. Lesión hipoecoica con
microcalcificaciones en LTD

41. Lesión quística con calcificaciones
de 3,2x1,5cm en polo inferior de
LTD sin clara dependencia tiroidea

42. Adenopatía pretraqueal (nivel VI)

43. Adenopatía pretraqueal (nivel VI)

44. Adenopatía yugulocarotídea
derecha (nivel III)

45. Adenopatía yugulocarotídea
derecha (nivel III)

46. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Se programa TIROIDECTOMÍA TOTAL + VACIAMIENTO CENTRAL
BILATERAL + VACIAMIENTO LATERAL DERECHO
- Cirugía (Julio 2017):
- Tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar central bilateral + vaciamiento
ganglionar lateral derecho incluyendo niveles II, III y IV.
- Posoperatorio favorable sin incidencias.
Gaillard F. et al. “Lymph node levels of the neck”.

47. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
- Informe AP definitivo:
- Carcinoma papilar clásico múltiple, con tumor mayor en LTD y 9
microtumores menores de 1mm en ambos lóbulos.
- 10 ganglios linfáticos metastatizados de 49 resecados, afectando a ambos
compartimentos centrales y niveles II y III derechos.
- pT1b; pN1b; pMx

48. ESTADO ACTUAL
- Estado actual de la paciente
- Gammagrafía (Septiembre 2017): se evidencian tres captaciones de
radioyodo en región cervical compatibles con remanente de tejido tiroideo.
- Dosis ablativa con I-131 (Septiembre 2017)
- Seguimiento conjunto en consultas de Cirugía General y Endocrinología

51. CONCLUSIONES
- El diagnóstico diferencial de la masa cervical es un proceso complejo y,
en ocasiones, prolongado en el tiempo.
- La masa cervical de largo tiempo de evolución en pacientes jóvenes
debería aumentar el grado de sospecha clínica de carcinoma tiroideo.
- Los pacientes a menudo se someten a pruebas complementarias que
retrasan el diagnóstico y el tratamiento.
- En algunos estudios, este retraso en el diagnóstico definitivo de la masa
cervical es atribuido a la utilización sistemática de ultrasonidos y
sugieren una modificación del algoritmo diagnóstico.
- La PAAF es un método preciso, sensible, rápido y de bajo coste que
permite el diagnóstico en gran porcentaje de pacientes.

52. BIBLIOGRAFÍA
- S. C. Coleman, J. C. Smith, B. B. Burkey, T. A. Day, R. N. Page, and J. L. Netterville, “Long-standing lateral neck mass
as the initial manifestation of well-differentiated thyroid carcinoma,” Laryngoscope, vol. 110, no. 2 I, pp. 204–209,
2000
- Gleeson M, Herber A, Richards A. Management of lateral neck masses in adults. BMJ. 2000;320:1521–4. doi:
10.1136/bmj.320.7248.1521
- Haynes J, Arnold KR, Aguirre-Oskins C, Chandra S. Evaluation of neck masses in adults. Am Fam
Physician. 2015;91:698–706.
- Martell K, Mackenzie J, Kerney W, Lau HY. Management delays in patients with squamous cell cancer of neck
node(s) and unknown primary site: a retrospective cohort study. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery.
2017;46:39. doi:10.1186/s40463-017-0217-z.
- Colin S Poon, MD, PhD, FRCPC Kerstin M Stenson, MD, FACS. Overview of the diagnosis and staging of head and
neck cancer. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2017.)
- Daniel G Deschler, MD, FACS. Evaluation of a neck mass. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on
September 10, 2017.)
- Kevin Emerick, MD. Differential diagnosis of a neck mass. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on
September 10, 2017.)
- Mittal M. K., Malik A., Sureka B., Thukral B. B. Cystic masses of neck: a pictorial review. The Indian Journal of
Radiology and Imaging. 2012;22(4):334–343. doi: 10.4103/0971-3026.111488
- K. K. Koeller, L. Alamo, C. F. Adair, and J. G. Smirniotopoulos, “From the archives of the AFIP. Congenital cystic
masses of the neck: radiologic-pathologic correlation,” Radiographics, vol. 19, no. 1, pp. 121–146, 1999.

53. MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN