Pruebas de exposición controlada, alergia por medicamentos, alergia por alimentos, rinitis alérgica

1. Pruebas de
exposición
controlada
Ana María Calle Álvarez
Residente Alergología Clínica
Universidad de Antioquia
Asesor: Dr. Ricardo Cadona Villa
Noviembre 2018
.

2. 1. Generalidades
2. Indicaciones
3. Contraindicaciones
4. Métodos
5. Rendimiento
6. Conclusiones
2
Nasal
Medicamentos
Alimentos
Tabla de Contenido
.

3. Generalidades
.
Ventajas:
- Mejor sensibilidad entre todas las demás herramientas de diagnóstico alergológico
- “Estándar de oro" para establecer y excluir el diagnóstico de reacción de
hipersensibilidad.
Desventajas:
- Representan un riesgo potencial para el paciente
- Requieren más tiempo y necesitan instalaciones médicas adecuadas y personal
capacitado.
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

4. Prueba de
exposición
controlada con
medicamentos
1
.

5. Definición: consiste en la administración controlada de un fármaco para confirmar o
descartar el diagnóstico alergia a un medicamento.
Existen diversas denominaciones:
• Prueba de provocación con medicamentos
• Prueba de tolerancia con medicamentos
• Prueba de exposición controlada con medicamentos
• Tasa de reacción subjetiva (16%) y la tasa de reacción verdadera (0,8%)
Generalidades
.
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

6. Consideraciones
Evaluación del
riesgo / beneficio
Vigilancia
Infraestrcutura y equipos
médicos
Personal capacitado
.
Soyer O. Pro and Contra: Provocation Tests in Drug Hypersensitivity. International Journal of Molecular Sciences. 2017;18(7):1437

7. Metodología
.
1. Firma del consentimiento informado
2. Verificar medicamentos que puedan interferir en el resultado de la
prueba
3. Determinar control de enfermedades crónicas
4. Control inicial de signos vitales, espirometría/PEF/rinometría y posterior
a cada dosis
5. Valoración clínica del paciente y sintomatología referida
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383.

8. .
• Antidepresivos (5 días)
• Antihistamínicos (3 días)
• Antileucotrienos*
• Glucocorticoides (1 sem)
• Betabloqueantes e IECAs (1 día)
Medicamentos
Al menos 4 semanas después de la
presentación del episodio
¿Cuándo realizar?
Consideraciones
Aberer W. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy. 2003;58(9):854-863

9. Establecer o excluir el diagnóstico de
hipersensibilidad a un medicamento
Descartar reactividad cruzada con otros
medicamentos
Proveer una alternativa terapéutica segura
Objetivos
.
Chiriac A, Demoly P. Drug provocation tests: up-date and novel approaches. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2013;9(1):12

10. Comorbilidades Medicamentos Otros
- Enfermedad crónica no
controlada (asma)
- CI para el uso de adrenalina
- Uso de β-bloqueadores - Embarazo
Contraindicaciones
.
Reacciones cutáneas tardías Compromiso órganos Otras
- Vasculitis
- SSJ, NET, EMM
- PEGA
- DRESS
- Hepatitis
- Nefritis
- Discrasias sanguíneas
- Anafilaxia
Relacionados con el paciente
Relacionados con el tipo de
reacción
Otras alternativas
Relacionados con el
medicamento
Poca probabilidad de necesitarlo
Chiriac A, Demoly P. Drug provocation tests: up-date and novel approaches. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2013;9(1):12

11. Preparación
.
• Oral: Cápsulas opacas (gelatina)
• Pesar en balanza de precisión
• Parenteral: Diluciones a partir de productos
comerciales
• Técnica aséptica
• Individualizar protocolo para cada fármaco
• Aplicación tópica
• Mucosa / cutánea
• Placebo
• Cápsulas: sacarosa
- Presentaciones comerciales
- Se prefiere utilizar la misma vía de
administración (reacción)
- VO > IV > IM
- Compuestos por separado
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

12. 1
5
4 3
2
Vía de
administración
Periodo de latencia desde la
exposición hasta la aparición
de síntomas
Estado de salud
del paciente
Tratamientos
simultáneos
Metodología
Dosis e
intervalos
.
Efectos secundarios del
medicamento
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.
DOSIS:
Reacción inmediata
1/10.000 y 1/10 de la
dosis terapéutica
- Reacción tardía dosis
de inicio < 1/100
INTERVALOS:
30 minutos

13. .
Interpretación
Iammatteo M. Identifying Allergic Drug Reactions Through Placebo-Controlled Graded Challenges. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice.
2017;5(3):711-717.e2
- Tasa general de reacción fue del 10,9% y del 4.4% para síntomas objetivos
- Placebo  9.2%

14. Retos graduales
.
Definición: administración de dosis cada vez
mayores de un medicamento hasta que se
alcanza una dosis completa
Provocación vs Desensibilización
- Implican menos dosis
- Menor duración
- NO tienen la intención de inducir tolerancia al
fármaco
Solensky R. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2010;105(4):259-273.e78.
Paciente con baja probabilidad
de reaccionar

15. .
Objetivo: Determinar la seguridad y
resultados de las dosis de prueba de 1 o 2
pasos comparado con desafíos de múltiples
pasos
Iammatteo M. Safety and Outcomes of Test Doses for the Evaluation of Adverse Drug Reactions: A 5-Year Retrospective Review. The Journal of Allergy and Clinical
Immunology: In Practice. 2014;2(6):768-774.
Métodos: décima parte de la dosis total
(parenteral) y ¼ parte de la tableta (oral)
seguido de la dosis completa después de 60
min de observación

16. Dosis de prueba vs múltiples dosis*
Ventajas:
- Menor preocupación por inducción de tolerancia
- Requiere menos recursos (personal y tiempo)
- Capacidad de alcanzar la dosis terapéutica más rápidamente
(hospitalización)
Dosis de Prueba
.
*Considerarlas en casos de pacientes con ansiedad o múltiples comorbilidades
Solensky R. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2010;105(4):259-273.e78.

17. Manejo de las reacciones
.
¿Síntomas?
¿Inespecíficos?
¿Son objetivos los
síntomas?
Suspender el
medicamento
EF, VEF1 / PEF
¿Prodromos?
Tratamiento específico
Tiempo de observación
Alta
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

18. Limitaciones
Edit text here
- Confirmar diagnóstico
- Excluir RC
- Alternativa segura
- Exclusión del diagnóstico
- Seguridad y resensibilización
- Estandarización
- Interpretación
- Cofactores
Soyer O. Pro and Contra: Provocation Tests in Drug Hypersensitivity.
International Journal of Molecular Sciences. 2017;18(7):1437

19. Metodología
.
Objetivo: determinar la satisfacción del paciente con la DPT y la percepción de
su utilidad.
Métodos: Cuestionario escrito 15 días después del procedimiento, la
satisfacción se evaluó en una puntuación de 1 a 5.
- 73 pacientes (33,6%) en Porto (Portugal), 102 (47%) en Montpellier
(Francia) y 42 (19,4%) en Vilnius (Lituania)
Conclusión: la mayoría de los pacientes estaban satisfechos con la DPT
diagnóstica; independiente de los resultados de las pruebas de provocación
Demoly P, Bousquet P. Patients’ Satisfaction with Diagnostic Drug Provocation Tests and Perception of Its Usefulness. International Archives of Allergy and Immunology. 2011;156(3):333-
338

20. - A pesar de DPT negativas, un tercio de los
pacientes temían una reacción potencial y no
tomaron el medicamento probado (-)
- En una sexta parte de ellos, los médicos se
negaron a prescribir el AINE con pruebas
negativas y prefirieron una alternativa
1. Warrington R. The Value of Skin Testing for Penicillin Allergy in an Inpatient Population: Analysis of the
Subsequent Patient Management. Allergy and Asthma Proceedings. 2000;21(5):297-299.
2. Defrance C. Evaluating the negative predictive value of provocation tests with nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. Allergy. 2011;66(11):1410-1414.

21. Interpretación
.
Aberer W. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy. 2003;58(9):854-863
- Informe médico completo
- Indicar el/los grupo/s de fármacos a
los que el paciente es alérgico, así
como las normas de evitación y los
fármacos cuya tolerancia se ha
confirmado (listado de los
indicados)

22. Prueba de
exposición oral
controlada con
alimentos
2

23. Generalidades
.
- Alimento implicado en la reacción (sensibilizado)
bajo estrecho control del especialista
- ≈ 50% de las HC son confirmada por OFC
- 25% de la población general autoinforma
alergia alimentaria  4-5% se confirma
- Procedimiento definitivo para confirmar o
descartar, en la mayoría de los casos, el
diagnóstico de alergia clínica a un alimento
Decisión de realizar un OFC
IgEs
Prick test
Historia
Clínica
Eigenmann P. Do we still need oral food challenges for the diagnosis of food allergy?. Pediatric Allergy and Immunology. 2018;29(3):239-242

24. Indicaciones
.
Identificar alimentos que causan reacciones agudas (diagnóstico y
seguimiento)
Evaluar el efecto del procesamiento de alimentos sobre la tolerancia
Ampliar la dieta en personas con múltiples restricciones dietéticas
Determine si alérgenos alimentarios asociados con afecciones crónicas
(DA o EoE) causarán reacciones inmediatas
Evaluar el estado de tolerancia a los alimentos de reacción cruzada
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383.

25. Bajo riesgo de reacción Alto riesgo de reacción Bajo riesgo de reacción grave Alto riesgo de reacción grave
Consumo accidental reciente de una
pequeña cantidad del alimento sin
presentar síntomas clínicos
Reacción reciente al alimento
(últimos 6 a 12 meses)
No reacciones severas en el
pasado
Reacción grave en el pasado
Resultados de pruebas favorables
Resultados de pruebas
altamente positivas o
diagnósticas
El alimento no está implicado
usualmente en reacciones
graves (carnes, frutas,
vegetales)
Reacción grave a trazas
NO asma
El alimento esta implicado frecuentemente
con reacciones fatales o casi fatales (maní,
mariscos, semillas)
Asma (independiente de la gravedad)
Otras condiciones: enfermedad
cardiovascular, difícil acceso venoso o
intubación, BBloq
Seguridad
.
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383

26. Comorbilidades Medicamentos Otros
Contraindicaciones
.
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383
- Enfermedad crónica
no controlada (asma)
- CI para el uso de
adrenalina
- β-bloqueadores
- IECAS
- AINEs
- Antiácidos
- Embarazo
- Anafilaxia reciente con
el alimento
- Alcohol

27. Consideraciones
Evaluación del
riesgo / beneficio
Preparación
Equipos para reanimaciones de
emergencia
Personal capacitado
.

28. Métodos y procedimiento
.
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383
Dosis inicial
Incrementos de
las dosis e
intervalos Múltiples
alimentos
Cocción de los
alimentos Condiciones
especiales
- FPIES
- DA
- Ejercicio

29. Materiales
.
- Evitar contaminación cruzada
- Preferir un solo ingrediente  mezclar puede ser
necesaria para enmascarar la admnistración
- Especial atención en el grado de cocción
- Formas de administrar:
- Forma natural
- Deshidratado
- Liofilizado
http://www.eaaci.org
http://www.ig-food.org
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383

30. Tipos de pruebas
.
Decisión de realizar un reto oral con alimentos
Preocupación por sesgos
Se anticipan síntomas objetivos
Síntomas objetivos
Diagnóstico preciso de alergia alimentaria
Reto abierto
Si
Se anticipan síntomas subjetivos o dificiles de interpretar o investigación
Evaluación S y O
Reto ciego
No
OFC simple ciego
controlada con placebo
OFC doble ciego
controlada con
placebo
Síntomas subjetivos
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral
food challenge testing. Journal of Allergy and
Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383

31. Interpretación
.
- Paciente tolera todo el desafío
(enmascaradas y abiertas)
- Período de observación: 1 a 2 horas
(tipo inmediato) y 4 horas (FPIES)
NEGATIVO
- Síntomas objetivos
- Subjetivos
- Periodo de observación: 2 a 4 horas
después de la resolución de los
síntomas
- Reforzar la evitación de alimentos
POSITIVO
Nowak-Węgrzyn A. Work Group report: Oral food challenge testing. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;123(6):S365-S383

32. Eigenmann PA, Caubet JC, Zamora SA. Continuing food-avoidance diets after negative food challenges. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:601-5.
Recomendaciones
.
- Advertir a los pacientes sobre la ingesta regular de los alimentos
- Promueve la tolerancia
- Mayor riesgo de recurrencia de la alergia evitación (maní)
Hasta una cuarta parte de los pacientes que tenían una OFC supervisada por
un médico negativo no reintroducían el alimento en sus dietas

33. Prueba de
provocación nasal
3

34. Generalidades
.
Definición: reproduce una reacción
alérgica de la nariz en condiciones
estandarizadas y controladas.
- Técnica simple, segura y económica
- Procedimiento estándar para
diagnóstico de rinitis alérgica
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

35. Consideraciones
.
Augé J. EAACI Position paper on the standardization of nasal allergen challenges. Allergy.
2018;73(8):1597-1608

36. Consideraciones
.
Examen físico Condiciones de la sala de
procedimiento
Seguimiento
Personal capacitado y
equipos disponibles
Pepper A, Ledford D. Nasal and ocular challenges. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018;141(5):1570-1577

37. Consideraciones
.
- AntiH1 orales: 7 días
- AntiH1 tópicos: 4-5 días
- Corticosteroides nasales: 48-72 hrs
- Corticosteroides orales: 2-3 sem
- Cromoglicato de sodio: 1-3 sem
- ADT: 14 a 21 días
- Descongestionantes tópicos: 2 días
Medicamentos
- Al menos 4 semanas después de una
infección viral y exacerbación de
síntomas
- En la mañana
¿Cuándo realizar?
Dordal M, Lluch-Bernal M. Allergen-specific nasal provocation testing: review by the rhinoconjunctivitis committee of the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology. J Investig
Allergol Clin Immunol. 2018;21(1):1-12

38. Caracteristicas
del alergeno01
Aplicación
bilateral03
Cantidad: < 0,1 ml
de solución02
Sitio aplicación:
Cornete inferior04
Métodos y extractos
.
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

39. Procedimiento
.
El paciente cumple con los requerimientos previos, se dispone de una preparación adecuada y
examen físico
15 minutos (condiciones de la habitación)
Mediciones basales: O y S
Aplicar la solución control
Aplicar extracto estandarizado
 Evaluación O y S
Suspender la prueba y administrar
medicamento de rescate
Reacción
positiva
10 min
Si
Aplicar extracto
estandarizado
Evaluación S y O
10 min
Reacción
positiva
10 min
No
No
Si
2da evaluación S y O
Reacción
positiva
Si
Vigilar por 30
minutos
No
Augé J. EAACI Position paper on the standardization of nasal
allergen challenges. Allergy. 2018;73(8):1597-1608

40. Interpretación
.
Subjetivos Objetivos
- Rinoscopia anterior
- Escala visual análoga (VAS)
- Puntaje de síntomas
- Likert
- Linder
5 síntomas  estornudos, prurito
nasal, rinorrea, obstrucción nasal y
síntomas oculares
- Flujo inspiratorio nasal máximo
- Rinometría acústica
- Rinomanometría anterior
activa
- Rinomanometría de 4 fases
- Otros
Dávila González I. Tratado de alergología SEAIC. 2nd ed. 2016.

41. Rinometría acústica Conclusión
Lane y col
No existe una buena correlación entre los valores obtenidos por la RA y la valoración subjetiva de obstrucción
nasal
Bujia y col RA permite detectar cambios en la obstrucción nasal
Roithmann y col
RA es una técnica adecuada para valorar los cambios producidos en la obstrucción nasal en respuesta a la PN con
alérgeno
Miyahara y col RA es un método altamente cuantitativo y sensible para valorar los cambios en la congestión nasal
Phipatanakul y cols
Mala correlación con la valoración de los síntomas, mala relación dosis-respuesta y cambios detectados en el
grupo control son muy importantes
Ganslmayer y cols
Sensibilidad y una especificidad del 97 y 100% para la RA y del 100% en ambos casos para el PFIN. Ambos
métodos pueden ser complementarios
Wang y cols Buena correlación entre la sensación subjetiva de obstrucción nasal con los datos objetivos de la RA
Interpretación
.

42. .
Augé J. EAACI Position paper on the standardization of nasal allergen challenges. Allergy. 2018;73(8):1597-1608

43. Conclusiones
.
- La confirmación de un diagnóstico presuntivo por medio de una prueba de
provocación suele ser la única forma confiable de establecer un diagnóstico, si
otros procedimientos de diagnóstico, como las pruebas cutáneas in vivo y las
pruebas de laboratorio in vitro no conducen a resultados concluyentes.
- Faltan consensos y protocolos estandarizados para la realización e interpretación
de los diferentes tipos de pruebas disponibles
- La educación es esencial debido a que muchos pacientes continúan evitando el
medicamento o alimento, esto explicado por la ansiedad o creencia de que aún
son alérgicos.