Hipersensibilidad a los AINEs 2019

1. Hipersensibilidad a AINEs
Asesor: Dra. Bárbara Elizondo Villarreal.
Profesor
Ponente: Dr. Rogelio Guzmán Cotaya
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Clínica

2. Historia
DAY, Richard O.; GRAHAM, Garry G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Bmj, 2013, vol. 346, p. f3195.
1543 AC
• Sauce
blanco
1773
• Edward
Stone
1827
• Leroux
(salicilina)
1858
• Klobe y
Lautman
(salicilato
sódico)
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

3. Historia
DAY, Richard O.; GRAHAM, Garry G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Bmj, 2013, vol. 346, p. f3195.
1893
• Felix Hoffmman
(ácido
acetilsalicílico)
1902
• H. Hirshberg (1er
caso de
urticaria/angiodema
por AAS)
1950
• Desarrollo de
nuevos
medicamentos
para el dolor.
1960
• “AINE”
Dr. Guzmán
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4. Introducción
• Los
antiinflamatorios
no esteroideos
(AINES) son de los
medicamentos
más usados en el
mundo.
AINES
analgésico
antiinflamatorio
antipirético
DAY, Richard O.; GRAHAM, Garry G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Bmj, 2013, vol. 346, p. f3195.
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5. Introducción
• Se venden sin prescripción medica.
• No hay control o regulación de su venta.
• 80 tabletas por persona por año.
• Segunda causa más común de
hipersensibilidad a medicamentos después de
betalactámicos.
DAY, Richard O.; GRAHAM, Garry G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Bmj, 2013, vol. 346, p. f3195.
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6. Prevalencia
• Afecta 0.3% a 1.9 % de la población total.
• Consultas con alergólogo→ 15% por alergia a
medicamentos. → 29% por AINES.
• 25 – 30% de pacientes con asma o urticaria
crónica
LAIDLAW, Tanya M.; CAHILL, Katherine N. Current knowledge and management of hypersensitivity to aspirin and NSAIDs. The Journal of Allergy and Clinical Immunology:
In Practice, 2017, vol. 5, no 3, p. 537-545.
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7. Clasificación de los AINES según su mecanismo de acción
Inhibidores completos de COX 1 y COX 2
Aspirina, piroxicam, sulindaco, ibuprofeno,
ketorolaco, naproxeno, ketoprofeno,
indometacina, diclofenaco.
Inhibidores preferenciales COX 2 y parciales
COX 1
Etodolaco, meloxicam, nimesulide,
nabumetona, tolmetina.
Inhibidores primarios COX 2 con poca acción
inhibitoria COX 1
Refecoxib, etoricoxib, veldecoxib, celecoxib.
Pobre acción inhibitoria COX1 y COX2
Paracetamol, diflunisal, sulfasalazina.
AINES
CAVKAYTAR, Ozlem; DU TOIT, George; CAIMMI, Davide. Characteristics of NSAID‐induced hypersensitivity reactions in childhood. Pediatric Allergy and Immunology, 2019,
vol. 30, no 1, p. 25-35.
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8. CAVKAYTAR, Ozlem; DU TOIT, George; CAIMMI, Davide. Characteristics of NSAID‐induced hypersensitivity reactions in childhood. Pediatric Allergy and Immunology, 2019, vol. 30, no 1, p. 25-35.
Hiperalgesia
PGF2alf
PGD2
PGE2
PGI2 TA2
COX 1
COX 2
Inflamación
Acido
araquidónico
Eucosanoides
Ciclooxigenasa
Lipoxigenasa
Inflamación
Dr. Guzmán
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9. CAVKAYTAR, Ozlem; DU TOIT, George; CAIMMI, Davide. Characteristics of NSAID‐induced hypersensitivity reactions in childhood. Pediatric Allergy and Immunology, 2019, vol. 30, no 1, p. 25-35.
Grupo químico Grupo químicofármaco fármaco
Clasificación de los AINES según su estructura química.
Acido salicílico
Para-aminofenol
Acido propiónico
Acido acético
Acido indoloacético
Derivados NO ácidos
Acido enólico
Acido fenámico
Derivados sulfananilida
Inhibidores selectivos COX
2
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10. Definiciones.
• Hipersensibilidad a AINE
– Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la
exposición a un fármaco a una dosis tolerable en una
persona que no es sensible al fármaco
• Alergia a AINE
– Hipersensibilidad a un fármaco provocada por
mecanismo inmunológico
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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11. Definiciones.
• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
pueden producir reacciones de
hipersensibilidad que varían en:
– tiempo (inmediatas/retardadas)
– involucro de órganos (piel, vía aérea, etc.)
– gravedad (disnea, rinorrea, urticaria, anafilaxia)
– mecanismo patológicoMODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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12. Reacciones adversas por AINE
Reacciones tipo A.
Comunes, predecibles,
relacionadas a la dosis
Reacciones tipo B
(hipersensibilidad) impredecibles, no relacionada a la
dosis, individuos susceptibles
No alérgica (reactividad cruzada) Alérgica (selectiva)
EREA
Enfermedad
respiratoria
exacerbada por
AINE
NECD
Enfermedad
cutánea
exacerbada por
AINE
NIUA
Angioedema y
urticaria
inducido por
AINE
SNIUAA
Angioedema/urtic
aria/anafilaxia
inducido por un
solo AINE
NIDHR
Reacciones
hipersensibilida
d retardada
inducida por
AINE
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
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13. Hipersensibilidad por mecanismo no
alérgico.
• Más común.
• Síntomas relacionados por mas de un AINE, sin relación química.
• Inhibición COX 1.
• No inmunológico.
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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14. Hipersensibilidad por mecanismo
alérgico.
• Síntomas relacionados con un AINE específico. (o más de uno del mismo
grupo químico.
• Mediada por mecanismo inmunológico (IgE, Células T)
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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15. Enfermedad respiratoria exacerbada
por AINE (EREA)
• 7% de los adultos con asma y 14% de los pacientes
con asma grave.
• Factores de riesgo: historia familiar, rinosinusitis
crónica con pólipos nasales y/o asma.
• Usualmente diagnosticado en la 3ra o 4ta década de
la vida.
LI, Kevin L.; LEE, Andrew Y.; ABUZEID, Waleed M. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Medical Sciences, 2019, vol. 7, no 3, p. 45.
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16. Triada de
Sampter
LI, Kevin L.; LEE, Andrew Y.; ABUZEID, Waleed M. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Medical Sciences, 2019, vol. 7, no 3, p. 45.
Dr. Guzmán
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17. LI, Kevin L.; LEE, Andrew Y.; ABUZEID, Waleed M. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Medical Sciences, 2019, vol. 7, no 3, p. 45.
Manifestaciones clínicas
Broncoespasmo
30 a 180 minutos tras ingesta
Síntomas extrabronquiales
Nasales (congestión, rinorrea)
Oculares.
Cutáneos.
Síntomas gastrointestinales.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

18. LI, Kevin L.; LEE, Andrew Y.; ABUZEID, Waleed M. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Medical Sciences, 2019, vol. 7, no 3, p. 45.
Permeabilidad vascular.
Brocoespasmo
Dr. Guzmán
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19. LI, Kevin L.; LEE, Andrew Y.; ABUZEID, Waleed M. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Medical Sciences, 2019, vol. 7, no 3, p. 45.
ILC2
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20. Enfermedad cutánea exacerbada por
AINE (NECD)
• Pacientes con urticaria crónica espontánea.
• 12-30% exacerbación de síntomas
(urticaria/angioedema) con ingesta de AINE
(inhibidores COX 1).
SÁNCHEZ-BORGES, Mario; CABALLERO-FONSECA, Fernan; CAPRILES-HULETT, Arnaldo. Aspirin-exacerbated cutaneous disease. Immunology and Allergy Clinics, 2013, vol. 33, no 2, p. 251-262.
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21. • Fisiopatología: COX1 → LTE4.
• Factores genéticos: polimorfismo HLA (HLA-
DRB1*1302 y HLA-DB1*069), sintasa LTC4.
• Inhibidores COX 2 selectivos, bien tolerados.
SÁNCHEZ-BORGES, Mario; CABALLERO-FONSECA, Fernan; CAPRILES-HULETT, Arnaldo. Aspirin-exacerbated cutaneous disease. Immunology and Allergy Clinics, 2013, vol. 33, no 2, p. 251-262.
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22. Angioedema/urticaria inducido por
AINE (NIUA)
• No tienen enfermedad cutánea subyacente.
• Síntomas aparecen dentro de la 1 a 6 hrs.
• AINES COX 1 selectivos.
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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23. • Reacción cruzada.
• COX 2 tolerados.
• No precede el inicio de urticaria crónica.
DOÑA, I., et al. NSAID‐induced urticaria/angioedema does not evolve into chronic urticaria: a 12‐year follow‐up study. Allergy, 2014, vol. 69, no 4, p. 438-444.
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24. • Un solo AINE o más de la misma estructura
química.
• Síntomas de minutos a 1 hr.
• Angioedema/rinitis/broncoespasmo/urticaria/
edema laríngeo/anafilaxia.
Angioedema/urticaria/anafilaxia
inducido por un solo AINE.
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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25. • Mediado IgE.
• AINES más frecuentes: paracetamol,
diclofenaco, ibuprofeno.
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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26. • Un solo AINE o más de la misma estructura
química.
• Síntomas > 24 hrs después del consumo.
• Piel: órgano más afectado, síntomas leves y
graves.
• Mediado por celulas T.
Reacciones de hipersensibilidad
retardada inducida por AINE
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
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27. leves
Exantema fijo
pigmentado
Reacciones de
fotosensibilidad
Dermatitis por
contacto
Exantema
maculopapular
Graves
DRESS AGEP SJS/NET
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p.
727-749.
Dr. Guzmán
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28. Dr. Guzmán
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29. Ibuprofeno
Naproxeno
ketoprofeno
Diclofenaco
Etodolaco
ketorolaco
LEE, Suh-Young, et al. Phenotypes of Severe Cutaneous Adverse Reactions Caused by
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Allergy, asthma & immunology research, 2019, vol. 11,
no 2, p. 212-221.
Un total de 170 SCAR, que consisten
en 85 SJS, 32 TEN, 17 SJS-TEN y 36
DRESS
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30. Historia
clínica
Diagnóstico.
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p. 727-749.
Dr. Guzmán
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31. Temporalidad de
aparición de los
síntomas.
Medicamentos
relacionados
(AINEs).
ibuprofeno
aspirina
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p. 727-749.
Dr. Guzmán
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32. • Órganos
afectados.
Enfermedades
subyacentes.
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p. 727-749.
Dr. Guzmán
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33. MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p. 727-749.
Reto oral
Dr. Guzmán
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34. Reto oral
MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p. 727-749.
Indicaciones
• Con medicamento sospechoso para confirmar hipersensibilidad (GOLD
STANDARD) (VPP 100%, VPN 98%)
• Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA)
• Con otro AINE para probar tolerancia
Contraindicaciones
• Reacción tardía grave (SJS, etc.)
• Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación de asma,
etc.)
Dr. Guzmán
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35. MODENA, Brian; WHITE, Andrew A.; WOESSNER, Katharine M. Aspirin and nonsteroidal Antiinflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunology and Allergy Clinics, 2017, vol. 37, no 4, p. 727-749.
Dr. Guzmán
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36. Pacientes con
reactividad cruzada
Pacientes con
respuesta selectiva
Administrar en intervalos de 90 min
BLANCA-LOPEZ, Natalia, et al. Practical approach to the treatment of NSAID hypersensitivity. Expert review of clinical immunology, 2017, vol. 13, no 11, p. 1017-1027.
Dr. Guzmán
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37. • No tienen valor para hipersensibilidad por
reacción cruzada, sólo para las reacciones
inmunológicas.
• En reacciones tardías no han sido validadas
pruebas intradérmicas con lectura tardía.
Pruebas cutáneas.
BLANCA-LOPEZ, Natalia, et al. Practical approach to the treatment of NSAID hypersensitivity. Expert review of clinical immunology, 2017, vol. 13, no 11, p. 1017-1027.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

38. LAIDLAW,TanyaM.;CAHILL,KatherineN.Currentknowledgeandmanagementof
hypersensitivitytoaspirinandNSAIDs.TheJournalofAllergyandClinicalImmunology:In
Practice,2017,vol.5,no3,p.537-545.
Dr. Guzmán
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39. • Evitar el desencadenante y los fármacos que
presenten reacción cruzada.
• Educación al paciente y familiares.
• Información por escrito (medicamentos con
reacción cruzada, medicamentos
alternativos seguros).
Tratamiento.
BLANCA-LOPEZ, Natalia, et al. Practical approach to the treatment of NSAID hypersensitivity. Expert review of clinical immunology, 2017, vol. 13, no 11, p. 1017-1027.
Dr. Guzmán
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40. • Esteroides inhalados, esteroides nasales,
antibióticos, antihistamínicos,
antileucotrienos, desensibilización, kit
anafilaxia *
Tratamiento.
BLANCA-LOPEZ, Natalia, et al. Practical approach to the treatment of NSAID hypersensitivity. Expert review of clinical immunology, 2017, vol. 13, no 11, p. 1017-1027.
Dr. Guzmán
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41. • Reacciones que pueden suceder a cualquier
edad.
• El mecanismo NO inmunológico (reacción
cruzada) es el mas común.
• El reto oral continua siendo el estándar de
oro.
Conclusiones personales.
Dr. Guzmán
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42. • El tratamiento se basa en suspender el
fármaco desencadenante.
• Buscar opciones terapéuticas que sean
toleradas.
Conclusiones personales.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

43. ¡¡ MUCHAS
GRACIAS!!