Hipersensibilidad al huevo: Revisión de aspectos clínicos y alérgenos

Asesor: Dra. Marisela Hernández Robles
Dr. Rodrigo Alejandro De la Cruz Cruz
17 de junio de 2020
Hipersensibilidad al huevo

Introducción
• La hipersensibilidad al huevo de Gallus gallus domesticus es un
desorden generalizado que afecta principalmente a niños.
• Es la segunda alergia a alimentos más común, seguido de la leche de
vaca.
• Aunque es un solo alimento, tiene diferentes alérgenos que causan la
producción de IgE a epítopos diferentes lo que nos da un
comportamiento heterogéneo.
-
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Introducción
• Nuestro país es el primer lugar en
consumo de huevo por cápita con
23.3 kilogramos por habitante por
año.
• Si el peso promedio del huevo es de
62.5 gramos, esto es como mínimo
un huevo al día.
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Prevalencia
Autorreportada a
lo largo de la vida
2.5%
Autorreportada
1.5%
SPT
0.8%
sIgE
3.6%
Reto
0.2%.
Murano A. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug;69(8):1008-25.
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Prevalencia
• Afecta principalmente a niños, prevalencia estimada en
0.5 a 2.5%.
• Parece haber una diferencia de gravedad
(persistente/transitorio) dependiendo si la sIgE es contra
un epítopo secuencial o conformacional.
Dhanapala P, et al. Cracking the egg: An insight into egg hypersensitivity. Mol Immunol. 2015 Aug;66(2):375-83.
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Biología
Orden: Galliformes
Familia: Phasianidae
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Nys, Yves & Guyot, Nicolas. (2011). Improving the Safety and Quality of Eggs and Egg Products, pp.83-132. Chapter 6, Egg Formation and Chemistry.
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-
Yema
30% (50% seco)
Albumen
60%
Cáscara
10%
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-
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Valenta R, Hochwallner H, Linhart B, Pahr S. Food allergies: the basics. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1120-31.e4.
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Fase inmediata
• Mediadas por IgE.
• Las manifestaciones más
comunes y mejor estudiadas.
• Puede poner en riesgo la vida.
• Liberación intensa y rápida de
mediadores inflamatorios por
mastocitos y basófilos.
Fase tardía
• Pocas horas después de la
exposición.
• Dependiente de GM CSF.
• Inducido por un segundo flujo de
mastocitos y basófilos.
• Aún no se conocen muchos
detalles.
Fase retardada
• Hipersensibilidad tipo IV.
• 24 a 48 horas después de la
exposición.
• Activación de linfocitos T por
vías dependientes e
independientes de IgE.
Fases de manifestaciones
Valenta R, Hochwallner H, Linhart B, Pahr S. Food allergies: the basics. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1120-31.e4.
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Cuadro clínico
Stiefel G, Roberts G. How to use serum-specific IgE measurements in diagnosing and monitoring food allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012 Feb;97(1):29-36;
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Cuadro clínico
• Características relevantes de la alergenicidad del huevo:
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-
Ovomucoide (Gal d 1)
Inhibidor de proteasa de
serina tipo Kazar
* Muy alergénico.
* sIgE alta puede indicar
persistencia de alergia.
Ovoalbúmina (Gal d 2)
Inhibidor de proteasa de
serina
• La más abundante en clara.
• Riesgo de reacción en
vacunas.
Ovotransferrina (Gal d 3)
Transferrina
Lisozima de huevo (Gal d 4)
Familia de glucosidasas
Ovomucina
Dominios tipo inhibidor de
tripsina
Alfa livetina (Gal d 5)
Albúmina sérica
Apolivetina I
Lipoproteina de muy baja
densidad
Glucoproteína 42 de la
yema (Gal d 6)
Fragmento del precursor de
la vitelogenina
Apolivetina VI
Desconocida
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Ovomucoide (Gal d 1)
• El alérgeno dominante en la clara y constituye el
11% del peso.
• Glucoproteína inhibitoria de tripsina que tiene 3
dominios inhibitorios de proteasa de serina tipo
Kazal.
• Tiene 186 aminoácidos y pesa 28kDa.
• Termoestable.
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Ovoalbúmina (Gal d 2)
• La proteína mas abundante, constituye 58% del
peso de la clara.
• Segundo alérgeno mas importante.
• Función desconocida, se piensa que es una
proteína de almacenamiento.
• Tiene 385 aminoácidos y pesa 45kDa.
• Termolábil, pero se pueden reconocer epítopos
lineales.
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Ovotransferrina (Gal d 3)
• Alérgeno relevante cocido y crudo.
• Proteína de unión a hierro.
• Pesa 76.6kDa y puede unirse a dos Fe3+.
• Termolábil, pero su alergenicidad puede
aumentar con el calor.
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Lisozima (Gal d 4)
• Usada en productos alimentarios y
farmacéuticos.
• Función antimicrobiana.
• Pesa 14.3kDa.
• Relativamente termolábil.
• Poco alergénica.
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• Alérgeno inhalado y alimentario.
• Albúmina sérica* de gallina.
• Pesa 69kDa.
• Relativamente termolábil.
• Inicio tardío y persistente.
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• Sensibilización principalmente respiratoria, la
mayoría tienen exposición constante.
• Causante del “síndrome de ave huevo” y
reactividad cruzada a la carne de pollo.
• Afecta principalmente adultos y mujeres.
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Alergia primaria a carne de pollo
Puntos clave:
• Al igual que la alergia a la carne de mamífero, es muy rara.
• Inicio tardío (mediana 10 años), pero antes que cuando es por panalérgenos del huevo.
• En general hay reactividad cruzada a aves relacionadas (pavo) y muy poca o síntomas leves a
aves no relacionadas (pato, ganso, etc.).
• No hay síntomas con huevo, pero algunos pueden tener pruebas positivas.
Hemmer W, Klug C, Swoboda I. Update on the bird-egg syndrome and genuine poultry meat allergy. Allergo J Int. 2016; 25: 68–75.
Alfa parvalbúmina*
Cadena ligera de
miosina 1
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Glucoproteína 42 de la yema (Gal d 6)
• Precursor de vitelogenina 1.
• Pesa 35 kDa.
• Termoestable, pero sensible a enzimas.
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Otras alérgenos
• Apovitelina I, apovitelina VI y fosvitina.
• Aún no se establece su relevancia clínica.
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Diagnóstico
Historia clínica
• Tipo y cantidad de
alimento.
• Detalles de síntomas.
• Exploración física.
Pruebas
• Cutáneas.
• sIgE.
Confirmatorio
• Dieta de eliminación.
• Prueba de reto.
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Historia clínica
Es importante en la historia clínica distinguir entre los síntomas que son muy
sugestivos (mediados por IgE) y los que son poco sugestivos de alergia por IgE, ya
que estos le aportan el valor a las pruebas que se realicen después.
Stiefel G, Roberts G. How to use serum-specific IgE measurements in diagnosing and monitoring food allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012 Feb;97(1):29-36;
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Pruebas
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Boyano-Martínez T. Prediction of tolerance on the basis of quantification of egg white–specific IgE antibodies in children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002 Aug;110(2):304-9.
Valores importantes de IgE específica
del huevo:
• 0.35 kU/L (positivo).
• 2 kU/L (predictivo 95% a reto oral).
Características del estudio:
• Tipo de estudio: prospectivo, de 52 pacientes
positivos a AA a huevo por reto oral.
• Seguimiento: retos cada 1, 2 o 3 años.
• Resultado: valor de 2 kU/L como predictor de reto
oral positivo.
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Estudios más recientes indican valores
dependientes de la edad
Valores predictivos de prueba de reto positiva
Stiefel G. How to use serum-specific IgE measurements in diagnosing and monitoring food allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012 Feb;97(1):29-36; quiz 34.
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• Retrospectivo, unicéntrico, EEUU.
• 881 pacientes.
• Criterios: HC o sIgE >2 kU/L.
• Tolerancia: 3 diferentes criterios, reto con huevo cocido.
• Cohorte, multicéntrico, EEUU.
• 512 -> 213 pacientes.
• Criterios: HC + Prick o DA moderada/grave + Prick.
• Confirmación: Reto o HC clara + prick/sIgE positivo o brote de DA + sIgE >2.
• Tolerancia: sIgE <2 -> reto con huevo cocido.
Savage JH. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Dec;120(6):1413-7 / Sicherer SH. The natural history of egg allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2014 Feb;133(2):492-9.
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Sicherer SH. The natural history of egg allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2014 Feb;133(2):492-9.
Resumen:
• La mitad de los pacientes (49.3%) resolvieron a
los 72 meses (6 años).
• De los que no resolvieron, 38.1% toleraban al
menos un producto horneado.
• Factores predictivos de resolución:
sIgE <2, reacciones solo cutáneas, consumo de
horneados.
• Factores de mal pronóstico:
sIgE >10, reacciones sistémicas, brotes de DA,
gravedad de DA.
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Factores no asociados:
• Raza, lactancia materna, otras enfermedades
alérgicas, otras alergias alimentarias, educación
familiar, presencia de hermanos, atopia.
Conclusión:
• Los dos factores más relevantes son la sIgE al
diagnóstico y el tipo de reacción alérgica.
Sicherer SH. The natural history of egg allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2014 Feb;133(2):492-9.
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Dermatitis atópica
Puntos relevantes

¿Cuándo estudiar y cuando eliminar?
Alergia alimentaria: Guía US 2010
• Dermatitis atópica moderada o grave en <5 años.
• Persiste a pesar del tratamiento o tiene HC de
reacción inmediata al alimento.
Dermatitis atópica: Guía Eu 2019
• Dermatitis atópica moderada o grave en <5 años.
• Persiste a pesar del tratamiento o tiene HC de
reacción inmediata al alimento.Dermatitis atópica: Guía Jap 2017
• Dermatitis atópica moderada o grave que no mejora
después de 1 mes de tratamiento.
Dermatitis atópica: Guía LA 2014
• Sólo en sospecha clínica con algún alimento o
dermatitis atópica grave o persistente.
Dermatitis atópica: Guía Mex 2018
• DA leve: con historia familiar o personal de atopia y
con exacerbación con exposición.
• DA moderada o grave: realizar.
Dermatitis atópica: Guía tx Eu 2018
• Eliminar alimentos en dermatitis atópica moderada o
grave con síntomas a la prueba de reto.
Dermatitis atópica: NICE 2019
• DA con síntomas inmediatos al consumo de un
alimento.
• Dermatitis atópica moderada o grave que no se ha
controlado con el tratamiento óptimo.
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Restricción - beneficios
Bath-Hextall F. Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD005203
Cochrane 2008
• Mejoría con la restricción de huevo a 6 semanas en
score de SCT cuando hay alergia demostrada*.
• No hay mejoría en individuos no seleccionados.
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Restricción - riesgos
Philippe A. Eigenmann. Are avoidance diets still warranted in children with atopic dermatitis? Pediatr Allergy Immunol. 2019;00:1–8.
Daños
potenciales
Progresión de
la alergia
Deficiencia
nutricional
Impacto en la
calidad de vida
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FPIES
(Síndrome de enterocolitis inducida
por proteínas de alimentos)
Puntos relevantes

Características
Nowak-Węgrzyn A. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-Workgroup Report of the Adverse Reactions to
Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2017 Apr;139(4):1111-1126.e4.
Dr. De la Cruz
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Diagnóstico
Nowak-Węgrzyn A. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-Workgroup Report of the Adverse Reactions to
Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2017 Apr;139(4):1111-1126.e4.
• El diagnóstico es clínico y no requiere de
ninguna prueba para confirmarse.
• Si los síntomas son muy claros, no requiere
reto. Si no lo son, requiere reto.
• No requiere evaluación de IgE específica
de rutina, se puede considerar si tiene
alguna comorbilidad que la requiera.
Dr. De la Cruz
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Tratamiento
Leonard SA, et al. Food protein-induced enterocolitis syndrome: a review of the new guidelines. World Allergy Organ J. 2018; 11(1): 4.
• Evitar el alimento a largo plazo.
• En casos graves dar manejo integral de choque, valorar
inmunosupresor.
• Si se encuentra en lactancia:
• No hay síntomas si la madre lo consume: continuar
consumiendo.
• Síntomas hay síntomas si la madre lo consume: evitar.
Dr. De la Cruz
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Tolerancia con huevo
Miceli-Sopo S. Cooking influence in tolerance acquisition in egg-induced acute food protein enterocolitis syndrome. Allergol Immunopathol (Madr). 2019 May - Jun;47(3):221-226.
• Parece que los pacientes logran la
tolerancia al huevo horneado antes que
al huevo crudo en el FPIES.
• Se recomienda iniciar el reto a los 3
años. En algunas guías recomiendan
desde el año, dependiendo el alimento
y la población.
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Otras enfermedades
comunes
Puntos relevantes

Estreñimiento
Nurko S. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):82-90.
Singh H. Paediatric constipation: An approach and evidence-based treatment regimen. Aust J Gen Pract. 2018 May;47(5):273-277.
Tabbers MM. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74.
Resumen
• Las guías actuales no recomiendan las
pruebas de alergia por dos motivos: aún es
debatible si podría ser una causa, y en caso
de si afectar, no sería mediada por IgE.
• Se puede sospecha en estreñimiento que no
mejora a pesar del tratamiento adecuado.
• La causa más común en algunos estudios es
leche, seguido del huevo.
• Si se sospecha, se debe tratar como no
mediada por IgE.
Dr. De la Cruz
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Lightdale JR. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013 May;131(5):e1684-95.
Rosen R. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554.
Yukselen A. Food allergy in children with refractory gastroesophageal reflux disease. Pediatr Int. 2016 Apr;58(4):254-8.
Resumen
• La AA puede dar síntomas indistinguibles de
ERGE o RGE, debe pensarse si es intenso o
resistente al tratamiento.
• El paciente puede mejorar con eliminación de
la dieta por el paciente o por su madre (en
caso de lactancia materna) en 2 semanas.
• La prueba de reto es una herramienta útil
para distinguir de la sensibilización.
• No hay indicación de estudio o eliminación
en el reflujo fisiológico en un inicio.
Dr. De la Cruz
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Adrenalina
Indicaciones absolutas:
• Anafilaxia previa.
• Asma grave.
• Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de
alimento.
• Mastocitosis.
Indicaciones relativas:
• Alergias alimentarias que probablemente persistan.
• Reacción alérgica leve a moderada a cacahuate y
nueces.
• Reacción leve a moderada a una cantidad muy
pequeña de alimento.
• Grupos de alto riesgo: adolescentes, mujeres
jóvenes, poco acceso a servicios médicos.
Dr. De la Cruz
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Dieta de eliminación
• La eliminación apropiada es clave para el tratamiento.
• Monitorizar después de 2 a 4 semanas después de iniciar con una
dieta de eliminación.
• Beneficio significativo: continuar hasta hacer reto.
• No beneficio significativo: reintroducir alimentos.
Dr. De la Cruz
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Restricción estricta
Simons FE, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015 Oct 28;8(1):32.
Pérez-Quintero O. Daily baked egg intake may accelerate the development of tolerance to raw egg in egg-allergic children. Eur J Pediatr. 2020 Apr;179(4):679-682.
• Una dieta que incluya el huevo horneado
puede ser útil en niños que pueden tolerarlo.
(similar a con otros alimentos).
Ayuda a evitar deficiencias nutricionales, estrés
y aumento de costos en la familia
• Los pacientes que toleran y consumen huevo
horneado logran la tolerancia completa antes
que los que no lo consumen.
Dr. De la Cruz
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Inmunoterapia
Inmunoterapia
Oral
Inmunoterapia
Sublingual
Inmunoterapia
Epicutánea
Dr. De la Cruz
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Introducción del huevo a la
dieta

1. ¿Cuando introducir a la dieta? (1° vez)
Introducir alimentos alergénicos entre los 4 a 6 meses
independientemente de si son o no población de riesgo, según
consideraciones culturales y gusto de padres.
• Asociado a disminución del riesgo de alergia (RR 0.56, IC 95% 0.36 – 0.87).
Ferraro V. Timing of Food Introduction and the Risk of Food Allergy. Nutrients. 2019 May 21;11(5). pii: E1131.
Dr. De la Cruz
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1. ¿Cuando introducir a la dieta? (1° vez)
¿Es necesario tomar pruebas a alimentos en pacientes de alto riesgo
antes de introducirlos?
• No hay suficiente evidencia para recomendarlas.
• Los factores predictivos son bajos y llevará a restricciones innecesarias.
• Se podría recomendar “pruebas + reto” en algunos casos especiales de riesgo
aún más alto (hermanos con alergia a cacahuate, o paciente con otra alergia
como cacahuate y estudiar nueces).
• Una alternativa en caso de mucha ansiedad por los padres es introducir el
alimento en el consultorio
Boyce JA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States. Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec; 126(6 0): S1–58.
Dr. De la Cruz
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1. ¿Cuándo introducir a la dieta?
Perkin MR. Food Allergy Prevention: More Than Peanut. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jan;8(1):1-13.
Dr. De la Cruz
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Perkin MR. Food Allergy Prevention: More Than Peanut. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jan;8(1):1-13.
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2. ¿Cuándo revalorar para reintroducir?
(diagnóstico de alergia previa)
US 2010:
• Reevaluar: no hay evidencia suficiente para dar recomendación de tiempo
(suele ser anual para huevo).
EAACI 2014:
• Se considera apropiado para la leche y el huevo retos cada 6 a 12 meses.
-Murano A. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug;69(8):1008-25.
Boyce JA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States. Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec; 126(6 0): S1–58.
NUNCA
antes de que hayan pasado 6
meses desde la última reacción
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3. ¿Cómo y dónde reintroducir?
Clark AT. British Society for Allergy and Clinical Immunology guidelines for the management of egg allergy. Clin Exp Allergy. 2010 Aug;40(8):1116-29.
Dr. De la Cruz
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3. ¿Cómo y donde reintroducir?
Mayonesa fresca.
Mousse con huevo, glaseado real, mazapán casero, huevo crudo en mesclas de pastel, glaseado de huevo.
Salsa tártara, quesos que contengan huevo, aderezos de ensalada.
Huevos revueltos, cocido (duro), frito, omelet.
Merengues, Algunos malvaviscos, crema de limón, quiche.
Empanizado, tartas con crema pastelera, Crème Brulée, tempura.
Pastel, bísquet, pasta seca, hot cakes, budín de Yorkshire bien cocido, waffles.
Huevo dentro de la salchichas y carne de hamburguesas.
Pasta fresca bien cocida.
Barras de chocolate con huevo seco (Milky Way®, etc).
Bien cocido
(horneado)
Ligeramente
cocido
Huevo crudo
Dr. De la Cruz
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Protocolo de reintroducción en casa: horneado
1. Posponer si el niño no está bien.
2. Tener antihistamínicos a la mano.
3. Preparar un cupcake (1 huevo, 4oz harina, 4oz margarina, 4oz azúcar para 8).
4. Frotar una cantidad pequeña en la parte interna del labio y esperar 30
minutos
5. Si no hay síntomas, dar un trozo del tamaño de un chícharo.
6. Si no hay síntomas, un día después se puede dar el doble y esperar, repetir
este paso hasta que se acabe.
Dr. De la Cruz
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Protocolo de reintroducción en casa: cocido
1. Posponer si el niño no está bien.
2. Tener antihistamínicos a la mano.
3. Preparar un huevo revuelto.
4. Frotar una cantidad pequeña en la parte interna del labio y
esperar 30 minutos
5. Si no hay síntomas, dejar que de una mordida pequeña.
6. Si no hay síntomas, un día después se puede dar el doble y
esperar, repetir este paso hasta que se acabe.
Dr. De la Cruz
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4. ¿Qué vacunas hay que poner?
Triple viral
- No contiene proteína de
huevo.
- Siempre administrar.
Influenza estacional
- Contiene trazas de
proteína de huevo.
- Siempre administrar.
Fiebre amarilla
- La mayoría tolerará.
- Se puede dar dosis
dividida o desensibilización.
Dr. De la Cruz
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Conclusiones
• La alergia al huevo es una enfermedad compleja con diferentes
presentaciones clínicas, patrones de tolerancia y pronóstico a largo
plazo.
• Comprender mejor los patrones de cada alérgeno ayudará a poder
predecir eventos adversos y tiempo de resolución.
• Es importante continuar informándonos sobre los descubrimientos y
avanzar con ellos para dar a nuestros pacientes la mejor atención.
-
Dr. De la Cruz
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