Sesión Académica del CRAIC "Enfermedad respiratoria asociada a AINE"

1. Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINEs
Dra. Gisela Herrera Escalante
Residente de 2o año Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor:
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán
18 Diciembre 2019

2. INTRODUCCIÓN
Enfermedad
respiratoria
exacerbada por AINEs
Desorden CRÓNICO,
eosinofílico,
inflamatorio
Afecta el tracto
respiratorio y ocurre
en pacientes con
Asma o
Rinosinusitis crónica
con pólipos nasales
Los síntomas son exacerbados por AINES incluida la ASPIRINA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Dra. Herrera
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3. HISTORIA
1922
Stevenson y
Szczeklil
Definió por
primera vez
1902
Gibert
Observó crisis de
asma
exacerbada por
aspirina
Hirschberg
Describió
reacciones
adversas a la
aspirina en
Alemania
Kennedy, Stoner, Borish Am J Rhinol Allergy 30, 407–413, 2016
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4. HISTORIA
Se describió por Samter y Beers
hace 50 años (1968)
En 1975 Andrew Szczeklik aclaró
que el mecanismo era no alérgico
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•Rinosinusitis
crónica eosinofílica
con poliposis
•Asma moderada-
grave
•Intolerancia a la
aspirina y AINE:
TRÍADA
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5. DEFINICIÓN
EAACI recomienda utilizar el término AINEs ya que es más inclusivo que “aspirina” al describir
el subtipo de hipersensibilidad a fármacos que inhiben la CICLOOXIGENASA
Términos anteriores no deben utilizarse: “enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina”, “asma inducida por
aspirina”, “triada de aspirina”
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs:
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD RESPIRATORIA A AINES ASOCIADA CON ASMA Y RINOSINUSITIS
CRÓNICA CON PÓLIPOS NASALES
• Es un tipo específico de hipersensibilidad a AINEs
• Es un fenotipo de asma difícil de tratar
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6. DEFINICIÓN
Laidlaw, T. M., & Cahill, K. N. (2017). Current Knowledge and Management of Hypersensitivity to Aspirin and NSAIDs. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(3), 537-
545. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2016.10.021
SE CONSIDERA UNA REACCIÓN PSEUDOALÉRGICA Y TIENE REACCIÓN
CRUZADA CON TODOS LOS FÁRMACOS QUE INHIBEN COX-1
• Desarrollo de asma en edad adulta
• Pólipos nasales recurrentes
• Historia de reacciones inducidas por
1 o más AINEs (por lo menos 1 en
los últimos 5 años)
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7. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 1.8 – 44% dependiendo de la población y los
criterios diagnósticos utilizados
En población europea 10-20% de los pacientes con asma
pueden tener síntomas respiratorios tras la ingesta de AINEs
La prevalencia es mayor en pacientes con mayor gravedad de la
enfermedad respiratoria
Afecta 1/10 pacientes con asma y rinosinusitis
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a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Larenas-Linnemann D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
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8. FACTORES DE RIESGO
Familiares con historia de
enfermedad respiratoria
exacerbada por AINEs
Presencia de rinosinusitis
crónica con pólipos nasales
Presencia de asma Atopia
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9. ETIOLOGÍA
La causa y los
mecanismos
subyacentes no están
bien explicados aún
Infecciones
respiratorias virales
Anticuerpos de
enterotoxinas de Staph
actúan como
superantígenos en el
desarrollo de
inflamación de vía
aérea
Polimorfismos
genéticos y epigenéticos
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10. COMORBILIDADES
Stevenson, Donald D., and Andrew A. White. "Clinical Characteristics of Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease." Immunology and Allergy Clinics of North America 36.4 (2016): 643-655.
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
VIRALES
EXPOSICIÓN A
IRRITANTES
TOLERANCIA AL
EJERCICIO
ALÉRGENOS
ATOPIA: Aumento de los niveles de
IgE a Staphylococcus ocasiona
aumento de la inflamación y
producción de moco
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11. FISIOPATOLOGÍA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Depende de la potencia del fármaco para inhibir la producción de prostaglandinas
Debido a la inhibición de COX-1
Inhibición de biosíntesis de PGE2 en un paciente con hipersensibilidad desencadena la activación de
células inflamatorias
• mastocitos
• basófilos
• Eosinófilos
• plaquetas
Liberación de cisteinil leucotrienos, PGD2, histamina, triptasa, etc. = síntomas
Dra. Herrera
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12. FISIOPATOLOGÍA
White,A.A.,&Stevenson,D.D.(2018).Aspirin-ExacerbatedRespiratoryDisease.New
EnglandJournalofMedicine,379(11),1060-1070.https://doi.org/10.1056/NEJMra1712125
Linfopoyetina estromal tímica
Cel linfoide innata tipo 2
Dra. Herrera
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13. Rusznak, M., & Peebles, R. S. (2019). Prostaglandin E2 in NSAID-exacerbated respiratory disease: protection against cysteinyl leukotrienes and group 2 innate lymphoid cells. Current
Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 19(1), 38-45. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000498
LIPOXIGENASA CICLOOXIGENASA
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14. FISIOPATOLOGÍA DE INFLAMACIÓN CRÓNICA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
• Inflamación crónica EOSINOFÍLICA en vía respiratoria
• Relacionada con anormalidades en ciclooxigenasa y
lipoxigenasa derivada del metabolismo de ácido
araquidónico
• Niveles basales de leucotrieno E4 (metabolito final de
cisteinil leucotrienos) se eleva en orina y se eleva con reto
oral con aspirina
• Deficiencia PGE2 en vía aérea
• Inflamación mixta Th1/Th2
INMUNIDAD INNATA
Cél linfoide innata (ILC 2)
↑ expresión IL-33, TSLP
Dra. Herrera
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15. Mecanismo de reacciones inducidas por aspirina y AINE.
Cahill & Laidlaw Pathogenesis of Aspirin-Induced Reactions in Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. J Allergy Clin Immunol 2016
Células
• Mastocito
Activación aguda durante las
reacciones
• Eosinófilos / basófilos
Influencia aguda en el tejido
respiratorio durante
reacciones
• Plaquetas
Aumento de la activación plaquetaria
y adhesión que contribuyen a la
producción de leucotrienos y
síntomas de reacción
Mediadores
• Leucotrienos Aumenta
de manera aguda durante las
reacciones
• Prostaglandina D2
Aumenta de manera aguda en los
síntomas más graves
• Prostaglandina E2
disminuye durante las reacciones
• Histamina y Triptasa
Aumenta de manera aguda en las
reacciones.
Dra. Herrera
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16. CLASIFICACIÓN DE AINE
Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-1
(inhibidor COX-2 a dosis altas)
• Ketorolaco
• Ketoprofeno
• Indometacina
• Ácido acetil salicílico
• Naproxeno
• Piroxicam
• Sulindaco
• Diclofenaco
• Ibuprofeno
• Ácido mefenámico
Dra. Herrera
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17. CLASIFICACIÓN DE AINE
Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
INHIBIDORES DÉBILES COX-1 (inhibidor
parcial COX-1, sin inhibición de COX-2)
• Aceteaminofen
• Salsalato
• Sulfasalazina
Dra. Herrera
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18. CLASIFICACIÓN DE AINE
Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
INHIBIDORES COX-2 PREFERENCIAL
(con inhibición parcial COX-1)
• Meloxicam
• Nimesulida
• Etodolaco
Dra. Herrera
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19. CLASIFICACIÓN DE AINE
Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
INHIBIDORES COX-2 PREFERENCIAL (sin
inhibición COX-1)
• Celecoxib
• Lumiracoxib
• Etoricoxib
• Rofecoxib
• Veldecoxib
Dra. Herrera
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20. AINES implicados de manera más común como causantes de la
reacción respiratoria :
Acido acetilsalicílico
80%
Ibuprofeno
41%
Naproxeno
4%
Ketorolaco
1%
Stevenson, Donald D., and Andrew A. White. "Clinical Characteristics of Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease." Immunology and Allergy Clinics of North America 36.4 (2016): 643-655.
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21. CUADRO CLÍNICO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Dependiente de la dosis, la dosis mínima para producir reacciones
varía en individuos va de 10 – 300 mg (60 mg de ASA induce
síntomas en la mayoría )
REACCIÓN AGUDA:
Síntomas respiratorios
de vía superior o
inferior
30 – 180 minutos tras ingesta
Dra. Herrera
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22. CUADRO CLÍNICO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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• Congestion y/o rinorrea
• Sibilancias
• Tos
• Dificultad para respirar
• En pacientes con asma no controlada
los síntomas pueden aparecer más
rápido, ser más graves e incluso
desencadenar en muerte
Inicia usualmente con
*Subgrupo presentara eritema, síntomas
gastrointestinales o urticaria
Dra. Herrera
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23. PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL ASMA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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• Asma moderada-grave en la mayoría
• Asma grave prevalencia 15% (el doble que en la población general)
• Historia de hipersensibilidad a aspirina es un factor de riesgo independiente
para presencia de asma grave
Dra. Herrera
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24. PRESENTACIÓN DE RINOSINUSITIS CRÓNICA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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• Obstrucción nasal
• Congestión nasal
• Dolor o presión facial
• Secreción nasal / goteo posnasal
• Recurrencia de pólipos nasales tras cirugía
La pérdida parcial del olfato o anosmia (puede
considerarse un marcador clínico)
Dra. Herrera
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25. PRESENTACIÓN DE RINOSINUSITIS CRÓNICA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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• Edema mucosa
• Obstrucción
• Pólipos nasales
• Descarga mucopurulenta
• MEATO MEDIO
RINOSCOPIA O
NASOENDOSCOPIA
TAC “estándar de oro”
Dra. Herrera
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26. ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR AINES
EN NIÑOS
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• 5% de niños con asma
• Síntomas extra pulmonares frecuentes (angioedema,
urticaria, diarrea, dolor abdominal)
• Primero desarrollan asma
• Después rinosinusitis crónica (con o sin pólipos
nasales)
Dra. Herrera
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27. El 70% de estos pacientes
informan sensibilidad al vino
tinto y otras bebidas alcohólicas.
Producción de
mucina
Obstrucción de
las vías
respiratorias
Aumento de la
inflamación
Rinorrea
Congestión Tos
Sibilancias
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28. HISTORIA NATURAL
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En la mayoría los primeros
síntomas respiratorios tras
ingesta de AINEs se presentan
durante enfermedad
respiratoria crónica
En algunas la hipersensibilidad
AINEs puede ocurrir previo al
desarrollo de enfermedad
respiratoria obvia, marcando el
inicio de asma/ rinosinusitis
crónica con pólipos nasales
Se diagnostica entre 3ª y 4ª
década de la vida
Síntomas de vía respiratoria
superior 1-5 años antes de la
presentación de asma
Pérdida del olfato en síntomas
crónicos
Prevalencia aumentada de
síntomas respiratorias con
ingesta de alcohol
1º
1º
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29. CLASIFICACIÓN
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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SUBFENOTIPOS (clínica)
TIPO 1 Asmáticos moderados, enfermedad sinusal grave y
eosinofilia.
TIPO 2 Rinosinusitis leve, asma leve y baja utilización de la
atención médica.
TIPO 3 Asmáticos severos, propensos a las exacerbaciones
graves e importantes, obstrucción de la vía aérea.
TIPO 4 Asmáticos mal controlados, mujeres, función
pulmonar relativamente normal y obesas.
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30. DIAGNÓSTICO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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CLÍNICO
Historia de reacciones múltiples 1-2 hrs
después de ingestión de AINEs
Síntomas respiratorios
Desarrollo de asma en adulto
Pólipos nasales recurrentes
Subdiagnosticado / sobrediagnosticado
RETO ORAL
Con aspirina o con el fármaco responsable
de la reacción
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31. DIAGNÓSTICO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Respuesta afirmativa a PASO 2 y 3 = diagnóstico con alta probabilidad
Respuesta negativa = ir a paso 4-6
PASO 1: preguntar por síntomas
respiratorios después de AINE
PASO 2: verificar si es factible (mas
de 1 reacción, diferentes AINEs,
últimos 5 años)
PASO 3: preguntar sobre
desórdenes respiratorios crónicos
(rinosinusitis con pólipos/asma)
aumentan posibilidad de
diagnóstico: pólipos recurrentes,
anosmia, asma, intolerancia
alcohol, eosinofilia
Dra. Herrera
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32. DIAGNÓSTICO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
PASO 4: historia no
convincente, preguntar
síntomas no respiratorios
tras ingesta AINE
PASO 5: excluir/
confirmar rinosinusitis
crónica y asma
PASO 6: reto oral,
inhalado o intranasal
PASO 7A: reto positivo =
diagnóstico
PASO 7B: reto negativo =
se excluye diagnóstico
*Antileucotrienos y
anticuerpos monoclonales
pueden resultar en reto
falso negativo *
Dra. Herrera
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33. Kowalski,M.L.,Agache,I.,Bavbek,S.,Bakirtas,A.,Blanca,M.,Bochenek,G.,…Wardzyńska,A.(2019).Diagnosisandmanagement
ofNSAID‐ExacerbatedRespiratoryDisease(N‐ERD)—aEAACIpositionpaper.Allergy,74(1),28-39.https://doi.org/10.1111/all.13599
Dra. Herrera
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34. PRUEBA DE PROVOCACIÓN
Cahill & Laidlaw Pathogenesis of Aspirin-Induced Reactions in Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. J Allergy Clin Immunol 2016
• Aspirina oral (más común, disponible, barato)
• Ketorolaco intranasal
• Lisina de aspirina intranasal
Dra. Herrera
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35. INDICACIONES DE PRUEBA DE RETO ASPIRINA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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RETO ORAL
• Historia ambigua
• Verificar resultado negativo de reto intranasal
• Determinar dosis de provocación antes de desensibilización
RETO INHALADO
• Diagnóstico e investigación
RETO INTRANASAL
• Contraindicación de reto oral o inhalado
• Síntomas vía aérea superior
Dra. Herrera
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36. CONTRAINDICACIONES DE PRUEBA DE RETO ASPIRINA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
RETO ORAL / INHALADO
•Anafilaxia desencadenada por aspirina / AINE
•Asma no controlada
•FEV1 < 70% predicho
•Falla renal o sangrado gastrointestinal
•Infección respiratoria o exacerbación asma últimas 4 semanas
•Embarazo
•Uso beta bloqueadores
RETO INTRANASAL
•Patología de cavidad nasal que interfiera
•Infección vía superior 4 semanas antes
Dra. Herrera
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37. Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
Dra. Herrera
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38. PRUEBA DE RETO
Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por
aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
Antes: evaluar la función pulmonar
Adecuado control VEF1 mínimo de 1.5L o > 70 %
predicho
Suspender antihistamínicos y modificadores de
leucotrienos 7 días antes
Prueba positiva si caída del VEF1 > 15 % o aumento o
presencia de al menos 2 de los siguientes: congestión,
rinorrea, sibilancias, prurito nasal u ocular
La dosis inmediatamente por debajo de la dosis de
reacción en la provocación: inicio en una posterior
desensibilización, si se requiere
Síntomas Naso-
oculares solos
Síntomas Naso-
oculares y disminución
15% o más en el FEV1
(reacción clásica)
Reacción única de vía
respiratoria baja (FEV1
disminuye > 20%)
Laringoespasmo
Reacciones sistémicas:
urticaria,
enrojecimiento, dolor
gástrico, hipotensión
Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. Evan S. Walgama, MD, Peter H. Hwang, MD. Otolaryngol Clin N Am 50 (2017) 83–94
http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2016.08.007
Dra. Herrera
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39. TRATAMIENTO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
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Medidas
farmacológicas
Medidas no
farmacológicas
Manejo
multidisciplinario
Alergólogo
Neumólogo
Otorrinolaringólogo
EVITAR DE MANERA ESTRICTA EL
FÁRMACO RESPONSABLE Y AQUELLOS
CON REACTIVIDAD CRUZADA (EDUCACIÓN
PACIENTE)
Dra. Herrera
CRAIC Mty

40. TRATAMIENTO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Inhibición débil de COX1 como paracetamol <1000 mg y inhibidores preferenciales
de COX2 (nimesulide, meloxicam) no reacción cruzada con otros AINES
Se deben realizar test de tolerancia a AINEs alternativos antes de prescribir
Evitar alcohol
Brindar información por escrito
Manejo de asma de acuerdo a guías
Dra. Herrera
CRAIC Mty

41. TRATAMIENTO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Montelukast
Zileuton
Mejora función
respiratoria
Disminuye el uso
de inhaladores
de rescate
Mejora calidad
de vida
ANTILEUCOTRIENOS
Dra. Herrera
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42. TRATAMIENTO
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Omalizumab
Reportes de
casos, 12 meses:
mejoría
exacerbaciones
Disminución
urinaria de LTE4 y
PGD2M
BIOLÓGICOS
Objetivo inflamación eosinofílica:
• Mepolizumab (efectivo en
poliposis con asma)
• Reslizumab
• Benralizumab
Dra. Herrera
CRAIC Mty

43. TRATAMIENTO RINOSINUSITIS CRÓNICA
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
• De acuerdo a guías
• Esteroide tópico
• Curso corto de esteroide oral (2-3 semanas)
• Irrigación nasal con solución salina
• Antibióticos
• Cirugía (largo plazo): reservada para pacientes con síntomas graves difíciles de
controlar
Dra. Herrera
CRAIC Mty

44. INDICACIONES PARA DESENSIBILIZACIÓN
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
Síntomas de rinosinusitis que no responden al tratamiento farmacológico
Pólipos recurrentes
Prevención de formación de pólipos después de la cirugía
Asma difícil control con terapia estándar
Necesidad de reducir dosis de esteroide oral
Necesidad de tratamiento antiagregante plaquetario (isquemia coronaria)
Necesidad de tratamiento antiinflamatorio crónico (artritis reumatoide)
Dra. Herrera
CRAIC Mty

45. DESENSIBILIZACIÓN
Hernández-Moreno KE et al. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):78-91
Idealmente, la
desensibilización debe
llevarse a cabo entre
dos y cuatro semanas
después de la
polipectomía.
Dra. Herrera
CRAIC Mty

46. DESENSIBILIZACIÓN
Aspirina
• Dosis inicial 40.5 mg (pacientes con
riesgo es de 20 mg)
• Se duplica cada 3 horas
• Dosis máxima de 325 mg
• Tiene una duración de 1 a 2 días
Ketorolaco
• Utilizan los primero 4 pasos.
Waldram & SimonPerforming Aspirin Desensitization in
Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease Immunol Allergy Clin
N Am 2016
Dra. Herrera
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47. DESENSIBILIZACIÓN
CHEN ET AL. J Allergy Clin Immunol Pract 2015
Dra. Herrera
CRAIC Mty

48. DESENSIBILIZACIÓN EN CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA
CLÍNICA (CRAIC) MONTERREY
• Embarazo 14 SDG, retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia. (Ginecología
indica ASA 150 mg/día)
• Exantema maculopapular por ingesta de Aspirina
PREMEDICACIÓN 1 hora previa:
• Montelukast tabletas 10 mg VO DU
• Clorfenamina = 10 mg IV DU
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Dra. Herrera
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49. DESENSIBILIZACIÓN EN CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA
CLÍNICA (CRAIC) MONTERREY
Presentación: Aspirina Protect tabletas 100 mg
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Protocolo desensibilización a Aspirina con 3 Jeringas
3 Jeringas Volumen (mL) por
jeringa
Dilución
Solución A 10 1:100
Solución B 10 1:10
Solución C 1 tableta 1:1
Dosis total: 150 mg Tiempo total: 4 horas
Steps Solución Tiempo
(min)
Volumen
de la
solución
(ml)
Dosis de
medicamento
Dosis
acumulada
1 A 30 1 ml 1 mg 1 mg
2 A 60 2 ml 2 mg 3 mg
3 A 90 5 ml 5 mg 8 mg
4 B 120 1 ml 10 mg 18 mg
5 B 150 2 ml 20 mg 38 mg
6 B 180 4 ml 40 mg 78 mg
7 B 210 8 ml 80 mg 158 mg
8 C 240 1.5 tab 150 mg 308 mg
Dra. Herrera
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50. ASPIRINA DESPUÉS DE DESENSIBILIZACIÓN
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
• Mejora rinosinusitis crónica y el curso de asma
• Disminuye necesidad de esteroides intranasales
• Reduce recurrencia de pólipos nasales
• Disminuye la necesidad de cirugía
• Dosis de mantenimiento efectiva: 300 a 1300 mg
Dra. Herrera
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51. TRATAMIENTO
Evitar
AINE/desensibilización ASA
Manejo asma
Antileucotrienos mejoran
función pulmonar y
disminuyen el uso de
broncodilatadores
El 50 % de estos pacientes
requiere el uso de
corticoesteroides orales a
dosis de 7.5 a 10 mg diarios
para su control
Desensibilización a aspirina
en falla al tratamiento, uso
de esteroides orales,
poliposis recurrente o que
requiera un antiinflamatorio
no esteroideo
Estudio en México: 60 %
atópicos y asma grave.
Omalizumab ha sido exitoso,
síntomas del asma y pólipos
Larenas-Linnemann D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Aspirin-exacerbated respiratory disease: an update Le Pham. DOI:10.1097/MCP.0000000000000328.
Volume 23 Number 1 January 2017
Dra. Herrera
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52. TRATAMIENTO
SOLUCIÓN SALINA:
útil en rinosinusitis crónica, ↓
rinorrea, remueve secreciones,
elimina alérgenos e irritantes.
Efectiva como coadyuvante
ESTEROIDES INTRANASALES:
primera línea de terapia,
disminuye inflamación
nasal/sinusal, formación de
pólipos y síntomas de rinitis
MODIFICADORES DE
LEUCOTRIENOS:
Fisiopatología. Si se administra
cada 24 hrs 1 semana antes de
prueba de reto ha demostrado
reducir o prevenir reacciones de
las vías respiratorias
CORTICOESTEROIDES ORALES:
Congestión persistente,
hiposmia, disminuye edema y
tejido de pólipos “polipectomía
médica”
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
Y BRONCODILATADOR
CIRUGIA
En pobre respuesta a
tratamiento, no disminuye
respuesta inflamatoria por lo que
se debe continuar tratamiento
Aspirin-exacerbated respiratory disease: characteristics and management strategies. Expert Rev. Clin. Immunol. Early online, 1–13(2015)
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53. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., … Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID ‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ ERD )—
a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39. https://doi.org/10.1111/all.13599
• La ausencia de historia de reacciones respiratorias a AINEs en un paciente con
asma y rinosinusitis crónica con pólipos nasales no excluye la presencia de
hipersensibilidad
• Reto oral con aspirina es considerado el estándar de oro para diagnóstico, ya
que es similar a la exposición natural al fármaco
• Reto de inhalación es más seguro y rápido, igual en sensibilidad al reto oral
• Los pacientes que se someterán a prueba de reto deberán estar clínicamente
estables FEV1 por lo menos 70% del predicho
Dra. Herrera
CRAIC Mty

54. CONCLUSIONES PERSONALES
• La enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs se presenta principalmente
en adultos, sospechar en aquellos con asma, pólipos y reacción a AINEs
• La principal medida de tratamiento es evitar exposición a AINEs
• Para diagnóstico el estándar de oro es prueba de reto, que puede ser oral,
intranasal , inhalado
• Se puede utilizar como medida de tratamiento la desensibilización, de acuerdo a
consideraciones especiales para cada paciente
Dra. Herrera
CRAIC Mty

55. GRACIAS