Sesión Académica del CRAIC "Generalidades de los glucocorticoides, fisiología, mecanismo de acción, y efectos adversos"

1. Generalidades de los glucocorticoides,
fisiología, mecanismo de acción, y
efectos adversos.
Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Dra. Rogelio Guzmán Cotaya
Residente del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica

2. “Los corticoesteroides son
potentes
antiinflamatorios”
Dr. Guzmán
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3. Historia
1849
“Melanodermia”
(1793-1860) 1855
MARTÍNEZ CORDERO, Humberto, et al. History of glucocorticoids. Revista Colombiana de Reumatología, 2010, vol. 17, no 3, p. 147-171.
Dr. Guzmán
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4. Trousseau
“Enfermedad
de Addison”
insuficiencia
suprarrenal
Siglo XX
1934
“cortina”
Historia
MARTÍNEZ CORDERO, Humberto, et al. History of glucocorticoids. Revista Colombiana de Reumatología, 2010, vol. 17, no 3, p. 147-171.
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5. Mason y Edward
1935
“dehidrocorticosterona”
Reichstein
1945
“corticosterona”
1946
“cortisona”
Sarret
Kendall
1947
“hidrocortisona”
Historia
MARTÍNEZ CORDERO, Humberto, et al. History of glucocorticoids. Revista Colombiana de Reumatología, 2010, vol. 17, no 3, p. 147-171.
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6. 1949
Tx AR con
glucocorticoides
1953 prednisolona
1962 dexametasona
1963 tramcinolona
1969 clobetasol
1978 budesonida
1988 mometasona
1989 deflazacort
Historia
MARTÍNEZ CORDERO, Humberto, et al. History of glucocorticoids. Revista Colombiana de Reumatología, 2010, vol. 17, no 3, p. 147-171.
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7. Introducción
• Los corticoesteroides son secretados por las
glándulas suprarrenales.
RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
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8. Introducción
13%
80%
7%
RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
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9. Glucocorticoides
homeostasis metabolismo Inflamación Cognición
Regulan
RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
Introducción
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10. • Debido a su potente acción antiinflamatoria
son de los fármacos más usados a nivel
mundial.
• 10 millones de dólares al año.
Introducción
RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
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11. Introducción
Glucocorticoides
Asma
Alergia
Shock séptico
Artritis reumatoide
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Esclerosis múltiple
RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids:
mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease
Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
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12. Síntesis
RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
Hipotálamo
Hipófisis
suprarrenal
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13. RAMAMOORTHY, Sivapriya; CIDLOWSKI, John A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheumatic Disease Clinics, 2016, vol. 42, no 1, p. 15-31.
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14. Biodisponibilidad
Globulina unión a
corticoesteroides
Cortisol cortisol
Albúmina
Cortisol
80-90% 15-5% 5%
11B-
hidroxiesteroide
deshidrogenasa
cortisona
GUERRERO, Julia. Para entender la acción de cortisol en inflamación aguda: una mirada desde la glándula suprarrenal hasta la célula blanco. Revista médica de Chile, 2017, vol. 145, no 2, p. 230-239.
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15. Mecanismo
deacción
STAHN, Cindy; BUTTGEREIT, Frank. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nature Reviews Rheumatology, 2008, vol. 4, no 10, p. 525.
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16. GCC y la
respuesta
inmune
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17. Estructura
química
• CICLO PENTANO
PERHIDROFENANTRENO.
• 4 anillos A,B,C,D.
• 21 átomos de carbono.
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18. Estructura
química
• Todos los corticoides poseen la misma
estructura básica: 3 anillos hexanos y uno
pentano
• La potencia dependerá de los radicales que
presente entre ellos por grupos amino,
carboxilo, fosfatos.
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19. • ANILLO A; el grupo cetónico en C3 y la
doble ligadura entre C4 y C5 son
imprescindibles para la actividad
farmacológica.
• Prednisona y Prednisolona.
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20. • ANILLO B: La metilación en C6, ↑
propiedades antiinflamatorias y ↓ la
acción sobre el metabolismo
hidrosalino.
• Triamcinolona, metilprednisolna,
beclometasona.
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21. • ANILLO C: La presencia de OH en C11
es indispensable para las acciones
antiinflamatorias y pero no para las
funciones mineralocorticoides.
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22. • ANILLO D; La metilación en C16 o la
hidroxilación aumenta marcadamente la
potencia antiinflamatoria
• Parametasona,Dexametasona,
Betametasona.
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23. Glucocorticoides sistémicos
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24. • Existen derivados
sintéticos para uso
sistémico.
• Oral.
• Intravenosa.
• Intramuscular.
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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25. • Son fármacos costo-efectivos, aunque estos
beneficios son limitados por los efectos
adversos.
• Especialmente cuando se usan dosis altas o
por tiempos prolongados.
• El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
se debe al efecto glucocorticoide.
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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26. Indicacionesmasfrecuentesdelos
glucocorticoidessistémicos
Eccemas agudos y crónicos
(dermatitis atópica, DXC), liquen
plano cutáneo, anafilaxia, asma ,
EPOC.
Enfermedades del tejido
conectivo (LES, dermatomiositis)
SEPSIS, toxicodermias (DRESS,
EMP, SJS, NET), enfermedades
ampollares autoinmunes.
Vasculitis sistémicas (púrpura
de
de
Henoch-Schönlein,
panarteritis nodosa cutánea
grave)
Hemangiomas con riesgo vital,
gigantes, ulcerados o en
localizaciones comprometidas
Glucocorticoides
sistémicos
V. García-Patos Briones et al. Terapéutica sistémica.
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27. Potencia
antiinflamatoria.
Efecto
mineralocorticoide.
Vida media
biológica.
Metabolismo.
Para seleccionar el mejor glucocorticoide sintético es
importante distinguirlos conforme:
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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28. Equivalencias entre glucocorticoides
Siempre realizar el cálculo en base a la PREDNISONA
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29. • Existen múltiples indicaciones y esquemas de
uso de los glucocorticoides.
• El efecto clínico de los glucocorticoides
depende de la afinidad y saturación del
receptor de glucocorticoides y esto a su vez de
la dosis y duración del tratamiento.
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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30. • Se considera dosis antiinflamatoria de 0.5
hasta 2 mg/kg/día de
prednisona/prednisolona cuando se usa en
ciclos cortos (5-10 días).
• Dosis mayores o la utilización por tiempo
prolongado de dosis >1 mg/kg/día se
considera que puede tener efecto
inmunosupresor.
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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31. Suspensión
• Sí se suprime el eje cuando:
• La dosis es alta o el tratamiento dura
más de 2 semanas. También se debe
considerar el eje suprimido cuando el
tratamiento genera síndrome de
Cushing.
se sugiere suspensión gradual disminuyendo la
dosis (25-30%) semanalmente.
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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32. Suspensión
• No se suprime el eje
cuando:
• La dosis es baja y el
tratamiento dura menos de
2 semanas. En estos casos
se justifica la suspensión de
forma súbita.
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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33. Efectos
adversos
RODRÍGUEZ-GONZÁLEZ, Mónica; ESPINOSA-ROSALES, Francisco. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta pediátrica de México, 2016, vol. 37, no 6, p. 349-354.
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34. LIU, Dora, et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2013, vol. 9, no 1, p. 30.
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35. • Debilidad/fatiga
• Nausea
• Vómito
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Cefalea (matutina)
• Fiebre
• Anorexia/pérdida de
peso
• Mialgias/artralgias
• Síntomas psiquiátricos
• Baja altura (niños)
• Bajo peso (niños)
• Hipotensión.
• Disminución en la conciencia.
• Letargia
• Hipoglucemia
• Hiponatremia
• Convulsiones
• coma
Cortisol temprano en la mañana <85 nmol / L = diagnóstico de AS
LIU, Dora, et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2013, vol. 9, no 1, p. 30.
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36. Monitoreo de pacientes con uso crónico de
glucocorticoides
Peso
Talla
IMC
Presión arterial.
química sanguínea
perfil de lípidos
densidad ósea
LIU, Dora, et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2013, vol. 9, no 1, p. 30.
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37. Medico
Tratar comorbilidades preexistentes que pueden aumentar el riesgo de SA asociado CG
Prescribir la dosis efectiva más baja de GC por un período mínimo de tiempo requerido
para lograr los objetivos del tratamiento
Administrar como dosis diaria única (administrada por la mañana), si es posible
Considere la posibilidad de dosificación intermitente o de días alternos, si es posible
Use agentes ahorradores de GC siempre que sea posible (por ejemplo, omalizumab en
pacientes graves con asma, azitropina/ciclofosfamida en vasculitis, metrotexato en AR)
Estrategias generales para
prevención de supresión adrenal
LIU, Dora, et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2013, vol. 9, no 1, p. 30.
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38. Paciente Lleve consigo una tarjeta de tratamiento de esteroides
Busque atención medica si experimenta cambios de humor y
comportamiento
Evitar el contacto con personas que tienen infecciones (varicela,
HZV)
NO suspender la terapia abruptamente menos que lo indique el
médico.
Cambios de estilo de vida, para disminuir ganancia de peso
Estrategias generales para
prevención de supresión adrenal
LIU, Dora, et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2013, vol. 9, no 1, p. 30.
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39. Etapas de recuperación del HPA luego del tratamiento con glucocorticoides
SERRA, Héctor A.; ROGANOVICH, Juan Manuel; RIZZO, Leonardo FL. GLUCOCORTICOIDES: PARADIGMA DE MEDICINA TRASLACIONAL DE LO MOLECULAR AL USO CLINICO. Medicina (Buenos Aires), 2012, vol. 72.
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40. Glucocorticoides inhalados
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41. Asma
EPOC
Fibrosis quística
Fibrosis pulmonar intersticial
ADCOCK, Ian M.; MUMBY, Sharon. Glucocorticoids. En Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD. Springer, Cham, 2016. p. 171-196.
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42. GINA 2019
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43. Estructura
química
ADCOCK, Ian M.; MUMBY, Sharon. Glucocorticoids. En Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD. Springer, Cham, 2016. p. 171-196.
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44. Mecanismo de acción.
Incrementa transcripción (transactivación)
disminuye transcripción (transrepresión)
BARNES, Peter J. Glucocorticosteroids: current and future directions. British journal of pharmacology, 2011, vol. 163, no 1, p. 29-43.
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45. BARNES, Peter J. Glucocorticosteroids: current and future directions. British journal of pharmacology, 2011, vol. 163, no 1, p. 29-43.
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46. Interacción GC y
LABA
BARNES, Peter J. Glucocorticosteroids: current and future directions. British journal of pharmacology, 2011, vol. 163, no 1, p. 29-43.
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47. GINA 2019
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48. Efectos
adversos
KELLY, H. William; NELSON, Harold S. Potential adverse effects of the inhaled corticosteroids. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2003, vol. 112, no 3, p. 469-478.
Tos
Disfonía
Infecciones fúngicas orales
Disminución secreción de cortisol
Detención crecimiento
Supresión formación hueso
Supresión eje HPA
Reducción en la velocidad de crecimiento
Aumento de peso
Síndrome Cushing
Cambios de humor y comportamiento
Hipocalcemia
Hiperglicemia
glaucoma
Insuficiencia y crisis adrenal
Osteoporosis
Catarata
Falla al lograr la altura adulta esperada
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49. GINA 2019
Glucocorticoides tópicos
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50. 1950’s
• proporcionado grandes ventajas sobre terapias previamente
disponibles e iniciaron una nueva era para la terapia dermatológica.
SENYIGIT, Taner; OZER, Ozgen. Corticosteroids for skin delivery: challenges and new formulation opportunities. En Glucocorticoids-New Recognition of Our Familiar Friend. IntechOpen, 2012.
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51. Su efectividad clínica se basa:
Vasoconstrictor antiinflamatorio inmunosupresor
Antiproloferativo
SENYIGIT, Taner; OZER, Ozgen. Corticosteroids for skin delivery: challenges and new formulation opportunities. En Glucocorticoids-New Recognition of Our Familiar Friend. IntechOpen, 2012.
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52. Estructura
química
• Esterificación
C17 y C21 y
metilación de
C6-C9.
• Aumenta
potencia
hidrocortisona
MEHTA, Aayushi B., et al. Topical corticosteroids in dermatology. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 2016, vol. 82, no 4, p. 371.
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53. ClasificaciónWOLOSKY,OrlyCheirif;DEOCARIZ,MaríadelMarSáez;ORDIALES,
LorenaLammoglia.Esteroidestópicos:revisiónactualizadadesus
indicacionesyefectosadversosendermatología.Dermatología,2015,p.
305.
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54. Villarreal 2018
Vehículos y absorción
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55. Indicaciones
WOLOSKY, Orly Cheirif; DE OCARIZ, María del Mar Sáez; ORDIALES, Lorena Lammoglia. Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología. Dermatología, 2015, p. 305.
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56. Aplicación
0.5g
WOLOSKY, Orly Cheirif; DE OCARIZ, María del Mar Sáez; ORDIALES, Lorena Lammoglia. Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología. Dermatología, 2015, p. 305.
Finger unit
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57. Aplicación por
área corporal
Sánchez J et al. Atopic dermatitis guideline Position Paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Immunology. Revista Alergia México 2014;61:178-211.
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58. Efectos
adversos
WOLOSKY, Orly Cheirif; DE OCARIZ, María del Mar Sáez; ORDIALES, Lorena Lammoglia. Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología. Dermatología, 2015, p. 305.
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59. Conclusiones personales
• Los glucocorticoides son de uso común y de
gran utilidad en la práctica clínica.
• Conocer la forma correcta y segura de su uso
maximiza sus beneficios y minimiza sus
riesgos.
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60. ¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
Dr. Guzmán
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