Manejo de asma grave. Prof. Ortega Martell

1. Dr. José Antonio Ortega Martell
Facultad de Medicina. Instituto de Ciencias de la Salud
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México.

2. Medicina
1981-1986
Pediatría
1988-1991
Alergia e
Inmunología
1991-1993
Profesor de
Inmunología
2002-2019
Secretario
2018-2019
Presidente
2010-2011
Consejo
directivo
2016-2019
Clínica
particular
1986-2019

3. www.books.ersjournals.com
www.ginasthma.org

4.  Persistencia de síntomas y alteraciones
funcionales respiratorias a pesar de:
Buen apego al
tratamiento en el paso
máximo recomendado por
las Guías Internacionales
Buen control de las
comorbilidades asociadas

5. • Pobre control de síntomas
• # síntomas, rescatadores, actividad, sueño
Asma no
controlada
• Paso 4-5 + pobre control síntomas
• ¿Dx, apego, técnica, cigarro, comorbilidades?
Asma de
difícil control
• Paso 4-5 + pobre control síntomas
• Buen Dx, apego, técnica / no cig ni comorb
Asma grave
Global Initiative for Asthma, 2019. www.ginasthma.org

7. Asma de
difícil control
Global Initiative for Asthma, 2019. www.ginasthma.org
•Asma grave

8. 300 millones de personas
 Asma grave:
5%
15 millones de personas
7,500 millones de personas

9. 10 millones de personas
 Asma grave:
1-2%
100,000 – 200,000 personas
130 millones de personas

10. www.books.ersjournals.com

11. www.books.ersjournals.com

13. Asma grave no
controlada

14. Asma grave
No
controlada
Refractaria al
tratamiento
Difícil de
tratar
Controlada
En el año anterior:
• > 2 exacebaciones graves
• > 2 ciclos de OCS (> 3 días)
• > 1 hospitalización
• Limitación crónica flujo:
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 80%
• Reversible con OCS

16.  Dx diferencial
de asma
grave en
adultos

17.  Dx diferencial
de asma
grave en
niños

18. www.books.ersjournals.com

19. Asma
No
Asma

20. www.books.ersjournals.com

21. Eosinofílica
Alérgica
Eosinofílica
noAlérgica
Neutrofílica Paucigranulocítica
Allergy. 2018;73:2290–2305
A s m a T i p o 2 A s m a N o T i p o 2

22. Eosinofílica
Alérgica
Eosinofílica
No Alérgica Neutrofílica
Paucigranulocítica
Lancet. 2018 Feb 24;391(10122):783-800

23. www.books.ersjournals.com

24. Nature Reviews Immunology 2018;18:454-66
Inflamación tipo 2

25. Nature Reviews Immunology 2018;18:454-66
Inflamación No tipo 2

26. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1411-21
 IgE
 IL-5
 IL-13
 IL-4/13
 TSLP
Omalizumab
Mepolizumab
Reslizumab
Benralizumab
Tralokinumab
Dupilumab
Tezepelumab

27. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1411-21
IgE
 Bloqueo IgE:
 Omalizumab
 Ligelizumab, Quilizumab

28. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1411-21
 Bloqueo IL-5:
 Reslizumab
 Mepolizumab
 Bloqueo IL-5Ra:
 Benralizumab

29. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1411-21
 Bloqueo cadena
alfa del receptor
de IL-4 e IL-13

30. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

31.  Autorizados por la FDA:
 Omalizumab
 Mepolizumab
 Reslizumab
 Benralizumab
 Dupilumab

32. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

33. Mecanismo Unión a IgE, disminuye FceRI
Indicación
> 6 años, asma moderada-grave, mal control ICS
PC (+) o sIgE (+) a aeroalergeno perenne relevante
Dosis
75 – 375 mg SC cada 2 – 4 semanas
Depende de niveles IgE total y peso corporal
Eficacia i 40% exacerbaciones (60% si Eos > 300 cel/mL)
Mejora la calidad de vida
Comentarios Mejor respuesta: h FeNO, Eos > 300 cel/mL
J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

34. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

35. Mecanismo Unión a IL-5
Indicación
> 12 años, asma grave, fenotipo eosinofílico
Tratamiento de mantenimiento (agregado)
Dosis 100 mg SC cada 4 semanas
Eficacia i 50% exacerbaciones (80% si Eos > 500 cel/mL)
h 100 ml FEV1 si Eos > 500 cel/mL
Comentarios Mejor respuesta: Eos > 500 cel/mL
J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

36. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

37. Mecanismo Unión a IL-5
Indicación
> 18 años, asma grave, fenotipo eosinofílico
Tratamiento de mantenimiento (agregado)
Dosis 3 mg/Kg IV cada 4 semanas
Eficacia i 50% - 60% exacerbaciones
h 100 ml – 270 ml FEV1
Comentarios Mejor respuesta: Eos > 400 cel/mL
J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

38. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

39. Mecanismo Unión a IL-5Ra (Eos y Bas), induce ADCC
Indicación
> 12 años, asma no control ICS + LABA + Est Oral
> 2 crisis año anterior ; Eos > 300 cel/mL
Dosis 30 mg SC cada 8 semanas (3 dosis cada 4 sem)
Eficacia i 30% - 50% exacerbaciones
h 100 ml – 160 ml FEV1
Comentarios Menor respuesta: Eos < 300 cel/mL
J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

40. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

41. Mecanismo Unión a IL-4Ra ; bloquea señal de IL-4 e IL-13
Indicación > 18 años, asma no control ½ o h ICS + LABA
> 1 crisis año anterior
Dosis 300 mg SC cada 2 semanas
Eficacia i 60% - 80% exacerbaciones
h 150 ml – 160 ml FEV1
Comentarios Mejor respuesta: Eos > 300 cel/mL
J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

42. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

43. Mecanismo Unión a IL-13
Indicación > 18 años, asma grave no control h ICS + LABA
> 2 - 6 crisis año anterior
Dosis Aún no establecida SC
Eficacia h 130 ml FEV1
Comentarios Mejor respuesta: h Periostina, h DPP-4
J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16

44.  Th2 g IL-13
 IL-13:
 (+) m. Liso
 (+) fibroblastos
 (+) Eos, B, Mf
 (+) Cél. Epitelio
 h Periostina
 h DPP-4
ImmunolAllergy Clin NAm 38 (2018) 611–628

45. Linfopoyetina
derivada del estroma
del timo

46. https://courses.elseviercme.com/cdm/content/course-video-164

47. www.books.ersjournals.com

48.  Ablación del m. liso
por radiofrecuencia

49. www.books.ersjournals.com

50.  Toma de decisiones
 Manejo en etapas:
1) Confirmar
2) Optimizar
3) Revisar
4) Fenotipo
5) No biológicos
6) Biológicos tipo 2
7) Revisar
8) Continuar
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55.  Paciente con síntomas y/o exacerbaciones a
pesar de paso 4 o uso de esteroides orales:
1
• Confirmar el Dx de Asma:
• Dx diferencial
2
• Buscar factores asociados:
• Técnica incorrecta, poco apego
• Comorbilidades, uso excesivo SABA
• Efectos secundarios, ansiedad, depresión

56. 3
• Dar un manejo óptimo:
• Educación
• Técnica de inhalación
• Tratar comorbilidades
• Terapia no biológica
• Terapia no farmacológica
• Ciclo de ICS altas dosis
ERGE, obesidad, sinusitis
ICS-LABA, LAMA, LTRA
Ejercicio, drenaje,
vacuna influenza,
dejar tabaco

57. 4
• ¿Persiste asma no controlada?
Disminuir tratamiento Asma Grave
¿Se pierde el control? Aumentar tratamiento
No Sí
Sí

58. 5
• Establecer fenotipo asma grave:
Investigar alergia, inmunodeficiencia, autoinmunidad

59. 6a
• Tratamientos no biológicos:
g No hay inflamación tipo 2
• Evitar tabaco, irritantes
• ConsiderarTAC, broncoscopía
• Considerar LAMA, macrólido, OCS
• Considerar termoplastía bronquial

60. 6a
• Tratamientos no biológicos:
g Sí hay inflamación tipo 2
• Considerar pruebas de apego
• Aumentar ICS = 3 – 6 meses
• Considerar y tratar:
• EREA, ABPA, RSC, Poliposis, DA

61. 6a
• Tratamientos no biológicos:

62. 6b
• Tratamientos biológicos (Tipo 2):
• Considerarlo si el paciente exacerba a
pesar de dosis h de ICS-LABA y tiene
biomarcadores eosinofílicos, o
biomarcadores alérgicos, o depende
de OCS para mantener su control

63. 6b
• Tratamientos biológicos (Tipo 2):
• Considerar criterios del provedor y
predictores de buena respuesta para
elegir el tratamiento
• Considerar preferencias del paciente

64. 6b
• Anti-IgE
Criterios para elegir Predictores de respuesta
IgE específica a Ag + en PC Eos séricos > 260/ml
IgE sérica total / peso en rango FeNO > 20 ppb
Exacerbaciones en último año Correlación con alergeno
Inicio asma en infancia
Asma alérgica grave

65. 6b
• Anti-IL5 / Anti-IL5R
Criterios para elegir Predictores de respuesta
Exacerbaciones en último año Eosinofilia sérica muy elevada
Eos séricos > 300/ml Más exacerbaciones año previo
Asma inicio en adulto
Poliposis nasal
Asma eosinofílica
grave

66. 6b
• Anti-IL4Ra
Criterios para elegir Predictores de respuesta
Exacerbaciones en último año Eosinofilia sérica muy elevada
Eos séricos > 150/ml FeNO muy elevado
FeNO > 25 ppb DA moderada a grave
Necesidad de OCS Poliposis nasal
Asma eosinofílica /
tipo 2 grave

67. 6b
Anti-IgE
Anti-IL5
Anti-IL5R
Anti-IL4Ra
Seleccionar
uno y dar
4 meses
Respuesta
Dudosa
BuenaMala
Extender
6 – 12 m

68. 7
• Revisar la respuesta:
g Buena respuesta a terapia vsT2
• Re-evaluar cada 3 – 6 m
• Disminuir OCS y mantener ICS
• Re-evaluar la necesidad del biológico

69. 7
• Revisar la respuesta:
g Mala respuesta a terapia vsT2
• Suspender terapia biológica
• ConsiderarTAC, broncoscopía
• Re-evaluar el fenotipo
• Considerar macrólido, OCS
• Considerar termoplastía bronquial

70. 8
• Continuar manejo óptimo:
• Revisar técnica de inhalación
• Revisar apego al tratamiento
• Manejo de comorbilidades
• Ver necesidades emocionales
• Comunicación médico 1er contacto

72. drortegamartell@prodigy.net.mx