Sesión Académica del CRAIC "Alergia a pescados y mariscos"

Dra. Alejandra Canel Paredes
Residente 2º año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. med Carmen Zárate Hernández
Alergia a Pescados y Mariscos
4 de Agosto de 2021

Kourani E et al. What we know about fish allergy by the end of the decade? J Investig Allergol Clin Immunol 2020 Vol. 30(1), 2019.
Introducción
Dra. Canel
CRAIC Mty

Los “14 grandes”
Papel muy importante en la nutrición humana
(proteínas, omega-3, vitaminas y minerales)
Principales alergias alimentarias
Alimentos más peligrosos
Dra. Canel
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Ruethers, T. Seafood allergy: A comprehensive review of fish and shellfish allergens. Molecular Immunology (2018)
Prevalencia
2.5% Población Mundial
Reacción adversa a pescados y mariscos
Principales causas de anafilaxia en
niños y adultos
1. Ingestión
2. Contacto
3. Inhalación
Asma ocupacional → 2-8% hasta 36%
0.3% 0.5%
2.7% 0.2%
9% 2%
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Taxonomía
Dra. Canel
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Alergia a Pescados
Dra. Canel
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EAACI Molecular Allergology User’s Guide 2016.
Peces óseos
Grupo + grande de todos los vertebrados (>30,000 especies) Más alergénicos
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Epidemiología alergia a PESCADOS
1% Población General
Depende de la disponibilidad local
y los hábitos alimenticios
• Más frecuente en países con largas
costas y alto consumo e industrias
de procesamiento (Australia, Japón,
Islandia, España, Portugal, etc.) → 3%
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Músculo
y Piel
Hueva Cola
Principales alérgenos de los pescados
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Músculo del Pescado
Parvalbúmina
Mayor actividad alergénica: termoestables
Principal alérgeno del pescado (80-95%)
GRAN reactividad cruzada entre pescados
Aldolasas y Enolasas
Menor potencia alergénica y reactividad cruzada
Alérgenos menores: 50-63%
(metabolismo de la glucosa)
Puede haber “mono/co”- sensibilización
Gad c 1 → Bacalao báltico
Gad m 1 → Bacalao atlántico
Cyp c 1 → Carpa común
Sal s 1 → Salmón
α-aldolasa y la β-enolasa
del atún, bacalao y salmón
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Parvalbúmina
Panalérgeno de los peces
80-95% px con alergia al
pescado tienen sIgE (+)
FAMILIA: proteínas de unión a
Calcio (EF-Hand):
→ para la contracción y
relajación muscular
• α: Peces cartilaginosos,
mamíferos y aves.
NO son alergénicas
• β: Peces óseos. SÍ alergénicas
Músculo Claro Músculo Obscuro
- Contracción rápida
para ráfagas cortas de
natación.
- La > concentración de
parvalbúmina (100x)
Ej: Bacalao, arenque,
carpa (sedentarios).
- Natación lenta en
peces migratorios.
- Niveles bajos de
parvalbúmina.
Ej: Atún, tilapia,
jurel, caballa, etc.
* Sus niveles varían dependiendo del tipo de músculo y especie:
* Mayor en las regiones: dorsal y rostral que ventral y caudal.
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Efectos en la Alergenicidad de la Parvalbúmina
• Son resistentes a la cocción.
• No se modifica su alergenicidad (o incluso aumenta →
neoantígenos)
Calor
• Su resistencia disminuye con pH + bajos (ácidos).
• Son resistentes al pH más alto (IBP → alcalino): > alergenicidad.
pH gástrico
• El procesamiento puede disminuir su alergenicidad.
• Ej: Atún enlatado o surimi.
Procesos
industriales
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Otros Alérgenos del Pescado
Vitelogenina
Proteína (LTP) casi total del huevo
de pescado
Colágeno
Por hidrólisis de la cola, piel y
vejiga del pescado
Hemina
Aerolización durante el
procesamiento
Asma ocupacional
Alimentos, suplementos y
farmacéutica
Reactividad cruzada con otros
huevos de pescado
No reactividad cruzada contra
la carne ni huevo gallina
Potencia alergénica en estudio Se cree que el alérgeno es la
albúmina
Otros alérgenos de relevancia desconocida:
• Aldehído fosfato deshidrogenasa
• Triosefosfato isomerasa
• Glicerodehído-3-fosfato deshidrogenasa
• Creatina quinasa
• Tropomiosina: única especie identificada → Mozambique tilapia (Oreochromis mossambicus, Ore m 4).
•
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Ejemplos alérgenos de los pescados
Parvalbúmina
Aldolasas y
Enolasas
Vitelogenina
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% de identidad de aminoácidos entre parvalbúminas
Bacalao
Carpa
Salmón
Trucha
Arenque
Atún
Pez gallo
Verdel
Las parvalbúminas de los peces están altamente conservadas
→ Alto nivel de identidad de secuencia (>70%)
Reactividad cruzada
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Reactividad Cruzada
β
α
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DAVIS ET AL Clinical Management of Seafood Allergy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT JANUARY 2020
Cuadro Clínico
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Sobre todo en niños como FPIES:
• 1-4 horas después de la ingestión: vómito, palidez
y letargo que progresan a deshidratación grave
• Crónico: vómito intermitente, diarrea acuosa y
pobre crecimiento que progresa a deshidratación.
Síntomas inmediatos (2 h), que son generalmente graves:
• Síndrome de alergia oral (edema en los labios y prurito)
• Cutáneos (urticaria, angioedema, DxC alérgica) *
• Gl (dolor abdominal, diarrea y vómito)
• Respiratorios (rinitis, conjuntivitis, asma) *
• Anafilaxia (incluso por contacto cutáneo)
Cuadro Clínico: Reacciones Inmunológicas
Mediados por IgE No Mediados por IgE
FPIES: Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos.
Las reacciones graves ocurren
generalmente en la 1ª hora post-ingestión
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Diagnóstico Diferencial: Reacciones No Inmunológicas
1. Síndrome Escombroide
“Envenenamiento por Histamina”
→ Tratamiento de soporte: Paracetamol, líquidos, antihistáminicos, Adrenalina.
→ Refrigerar pescados a <0 °C para que las bacterias no proliferen.
de las bacterias
• Flushing facial o
generalizado
• Urticaria
• Náusea, y vómito
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Cefalea
• Xerostomía
• Palpitaciones
• Sabor metálico o
amargo
• Raro sx respiratorios
e hipotensión
• Los episodios graves
pueden dar lugar a rx
anafilácticas..
Inicia a los 10-30’ después de ingerirlo y
resuelve espontáneamente en 24-48h.
* Proteus morganii
Klebsiella pneumoniae
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2. Alergia a Anisakis simplex
Contaminación del P o M con este parásito
a) Anisakiasis
Por comer mariscos crudos o
poco cocidos (sushi).
→ Náuseas, vómitos, dolor de
estómago y a veces, apendicitis,
obstrucción intestinal o sangrado.
b) Alergia de Anisakis
Alergia alimentaria contra las proteínas
del parásito: Ani s 1 y Ani s 7 (no hacia
el pez en sí).
Sus alérgenos no son destruidos por el
calor o la cocción.
Puede provocar reacciones alérgicas
graves como: síntomas GI, cutáneos
(urticaria, dermatitis), respiratorios
(asma) e incluso anafilaxia.
Es por la Tropomiosina, que cruza con
crustáceos e insectos (APD, cucaracha)
Ac sIgE contra Anisakis confirman la alergia
>60 °C
<-20 °C
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4. Intolerancia a P&M
3. Envenenamiento por Ciguatera 5. Infección
Reacciones adversas por las
propiedades farmacológicas de
sustancias involucradas como:
• Aminas vasoactivas
(histamina y la tiramina)
• Colorantes
(tartrazina)
• Aditivos
(glutamato monosódico, soya)
→ Principal síntoma: Cefalea
Bacteriana o viral:
• Vibrio
• Listeria
• Salmonella
• Staph aureus
• Clostridium botulinum
• Virus Norwalk
El cuadro inluye síntomas GI,
* pueden ocurrir varias horas
después del consumo.
Las algas producen la
toxina Ciguatera
Los peces pequeños se
alimentan de las algas
Peces + grandes acumulan
muchas toxinas al ingerirlos
Dra. Canel
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¿Cómo
escoger un
pescado
fresco?
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Alergia a Mariscos
Dra. Canel
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Origen
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Samanta S. Khora (2016) Seafood-Associated Shellfish Allergy: A Comprehensive Review, Immunological Investigations, 45:6, 504-530,
Epidemiología
0.6 - 3% Población General
Principales causas de alergia alimentaria y
anafilaxia inducida por alimentos
en niños (12%) y adultos (42%).
Es mayor en regiones de alto
consumo como los países asiáticos
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Tipos de consumo que pueden provocar reacciones alérgicas
Carne fresca
y cocida
Aditivos
Alimentarios
Exposición
Ocupacional
Camarón seco, salsa BBQ, saborizantes de pescado,
vinos (clarificador) aderezos de ensaladas, etc,
Tropomiosina
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Alérgenos de los Crustáceos y Mariscos
Crustáceos Moluscos
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Tropomiosina Arginina Quinasa
Panalérgeno de los invertebrados
(mariscos, APD, insectos y parásitos)
que comparten 70-90% de identidad de secuencias
Y >60% px con alergia a crustáceos tienen sIgE (+)
FUNCIÓN: Actividad contráctil (junto con la actina y
miosina)
Son estables al calor
La sIgE a la tropomiosina es un mejor predictor de
alergia al camarón que PC o sIgE al extracto completo.
2o alérgeno clínico relevante después de la
tropomiosina
(mariscos, polillas, arañas y gusanos de seda)
10-50% de los alérgicos al camarón tienen sIgE (+)
FUNCIÓN: Regulación de los niveles celulares de
ATP para el metabolismo de invertebrados.
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Samanta S. Khora (2016) Seafood-Associated Shellfish Allergy: A Comprehensive Review, Immunological Investigations, 45:6, 504-530
Reactividad Cruzada entre Mariscos e Invertebrados
Tropomiosinas:
Reactividad cruzada clínica muy fuerte
Bla g 7
→Homología de AA’s >95% entre crustáceos.
* Camarones, cangrejos y langostas.
→Homología de AA’s entre moluscos es menor:
65-99% y con los de su misma clase.
* Bibalvas, cefalópodos, gastrópodos
→75% de los alérgicos a 1 marisco también lo
seran a otro marisco.
* Peces 29-67% entre ellos y NO con mariscos!
→Síndrome APD-mariscos
* Por la Tropomiosina. Más con crustáceos que con moluscos
AA’s: aminoácidos
Dra. Canel
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Reactividad Cruzada
- Entre Crustáceos: 88-100%
- Entre moluscos: 70-98%
- Crustáceos con moluscos: 56 – 64%
- Crustáceos con APD: 78-98%
“Sd ácaros-mariscos”
- Crustáceos con cucarachas 80–97%
- Moluscos con APD/cucarachas: 58-65%
- Peces: 52-60%
Dra. Canel
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Cuadro Clínico
Hasta 8 horas después
• FIA: Anafilaxia inducida por ejercicio.
• Otros cofactores: AINE’s, OH, IBP, etc.
Síntomas inmediatos, que son generalmente severos:
• Síndrome de alergia oral (edema en los labios y prurito)
• Cutáneos (urticaria, angioedema, DxC alérgica)
• GI (dolor abdominal, diarrea, náusea y vómito)
• Respiratorios (rinitis, conjuntivitis, asma)
• Anafilaxia (generalmente en la 1ª-2ª hora)
Mediados por IgE
Reacciones tardías
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Diagnóstico y Tratamiento
de Alergia a Pescados y Mariscos
Dra. Canel
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Diagnóstico Alergia a Pescados y Mariscos
Diagnóstico
1. Historia
Clínica
2. sIgE
PC/ Prick-to-
prick
Sérica
3. Prueba
de reto oral
DMC
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1. Historia Clínica
• El tipo específico de pescado o marisco
• La cantidad consumida
• Alimento enlatado o no
• Síntomas observados (órganos afectados)
• Tiempo de inicio y duración de los síntomas
• Reacciónes previas similares
• El curso de los síntomas (progresión, resolución y recurrencia)
• Tratamiento administrado
• Cofactores (ejercicio, AINE, alcohol, IBP, hasta 6-8 horas antes de haberlo
ingerido)
• Antec atópicos (APP o AHF): DA, asma, alergia al APD o cucaracha
• Reacciones por intoxicación por mariscos
• Síntomas observados en otros individuos que han consumido la misma
especie.
Dra. Canel
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2. sIgE: PC o sérica
Con extractos comerciales enteros:
* Buenos resultados en caso de alérgenos abundantes.
Pero resultados falsos negativos si:
- No siempre tienen la proteína exacta o en cantidad adecuada
- Alérgeno con poca estabilidad o afectado durante el procesamiento
- Si el extracto no representa las especies de P&M consumidas por el paciente (Ej en otro hemisferio).
- Pueden resultar (+) a algun alérgeno sin reactividad cruzada (arginina quinasa).
* En crustáceos, el diagnóstico aumenta con sIgE sérica hacia la tropomiosina (71.4%) que
con extractos hacia la proteína entera del camarón (41.6%) y que con PC (33.3%).
No distinguen entre reactividad clínica e inmunológica
Dra. Canel
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Riesgo de Anafilaxia durante PC o Prick-to-prick
El Riesgo es BAJO
Factores de Riesgo:
Edad joven
Dermatitis Atópica activa
Antecedente de Anafilaxia
Prick-to-prick con 4 o más alimentos simultáneamente
Dra. Canel
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Zachary E. Rubin et al. Seafood graded oral food challenge outcomes in a pediatric tertiary care center. WAO Journal, May 13, 2020
3. Prueba de reto oral
Pruebas sIgE o PC negativas o levemente positivas.
Idealmente doble ciego controlada con placebo → es el estándar de oro para el diagnóstico.
Se puede realizar en pacientes de cualquier edad y es especialmente útil cuando:
Hay síntomas dudosos o el alimento que provocó la reacción no está muy claro.
Evaluar reactividad cruzada clínica con otros alimentos o APD y cucarachas pudieran explicar la
positividad de la IgE.
* Es útil no sólo para el diagnóstico sino también para evitar restricciones dietéticas innecesarias.
* PERO consume mucho tiempo, recursos y tienen riesgo de una reacción alérgica grave.
Dra. Canel
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* DMC
Bacalao
Dra. Canel
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Algoritmo Diagnóstico
Dra. Canel
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Tratamiento
Evitación
Evitar estrictamente
(ingerir, inhalar, tocar)
todos los productos que
contengan mariscos y
lectura de etiquetas.
• 1/3 px tienen alergias a
múltiples peces y mariscos.
• La rx cruzada es + común
entre mariscos (75%) que
entre peces (29-67%)
* Vigilar por contaminación
cruzada!
• Pescados: algunos enlatados.
Farmacoterapia
Tratamiento sintomático:
Antihistamínicos
• Debido al riesgo de
reacciones graves tras la
ingestión oculta, se requiere
Kit de Adrenalina.
• Tratamiento sintomático:
Antihistamínicos
AIT
No hay productos
comerciales disponibles ni
estudios que la avalen.
• 1 estudio utilizó proteínas
recombinantes hipoalergénicas
de Cyp c 1.
• 2016 estudios fase IIb en de de
ITSC en 45 participantes en 6
países: resultados
prometedores.
Dra. Canel
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Pronóstico
A diferencia de la mayoría de las otras alergias
alimentarias, la alergia a los pescados y mariscos
persiste de por vida en hasta 90% de los pacientes.
Dra. Canel
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Zachary E. Rubin et al. Seafood graded oral food challenge outcomes in a pediatric tertiary care center. WAO Journal, May 13, 2020
Pacientes de 21 años o menos con antecedente de
Alergia alimentaria o sIgE (+) a P&M, fueron sometidos
a una prueba de reto oral (PRO)
→ Evaluar si habían alcanzado la tolerancia.
→ Determinar el significado de una sensibilización.
P&M: Pescados y mariscos
63 pruebas de reto oral: 16% fueron (+)
* Incluso, 5/6 con historia de anafilaxia,
tuvieron el reto (-)
Una PC (+) a P&M no aumentó el riesgo de una PRO (+)
Un nivel de sIgE >2 kUA/L → 85% de probabilidad de una PRO (-)
VPN de 82% *Sólo con peces, no con mariscos.
Conclusión: La probabilidad de una prueba de reto oral (+) es baja
por lo que a pesar del conocimiento de que la alergia a los P&M rara vez se supera,
los niños que tienen una sIgE baja (<2 kUA/L) y/o PC+, pueden tolerar con éxito los pescados en un futuro.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Resumen
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusiones
● El impulso de una dieta más saludable, y por lo tanto la sustitución de la carne con mariscos, ha dado lugar a una
mayor demanda de pescados y mariscos y este aumento se ha asociado con un aumento en la alergia a los mismos.
● Los adultos son los más comúnmente afectados, pero los niños también pueden presentar alergia y generalmente
perdure de por vida.
● Las alergias a pescados y mariscos (crustáceos y moluscos) es mediada por IgE, pero se han descrito algunas
reacciones no mediadas por IgE y reacciones tóxicas y siempre hay que descartarlas ya que se asemejan entre sí.
● Ambos grupos son muy distintos en términos evolutivos y contienen diferentes alérgenos alimentarios (panalérgenos)
con alta reactividad cruzada, resistentes al calor y al procesamiento:
- Parvalbúmina: es el principal alérgeno del pescado.
- Tropomiosinas: es el principal alérgeno de los mariscos.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusiones Personales
● Los alérgenos de pescados y mariscos se pueden transmitir por ingestión, inhalación o por contacto con la
piel, y las manifestaciones clínicas pueden ser leves, moderadas o graves.
● La reactividad cruzada entre varias especies de peces es frecuente, pero los pacientes que son
monoalérgicos a un tipo de pescado pueden tolerar la exposición a otros tipos.
● Si un paciente es alérgico a 1 marisco, tiene aproximadamente 75% de probabilidades de ser alérgico a
otros mariscos así como a ácaros del polvo, insectos y arácnidos.
● El dx requiere una HC detallada junto con PC + sIgE sérica y en casos apropiados una prueba de reto oral.
● El tratamiento es la evitación definitiva y Adrenalina, ademas de un asesoramiento con respecto a la los
alimentos con reactividad cruzada.
Dra. Canel
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