Hipersensibilidad al trigo 2020 - Sesión académica del CRAIC

Sesión Académica
• Asesor: Dra. Med. Lucia Leal Villarreal
• Ponente: Dra. Ligia Libeth Carrasco Díaz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología clínica
10 de Junio de 2020

Hipersensibilidad al trigo
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Introducción
Los cultivos de cereales son reconocidos
como una importante fuente de alimento
para la humanidad
Los cereales son alimentos básicos para la
nutrición humana y se consideran una
fuente importante de calorías
Los componentes de la dieta en los cereales,
como los lípidos, los carbohidratos y las
proteínas, desempeñan un papel
fundamental
Trigo
Arroz
Cebada
Son los principales cultivos
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders in Wheat and
Strategies for Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Trigo. Epidemiología
2016
Maíz
1060 x
106 toneladas
Trigo
•749 x
106 toneladas
Arroz
•741 x
106 toneladas
La seguridad alimentaria en todo el mundo
depende de la producción de cereales que se
cultivan en cerca de 60% de las tierras
agrícolas
Se cosecharon
2800 x 106 toneladas
Scherf K.Immunoreactive cereal proteins in wheat allergy, non-celiac gluten/wheat sensitivity
(NCGS) and celiac disease. Curr Opin Food Sci.2019: 25;35–41
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders in Wheat and Strategies for Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7.
Introducción
La producción mundial estimada de trigo para el año 2016 fue de 749,46 millones
de toneladas métricas
El trigo es una fuente importante de nutrientes en la dieta y su consumo satisface la
necesidad de cerca de carbohidratos y proteínas (30%), fibra dietética (25%) y
vitaminas y minerales (potasio, magnesio, hierro y zinc) (10-30%)
Muchas especies de trigo juntas forman el género Triticum, entre las cuales la más
utilizada y cultivada es el trigo hexaploide (Triticuma estivum)
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Historia
• Los granos de trigo silvestre (Triticum aestivum) fueron
consumidos por personas en América desde 11,000 años antes de
Cristo.
Czaja-Bulsa G, Bulsa M. What Do We Know Now about IgE-Mediated Wheat Allergy in Children? Nutrients 2017; 9(1): 35.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Gluten• El gluten es la principal proteína de
almacenamiento de los granos de
trigo.
• Es una mezcla compleja de cientos de
proteínas relacionadas pero distintas,
principalmente gliadina y glutenina
El gluten es resistente al calor
La gliadina contiene secuencias peptídicas que son
resistentes a la digestión proteolítica gástrica
pancreática intestinal
Se cree que la ingesta diaria de gluten en una dieta
occidental es de 5-20 gramos por día
Biesiekierski, J. R. (2017). What is gluten? Journal of Gastroenterology and Hepatology, 32, 78–81.
Germen
Núcleo
Salvado
--,,,,,,,
Trigo
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Gluten
El término “gluten”
(derivado del latín para
“pegamento”) tiene
diferentes significados: de
acuerdo con el contexto
en el que se usa
En 1745 : JB Beccari
descubrió el gluten en la
harina de trigo y lo
definió como la “masa
proteica similar a la goma
que permanece, cuando
la masa se lava con agua
Hoy casi la mitad de las
calorías consumidas en
todo el mundo provienen
de cereales, siendo el
trigo el grano más
popular en Europa y
América.
Dra. Carrasco
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Los tipos de trigo más utilizados son:
Trigo
El trigo duro o tetraploide
(genoma A y B)
El trigo hexaploide
(genoma A, B y D)
El trigo hexaploide Triticum
aestivum L. AABBDD
Diferentes especies (genomas) de trigo
los forman
Pan moderno
La introducción del genoma D en el
trigo ha mejorado sus propiedades de
fabricación de pan pero es muy
inmunogénico
Existen diferentes genomas
Es menos inmunogénico
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders in Wheat and Strategies for Mitigating Them. Frontiers in
Nutrition 2020,7.
Dra. Carrasco
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Lindfors K. Coeliac disease. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(3):1-18
.
Trigo
Componentes del trigo
Dra. Carrasco
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Clasificación de Osborne
1907
Clasificación
Agua
Albúmina
Solución
salina
Globulina
Etanol 40-
70%
Prolaminas
Ácido
acético
Glutelinas
Disolvente
Proteínas
Scherf K.Immunoreactive cereal proteins in wheat allergy, non-celiac gluten/wheat sensitivity
(NCGS) and celiac disease. Curr Opin Food Sci.2019: 25;35–41
Proteínas inmunorreactivas
Las proteínas de almacenamiento
del trigo son muy importantes para
los productos finales ya que dan
viscoelasticidad y extensibilidad a la
masa
Gliadinas
Gluteninas
Dra. Carrasco
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Triticeae
Albúminas y
globulinas
20 a 30%
Protectoras y con
funciones en el
desarrollo de granos y
resistencia a patógenos
y plagas
Prolaminas y
glutelinas
70–80%
Reservorio de
aminoácidos y
nitrógeno durante la
germinación
Scherf K.Immunoreactive cereal proteins in wheat allergy, non-celiac gluten/wheat sensitivity (NCGS) and celiac disease. Curr Opin Food Sci.2019: 25;35–41
Proteínas inmunorreactivas
Dra. Carrasco
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Las proteínas de
almacenamiento
Triticeae se dividen
según las homologías de
secuencia y los pesos
moleculares relativos
Proteínas del trigo
Dra. Carrasco
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Clasificación de hipersensibilidad al trigo
.
Hipersensibilidad al trigo
Mecanismo
Respuesta inmune
innata
Sensibilidad no
celíaca al gluten
(NCGS)
Ataxia por
gluten
Dermatosis
hipertrófica
Enfermedad Celíaca
Asintomática Potencial
Sintomático
GE EoE
Alergia
Mixta
Alergia
(no IgE)
Alergia
(IgE)
Alergia
respiratoria
Alergia en
piel
Alergia
alimentaria
WDEIA
Respuesta autoinmune
(IgA/IgG)
Dra. Carrasco
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Clasificación de enfermedades relacionadas con el trigo
Patogénesis enfermedades relacionadas
con el trigo
Autoinmune Alergia Inmunidad innata
Enfermedad
celíaca
Sensibilidad no celíaca
al trigo
Alergia
Alimentaria
Anafilaxia inducida por
el ejercicio dependiente
de trigo
Alergia respiratoria
(Asma del panadero)
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders in Wheat and Strategies for Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020; 7.
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✓ El 8.4% de la población mundial padecen trastornos
relacionados con el gluten
✓ El 91.6% no padece estos trastornos y no es susceptible
a la ingestión de gluten.
Porcentaje de
trastornos
relacionados con
el trigo
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders
in Wheat and Strategies for Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Epidemiología alergia al trigo
La alergia a los cereales se considera uno
de los tipos de alergia alimentaria que
tiende a desaparecer con la edad, como la
alergia a la leche de vaca y al huevo.
Estudios señalan que la alergia al trigo
mediada por IgE tanto en niños como en
adultos, suele ser de aproximadamente
1% (0.4% a 4%), según la edad y la región.
La incidencia del asma del panadero varía
del 1% al 10%, y la de rinitis varía del 18% al
29% (Ocupacional)
Los niños tienen una mayor prevalencia de
alergia alimentaria al trigo en comparación
con los adultos sobre todo si el trigo se
introduce después de los 6 meses de edad
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. Journal of Asthma and Allergy 2016: 13-25
Dra. Carrasco
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1. Leche (44.5%)
2. Frutas (25.4%)
3. Huevo (21.8%)
4. Cereales (19.6%)
5. Mariscos (13.6%)
MEDINA-HERNÁNDEZ, Alejandra, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con
sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval. Revista Alergia México,
2015, vol. 62, no 1, p. 28-40.
González et al .Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del
Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina
Universitaria 2013;15(59):59-63
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Sánchez, J., & Sánchez, A. (2015). Epidemiology of food allergy in Latin America. Allergologia et Immunopathologia, 43(2), 185–195.
Gonzales-González et al.Prevalence of food allergens sensitization and food allergies in a group of allergic Honduran children. Allergy Asthma Clin Immunol (2018) 14:23
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Alergia al trigo (AT)
✓ La AT mediada por IgE se produce por
proteínas contenidas en el trigo y no en
otros granos: centeno o la cebada.
✓ Aunque la reactividad cruzada de IgE es
posible en ciertos pacientes
La AT en general se resuelve durante la edad
escolar
La AT se caracteriza por una respuesta inmune:
❖ Mediada por IgE
❖ No mediada por IgE
Relación de AT con alergia alimentaria.
La mayoría de los niños con AT son
alérgicos a:
80%
56% –72%
28%
24% –50%
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders
in Wheat and Strategies for Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Relación de AT con otras alergias
Asma alérgica
Rinitis alérgica
48% –67%
34% –62%
Czaja-Bulsa G, Bulsa M. What Do We Know Now about IgE-Mediated Wheat Allergy in Children? Nutrients 2017; 9(1): 35
78% –87%
AT puede ir acompañado de alergias a otros
cereales con mayor frecuencia al centeno y/o
al maíz
Dermatitis atópica
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

IgE mediada
▪ Los síntomas se desarrollan en
minutos y entre la 1-3 horas después
de la ingesta de trigo
▪ Estas reacciones alérgicas pueden
afectar la piel, el tracto respiratorio o
gastrointestinal
▪ Se caracterizan por una inflamación
linfocítica TH2 (IL4, IL-5 e IL-13); las
células B producen anticuerpos IgE
específicos.
Se caracterizan por infiltración
crónica de eosinófilos y linfocitos
en el tracto gastrointestinal
No mediadas por IgE
Los diferentes tipos de alergias al trigo
incluyen:
• Alergia alimentaria
• WDEIA (anafilaxia inducida por el
ejercicio dependiente del trigo)
• Asma del panadero
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Proteínas del trigo relacionadas con alergia al trigo
Cabanillas, B. Gluten-related disorders: Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac gluten sensitivity. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019, 1–
16.
Resistente al calor
Reacción grave
Resistente al calor y a la
digestión
Reacciones alérgicas
graves
WDEIA
Reacciones graves
Asma del panadero
Asma del panadero
Asma del panadero
WDEIA
Asma del panadero
Reacción grave
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Reactividad cruzada de IgE del trigo con otros
granos de cereales y polen de pastos
Pacientes con alergia a los granos de cereal
confirmados por reto doble ciego controlado con
placebo (DBPCFC: 80% eran alérgicos a un solo
grano de cereal, siendo el trigo más frecuente
18 pacientes alérgicos al trigo no
presentaron reactividad cruzada al maíz ni
al arroz
Jones et al
Cabanillas, B. Gluten-related disorders: Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac gluten sensitivity. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019, 1–16.
Principales alérgenos del trigo
Cianferoni, A. (2016). Wheat allergy: diagnosis and management. Journal of Asthma and Allergy, 13.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Alergia al trigo
Cabanillas, B. Gluten-related disorders: Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac gluten sensitivity. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019, 1–16.
Jin, Y., Acharya, H., Acharya, D., Jorgensen, R., Gao, H., Secord, J., … Gangur, V. (2019). Advances in Molecular Mechanisms of Wheat Allergenicity in Animal Models: A
Comprehensive Review. Molecules, 24(6),
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Alergia al trigo (AT). Síntomas
-Urticaria (40% en niños)
-Brotes de Dermatitis
Atópica en niños
-Eritema
-Angioedema
-Prurito
Cutáneos
-Congestión nasal
-Estridor
-Ronquera
-Sibilancias
Respiratorios Gastrointestinales
Mas frecuente en
adolescentes y adultos
(45-50%)
Anafilaxia
,,,,,
Vómitos
Diarrea
Cólicos
Son mas
frecuente en niños
Síntomas IgE: Exposición a través de diferentes rutas
(inhalación, ingestión y/o contacto con la piel o las mucosas
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

• Asma del panadero
• WDEIA
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Rinitis y asma del panadero
• El asma del panadero es uno de los tipos mas comunes de
asma ocupacional
• La prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con el
trabajo es alta entre los trabajadores de panaderías:
• Los panaderos, los pasteleros, los fabricantes de pizzas, los
molineros, los granjeros y los manipuladores de cereales son
los mas afectados
Rinitis
15-20%
Asma
5-10%
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martínez & Araceli Díaz-Perales (2016) Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical
Immunology, 12:5, 563-572
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Asma del panadero
Se debe a una respuesta alérgica
mediada por IgE a la inhalación y
no a la ingestión, de proteínas de
harina de cereales sobre todo el
trigo y centeno
El asma del panadero afecta del
0.03–0.24% de los trabajadores y
manipuladores de cereales
Se considera uno de los tipos más
comunes de asma alérgica
ocupacional inducida por
cereales, sobre todo el trigo (60-
70%)
La sensibilización ocupacional al
trigo se ha relacionado con
polimorfismo del gen TLR4 y de
los receptores β2-adrenérgicos
El método disponible para el
diagnóstico es la prueba de
punción cutánea con extractos de
trigo disponibles comercialmente
Prueba de provocación bronquial,
que es el estándar de oro para el
diagnóstico
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martínez & Araceli Díaz-Perales (2016) Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical
Immunology, 12:5, 563-572
Sharma, N, Bhatia S,
Chunduri V et al.
Pathogenesis of Celiac
Disease and Other Gluten
Related Disorders in Wheat
and Strategies for Mitigating
Them. Frontiers in Nutrition
2020,7.
Tri a 14
Tri a 25
Tri a 28
Tri a 32
Tria 39
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Asma del panadero
• Se ha identificado un alérgeno extrínseco al gluten: aspergillus amilasa, se agregó
a la harina para aumentar sus características de cocción relacionado con alergia
• La sensibilización generalmente se produce dentro del primer año de exposición.
• Uno de los mecanismos principales es inmunoglobulina E (IgE) reacción de
hipersensibilidad inmediata
• Los principales síntomas alérgicos son: conjuntivitis (ojo rojo, inflamación de la
conjuntiva, prurito y epífora), rinitis (estornudos, picazón nasal, tos, dolor de
cabeza) y diferentes tipos de dermatitis de contacto
Kolasińska K et al.Spectrum of gluten-related disorders: celiac disease, wheat allergy, baker’s asthma and non-celiac gluten sensitivity. World Scientific
News 100 (2018) 154-164
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

WDEIA
Los cofactores pueden estar
involucrados en hasta el 58% de todas
las reacciones anafilácticas
El primer caso de WDEIA se reportó
en 1985
El principal cofactor es el ejercicio,
también se han descritos aspirina,
AINE, infecciones, alcohol
o WDEIA es un tipo de alergia
alimentaria que ocurre después de
la ingestión de trigo seguida de
ejercicio físico
o No se desencadena sólo por la
ingestión de trigo.
Síntomas: Ejercicio
1-4 horas después
de la ingesta de trigo
En contraste también pueden aparecer
si se ingiere trigo después del ejercicio
Scherf, K. A., Brockow, K., Biedermann, T., Koehler, P., & Wieser, H. (2015). Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Clinical & Experimental Allergy,
46(1), 10–20.
Dra. Carrasco
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WDEIA
•Aumento de
osmolalidad
•Aumento de
permeabilidad
intestinal
•Aumento de
desgranulación de
mastocitos
•Redistribución del flujo
sanguíneo
•Aumento de histamina
•Aumento de otros
mediadores como
noradrenalina, triptasa y
leucotrienos
Cambios:
Fisiopatología
Alérgenos
principales
• Tri a 19 (Omega-
5 gliadina
• HMW-GS (
Gluteninas de
alto peso
molecular)
Otras:
LTP (Tri a 14)
Scherf, K. A., Brockow, K., Biedermann, T., Koehler, P., & Wieser, H. (2015). Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Clinical & Experimental
Allergy, 46(1), 10–20.
La cantidad necesaria de
alérgenos es mayor
(más de 64 gr) comparado
con la enfermedad celiaca:
(20 mg de gluten al día)
para desarrollar síntomas
Diagnóstico: Prueba de reto con trigo/ejercicio
Las concentraciones séricas de
IgE para la gliadina rω-5
superiores a 0.89 kU/L
confirman el diagnóstico de
WDEIA (sensibilidad 78%,
especificidad 96%), mientras
que la sensibilidad IgE para
extracto de trigo integral y
gluten es baja (48% y 56%,
respectivamente)
Dra. Carrasco
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Diagnóstico de alergia al trigo
• El diagnóstico de la alergia al trigo mediada por IgE se
basa en la historia clínica de los síntomas al trigo,
WDEIA o alergia ocupacional
• Si el resultado del reto oral es positivo
Reto oral doble
ciego controlado con
placebo
(Por lo general)
abierto
1-50 mg 0.5-1gr
Prueba
cutánea por
punción (SPT)
con extracto
comercial de
trigo
Determinación
de IgE sérica
Otros: Pruebas
adicionales de
ω-5 gliadina u
otras gliadinas
(Poco
disponibles)
Dosis acumulada
Gold standar
Cabanillas, B. Gluten-related disorders: Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac gluten sensitivity. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019,
1–16.
Dra. Carrasco
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Diagnóstico de alergia al trigo
Cianferoni, A. Wheat allergy: diagnosis and management. Journal of Asthma and Allergy, 2016: 13.
Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos (VPP) y valores predictivos negativos (VPN) de SPT e IgE sérica para el
diagnóstico de alergia alimentaria al trigo
Dra. Carrasco
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Tratamiento de alergia al trigo
Educación, lectura de etiquetas
Desde 2005 se promulgó la Ley de etiquetado de
alérgenos alimentarios y protección del consumidor en
Estados Unidos y en el año 2009 en Europa
Inicialmente : leche, huevo, maní, nueces,
pescado, mariscos, soja y trigo (8) alimentos.
El tratamiento de la alergia al trigo
mediada por IgE se basa en evitar tanto
los alimentos como los alérgenos de trigo
inhalados
Si anafilaxia: Epinefrina
Dra. Carrasco
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• La mayoría de los pacientes toleran bien los restantes cereales con gluten,
como el centeno, la cebada y la avena
Avena
Muy rara
Reacción a:
Centeno y cebada
Más frecuente que
la avena
▪ Los productos sin gluten hechos de arroz o
harina de maíz, tapioca, mijo o sorgo, en
general son bien tolerados
En los EE. UU. se ha producido la variedad de
trigo sin gliadina rω-5
Profilaxis: Introducción del trigo en la dieta
entre 4-6 meses
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

• Inmunoterapia
Oral
• Mayor
evidencia
• Inmunoterapia
sublingual
• Inmunoterapia
epicutánea
Se han estudiando tres técnicas:
18 pacientes
Duración de ITO: 2 años
Desensibilización al trigo: 61.1%
Sato, S., Utsunomiya, T., Imai, T., Yanagida, N., Asaumi, T., Ogura, K., … Ebisawa, M. (2015). Wheat oral immunotherapy for wheat-induced
anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 136(4), 1131–1133.e7.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Alergia al trigo (mixta)
Esofagitis eosinofílica EoE
Es una enfermedad mediada por respuesta
TH2 independiente de IgE, rica en eosinófilos
La enfermedad progresiva evoluciona a la
remodelación patológica del tejido, con la
consiguiente rigidez esofágica y pérdida de
diámetro luminal causada por estenosis
Diagnóstico: 15 eosinófilos
por campo en la biopsia
esofágica por endoscopía
Síntomas
Adultos: disfagia, impactación
alimentaria (50%), acidez
gástrica y dolor precordial,
Niños: vómitos, dolor,
regurgitación, emesis y dolor
abdominal
Tratamiento
• Dieta: Elemental, exclusiva, empírica
• Esteroides tópicos: Budesonida,
fluticasona
• Inhibidores de la bomba de protones
• Dilataciones esofágicas
GONSALVES et al. Iagnosis and treatment of eosinophilic esophagitisJ. Allergy Clin Immunol .2020
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Alergia al trigo (Mixta)
Gastritis eosinofílica GE
Es un trastorno inflamatorio del tracto
gastrointestinal (GI) caracterizado por la
infiltración eosinofílica de la pared intestinal,
siendo el estómago y el intestino delgado las
áreas más comúnmente afectadas
Prevalencia: 8.4 y 28 casos por cada
100,000 personas
Ocurre a cualquier edad
Es mas frecuente entre la tercera y la
quinta década de la vida
Dolor abdominal, náuseas, vómitos,
dispepsia, diarrea, malabsorción o
enteropatía perdedora de proteínas, que a
su vez puede causar hipoalbuminemia,
anemia y pérdida de peso
Las biopsias gástricas y duodenales
confirman el diagnóstico: infiltrados
eosinofílicos (>20-30 eosinófilos por
campo de alta resolución)
Sunkara et al.Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives. Clinical and Experimental Gastroenterology 2019:12
Dra. Carrasco
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Enfermedad celíaca (EC)
Es una enfermedad autoinmune crónica y multiorgánica que
afecta el intestino delgado en personas genéticamente
predispuestas precipitada por la ingestión de gluten.
• Gluten es el término general para las proteínas solubles en alcoholes presentes
en varios cereales como son el trigo, centeno, cebada, espelta y kamut.
Es una condición caracterizada por un perfil serológico e
histológico específico desencadenado por la ingestión de gluten
Fue descrita en 1887 por el médico inglés Samuel Gee
Caio, G., Volta, U., Sapone, A., Leffler, D. A., De Giorgio, R., Catassi, C., & Fasano, A. (2019). Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine,
17(1).
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celíaca (EC). Epidemiología
2.1-8.5 %
Lindfors, K., Ciacci, C., Kurppa, K., Lundin. Coeliac disease. Nature Reviews Disease Primers 2019; 5(1).
Prevalencia de enfermedad celiaca en la población en general
Leonard, M. M, Sapone A, Catassi C, & Fasano, A. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity. JAMA 2017; 318(7), 647.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celíaca (EC). Epidemiología
• Es mas frecuente en el género femenino:
Rango hombre- mujer
1: 3 – 1: 2-3.
• La prevalencia de EC es más alta si:
familiares con EC de primer grado (10-
15%) y otros grupos de riesgo sobre todo
pacientes con síndrome de Down,
Diabetes tipo 1 o deficiencia de IgA
• Afecta a todos los grupos de edades.
Prevalencia: En países occidentales
0.6%
Confirmado
por
histología
1.5%
confirmado
por
serología
Green, P. H. R., Lebwohl, B., & Greywoode, R. Celiac disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015; 135(5), 1099–1106.
Leonard, M. M, Sapone A, Catassi C, & Fasano, A. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity. JAMA 2017; 318(7), 647.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celiaca. EC
• Fuerte componente
hereditario (10-15%)
• Relación entre gemelos
monocigoticos (75-80%)
• Haplotipos identificados son:
Antígeno leucocitario humano
(HLA-DQ2 y HLA-DQ8) son
moléculas de complejo de
histocompatibilidad principal
de clase II
Grupo de riesgo y patologías asociadas
Familiar de primer grado con EC (2-20%)
Diabetes mellitus tipo 1(3-12%)
Deficiencia selectiva de IgA (2-8%)
Tiroiditis autoinmune(4-12%)
Síndrome Sjögren (4-12%)
Síndrome de Down( 5-12%)
Enfermedad de Addison (5%)
Síndrome de Turner (3-4%)
Síndrome de Williams (2-4%)
.
Genética
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celiaca (EC)
Genética Gluten
Factores
ambientales
Factores relacionados con EC
Genética
2 Haplotipos HLA : 25-40%
HLA-DQ2 (DQA1 * 05-DQB1 * 02)
HLA-DQ8 (DQA1 * 03DQB1 * 0302)
• Población sana: Entre el 30-40%
pueden tener o portar al menos uno
de estos alelos y no padecen la
enfermedad
• La ausencia de los alelos representa
un valor predictivo negativo de 100%
para el diagnóstico de EC
EC
90%: (HLA)-DQ2
10%: HLA-DQ8
.
Green, P. H. R., Lebwohl, B., & Greywoode, R. Celiac disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015; 135(5),
1099–1106.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fisiopatología EC. Inmunidad innata
Los péptidos del gluten
contienen el aminoácido
glutamina en las
posiciones clave, y estos
pueden deamidarse de
manera selectiva por TG2
Por lo cual los residuos
de glutamina se
reemplazan por el ácido
glutámico
la afinidad de unión de
los péptidos de gluten a
las moléculas HLA-DQ2 o
HLA-DQ8 en CPA
Los péptidos de gliadina
unidos a HLA se
presentan además a
células auxiliares T
CD4+ específicas al
gluten.
Las células dendríticas
proinflamatorias, que
expresan las moléculas
HLA-DQ son claves en la
EC.
Transglutaminasa 2 (TG2)
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad Celiaca. FisiopatologíaPéptidos de gluten
Las gliadinas y las gluteninas son ricas en
aminoácidos de prolina y glutamina
El contenido de prolina hace que sean
resistentes al procesamiento proteolítico por
enzimas gástricas y pancreáticas
Se generan péptidos de gliadina largos en el
tracto gastrointestinal que activan las
respuestas inmunitarias: "33mer“ el mas
estudiado
Transglutaminasa 2 (TG2)
Péptidos de gluten
Acido glutámico
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fisiopatología EC. Inmunidad innata
Respuesta de inmunidad innata
Estrés de células
epiteliales por:
• Péptidos
• Infecciones
• Cambios en la
microbiota
• Susceptibilidad
genética
IL15
IL18
Leonard, M. M, Sapone A, Catassi C, & Fasano, A. Celiac Disease and Nonceliac Gluten
Sensitivity. JAMA 2017; 318(7), 647.
IL-18
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Fisiopatología EC. Inmunidad adaptativa
Se caracteriza por la
respuesta de:
• Activación células T
CD4+ de la mucosa del
intestino delgado
• Anticuerpos contra la
gliadina del trigo.
• Enzima TG2
• Aumento de IFNγ e
IL-21
• Estimulación de
células B que
producen
anticuerpos TG2 y
gliadina
• Aumento de
linfocitos
intraepiteliales (LIE)
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad Celíaca. Factores ambientales
• El gluten en la dieta
es el factor
ambiental más
importante en el
desarrollo de EC
Gluten
• Disbiosis intestinal
Aumento de
Clostridium, Prevote
lla y Actinomyces
virus: rotavirus y el
reovirus
Microbiota
• Prácticas de
alimentación en la
vida temprana
Otros
Helicobacter pylori o citomegalovirus : Podrían ser
protector de EC por mecanismos poco claros
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celíaca. Cuadro clínico
Dos picos de inicio: -Primeros 2 años de vida
-Segunda o tercera décadas de la vida.
2011: Clasificación de EC
• Clásica
• No clásica
• Subclínica
• Potencial
• Refractaria
Otra
• Sintomática
• Asintomática
• Potencial
Caio et al. Celiac disease: a comprehensive current Review. BMC Medicine . (2019) 17:142
Scherf K.Immunoreactive cereal proteins in wheat allergy, non-celiac gluten/wheat sensitivity (NCGS) and
celiac disease. Curr Opin Food Sci.2019: 25;35–41
EC
Manifestaciones clínicas
Hipoplasia esmalte dental
Ulceras
Aftas recurrentes
Perdida de peso o pobre ganancia
Retraso del crecimiento
Fatiga
Retraso en la pubertad
Anemia crónica
Deficiencia de nutrientes
Artralgias/ Artritis
Osteopenia/ osteoporosis
Fracturas óseas
Diarrea
Dolor abdominal crónico
Nauseas/vómitos
Dispepsia
Boca
Esófago
Hígado
Estómago
Intestino delgado
Intestino grueso
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celíaca. Cuadro clínico
Extraintestinales.
No clásicaIntestinales Clásica
• Es mas frecuente en la población pediátrica
y en niños menores de 3 años
• Se caracteriza por diarrea, pérdida de
apetito, distensión abdominal y falta de
crecimiento
• Son comunes tanto en niños como en
adultos.
• Anemia microcítica por deficiencia de
hierro, detectable en hasta el 40%
Niños mayores adultos :diarrea,
distensión, estreñimiento, dolor
abdominal o pérdida de peso
Adultos:
Raro Síndrome de malabsorción con
diarrea crónica, pérdida de peso. Más
frecuente: Síndrome del intestino irritable
raramente macrocítica
• Cambios en la densidad mineral ósea
(osteopenia u osteoporosis ( 70% de los
pacientes)
• Defectos en el esmalte dental
• Hipertransaminasemia (40-50% de los
pacientes no tratados)
• Síntomas neurológicos
• Ataxia por gluten
• Dermatitis herpetiforme
Caio et al. Celiac disease: a comprehensive current
Review. BMC Medicine . (2019) 17:142
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad Celíaca. Cuadro clínico
Dermatitis
herpétiforme
Lesiones difusas, simétricas y polimórficas
que consisten en eritema, placas urticariales,
pápulas, vesículas y ampollas herpetiformes,
seguidas de erosiones, excoriaciones e
hiperpigmentación.
• La dermatitis herpetiforme es una
enfermedad cutánea inflamatoria
• Rara vez se diagnostica en la infancia
• Aparece en la tercera década.
• Las lesiones son mas frecuentes en codos,
rodillas y cuero cabelludo
Caio et al. Celiac disease: a comprehensive current
Review. BMC Medicine . (2019) 17:142
Parzanese I. Celiac disease: From pathophysiology to treatmentWorld J Gastrointest Pathophysiol 2017 May 15; 8(2): 11-
99
• Prevalencia: 5-25% de los pacientes
la presentan
• Resuelve con la dieta sin gluten
• Rituximab se utilizo con éxito en un
paciente refractario a la dieta
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad Celíaca. Cuadro clínico
EC
Subclínica
Síntomas poco
específicos
Mejoría con dieta de
eliminación
Se detectan en
estrategias de detección
a la población
EC
Potencial
Marcadores serológicos y
genéticos positivos
Puede tener síntomas o
no
Mucosa intestinal normal
y signos mínimos de
inflamación
EC
Refractario
Síntomas persistentes y
atrofia de las vellosidades
intestinales después de
12 meses con dieta libre
de gluten
Complicaciones como la
yeyunoileítis ulcerosa, y
linfoma intestinal Otra Forma:
EC seronegativa
Caio et al. Celiac disease: a comprehensive current Review. BMC Medicine . (2019) 17:142
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad Celíaca. Diagnóstico
Anticuerpos anti-gliadina
o antideaminados
Anticuerpos anti-TG2
Anticuerpos antiEM
Pruebas
serológicas
Diagnóstico: Cambios de la
mucosa detectados por la
biopsia duodenal y
positividad de las pruebas
serológicas
El análisis de citometría de flujo
de linfocitos intraepiteliales es
útil para el diagnóstico en pocos
casos en los que las pruebas
serológicas y las biopsias
duodenales son negativasEstándar de oro
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten Related Disorders in Wheat and Strategies for
Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad Celíaca. Diagnóstico
Leonard, M. M, Sapone A, Catassi C, & Fasano, A. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity. JAMA 2017; 318(7),
647.
EMA: Ac. antiendomisio
DGP: Peptidos de gliadina deaminada
tTG, transglutaminasa tisular
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celíaca (EC). Biopsia
.
Epitelio: Vellosidades
y criptas normales
Inflamación de la mucosa
con hiperplasia de criptas
Atrofia de vellosidades
con hiperplasia de criptas
La determinación de los tipos HLA-DQ2 y HLA-
DQ8 es útil junto con los hallazgos histológicos
Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease and Other Gluten
Related Disorders in Wheat and Strategies for Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Sharma, N, Bhatia S, Chunduri V et al. Pathogenesis of Celiac Disease
and Other Gluten Related Disorders in Wheat and Strategies for
Mitigating Them. Frontiers in Nutrition 2020,7
Diagnóstico
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Enfermedad celiaca. Tratamiento
Evitar los granos de trigo,
centeno y cebada que
contienen gluten
Los granos aceptables incluyen
arroz, avena, trigo sarraceno,
maíz, mijo y quinoa
Dieta: <20 ppm de gluten= 20
mg por kg de alimento.
Daño: >200 a 500 mg
Monitoreo del apego a la dieta
libre de gluten mediante
pruebas serológicas
Burkhardt JC. Gluten sensitivities and the allergist: Threshing the grain from the husks 2018.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Sensibilidad no celíaca al gluten/trigo (SNCG)
La prevalencia estimada oscila entre 0.6 y 6%
de la población
Entre las hipersensibilidades al trigo, la SNCG
está menos definida
Es una entidad clínica distinta a la EC
y alergia al trigo, inducida por la
ingestión de gluten y que causa
síntomas intestinales y/o extra
intestinales que mejoran al evitar la
ingesta de gluten
La patogénesis no esta bien comprendida
Burkhardt, J. G., Chapa-Rodriguez, A., & Bahna, S. L. (2017). Gluten sensitivities and the allergist: Threshing the grain from the husks. Allergy, 73(7),
1359–1368.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Sensibilidad no celíaca al gluten/trigo (SNCG)
Extra intestinales
Fatiga, dolor muscular o articular,
cefalea o depresión, dermatitis no
específica
Intestinales
Distensión, dolor abdominal
diarrea o náuseas
• El diagnóstico se debe realizar excluyendo otros
trastornos.
• Dieta de eliminación del gluten
• Confirmarse mediante un reto doble ciego con
placebo controlado con cruce
Los síntomas aparecen varias horas hasta unos pocos días
después del consumo de trigo
• Dieta libre de gluten o baja de
gluten
• Los hallazgos sugieren que una
reducción de 5 a 10% de la
cantidad de trigo que se
consume de forma típica
puede ser suficiente
Tratamiento
Scherf K.Immunoreactive cereal proteins in wheat allergy, non-celiac
gluten/wheat sensitivity (NCGS) and celiac disease. Curr Opin Food Sci.2019:
25;35–41
Burkhardt, J. G., Chapa-Rodriguez, A., & Bahna, S. L. (2017). Gluten sensitivities
and the allergist: Threshing the grain from the husks. Allergy, 73(7), 1359–1368.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Conclusiones
• En la actualidad sólo el 8.4% de la población total se ve afectada por
problemas relacionados con el trigo
• El edad de tolerancia al trigo es similar a la de alimentos como la leche o el
huevo como alergia alimentaria y prevalecerá hasta la edad adulta en
aproximadamente el 10% de los pacientes.
• La prevalencia de EC ha aumentado en los últimos 50 años con aumento
en el número de casos nuevos debido a mejores herramientas de
diagnóstico y detección.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• La detección temprana de enfermedades asociadas con hipersensibilidad
al trigo mejora el pronóstico y previene complicaciones.
• La indicación de dieta libre de gluten debe ser sustentada por la
demostración de la existencia de algún trastorno de hipersensibilidad al
trigo según las indicaciones del diagnóstico.
• El apego al tratamiento en los pacientes es fundamental por lo cual
requiere del seguimiento adecuado.
Dra. Carrasco
CRAIC Mty

Hipersensibilidad al trigo 2020 - Sesión académica del CRAIC

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