Urticaria por frío - Sesión Clínica del CRAIC

1. Sesión Clínica:
Urticaria inducida por frío
Profesor asesor: Dr. Carlos Macouzet Sanchez
Ponente: Dra. Elma Isela Fuentes Lara
Residente de primer año de Alergia e Inmunología
Clínica

2. Definición
La urticaria inducida por frío es un
subtipo de urticaria crónica, se
caracteriza por la presencia de
ronchas con prurito, angioedema
o ambos.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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3. Epidemiología
• Es relativamente rara con una
prevalencia reportada de 0.05%
• Mayor prevalencia en los climas del
norte
• Duración de 4 a 5 años en promedio.
• La mayoría de la gente afectadas son
los adultos jóvenes
• Proporción similar en hombres y
mujeres
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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4. .
Urticaria crónica
Inducible
Urticaria física
Dermografismo
sintomático
Urticaria
inducida por el
frío/calor
Urticaria por
presión
retardada
Urticaria solar
Angioedema
por vibración
Otra
Urticaria
Colinérgica
Urticaria
aquagénica
Urticaria por
contacto
Dressler C. Chronic inducible urticaria: A sistematic review of treatment options. J Allergy Clin Immunol.2018:141(5);1726-34
Clasificación
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5. Fisiopatología
• Formación de anticuerpos contra
microorganismos que reconocen por
mimetismo molecular, la IgE y el
FcεR1.
• Luego del reconocimiento de la IgG y
la IgM del la IgE y el FcεR se liberan
varios mediadores de histamina que
estimulan la respuesta inflamatoria,
tanto celular como humoral
Jorge Mario Sánchez, Urticaria por frío: serie de casos y revisión del tema, Biomédica 2011;31:168-77
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6. Clínica
Los síntomas son típicamente locales y
ocurren minutos después de la exposición al
frío.
Se caracteriza por una reacción cutánea de
tipo habón, angioedema o ambos.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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7. ¿Cómo se
realizó el
abordaje
diagnostico?
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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8. .
Maurer M. How to Approach Chronic Inducible Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract.018:6;1119-30
Estimulo frío que se aplica en el antebrazo:
• Cubo de hielo
• Paquete frío o con agua fría
• Temptest: Lo necesario hasta provocar reacción +
Diagnóstico
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9. .
Prueba del cubo de hielo: estimulación con hielo
durante 5 minutos :
Si (-): Se aumentó a 10 min: si (–) se aumento a 20 min.
Se encontró: sensibilidad de 58.6%= a los 5 min
sensibilidad de 69%= a los 20 min
Aumentar el tiempo de exposición no causó falsos positivos
en pacientes con urticaria crónica espontanea
Diagnóstico
Maurer M. How to Approach Chronic Inducible Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract.2018:6;1119-30
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10. Temptest
Temptest es el único instrumento validado que
proporciona gradientes de temperatura continuos
de 4°C a 44°C
Es el único instrumento validado para identificar
tanto la CSTT como la CTT.
CSST= umbral del tiempo crítico de estimulación
CTT=umbral de temperatura crítica
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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11. TempTest
• El CSTT es la duración más corta de exposición al frío necesaria para
inducir una respuesta de roncha,
• CTT es la temperatura más alta que se requiere para inducir una
respuesta de roncha.
El consenso de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica/Red Europea Global de
Alergias y Asma/Foro Europeo de Dermatología/Red de Urticaria recomiendan que se realicen
medidas del umbral del tiempo crítico de estimulación (CSST) y del umbral de temperatura crítica
(CTT) para evaluar la gravedad y la actividad objetivas de la enfermedad, y la eficacia del fármaco.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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12. ¿Qué prueba es la
mejor para realizar
el diagnostico?
En la literatura científica se
considera que la prueba del cubo
de hielo tiene una sensibilidad del
83 % y una especificidad del 100%.
Temp Test, basado en el efecto
Peltier, que ha demostrado tener
igual sensibilidad y especificidad
que la prueba del cubo de hielo.
Siebenhaar F, Staubach P, Metz M, Magerl M, Jung J, Maurer M. Peltier effect-based temperature challenge: An improved method for diagnosing cold urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1224-5.
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13. Diagnóstico
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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14. Diagnóstico diferencial
Sánchez JM, Ramírez RH, Tamayo LM, colaboradores;Urticaria por frío: serie de casos y revisión del tema, Biomédica 2011;31:168-77
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15. ¿Cuál es el tratamiento de elección
en la urticaria por frío?
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16. Tratamiento
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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17. Clasificación de los antihistamínicos
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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18. Antihistamínicos en urticaria por frío
• Fármaco no sedante, selectivo, de acción prolongada, que
tiene una intensa actividad antagonista frente a los receptores
de histamina H1 y los receptores de factor activador
plaquetario.
• Interactúa con citocromo P450, isoenzima CYP3A4.
• Inhibición de la degranulación de los mastocitos
• Inicio de acción: 15 minutos
• Somnolencia, cefalea, mareo; boca seca; fatiga, astenia.
Rupatadina
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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19. Rupatadina
Estudio Tratamiento Medición Resultados
Abajian,
2016
Rupatadina
vs Placebo
CTT
CSTT
Rupatadina, 20 y 40 mg/d, mejora CTT y CSTT y disminuye la formación de roncha.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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20. Estudio Tratamiento Medición Resultados
Metz, 2010 Rupatadina
vs Placebo
CTT
CSTT
Síntomas(prurito, ardor)
Rupatadina, 20 mg/día mejora CTT, CSTT, y síntomas comparados con el placebo.
Metz M, Scholz E, Ferrán M, Izquierdo I, Giménez-Arnau A, Maurer M. Rupatadine and its effects on symptom control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Jan;104(1):86-92.
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21. Antihistamínicos en urticaria por frío
• Fármaco no sedante antagonista de la histamina y de acción
prolongada, con afinidad antagonista selectiva por los
receptores H1 periféricos y sin afinidad por los receptores
muscarínicos.
• Inicio de acción: 30 minutos
• somnolencia, cefalea, dolor abdominal
Bilastina
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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22. Bilastina
Estudio Tratamiento Medición Resultados
Krause, 2013 Bilastina
vs Placebo
-CTT
-Gravedad de los síntomas (Prurito)
- Niveles de histamina y citocinas
(sólo realizado con 20 y 80 mg
Bilastina 20 mg/día, fue muy efectivo reduciendo CTT, síntomas y prurito.
-Dosis a 80 mg/día aumenta significativamente la eficacia en CTT.
-No hubo evidencia de un aumento en sedación.
-Los niveles de histamina, IL-6, e IL-8 fueron significativamente disminuidos después de
una dosis de 80 mg/día
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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23. Antihistamínicos en urticaria por frío
• La desloratadina es antagonista potente y selectivo de los
receptores H1.
• Metabolito activo de loratadina.
• Inicio de acción: 30 minutos
• No se ha demostrado interacción farmacológica con
ketoconazol, eritromicina o cimetidina
• cefalea, sequedad de boca, fatiga y somnolencia.
Desloratadina
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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24. Desloratadina
Estudio Tratamiento/Dosis Medición Resultados
Magerl, 2012 Desloratadina a dosis de
5, 10 y 20 mg/d vs
placebo
CTT La reducción del CTT con 20 mg de desloratadina fue más grande que con dosis estándar.
Magerl M, Pisarevskaja D, Staubach P, Martus P, Church MK, Maurer M. Critical temperature threshold measurement for cold urticaria: a randomized controlled trial of H(1) -antihistamine dose escalation. Br J Dermatol.
2012 May;166(5):1095-9.
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25. Estudio Tratamiento/Dosis Medición Resultados
Siebenhaar
2009
Desloratadina a dosis
de 5, y 20 mg/d
Placebo
CTT
CSTT
Gravedad de los síntomas (prurito,
sensación de ardor, gravedad subjetiva)
Desloratadina, 5 mg y 20 mg, reducen el volumen de
ronchas y mejora CTT y CSTT comparado con placebo.
-Las dosis de desloratadina a 20 mg/d reduce el área de la
roncha, CTT y CSTT comparado con desloratadina a dosis
estándar.
Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, Martus P, Maurer M. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with
acquired cold urticaria: a randomized, placebo-controlled, crossover study. J Allergy Clin Immunol. 2009
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26. Antihistamínicos en urticaria por frío
• Inhibición rápida y prolongada de efectos inducidos por
histamina, fuerte afinidad por receptores H1.
• Inicio de acción de 1 a 3 horas.
• Es metabolizada a través del citocromo P450 CYP3A4.
• Prolongación QT, hipocalemia, dolor de cabeza,
somnolencia, boca seca.
Ebastina
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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27. Ebastina
Estudio Tratamiento Dosis Medición Resultados
Magerl,2007 Ebastina vs Placebo 20 mg/d -Presencia de roncha y eritema
-Gravedad de los síntomas (prurito, ardor)
Ebastina 20 mg/día reduce significativamente
el número de pacientes que experimentaron
ronchas, prurito, y ardor sin efectos adversos.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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28. Mizolastina
Estudio Tratamiento Dosis Medición Resultados
Dubertret,
2003
Mizolastina vs
Placebo
10mg/d -CSTT
-Tamaño de la roncha.
-Intensidad del prurito
Mejora el CSTT y disminuye el tamaño de la roncha, intensidad
del prurito con pocos efectos adversos.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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29. Ketotifeno
Estudio Tratamiento Dosis Medición Resultados
St-Pierre 1985 Ketotifeno vs
Placebo
1 mg 2 veces al día CSTT -Ketotifeno podría ser útil en tratamiento y también en
pacientes resistente a antihistamínicos estándar
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
Tratamiento Dosis Medición Resultados
Villas Martínez
1992
Loratadina
Cetirizina
Ciproheptadina
Ketotifeno
10 mg/día
10 mg /día
4 mg 2 veces diario
10 mg dos veces diario
Síntomas
clínicos
CSST
Área de la rocha
-Ambos loratadina y cetirizina mostraron
supresión de síntomas con AA raros.
-Mejora en CSTT.
-La roncha fue reducida por todos antihistamínicos
Neittaanmaki,
1988
Acrivastina
Ciproheptadina
Placebo
8 mg 3 veces al día
4 mg 3 veces diario
N/A
Área de la rocha
Gravedad de los
síntomas
-Acrivastina fue significativamente más eficaz que
ciproheptadina en reducir área de ronchas.
-Ciproheptadina causa mas somnolencia que acrivastina o
placebo.
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30. .Maurer M. Omalizumab treatment in patient with chronic inducible urticaria: A sistematic review of published evidence J Allergy Clin Immunol .2018:141(2);
• Omalizumab es efectivo en el tratamiento de urticaria
por contacto con el frío refractaria a antihistamínicos
• No se encontró diferencia entre la dosis de 150 mg y 300 mg
Omalizumab
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31. Conclusiones
Los H1-AH no
sedantes son
efectivos en el
tratamiento de la
urticaria por frío.
Rupatadina de 10 a
20 mg en urticaria
crónica se mostró
una tendencia de
mejor control con
la dosis más alta
Las dosis superiores
vs dosis estándar
son más efectivas
En dosis elevadas
no aumentó el
riesgo de efectos
adversos eventos.
Kulthanan K, Hunnangkul S, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Weerasubpong P, Subchookul C, Maurer M. Treatments of cold urticaria: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1311-1331.
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32. Pronóstico
• Con respecto a los cursos de la
enfermedad, la investigación previa
demuestra la tasa de remisión del
18.6%-29.0% y la duración media de
la enfermedad en caso de remisión
de 1.6–5.6 años.
Kulthanan K, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Kiratiwongwan R. Cold Urticaria: Clinical Features and Natural Course in a Tropical Country. Allergy Asthma Immunol Res. 2019 Jul;11(4):538-547
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33. Conclusiones Personales
La evaluación de los pacientes con
urticaria comienza con una anamnesis
cuidadosa, con especial énfasis en las
causas reconocidas y en el examen
físico
La base del tratamiento consiste en
evitar el frío y el tratamiento con
antihistamínicos de segunda
generación.
Los H1-AH no sedantes son efectivos
en el tratamiento de la urticaria por
frío y se ha comprobado que dosis
dobles son más efectivas que dosis
estándar.
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