Sesión Académica del CRAIC "Dermatitis atópica" 2020

1. DERMATITIS ATÓPICA
Profesor asesor: Dra. Cindy E. de Lira Quezada
Ponente: Dra. Gehnssy Karolina Rocha Silva
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
7 agosto 2020

2. Dra. Rocha
CRAIC Mty

3. Definición
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Enfermedad sistémica, multifactorial, caracterizada por una alteración en la barrera cutánea
con desregulación inmunológica que resulta en un proceso inflamatorio de la piel asociado con
eccema y prurito que sigue un curso crónico recidivante con exacerbaciones y remisiones, y
que ocurre de forma más frecuente en niños.
De manera frecuente se asocia a atopia.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

4. Antecedentes históricos 1796
1835O´Hehir Robyn. Dermatitis atópica y dermatitis de contacto alérgica. Middleton Alergología esencial. 2016;265-301
Biett, Rayer y
Bazin
“diátesis”.
Principios del
siglo XIX
Hebra
Describió “brotes” de
las lesiones cutáneas
pruriginosas, en
pliegues de flexión
Brock y Jaquet
“neurodermitis
diseminada”.
1891
Finales del
siglo XIX
Prurigo diatésico de
Besnier
Wise y Sulzberger
dermatitis
atopica
1933
Dra. Rocha
CRAIC Mty

5. Epidemiología
1-20%
80% inicia
antes de los
2 años
6 años
Patología alérgica más
frecuente de la piel
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Antes de los 5
años remite en
40-80%
15 años
remite en
60-90%
Carga económica
Dra. Rocha
CRAIC Mty

6. Fuente: Estadística de la consulta del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario José Eleuterio Gonzalez
0
100
200
300
400
500
600
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
188 155 187
267
586
139
55
NÚMERO DE CASOS DE DERMATITIS ATÓPICA EN EL
CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA
CLÍNICA, MONTERREY, NUEVO LEÓN
Dra. Rocha
CRAIC Mty

7. Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
La dermatitis atópica es un importante factor de riesgo para otras
enfermedades alérgicas como asma, rinitis alérgica y alergia alimentaria
Dra. Rocha
CRAIC Mty

8. Dra. Rocha
CRAIC Mty

9. Factores de riesgo Factores protectores
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Ambiente urbano
Sensibilización
temprana a
aeroalérgenos
Estrato
socioeconómico alto
Familia pequeña
Condiciones
deficientes de salud
Exposición a
endotóxinas
Teoría de la higiene
Dra. Rocha
CRAIC Mty

10. Clínico
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
AGUDA SUBAGUDA CRONICA
Espectro clínico de lesiones
Será
DA?
Sospechar en todo paciente con dermatitis pruriginosa crónica
Costras
Liquenificación
Prurito: síntoma clave
Diagnóstico
Eritema
Edema
Pápulas
Vesículas
Escoriaciones
Exudación
Dra. Rocha
CRAIC Mty

11. Dra. Rocha
CRAIC Mty

12. Criterios de Williams Sugiere usarlos ya que son menos complicados que los de
Hanifin y Rajka y para evitar el sobrediagnóstico
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Manifestación
esencial
Dermatitis pruriginosa (o relato
de rascado por los padres)
Manifestaciones asociadas
Dermatitis en áreas
de flexión que
involucra área de
flexión de codos y
parte posterior de
las rodillas
3 o más de los siguientes:
Dermatitis
visible en
mejillas o áreas
extensoras en
niños hasta 18
meses
Historia personal de
dermatitis en áreas de
flexión: dermatitis en
mejillas o en áreas
extensoras en niños de
hasta 18 meses.
Historia de
sequedad
cutánea
generalizada en
los últimos 12
meses Historia personal de asma o
rinitis alérgica o historia de
enfermedad atópica en
familiares de primer grado
en niños <4 años.
Inicio de signos y
síntomas en niños
<2 años (no válido si
el niño es <4 años)
Dra. Rocha
CRAIC Mty

13. Criterios de Hanifin y Rajka Siguen siendo los criterios más utilizados en todo el mundo
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Mayores
Menores
➢ Xerosis
➢ Pitiriasis alba
➢ Queilitis
➢ Dermatitis seborreica
➢ Hiperqueratosis folicular
➢ Dermografismo blanco
➢ Dermatitis por contacto
➢ Ictiosis
➢ Líneas de Dennie Morgan
➢ IgE sérica elevada
➢ Sensibilización a alimentos
➢ Conjuntivitis
➢ Infecciones cutáneas
➢ Eritema facial
Prurito Distribución y
lesiones típicas
Síntomas crónicos
y recurrente
Historia personal o familiar
de asma, RA o DA
CRITERIOS
Dra. Rocha
CRAIC Mty

14. Escabiosis
Dermatitis
seborreica
Dermatitis alérgica
por contacto
Ictiosis
Psoriasis atípica
Linfoma cutáneo
de células T
Toxicodermias
Existen varias patologías dermatológicas que cursan con prurito
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Diagnósticodiferencial
Dra. Rocha
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15. DM 1, alergia
alimentaria, enteropatía
Eritrodermia,
linfopenia
Infecciones,
trombocitopenia
Eccema
Alteración en barrera
cutánea, disregulación
Alergia alimentaria,
asma, rinitis
IgE >1000, virus,
atopia
IgE >1000,
trombocitopenia
Diagnósticodiferencial
IPEX
Omen
WASP SHIE-AD
SHIE-AR
DA MARCHA
ATÓPICA
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
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16. Clasificación clásica:
Describe la distribución de los brotes en función de la edad
<2 años
Bebes/lactantes
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
>13 años
Adultos
Flexura de codos y rodillas
Cara
Cuello
Mejillas
Dorso de manos y pies
Pezones
Flexura de codos y rodillas
Pliegue de la muñeca
Nuca
Zona perioral
Mejillas
Dorso de manos y pies
2-12 años
Niños
Mejillas y cara (respeta
triángulo nasolabial)
Cuero cabelludo
Tronco y caras extensoras
de extremidades
Dra. Rocha
CRAIC Mty

17. Clasificación
Extrínseca
Reacción
mediada por
IgE
Intrínseca
No
sensibilización
• ↑200 KU/L
• Menos de la mitad
tendrán IgE elevada
• Menos de 1/3
tendrán eosinofilia
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
20-40% tienen
sensibilización
sin relevancia
clínica.
Dra. Rocha
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18. Fenotiposinmunológicos IL-1, IL-6, TNF-β, células dendríticas con pocos receptores IgE
Predomina en dermatitis atópica intrínseca, periodos intercríticos
Defectos menos graves de la barrera cutánea
La mayoría los síntomas desaparece con el tiempo
Sensibilización a aeroalérgenos o alimentos
En dermatitis extrínseca, se asocia con asma
Defectos más graves de la barrera cutánea,
asociados con defectos del gen de la filagrina
Manifestaciones clínicas más graves
IgE Respuesta autoinmune mediada por IgE a
aeroalérgenos o alimentos
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Th1
Th2
Dra. Rocha
CRAIC Mty

19. Fenotipos clínicos de dermatitis atópica
Inicio muy
temprano con
remisión
Inicio temprano
Inicio en la infancia
Inicio en la
adolescencia
Inicio en adultos
Inicio muy tardío
Inicio muy temprano
sin remisión
Lactantes Niños Adolescentes Adultos Vejez
Destino de la
enfermedad
Gravedad
Enfermedad
silente
Bieber, T., D’Erme, A. M., Akdis, et al (2017). Clinical phenotypes and endophenotypes of atopic dermatitis: Where are we, and where should we go? Journal of Allergy and Clinical Immunology, 139(4), S58–S64.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

20. Patogénesis Medio
ambiente
Irritantes Alérgenos Microbioma Daño
tisular
Prurito → rascado
Clima, toxinas, pH S. aureus Malassezia
Dermatitis
no atópica
Disfunción de la
permeabilidad
Disfunción del
sistema inmune
Ácaro, alimentos
Barrera
cutánea
Genética/epigenética
Atopia
Sensibilización Sensibilización
Dermatitis
autoalérgica
Dermatitis
atópica
Sánchez-Borges,M.,Capriles-Hulett,A.,Ortega-Martell,J.A.,&Zubeldia,I.A.(2019).NewandPotentialTreatmentsforAtopic
Dermatitis:BiologicalsandSmallMolecules.CurrentAllergyandAsthmaReports,19(3).doi:10.1007/s11882-019-0849-3
Gen de la filagrina
(FLG) locus 1q21
30% tienen
polimorfismo y
60% de ellos tienen
DA grave
70% con antecedentes
heredofamiliares de
enfermedades alérgicas
Dra. Rocha
CRAIC Mty

21. Lesiones de barrera
Th2
Epidermis
Alérgenos
Th2
IL-4
IL-31
Prurito Rascado Liquenificación
IL-13 Filagrina
Lípidos
Alteración
de la barrera
CCL17
CCL22
CCL17
Inhibición de
la barrera
Sin lesiones Fase aguda Fase crónica
Th1
TSPL
IL-25
1L-33
Th2
IL-17
IL-22
Th22
INFγ
Dermis
Th17
IL-22
Th0
Th2
IL-4
Patogénesis
Dra. Rocha
CRAIC Mty

22. ¿Qué implica el diagnóstico de dermatitis atópica?
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Valoración de
desencadenantes
no alérgicos
Valoración de
sensibilización a
alérgenos
Evaluación de la
gravedad
Búsqueda de
comorbilidades
alérgicas y no
alérgicas
Estudios de
extensión
Valoración
psicológica
Dra. Rocha
CRAIC Mty

23. Desencadenantes inespecíficos que pueden exacerbar la dermatitis atópica
Estrés emocional Exposición a solventes,
detergentes
Uso de suavizantes en
el lavado de ropa
Sobrecalentamiento de
la piel
Ambientes de grado
bajo de humidificación
Joyeria (de fantasía) Algunas telas (lana,
nylon, sintéticas o con
colorantes)
Maquillaje Perfume
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
CRAIC Mty

24. En todo paciente con dermatitis atópica moderada-grave se sugiere
buscar IgE específica.
Valoración de sensibilización a alérgenos
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
El alérgeno más común en México es
el Dermatophagoides
Europa:
Dermatophagoides y Felis
Dra. Rocha
CRAIC Mty

25. 2012 a 2014
Dra. Rocha
CRAIC Mty

26. ¿Cuándo pedir IgE sérica total?
En dermatitis atópica leve es opcional
IgE sérica total normal no descarta alergia
Siempre en dermatitis atópica moderada-grave
independientemente de antecedente heredofamiliar
de atopia o historia clínica positiva para exposición
con ciertos alérgenos.
Sensibilización alérgica (elevada
sólo en 30% de los pacientes)
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Siempre
opcional
Dra. Rocha
CRAIC Mty

27. ¿Cuándo pedir IgE específica contra alérgenos?
Si no tiene antecedentes heredofamiliares de
atopia y no hay historia sugestiva de
exacerbación con alérgenos no es necesario.
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dermatitis atópica moderada-grave
Dermatitis atópica leve con antecedentes
heredofamiliares de atopia + historia
clínica sugestiva de exacerbación con
exposición a ciertos alérgenos
Siempre
Cutánea Sérica
Si sólo cumple con 1
de las 2 condiciones
Opcional
Dra. Rocha
CRAIC Mty

28. Pruebas de provocación con alimentos
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682
Sensibilización alimentaria en 50% de
los niños con dermatitis atópica grave.
Relevancia: desafío alimentario doble
ciego controlado con placebo.
La alergia alimentaria juega un papel en la
exacerbación de la enfermedad en el 30% de
los niños con dermatitis atópica.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

29. SCORAD
¿Cómo evaluar la gravedad de la enfermedad?
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
CRAIC Mty

30. Clasificación de la gravedad según SCORAD
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Grave >50
Moderada 25-50
Leve <25
Grave >40
Moderada 15-40
Leve <15
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Dra. Rocha
CRAIC Mty

31. EASI (Eczema Area and Severity Index)
Grave 21-72
Moderada 7-21
Leve <7
Dra. Rocha
CRAIC Mty

32. POEM
Puntaje
máximo 28
0-2
Limpio o casi
limpio
3-7
Eccema leve
8-16
Eccema
moderado
17-24
Eccema
grave
25-28
Eccema muy
grave
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Evalúa la gravedad
de los síntomas
subjetivos en la
última semana
Medida de eccema orientada al paciente
Dra. Rocha
CRAIC Mty

33. Evaluar el impacto en la calidad de vida
DLQI
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Valoración psicológica
Considerar clasificar como grave cuando se afecte áreas
especificas que interfieren con actividades cotidianas:
manos, plantas y genitales
En dermatitis
atópica
moderada-grave
Cuestionario de ansiedad y depresión
Dra. Rocha
CRAIC Mty

34. Dermatitis atópica que permanece como moderada-grave
(según EASI o SCORAD) y no mejora después de 3 meses de
tratamiento con el uso de la terapia convencional
Dermatitis atópica recalcitrante
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
CRAIC Mty

35. Buscar comorbilidades alérgicas y no alérgicas
Presencia de
comorbilidades
alérgicas:
36-54%
Buscarlas en DA
moderada-grave
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Obesidad
Tiroiditis autoinmune
Nefropatía autoinmune
Alopecia areata
Vitiligo
Comorbilidades no alérgicas con
prevalencia elevada en dermatitis atópica:
Dra. Rocha
CRAIC Mty

36. ¿Qué otros estudios de laboratorio solicitar y cuándo solicitarlos?
Biometría hemática:
En dermatitis atópica
grave o recalcitrante
para diagnósticos
diferenciales
Biometría hemática, pruebas de función
hepática, electrolitos séricos, química
sanguínea:
Previo al inicio de
inmunosupresores
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
CRAIC Mty

37. Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Educación del paciente y su familia
Evitar factores desencadenantes y
alérgenos conocidos
Restaurar y mantener la barrera
cutánea: cremas, humectantes y
emolientes.
Manejo antiinflamatorio
tópico
Tratamiento
Dra. Rocha
CRAIC Mty

38. Líneas de tratamiento
El cambio de una línea a otra es
después de 3 meses de
tratamiento sin control
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Cuidados generales
Tratamiento de
primera línea
Tratamiento de segunda
línea: fototerapia
Tratamiento de tercera
línea: inmunosupresores
Tratamiento de cuarta
línea: dupilumab
Tópico: antiinflamatorio (esteroides,
inhibidores de la calcineurina)
Sistémico: antihistamínico,
antileucotrieno
Exacerbaciones: esteroides orales
Dra. Rocha
CRAIC Mty

39. GRAVE:
SCORAD >50 o
eccema persistente
Hospitalización, inmunosupresores sistémicos, ciclosporina A,
ciclo corto de esteroides orales, dupilumab, metotrexato,
azatioprina, mofetilo micofenolato, PUVA, alitretinoína
MODERADA:
SCORAD 25-50 o
eccema recurrente
Terapia proactiva con tacrolimus o esteroides tópicos clase
II o III, terapia con fomentos húmedos, terapia UV (UVB
311 nm, dosis media UVA1), terapia psicológica y climática
LEVE:
SCORAD <25 o
eccema transitorio
Terapia activa con esteroides tópico de clase II o según
cofactores locales: inhibidores de la calcineurina, antisépticos
incluyendo plata, ropa cubierta de plata
INICIAL:
Terapia de base
Programa de educación, emolientes, baños de aceite, evitar
alérgenos relevantes (en caso de sensibilidad diagnosticada)
Tratamiento en adultos
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682
Dra. Rocha
CRAIC Mty

40. GRAVE:
SCORAD >50 o
eccema persistente
Hospitalización, inmunosupresores sistémicos,
ciclosporina A, metotrexate, azatioprina,
mofetil micofenolato
MODERADA:
SCORAD 25-50 o
eccema recurrente
Tacrolimus o esteroide tópico clase II o III, terapia
con fomentos húmedos, terapia UV (UVB), terapia
psicológica y terapia climática
LEVE:
SCORAD <25 o
eccema transitorio
Terapia con esteroide tópico de clase II o inhibidores
de la calcineurina, antisépticos, ropa cubierta de plata
INICIAL:
Terapia de base
Programa de educación, emolientes, baños de aceite, evitar
alérgenos relevantes (en caso de sensibilidad diagnosticada)
Tratamiento en niños
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682
Dra. Rocha
CRAIC Mty

41. Desencadenantes inespecíficos que pueden exacerbar la dermatitis atópica
Estrés emocional Exposición a solventes,
detergentes
Uso de suavizantes en
el lavado de ropa
Sobrecalentamiento de
la piel
Ambientes de grado
bajo de humidificación
Joyeria (de fantasía) Algunas telas (lana,
nylon, sintéticas o con
colorantes)
Maquillaje Perfume
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
CRAIC Mty

42. Terapia de base
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Cuidados de la piel
Dra. Rocha
CRAIC Mty

43. Esteroides tópicos
CLASE FARMACO MARCAS
Clase 1
(ultra alta potencia)
Dipropionato de betametasona en crema o ungüento
0.05%
Propionato de clobetasol en crema o ungüento 0.05%
Propionato de halobetasol en crema o ungüento 0.05%
Diprosone
Dermatovate, Clobesol,
Topifort o Clobex loción
Tabitral
Clase 2
(alta potencia)
Acetónido de triamcinolona 0.05%
Aceponato de metilprednisolona en crema, pomada o
loción 0.1%
Furoato de mometasona ungüento 0.1%
Kenalog
Advantan
Elomet
Clase 3
Media a alta
potencia
Propionato de fluticasona ungüento 0.005%
Valerato de betametasona ungüento 0.1%
Aceponato de hidrocortisona crema 0.127%
Cultivate
Betnovate
Efficort Lipo
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Terapiadeprimeralínea
Dra. Rocha
CRAIC Mty

44. CLASE FARMACOS MARCAS
Clase 4
(media)
Furoato de mometasona crema 0.1%
Acetónido de fluocinolona crema o ungüento
0.025%
Elomet, Metactiv
Synalar
Clase 5
(media a baja)
Butirato de hidrocortisona crema, ungüento o gel
0.1%
Valerato de betametasona crema 0.1%
Propionato de fluticasona crema 0.005%
Locoid
Betnovate
Cultivate
Clase 6
(Baja)
Desonida crema o ungüento 0.05%
Acetónido de fluocinolona crema 0.01%
Desowen, Dersupril
Synalar
Clase 7
(leve)
Hidrocortisona crema 1% Nutracort, Microsona
Esteroides tópicos
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Terapiadeprimeralínea
Dra. Rocha
CRAIC Mty

45. Mediana potencia:
Tronco, brazos y piernas
Baja potencia:
Cara, áreas de
flexión y periné
Alta potencia:
Tronco, brazos y
piernas, piel
gruesa
Muy alta potencia:
Regiones
hiperqueratósicas
(palmas y plantas) y
lesiones graves
¿Cuál esteroide usar?
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Dra. Rocha
CRAIC Mty

46. ¿Cuánto aplicar del tratamiento tópico?
El tratamiento tópico siempre debe
aplicarse sobre la piel hidratada.
10 veces la penetración
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Unidad de la punta del dedo (FTU)=0.5 g
Dra. Rocha
CRAIC Mty

47. P
O
T
E
N
C
I
A
Ungüento
Pomada
Crema
Gel
Soluciones
Inf Ter Sist Nac Salud 2010: 34; 83-88.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

48. Corticosteroides tópicos
Una aplicación 2 veces por semana
en las zonas que frecuentemente
presentan recaídas.
La aplicación de los corticosteroides tópicos
una o dos veces al día durante 1 a 2 semanas
generalmente remite las activaciones de la
dermatitis atópica.
La terapia proactiva
se puede usar de
manera segura
durante 20 semanas
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Terapia de primera línea
Tratamiento proactivo
Dra. Rocha
CRAIC Mty

49. Inhibidores de la calcineurina
• Antiinflamatorios de menor potencia
• Menos efectos colaterales que los esteroides tópicos
• Ahorradores de corticoesteroides
Tacrolimus y pimecrolimus
En el mismo sitio
Esteroides
tópicos + Inhibidores
tópicos de
calcineurina =
Tacrolimus al 0.1% similar a esteroide de potencia intermedia
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682
Terapia de primera línea
La terapia proactiva con ungüento de
tacrolimus es segura y efectiva por hasta
1 año en la reducción la cantidad de
brotes y la mejora de la calidad de vida
en adultos y niños
Dra. Rocha
CRAIC Mty

50. Indicado para dermatitis atópica de leve a
moderada en pacientes de 2 años en adelante.
Dosis: aplicación 2 veces al día en áreas
afectadas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Crisaborole
Dra. Rocha
CRAIC Mty

51. Antibióticos tópicos
Mupirocina y acido fusídico
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Terapia de primera línea
Parte integral del tratamiento de dermatitis atópica
Elegir antibióticos con grado bajo de sensibilización para
evitar dermatitis por contacto.
Dra. Rocha
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52. Staphylococcus aureus
Superantígenos
Enzimas
Adhesinas
Alteración
de la
barrera
cutánea
Modificación
en la
inmunidad
Alteración del
microbioma
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
Hasta 90% de los pacientes con
dermatitis atópica, incluso la
piel de aspecto normal está
colonizada por S. aureus.
Dra. Rocha
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53. Productos tópicos no recomendables
• No usar de forma rutinaria medicamentos tópicos combinados
• Más riesgo de reacciones adversas
• Menor beneficio
Antihistamínicos tópicos: poca utilidad en el manejo del prurito,
efectos secundarios incomodos, además pueden alterar el
microbioma cutáneo.
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
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54. Esteroides orales
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Indicado en exacerbaciones
Prednisona 0.5 - 1 mg/Kg/día
(o equivalente) por 2-3 semanas
Ciclo corto de
esteroide oral
Dra. Rocha
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55. Terapia oclusiva
Aumenta la penetración de los medicamentos tópicos
Útil en dermatitis atópica refractaria a tratamientos convencionales
Usar por periodos cortos de tiempo (2-12 hrs)
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Contraindicaciones
Zonas infectadas
Zonas intertriginosas, cara,
áreas extensas de la piel
Zonas con foliculitis
Corticoesteroides
potentes
Antecedentes de efectos
adversos por esteroides
Al ocluir, la
penetración
puede
aumentar hasta
100 veces
Potencia los
efectos
adversos
El tiempo de oclusión
no debe exceder las
12 horas.
Dra. Rocha
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56. https://nationaleczema.org/eczema/treatment/wet-wrap-therapy/
Humedece la grasa en
agua tibia hasta que esté
ligeramente húmeda
Fomentos húmedos
Envuelva el vendaje húmedo
alrededor del área afectada
Envuelva un apósito
seco sobre el húmedo
Colóquese con cuidado la ropa
de noche para no alterar las
vendas.
Deje los vendajes varias horas
durante la noche
Dra. Rocha
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57. Indicaciones de inmunoterapia en dermatitis
atópica
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Al demostrarse IgE específica contra cierto alérgeno y se presente
exacerbación de la dermatitis atópica al exponerse a ese alérgeno o
incluso aunque la correlación clínica sea difícil de demostrar.
Al existir comorbilidad
alérgica (rinitis y/o asma)
Dermatitis atópica moderada-grave como patología única.
Dra. Rocha
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58. Fototerapia
• Mejoría clínica con 15 ciclos (tres ciclos por semana)
• Remisión: 6 meses
• Contraindicación: DA con exacerbación por exposición al sol
Tratamiento de segunda línea
Puede usarse como terapia de mantenimiento en pacientes
con enfermedad crónica
DA moderada-grave:
Fototerapia con UVB
de banda estrecha
(311-313 nm)
Lesiones agudas:
Fototerapia con UVAI
(340-400 nm) a
dosis de 50 J/cm2
Mecanismo de acción:
Supresión de las células de
Langerhans
Inducción de péptidos
antimicrobianos
Inducción de apoptosis de
linfocitos T que infiltran la piel
Reducción de la colonización
por S. aureus y Malassezia spp
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dra. Rocha
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59. Inmunosupresores
Ciclosporina A
Metotrexate
Azatioprina
Otros
Terapia de tercera línea
• En dermatitis atópica moderada y grave
• En uso >3 meses considerar tuberculosis latente
• No se sugiere uso simultáneo de 2 o más
inmunosupresores.
• Tiempo de respuesta: al menos 12 semanas
Dra. Rocha
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60. Inmunosupresores
El tratamiento no debe exceder
un régimen continuo de 2 años.
Terapia de tercera línea
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
• Primera línea para pacientes con enfermedad grave que
requieren tratamiento inmunosupresor sistémico
• Dosis inicial 2.5 mg/Kg/día por 4 semanas y después a 5
mg/Kg/día
• Riesgo: nefrotoxicidad (al exceder dosis 5 mg/Kg/día
creatinina sérica elevada o edad avanzada).
Ciclosporina A
Dra. Rocha
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61. Inmunosupresores Terapia de tercera línea
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
Mofetilo micofenolato
• Puede ser eficaz en dermatitis atópica
• No hay datos de ensayos clínicos aleatorizados para
su uso en niños o adolescentes.
• Es teratogénico.
• Se puede usar para el tratamiento de DA en adultos
en una dosis de hasta 3 g/día, si la ciclosporina no es
efectiva o no está indicada.
Dra. Rocha
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62. Anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido a la
subunidad α del receptor de interleucina-4 (IL-4Rα)
Único anticuerpo monoclonal aprobado por las
autoridades reguladoras europeas y estadounidenses
para el tratamiento de la dermatitis atópica.
Biológicos: dupilumab
Terapia de cuarta línea
Al no tener mejoría después de 12 semanas con terapia inmunosupresora cambiar a biológicos
Dosis: 600 mg SC inicial, seguido de 300 mg cada 2 semanas
Dra. Rocha
CRAIC Mty

63. Nemolizumab
Tralokinumab
Lebrikizumab
TepezelumabFASE III
FASE III
FASE II
FASE II
IL-31RA
IL-13
IL-13
IL-4
IL-13
Otros biológicos potenciales
Munera-Campos M, Carrascosa JM. Innovación en dermatitis atópica: de la patogenia a la terapéutica. Actas Dermosifiliogr. 2020.
Dra. Rocha
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64. Otros medicamentos sistémicos
Alitetrinoína
Retinoide que
puede usarse
para eccema
atópico de la
mano en
adultos con
potencial no
reproductivo
que no
responden a con
esteroides
tópicos.
Apremilast
Inhibidor de la
fosfodiesterasa
4 aprobado para
el tratamiento
de la artritis
psoriásica y la
psoriasis en
placas de
moderada a
grave.
Tofacitinib
Potente
antagonista de
pan-JAK que es
notablemente más
selectivo contra
JAK1 y JAK3, que
son críticos en la
señalización de
Th2, aun no hay
datos suficientes
para recomendar
su uso.
Montelukast
Antagonista del
receptor de
cisteinil
leucotrienos que
bloquea la
acción de LTD4,
LTC4 y LTE4.
No se
recomienda
Inmunoglobulina
intravenosa
Inmunomoduladora
No se
recomienda
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
Dra. Rocha
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65. ¿Qué función tienen los antihistamínicos en la dermatitis atópica?
Posibles mecanismos de
acción de los anti-H2
↓ componente urticarial
Bloqueo de la interacción de la
histamina con la bradiquinina
Regulación negativa de los
factores de transcripción
↓ producción de citocinas
proinflamatorias
Efecto débil o nulo en la disminución del prurito
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
Primerageneración
Hidroxicina,
clemastina,
difenhidramina, la
doxilamina y
dimetindeno pueden
permitir un mejor
patrón en situaciones
agudas con
exacerbaciones
Segundageneración
Loratadina, cetirizina o
fexofenadina: alivio
débil o nulo del
prurito.
Efecto antiprurítico
significativo:
fexofenadina
cetirizina 20-40
mg/día, se atribuyó a
la sedación.
Dra. Rocha
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66. Tratamiento hospitalario En caso de exacerbación grave con
riesgo de complicación
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Daño en más de 50% de la superficie cutánea, con
lesiones húmedas o eritrodermia
Sobreinfección cutánea
grave
Sepsis
Fiebre sin otro origen infeccioso que la piel en
pacientes con dermatitis grave
Afectación de otro
sistema
Limitación para realizar
actividades rutinarias
Incapacidad para seguir el tratamiento
Evaluación por parte del médico tratante que
determine deterioro rápido.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

67. Secuelas en adultos con dermatitis atópica no controlada
Enfermedad
Uso de
esteroides
tópicos
Uso de
esteroides
sistémicos
Uso prolongado
de ciclosporina
Uso prolongado
de metotrexato
Uso
prolongado de
azatioprina
Uso prolongado
de mofetilo
micofenolato
Hiper/hipopigmentación, queratocono, catarata
Estrías, piel atrófica,
telangiectasia,
catarata, glaucoma
Trastornos de la
glucosa, glaucoma,
osteoporosis
Hipertricosis,
hipertensión
arterial, daño renal
Supresión de médula ósea, riesgo
de cáncer de piel y linfoma, fibrosis
pulmonar, toxicidad hepática
Riesgo ↑ infecciones,
cáncer de piel no
melanoma, linfoma
Anemia, leucopenia,
trombocitopenia,
riesgo ↑ infecciones,
cáncer de piel y linfoma
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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68. Manejo en situaciones especiales
Dra. Rocha
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69. Dermatitis atópica y embarazo El embarazo es un estado proalérgico
Únicos antihistamínicos
H1 autorizados por la
FDA durante el
embarazo
Tópico: esteroides tópicos de baja potencia
Sistémico: loratadina y cetirizina
Exacerbaciones: ciclo corto de esteroide vía oral
Fototerapia: contraindicada en el embarazo
Ciclosporina A
Categoría C
Categoría C
Mofetil micofenolato, azatioprina, metotrexato
contraindicados en el embarazo
Biológicos: anticuerpos IgG (cruzan la placenta), no se sugieren Categoría B
Cuidados generales y educación
Categoría B
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Primera línea
Segunda línea
Tercera línea
Cuarta línea
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70. Dermatitis atópica y lactancia
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Dieta
Tratamiento tópico
Antihistamínicos orales
Esteroides orales
Inmunosupresores
Evitar únicamente
alimentos con alergia
demostrada para la madre
o el lactante
Esteroides, inhibidores
de calcineurina o
fototerapia permitidos
•Desde el inicio: cetirizina,
loratadina y desloratadina
•A partir de los 6 meses:
fexofenadina, ebastina y
bilastina
Esperar 4 horas
antes de
amamantar
Contraindicados
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71. Dermatitis atópica y lactancia
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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72. Evitar mezclar esteroides tópicos con sistémicos
Dermatitis atópica en pacientes con hipertensión arterial sistémica
Precaución en el uso
de esteroides orales
con efecto
mineralocorticoide.
Tópico: esteroides tópicos
Sistémico: antihistamínicos
Exacerbaciones: ciclo corto de esteroide vía oral
Fototerapia
Ciclosporina A
Mofetil micofenolato, azatioprina, metotrexato
Biológicos
Cuidados generales y educación
Ajustar el uso de ciclosporina A,
por efecto nefrotóxico
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Primera línea
Segunda línea
Tercera línea
Cuarta línea
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona
Deflazacort
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73. Conclusiones personales
• La dermatitis atópica es la enfermedad más frecuente de la piel.
• Es una enfermedad multifactorial.
• Su patogenia es compleja, por lo que hay varias opciones terapéuticas.
• Su manejo debe ser multidisciplinario.
• Los algoritmos actuales de manejo incluyen medicamentos tópicos, sistémicos,
fototerapia inmunosupresores y anticuerpos monoclonales.
• El tratamiento de la dermatitis atópica está entrando en la era de la medicina de
precisión.
• Aun faltan más estudios que permitan mejorar la terapia de la dermatitis atópica,
sin embargo, el futuro es prometedor.
Dra. Rocha
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