Sesión Académica del CRAIC "Rinitis alérgica 2019"

Rinitis alérgica
Profesor asesor: Dra. Marisela Hernández Robles
Ponente: Germán De la Garza Fernández
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Clínica

Introducción
Rinitis alérgica
o rinosinusitis alérgica
A menudo acompañados de prurito ocular/nasal o palatino
• Tos frecuentemente productiva
Ng, M. L., Warlow(2000). Preliminary criteria for the definition of allergic rhinitis: a systematic evaluation of clinical parameters in a disease cohort (I). Clinical and
experimental allergy: journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 30(9), 1314-1331.
estornudos congestión rinorrea hialina
Enfermedad inflamatoria del epitelio nasal de etiología alérgica
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• En América Latina, la prevalencia de rinitis alérgica es muy similar a la de
los países industrializados y en México es aún mayor que la de la media
global.
Prevalencia
• Asma
11.6%
• Síntomas
de rinitis
8.5%
• Asma 8.4%
• Síntomas
de rinitis
11.6%
ARIA México 2014. Adaptación de la guía práctica clínica ARIA 2010 para México. Revista Alergia México 2014; 61(1):S3-116, Jan L. Brozek et al. Allergic Rhinittis
and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol Vol 140, Num 4
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Impacto económico
Morbimortalidad significativa = 2.5% de visitas a médicos
Dos millones de días escolares perdidos
6 millones de días laborales perdidos
28 millones días laborales restringidos
Los pacientes con rinitis alérgica doblan el número de recetas que se les
prescribe
En el 2000 se reportaron 2.4 mil millones en recetas y 1.1 mil millones en
medicamentos de venta libre.
La carga continúa aumentando por lo menos en Estados Unidos
2000 a 2005 $ 6.1 a $ 11.2 mil millones de dólares)
Bhattacharyya, N. (2011). Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. The Laryngoscope, 121(9), 1830-
1833.
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Factores de riesgo
• Antecedentes
familiares de atopia
• Sexo masculino
• Nacimiento durante la
temporada de polen.
• Primogénito
• Exposición al
tabaquismo materno
en el primer año de
vida.
• IgE sérica > 100 UI/
ml antes de los 6
años
• Exposición a alérgenos
de interiores, como
alérgenos de ácaros
del polvo
• Uso temprano de
antibióticos.
Gendo, K., & Larson, E. B. (2004). Evidence-based diagnostic strategies for evaluating suspected allergic rhinitis. Annals of internal
medicine, 140(4), 278-289.
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Jan L. Brozek et al. Allergic Rhinittis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol Vol 140, Num 4
Scadding, G. Et al. Diagnostic tools in Rhinology EAACI position paper. Clinical and translational allery 2011, 1:2
Síntomas atípicos
niños:
-Tos
-Ronquera
Dra. Villarreal
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Cuadro clínico
Prurito nasal
y ocular
Estornudos
en salva
Rinorrea
hialina
Tos
productiva
(descarga
posterior)
Congestión
nasal
- Obstrucción
- Hiposmia
- Disgeusia
SINTOMAS:
2 o + Síntomas
Duración >1 hora/día
por + de 2 semanas

Fisiopatología
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Salazar, F., & Ghaemmaghami, A. (2013). Allergen recognition by innate immune cells: critical role of dendritic and epithelial
cells. Frontiers in immunology, 4, 356.
Células epiteliales
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Salazar, F., & Ghaemmaghami, A. (2013). Allergen recognition by innate immune cells: critical role of dendritic and epithelial
cells. Frontiers in immunology, 4, 356.
Células dendríticas
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Eberl, G., Colonna, M., Di Santo, J. P., & McKenzie, A. N. (2015). Innate
lymphoid cells: A new paradigm in immunology. Science, 348(6237), aaa6566.
Dr. De la Garza
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Eberl, G., Colonna, M., Di Santo, J. P., & McKenzie, A. N. (2015). Innate
lymphoid cells: A new paradigm in immunology. Science, 348(6237), aaa6566.
IL-5
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ARIA México 2014.
Adaptación de la
guía práctica clínica
ARIA 2010 para
México.
Revista Alergia
México 2014;
61(1):S3-116
ILC2
IL-33
IL-25
TSLP
IL-5
IL-13
Th0
Eberl, G., Colonna, M., Di Santo, J. P., & McKenzie, A. N.
(2015). Innate lymphoid cells: A new paradigm in
immunology. Science, 348(6237), aaa6566.
IL-5
IL-4
ILC1
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Reproduced with
permission from:
deShazo RD. In:
Cecil Textbook of
Medicine, 5th ed,
Goldman (Ed),
2002. Copyright ©
2002 Elsevier
Science.
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ClínicaMayor
inflamación
(circuitos
inflamatorios se
perpetúan)
Más células
sensibilizadas
Menor umbral
Retos
posteriores
liberan más
histamina y
células
inflamatorias
Senos
paranasales y
nariz más
sensibles a
estímulos
colinérgicos
histamina,
olores, aire frío
etc.…
Incremento de sensibilidad
con el tiempo
Wachs, M., Proud, D., Lichtenstein,
L. M., Kagey-Sobotka, A., Norman,
P. S., & Naclerio, R. M. (1989).
Observations on the pathogenesis
of nasal priming. Journal of Allergy
and Clinical Immunology, 84(4),
492-501.
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Clasificación
Alérgenos extramuros:
Alérgenos intramuros:
Síntomas estacionales
Síntomas perennes
Roberts et al. Paediatric rhinitis: posicion paper of the EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allery (2013) 1102-1116
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Intermitente
<4 días/semana
o <4 semanas
Persistente
>4 días/semana
y >4 semanas
Leve
Sin alterar sueño
No interfiere actividades diarias
No interfiere en laboral/escolar
Sx. No molestos
Moderado-Grave
Alteración sueño
Afectación actividades diarias
Afectación laboral/escolar
Sx. molestos
Clasificación
1 o más
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Asociación de asma y rinitis alérgica
La RA también se asocia con frecuencia con
el asma, que se encuentra en 15% a 38%.
La RA moderada a grave afecta el control del
asma.
A mayor gravedad de rinitis, mayor riesgo
de asma.
Los síntomas nasales están presentes en 6%
a 85% de los pacientes con asma
Jan L. Brozek, MD, PhD,Jean Bousquet, MD, PhD,Ioana Agache, MD, PhD,d Arnav Agarwal, BHS. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016
revision . J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 4
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Rinitis alérgica como factor causal.
Jan L. Brozek, MD, PhD,Jean Bousquet, MD, PhD,Ioana Agache, MD, PhD,d Arnav Agarwal, BHS. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—
2016 revision . J Allergy Clin Imunol. (2017). Vol 140, Number 4
Otitis media
con efusión
Trastornos del
sueño
Hipertrofia
adenoidea
Sinusitis Asma
Hasta en
40%
Hasta en
50%
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ARIA México 2014. Adaptación de la guía práctica clínica ARIA 2010
para México. Revista Alergia México 2014; 61(1):S3-116
Diagnóstico
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• Clínico
Historia clínica + Exploración física
AHF + APP
• Pruebas diagnósticas para IgE específica
Pruebas cutáneas/intradérmicas/CAP
• Reto nasal
Diagnóstico
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Distorsión de la Anatomía a nivel de la entrada nasal
Inspección
Colapso del ala nasal durante la inspiración
Diagnóstico
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Test de elevación de la punta
Diagnóstico
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Test del espejo
Diagnóstico
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Rinoscopía anterior
Diagnóstico
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Endoscopía nasal
Diagnóstico
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Pico flujo inspiratorio nasal
Rinomanometría
Diagnóstico
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Pruebas in vivo
Pruebas cutáneas (Gold standard)
Control negativo (Salina)
Control positivo (Histamina HC 0.1%)
Lectura: 15 min (pico reacción)
• Pruebas intradérmicas
-Himenópteros
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Fármacos que disminuyen la eficacia de las pruebas
Fármaco Supresión Duración
supresión (días)
Cetirizina, desloratadina, ebastina,
levocetirizina, mizolastina
++++ 3-10
Clorfenamina, prometazina ++ 1-3
Ketotifeno ++++ >5
Imipramina ++++ >10
Esteroides inhalados -
Esteroides sistémicos +/-
Ranitidina/Cimetidina +/-
Antileucotrienos -
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Pruebas in vitro
Ensayo Inmuno-
enzimático
Positivo: 0.35 KU/L
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Prueba provocación nasal
• Administración de alérgeno en
orificio nasal
• IgE específica en mucosa nasal
Síntomas Rinorrea Congestión Estornudos Prurito
0 Ausente Ausente Ausente Ausente
1 Leve Leve Leve Leve
2 Moderado Moderado Moderado Moderado
3 Grave Grave Grave Grave
Prueba positiva= 5 o más
• Pobre estandarización de las técnicas y
alérgenos
• Síntomas inician en segundos–6 horas
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Rinitis alérgica local
Síntomas:
Rinorrea hialina, prurito,
congestión nasal y
estornudos
Características:
Inicio temprano, AHF
atopia, asociación con
conjuntivitis y asma
Diagnóstico:
Eosinófilos en citología nasal
Prueba de provocación de alérgenos
IgE específica y triptasa en lavado nasal
Papadopoulus et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy (2015) 474-494
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Fenotipos de rinitis
Rinitis alérgica
Rinitis alérgica con sensibilización sistémica
Rinitis alérgica local sin sensibilización sistémica
Rinitis infecciosa
Viral
Bacteriana
Fúngica (Protozoos)
Rinitis no alérgica, no infecciosa
Rinitis inducida por fármacos (β Bloq, anticonceptivos, IECA, AINES, aspirina)
Rinitis hormonal: embarazo, menopausia, hipotiroidismo
Rinitis atrófica (Klebsiella, cirugía, radiación)
Rinitis vasomotora o idiopática: irritantes, aire frío, ejercicio
Rinitis ocupacional
Rinitis gustativa (inducida por alimentos picantes)
Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico
O. Eifan and S. R. Durham, Clinical & Experimental Allergy, 2016 (46) 1139–1151.
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Diagnóstico diferencial
2 o más síntomas de duración >1 hr/día
• Rinorrea hialina anterior
• Estornudos (paroxísticos)
• Obstrucción nasal
• Purito nasal
• +/- Conjuntivitis
• Síntomas unilaterales
• Obstrucción nasal sin otro síntoma
• Rinorrea mucopurulenta
• Descarga posterior (con moco espeso y/o sin
rinorrea anterior)
• Dolor
• Epistaxis recurrente
• Anosmia
Síntomas sugestivos con
RINITIS ALÉRGICA
Síntomas usualmente
NO asociados a
RINITIS ALÉRGICA
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Alteraciones estructurales Enfermedad sistémica
Desviación septal Discinesia ciliar primaria
Hipertrofia cornetes Fibrosis quística
Tumoración nasal Poliangitis con granulomatosis
eosinofílica (Sd. Churg-Strauss)
Hipertrofia adenoidea Poliangitis con granulomatosis
(Enfermedad Wegener)
Reflujo gastroesofágico Sarcoidosis
Pólipos nasales Amiloidosis
Atresia coanas Policondritis recidivante
Trauma nasal/Objeto extraño
Rinorrea LCR
Diagnóstico diferencial
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Clasificación etiológica etaria
Rinitis alérgica
Rinitis infecciosa
Rinitis no
alérgica, no
infecciosa
Preescolar AdolescenteEscolar
Secundario a infección
Síntomas asociados a la exposición del alérgeno
Previamente sensibilizado
Exposición irritantes (tabaco), RGE, hormonal (hipotiroidismo,
embarazo), fármacos (β-bloqueadores, IECA, AINES),
neurológico o vasomotor, idiopático.
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Tratamiento
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Tratamiento
Antihistamínicos orales
• Agonistas inversos de receptores H1.
• Eficaces contra rinorrea, estornudos,
prurito y síntomas oculares
• Seguros a largo plazo y para uso en
niños
• Segunda generación/Primera
generación
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guidelines 2010
Antihistamínicos tópicos
• Eficaces contra rinorrea,
estornudos, prurito y síntomas
oculares
• Inicio de acción rápido
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Tratamiento
Esteroides intranasales
Medicamento más
eficaz para el
tratamiento de RA.
Altas concentraciones
en mucosa nasal con
menores riesgos
adversos sistémicos
Altamente efectivos
en control de los
síntomas nasales y
oculares
Tratamiento de
primera elección para
congestión nasal
Efectivos en 7-8 horas
de tratamiento
Buena tolerancia
No retrasan crecimiento en niños
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Absorción sistémica de CE intranasales
ARIA México 2014. Adaptación de la guía práctica clínica ARIA 2010 para México. Revista Alergia México 2014; 61(1):S3-116
Biodisponibilidad CE tópicos intranasales
Muy baja (<1%) Fluticasona, mometasona, ciclesonide
Baja (1-15%) Budesonida (10%)
Moderada (15-50%) Beclometasona, triamcinolona, flunisolida
Alta (>50%) Dexametasona, betametasona
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Tratamiento
Antagonistas de leucotrienos
Eficaces contra
síntomas oculares
No hay diferencia
vs loratadina en
congestión nasal
Igual de eficaces
que
antihistamínicos
pero menos que CE
Mejora síntomas
bronquiales
Menor uso de
salbutamol en
pacientes
asmáticos
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Tratamiento rinitis alérgica
Orden preferencial*
Corticoesteroide intranasal
o Antihistamínico H1 oral o
intranasal y/o descongestivo
o LTRA
(o cromona)
Sin orden
preferencial:
Antihistamínico H1
intranasal u oral o
LTRA
Si persiste la rinitis, revisar a
las 2-4 semanas
Falla: Aumentar tratamiento
Mejoría: Continuar por 1 mes
Orden preferencial*
Corticoesteroide intranasal
y Antihistamínico H1 o LTRA
Revisión a las 2-4 semanas
Mejoría:
Disminuir
tratamiento
y continuar
por >1 mes
Falla
Revisar diagnóstico
Revisar apego
Buscar otras causas
Intermitente Persistente
Leve Moderada-grave Leve Moderada-grave
Agregar o aumentar
dosis de esteroide
intranasal
Rinorrea:
Agregar
ipratropio
Falla
Referencia a
especialista
*Adaptado y modificado de ALLERGIC RHINITIS AND
ITS IMPACT ON ASTHMA GUIDELINES ● 2010
Cortesía del Dr. Mauricio Ochoa, egresado del CRAIC
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Preguntas Clínicas 2016
Factor de impacto: 13.081
Citaciones: 0
Fecha de publicación: Octubre 2017
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1. ¿Se debe utilizar una combinación de H1-antihistamínico y
corticoesteroide intranasal versus corticoesteroide
intranasal solo; para el tratamiento de la RA?
RA estacional:
CE-Inh+ Anti-H1 o
un CE-Inh solo
RA perenne:
CE-Inh solo
CE nasal: Mejora síntomas oculares
No hay beneficio agregado del AntiH1 oral en combinación con CE nasal
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2. ¿Debería usarse una combinación de H1-antihistamínico
intranasal y corticoesteroide intranasal versus corticoesteroide
intranasal solo; para el tratamiento de la RA?
RA estacional:
CE-Inh+ Anti-H1-inh
o CE-Inh solo
RA perenne:
igual
CE nasal + AntiH1 nasal reduce los síntomas y mejora la
calidad de vida vs. AntiH1 nasal solo
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3. ¿Debería usarse una combinación de un antihistamínico H1
intranasal y un corticoesteroide intranasal versus
antihistamínico H1 intranasal solo; para el tratamiento de la
RA?
CE-Inh+ Anti-H1-inh
No Anti-H1-inh solo
CE nasal son la piedra angular del tratamiento de RA puesto que tienen
mayor reducción de síntomas nasales
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4. ¿Debería usarse un antagonista del receptor de leucotrienos
versus antihistamínico H1 oral; para el tratamiento de la RA?
RA estacional:
Se pueden usar uno
o el otro
RA perenne:
Usar anti-H1 oral en
vez de LTRA
Los pacientes con RA + Asma, especialmente inducida al ejercicio y/o EREA
se benefician de los efectos del LTR más que los AntiH1 oral.
LTR beneficia como tratamiento de pólipos nasales (evidencia baja)
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5. ¿Debería usarse un antihistamínico H1 intranasal versus un
corticoesteroide intranasal para el tratamiento de la RA?
RA estacional:
Usar CE-Inh
RA perenne:
Igual
Dr. De la Garza
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6. ¿Debería usarse una antihistamínico H1 intranasal versus un
antihistamínico H1 oral para el tratamiento de la RA?
RA estacional:
Usar uno o el otro
RA perenne:
Igual
Dependiendo de preferencia del paciente, disponibilidad y costo del tratamiento.
Dr. De la Garza
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1
(Sx. Leve)
2
(Sx. Mod-grave)
3
(No controlados S2)
4
Monoterapia
• Antihistamínico oral
(AntiH1 Oral)
• Antihistamínico
intranasal (AntiH1 Oral)
• Antagonista receptor
Leucotrieno (LTR)
Monoterapia
• Corticoesteroide
nasal (CE nasal)
• AntiH1 Oral
• AntiH1 nasal
• LTR
Combinación CE intranasal
+
• AntiH1 Oral
• AntiH1 nasal
• LTR
Considerar OMALIZUMAB
en RA grave + Asma
recurrente
(No aprobado para RA
sola)
Tratamiento Qx. En
patología agregada
OCULAR: AntiH1 o
cromonas
CONTROL FARMACOLÓGICO POR STEPS
CONTROL AMBIENTAL
TRATAMIENTO RESCATE
➢ Descongestionantes (oral/intranasal)
➢ Anticolinérgicos (nasal)
➢ Corticoesteroides
orales
INMUNOTERAPIA
Papadopoulus et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy (2015) 474-494
.

Control para
pacientes con
tratamiento previo
• Bousquet, J et al. MACVIA clinical
decision algorithm in adolescents and
adults with allergic rhinitis. J Allergy
Clinic Immunol 2016.
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Terapéutica para grupos especiales
Menores
de 2 años
Hipertrofia
adenoidea
Rinosinusitis
crónica
?
Leve:
Cromoglicato de
sodio 1-2/día
Moderado-grave:
Mometasona/fluticasona
aprobados por FDA
+ Anti H1
2da Gen
Embarazo
1. Aumentar al máximo
medidas no
farmacológicas
2. RALI
3. RAM-P
Anti H1
2da Gen
Mometasona/fluticasona/budesonida
Cromoglicato de
sodio 1-2/día+
+
1a línea de tratamiento
RALI + embarazo
1a línea de tratamiento
RAM-P+ embarazo
Namazy, J. A., & Schatz, M. (2016). The safety of intranasal steroids during pregnancy: A
good start. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 138(1), 105-106.
National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the
diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051).
Dr. De la Garza
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Grupos especiales terapéutica
Adultos
mayores
Esteroides
tópicos +
Anti H1
2da Gen
Slavin, R. G. (2009). Treating rhinitis in the older population: special considerations. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 5(1), 9.
Anti H1 tópicos por
metabolismo de
medicamentos sistémicos
Dr. De la Garza
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SedaciónsegúnAnti-H1
ARIA México 2014. Adaptación de la guía
práctica clínica ARIA 2010 para México.
Revista Alergia México 2014; 61(1):S3-116
Dr. De la Garza
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Medidas de control ambiental
ARIA México 2014. Adaptación de la guía práctica clínica ARIA
2010 para México. Revista Alergia México 2014; 61(1):S3-116
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Inmunoterapia específica
• Tratamiento efectivo en
rinoconjuntivitis alérgica y
asma
• Extractos de alérgenos
estandarizados
• Eficacia demostrada en
múltiples estudios.
Larenas-Linnemann, D., Ortega-Martell, J. A., del Río-Navarro, B., Rodríguez-Pérez, N., Arias-Cruz, A., Estrada, A., ... & Cossío-Ochoa, E. (2011).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 58(1).
• Efecto potencial
preventivo de nuevas
sensibilizaciones de
alérgenos y desarrollo
de asma.
• Niños y adultos
• Recomendada desde los
2 años en algunos casos
➢ IT subcutánea
➢ IT sublingual
• Seguridad adecuada pocas fatalidades y reacciones graves reportadas *todas con
comorbilidades
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• - 56 estudios de mejoría en Inmunoterapia y grupos placebo.
• - Distribución homogénea
• - Grado de recuperación 53X mayor que en los grupos de placebo
Oktemer, T., Altintoprak, N., Muluk, N. B., Senturk, M., Kar, M., Ali Bafaqeeh, S., ... & Cingi, C. (2016). Clinical efficacy of immunotherapy in allergic
rhinitis. American journal of rhinology & allergy, 30(5_suppl), S4-S7.
Dr. De la Garza
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Para la rinitis alérgica estacional, se ha demostrado que 3 años de SCIT o SLIT con
polen de gramíneas ofrecen un beneficio clínico continuo y sostenido hasta 2 años
después de la interrupción
James, C., & Bernstein, D. I. (2017). Allergen immunotherapy: an updated review of safety. Current opinion in allergy and clinical immunology, 17(1), 55.}
• Tanto SCIT como SLIT son eficaces en el tratamiento de rinitis alérgica.
• Reacciones locales pero baja incidencia de reacciones sistémicas.
• Debe ser fuertemente considerado en el tratamiento de rinitis alérgica,
cuando sea aplicable
Dr. De la Garza
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Kouzegaran, S., Zamani, M. A., Faridhosseini, R., Rafatpanah, H., Rezaee, A., Yousefzadeh, H., ... & Tehrani, H. (2018). Immunotherapy in Allergic
Rhinitis: It’s Effect on the Immune System and Clinical Symptoms. Open access Macedonian journal of medical sciences, 6(7), 1248.
La inmunoterapia subcutánea para alérgenos
específicos disminuye los síntomas clínicos en
pacientes con rinitis alérgica e induce
tolerancia en los linfocitos T.
Al aumentar las citocinas de las células
reguladoras T: TGF beta e IL10.
Se valoraron citocinas en 25 pacientes pre y
postinmunoterapia por 1 año.
IL-4
antes
IL-4
después
TGB
después
TGB
antes
IL-10
antes
IL-10
después
IFN-γ
después
IFN-γ
antes
FOXP-3
antes
FOXP-3
después
GITR
antes
GITR
después
IL-17
antes
IL-17
después
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

CRAIC
Sandra González Diaz et al. Relación de compresión maxilar y rinitis alérgica en niños. Ortodoncia actual. 2016
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Rinitis alérgica 2001-2018
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Rinitis alérgica + asma bronquial 2001-
2018
0
500
1000
1500
2000
2500 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2000 de 4500 =44%
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Monterrey adolescentes de 13
a 14 años
12.7 10.2 9.4
29.9
38.8
26
22.6
8.3
CRAIC
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Conclusiones
• Estamos ante una patología altamente prevalente la cual tiende a
ser subestimada tanto en su impacto sobre la calidad de vida
como a nivel económico
• Su alcance no esta únicamente en la nariz si no que tiende a
relacionarse con asma, sinusitis, déficit de atención e
hiperactividad, depresión/ansiedad, cifosis, maloclusión y
deformidades faciales entre otras.
• Existen tratamientos con buenos resultados descritos, se debe de
educar a la población tanto médica como general sobre la
importancia de tratar adecuadamente estos padecimientos.
Dr. De la Garza
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Sesión Académica del CRAIC "Rinitis alérgica 2019"

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