This document provides an overview of drug hypersensitivity during anesthesia. It begins with a brief history of anesthesia practice dating back to ancient civilizations. It then defines anesthesia and introduces the topic of drug hypersensitivity during anesthesia. It discusses the epidemiology, risk factors, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment of drug hypersensitivity reactions that can occur during anesthesia. It also provides specific information on reactions to common anesthetic agents like neuromuscular blockers, opioids and benzodiazepines. The document includes a case report example and discusses special considerations for conditions like mastocytosis and the alpha-gal syndrome.

1. Profesor asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dra. María del Rocío Salinas Díaz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
06 de octubre 2021
Hipersensibilidad a fármacos
usados en la anestesia

2. Contenido
Antecedentes históricos
Definición
Introducción
Epidemiología
Factores de riesgo
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Reacciones a los anestésicos generales
Reacciones a los bloqueantes
neuromusculares
Reacciones a los neurolépticos
Reacciones a los morfinomiméticos
Reacciones a las benzodiacepinas
Dra. Salinas
CRAIC Mty

3. Antecedentes históricos
Acad. Dr. Raúl Carrillo-Esper,* Dra. Dulce María Carrillo-Córdova,** Dr. Carlos Alberto Carrillo-Córdova. Breve historia de la Anestesiología . Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017 .
4000 a.C
Código de Hamurabi
Primera
comunicación
formal de la práctica
de anestesia (opio).
650 a.C.
Sacerdotes, utilizaban
emanaciones de ciertas
grietas rocosas para
inducir inconsciencia y
analgesia (etileno).
300 a.C.
Asirios y egipcios
Compresión bilateral de
carótidas= inconciencia y poder
practicar la circuncisión y la
extracción de catarata.
Siglo XVI
Paracelso, observación de
gallinas que inhalaron
aceite de vitriolo dulce
(etanol+ ac. Sulfúrico).
1600 a.C.
China, acupuntura
para el alivio del dolor.
Siglo XIII
Teodorico Lucca, uso de
la esponja soporífera
(mandrágora, amapola,
cicuta y beleño=
atropina, belladona,
cicutoxina y opio).
1730
El químico alemán
Frobenius
denominó al aceite
de vitriolo, Éter.
1779
Humprey Davy, propone
el gas hilarante como
anestésico ( óxido
nitroso).
16 de Octubre 1846
William Thomas Green Mort,
utiliza el éter en el Hospital
General de Massachusetts para
anestesiar al paciente Gilbert
Abbot, al que el Dr. John Warren
extirpó un tumor del cuello.
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4. Antecedentes históricos
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5. Definición
• Del griego, an= sin y de aesthesis que
significa sensación.
• Pérdida de la sensibilidad.
• La primera vez que se utiliza la palabra
anestesia la podemos encontrar en una
obra de Platón titulada Timeo (360 a.C.).
Anestesiología:
Acad. Dr. Raúl Carrillo-Esper,* Dra. Dulce María Carrillo-Córdova,** Dr. Carlos Alberto Carrillo-Córdova. Breve historia de la Anestesiología . Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017 .
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6. Introducción
Pueden coincidir múltiples medicamentos, además de la exposición al látex.
Las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos durante la anestesia
pueden estar mediadas o no por IgE.
Las reacciones adversas durante la anestesia son difíciles de evaluar.
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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7. Anafilaxia perioperatoria
Es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave de inicio rápido, generalmente
impredecible, puede ser potencialmente mortal y ocurre después del uso de
diferentes fármacos, sustancias o estímulos durante un procedimiento anestésico o
quirúrgico.
Gonzalez-Diaz, S.N., de Lira-Quezada, C.E., Villarreal-Gonzalez, R.V. et al. Perioperative Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy 7, 198–210 (2020)
Tasa de mortalidad
más alta que la
anafilaxia en
otros entornos
Deterioro de los
factores
de reconocimiento
temprano de
la anafilaxia.
Etiología difícil de
reconocer
3 a 9%
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8. ¿En qué momento ocurre?
• Después de la inducción y antes de la cirugía
81%
• De los eventos anafilácticos ocurren en el quirófano
58%
• Durante la cirugía
13%
• Ocurre antes de la inducción de la anestesia
3%
• Después de la cirugía
3%
Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171.
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9. Causas potenciales de las reacciones adversas
durante la anestesia
Dependen del momento del inicio.
Inducción
• Bloqueadores
neuromusculares
• Antibióticos IV
• Opiáceos IV
Procedimiento
• Antibióticos IV
• Opiáceos IV
• Anestésicos locales
• AINES
• Medios de contraste
• Clorhexidina
• Látex
Recuperación
• Látex
• Agentes que revierten los
efectos de los anestésicos.
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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10. Reporte de caso, parte 1
Volcheck, G. W., & Hepner, D. L. (2019). Identification and Management of Perioperative Anaphylaxis. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 7(7), 2134–2142. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.05.033
Paciente masculino de 70 años es evaluado en la consulta de Alergia e Inmunología de la Clínica Mayo
después de una reacción alérgica durante una endarterectomía.
Inducción de
anestesia e
intubación
orotraqueal
Cistoscopía para
colocación de sonda
foley
Urticaria
generalizada,
angioedema en cara
y labios e
hipotensión
Tratamiento con:
• Adrenalina
• Dexametasona
• Difenhidramina
Tiopental
Succinilcolina
Vecuronio
Fentanil
Midazolam
Antecedente de anafilaxia en cada procedimiento o cirugía que se le ha realizado los últimos 8 años (5
cirugías/urticaria e hipotensión).
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11. Epidemiología
• Prevalencia: 1 a 3,500 – 1 a 20,000 procedimientos anestésicos
• Prevalencia de anafilaxia asociada con anestesia general: 1 a
1,380 – 1 a 13,000.
• Incidencia de anafilaxia perioperatoria: 1: 353 a 1:18,600
procedimientos.
• 9 a 19% de todas las complicaciones quirúrgicas.
• 5 a 7% de todas las muertes durante la anestesia.
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884.
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12. Epidemiología
Laxenaireet al.
BJA 2001
467 pacientes
Mertes et al.
JACI 2011
1816 pacientes
Harper et al.
BJA 2018
192 pacientes
Misbah SA, Krishna MT. Peri-Operative Anaphylaxis-An Investigational Challenge. Front Immunol. 2019;10:1117.
Causas más comunes a
nivel mundial:
1. Bloqueadores
neuromusculares
2. Antibióticos
3. Látex
4. Clorhexidina
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884.
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13. Factores de riesgo
El principal factor de riesgo perioperatorio de anafilaxia es una reacción de
hipersensibilidad inmediata perioperatoria previa no investigada.
Factores del fármaco
• Propiedades químicas y peso
molecular
Factores del paciente
• Modificadores genéticos
• Cofactores 30%
Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e65-e81
Antes de la cirugía, la
urticaria crónica debe
controlarse siempre que
sea posible.
El principal factor de
riesgo de
broncoespasmo
perioperatorio es el
asma no controlada
La principal
preocupación en el
angioedema hereditario
y adquirido es el riesgo
de angioedema laríngeo
La atopia no es un factor
de riesgo de alergia a
fármacos mediada por
IgE.
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14. Mastocitosis
501 pacientes con mastocitosis cutánea o
sistémica que se sometieron a 726
procedimientos anestésicos.
Anafilaxia perioperatoria
• Adultos 0.4% (n = 3)
• Niños 2% (n = 1)
Matito A, Morgado JM, Sánchez-López P, et al. Management of Anesthesia in Adult and Pediatric Mastocytosis: A Study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) Based on 726 Anesthetic Procedures. Int Arch Allergy Immunol. 2015;167(1):47-56.
Mayor prevalencia de anafilaxia perioperatoria inducida por
fármacos en la mastocitosis en comparación con la población
general.
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15. Síndrome de alfa-gal
Tabla 1. Ingredientes inactivos comunes que pueden contener alfa-gal
Ingrediente inactivo que
puede ser de origen animal
Ejemplos
• Ácido esteárico Tabletas de oxicodona (Hospira, Mallinckrodt)
• Ácido láctico Inyección de hidromorfona (Hospira), inyección de
haloperidol
• Estearato de magnesio Tabletas de acetaminofén, Oxycontin (oxicodona)
• Glicerina Suspensión de ibuprofeno, solución de metadona,
acetaminofén líquido
• Gelatina Alvimopan, aprepitant celecoxib, pregabalina,
cápsulas de gabapentina, parche de lidocaína,
polvo Surgifoam, poligelina
Dunkman WJ, Rycek W, Manning MW. What Does a Red Meat Allergy Have to Do With Anesthesia? Perioperative Management of Alpha-Gal Syndrome. Anesth Analg. 2019;129(5):1242-1248
Galactosa-alfa-1,3-galactosa
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16. Fisiopatología, fenotipos y endotipos
Traducido de: Jimenez-Rodriguez, T. W., Garcia-Neuer, M., Alenazy, L. A., & Castells, M. (2018). Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes, endotypes, and biomarkers. Journal of asthma and allergy, 11, 121–142. https://doi.org/10.2147/JAA.S159411
Cremophor
Polisorbato 80
PEG
Platinos
Taxanos
FcɣR
• Opioides
• Bloqueadores
neuromusculares
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17. Fisiopatología
Efectos farmacológicos de los medicamentos o manejo anestésico o quirúrgico.
Cuadro clínico sugestivo de hipersensibilidad perioperatoria
Involucro de sistema inmunitario/células o mecanismos inflamatorios
Activación específica
•Mediado por IgE
•Mediado por IgG
Alérgica Activación no
específica
•Liberación no específica
de mediadores de
mastocitos y basófilos
•Otras vías
No
alérgica
MRGPRX2 y otros
receptores
Complemento
COX-1
Sistema de calicreína-
cinina
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884
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18. Spoerl D, Nigolian H, Czarnetzki C, Harr T. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated, Pharmacological Adverse Reaction or "Innate Hypersensitivity"?. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1223.
60%
Degranulación
No inmunológica Inmunológica
Fisiopatología
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19. Manifestaciones clínicas
Síntomas
cutáneos
Eritema generalizado
Urticaria
Angioedema
Síntomas
relevantes
Síntomas cutáneos
Hipotensión
Taquicardia
Tos
Dificultad inspiratoria
Síntomas que
ponen en riesgo la
vida
Colapso
cardiovascular
Arritmias
Broncoespasmo
Paro cardíaco y/o
respiratorio
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20. Manifestaciones clínicas
Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171.
Al inicio de la reacción En cualquier momento de
la reacción
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21. Grado
1
Signos en piel y
mucosas
Grado
2
Signos de
afectación
orgánica
moderada
Grado
3
Signos en uno o
más órganos que
ponen en peligro
la vida
Grado
4
Paro circulatorio
y/o respiratorio
Clasificación de gravedad de la
hipersensibilidad perioperatoria inmediata
• Eritema generalizado
• Urticaria generalizada
• Con o sin angioedema
• Signos en piel y mucosas
• Hipotensión
• Taquicardia
• Broncoespasmo
• Signos gastrointestinales
• Colapso cardiovascular
• Taquicardia o bradicardia
• Arritmias
• Broncoespasmo
• Signos en piel y mucosas
• Signos gastrointestinales
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884
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22. Diagnóstico diferencial
Relacionados con el
procedimiento
quirúrgico
• Sangrado mayor
• Embolia de líquido
amniótico
• Síndrome de
implantación de
cemento
• Síndrome de tracción
mesentérica
• Dosis excesiva de
oxitocina
Relacionados con el
procedimiento
anestésico
• Sobredosis relativa
• Bloqueo simpático
• Administración
intravascular accidental
• Anestesia superficial
• Laringoespasmo
• Efecto de manipulación
de vía aérea
• Aspiración
Relacionados con
comorbilidad del
paciente
• Asma no controlada
• Embolia pulmonar
• Mastocitosis sistémica
• Angioedema
hereditario
• Hipertermia maligna
• Síndrome neuroléptico
maligno
• Síndrome
serotoninérgico
Relacionados con
interacción
farmacológica
• Hipotensión en la
inducción por uso de
antidepresivos
tricíclicos
• Angioedema provocado
IECA
• Liberación inespecífica
de histamina
Savic LC, Garvey LH. Perioperative anaphylaxis: diagnostic challenges and management. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33(3):448-453.
Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
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23. Evaluación: Principales causas
Bloqueadores
neuromusculares
Antibióticos
Hipnóticos
Clorhexidina
Látex
Tintes, expansores de
plasma, hemoderivados y
sugammadex.
30 minutos
de la
administración
de la anestesia
Volcheck, G. W., & Hepner, D. L. (2019). Identification and Management of Perioperative Anaphylaxis. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 7(7), 2134–2142. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.05.033
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24. Etiología:
Reacciones a los
anestésicos locales
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25. Reacciones a los anestésicos locales
• Estabilizan las
membranas neuronales
por inhibición del
movimiento iónico
necesario para la
transmisión de los
impulsos neurales.
Anestésicos
Locales
Grupo 1: Ésteres Grupo 2: Amidas
Benzocaína Lidocaína
Procaína Mepivacaína
Cocaína Prilocaína
Tetracaína Carticaína
Proparacaína Bupivacaína
Cloroprocaína Ropivacaína
Etidocaína
Levobupivacaína
Reactividad
cruzada
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
Metabolito:
Acido para-
aminobenzoico
Aditivos:
metilparabeno
y metabisulfito
Bina B, Hersh EV, Hilario M, Alvarez K, McLaughlin B. True Allergy to Amide Local Anesthetics: A Review and Case Presentation. Anesth Prog. 2018 Summer;65(2):119-123. doi: 10.2344/anpr-65-03-06. PMID: 29952645; PMCID: PMC6022794.
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26. Reacciones tardías con anestésicos locales
• Eritema pigmentado fijo con
mepivacaína, lidocaína,
propitocaína (reacción cruzada
entre amidas).
• Se asocian con la administración
tópica del fármaco.
• Se ha reportado eccema asociado
con la administración subcutánea
de lidocaína.
• Hipersensibilidad <1% de todas las
reacciones.
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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27. Etiología:
Reacciones a los
anestésicos generales
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28. Reacciones a los anestésicos generales
•Ketamina
•Propofol
Inyectables
•Halotano
•Óxido nitroso
Inhalables
Sensibilización primaria a
alifenol (cosméticos).
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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29. Hipertermia maligna
Mortalidad de 5%.
Más frecuente en hombres que en mujeres.
Incidencia de 1:10,000 hasta 1:250,000 dependiendo la región geográfica.
Trastorno autosómico dominante: gen del receptor de rianodina tipo 1 (RyR1), afecta los canales de liberación de calcio
Miopatía metabólica subclínica, cuyos portadores tienen una respuesta diferente a la población general ante la presencia de un agente
desencadenante: anestésicos inhalados y succinilcolina.
Ellinas H, Albrecht MA. Malignant Hyperthermia Update. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):165-181. doi: 10.1016/j.anclin.2019.10.010. PMID: 32008650.
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30. Hipertermia maligna
• Hipercapnia a pesar de la ventilación adecuada, acidosis mixta respiratoria-
metabólica, taquicardia e hipertermia.
• Si no se trata o se diagnostica tarde, progresa a una falla multiorgánica que incluye
arritmias cardíacas (paro cardíaco), insuficiencia renal (insuficiencia renal,
hiperpotasemia) y coagulación intravascular diseminada.
Ellinas H, Albrecht MA. Malignant Hyperthermia Update. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):165-181. doi: 10.1016/j.anclin.2019.10.010. PMID: 32008650.
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31. Alergia alimentaria y anafilaxia perioperatoria
por propofol
Derivado de alquilfenol (2,6-di-
isopropilfenol)
• 10% de aceite refinado de soya
• 1.2% de lecitina purificada de
huevo
• 2.25% de glicerol
• El grupo isopropilo o el anillo fenólico son el
determinante alergénico en lugar del vehículo lipídico
• Hay seis informes de casos publicados de sospecha de
alergia al propofol en personas alérgicas a huevo, soya
o cacahuate.
• Carecen de evidencia confirmatoria.
Asserhøj LL, Mosbech H, Krøigaard M, Garvey LH. No evidence for contraindications to the use of propofol in adults allergic to egg, soy or peanut†. Br J Anaesth. 2016;116(1):77-82
Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e65-e81.
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32. Etiología:
Reacciones a los
bloqueadores
neuromusculares
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33. Reacciones a los bloqueadores neuromusculares
Suxametonio Atracurio Mivacuronio Vecuronio Pancuronio Rocuronio Cisatracurio
• Son las sustancias desencadenantes más frecuentes de
reacciones de hipersensibilidad perioperatoria.
• 75% en la primera exposición.
• Reactividad cruzada hasta en 60 a 84% de los casos.
• Relación mujer- hombre 3:1.
• Capacidad para desencadenar degranulación de los
mastocitos por medio del receptor MRGPRX2.
MRGPRX2
MRGPRX2
Predecible
Dependiente de dosis
Gonzalez-Diaz, S.N., de Lira-Quezada, C.E., Villarreal-Gonzalez, R.V. et al. Perioperative Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy 7, 198–210 (2020)
Spoerl D, Nigolian H, Czarnetzki C, Harr T. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated, Pharmacological Adverse Reaction or "Innate Hypersensitivity"?. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1223.
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34. Reacciones a los bloqueadores neuromusculares
Determinante
alergénico: amonio
cuaternario.
Se puede encontrar en
cosméticos, shampoos,
fármacos antitusígenos
y quinolonas.
Alta prevalencia de
sensibilización (53%).
• Exposición ocupacional en peluqueros.
• Las manifestaciones clínicas suelen ocurrir
entre los 5 y 10 minutos después de la
administración.
Gonzalez-Diaz, S.N., de Lira-Quezada, C.E., Villarreal-Gonzalez, R.V. et al. Perioperative Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy 7, 198–210 (2020)
Spoerl D, Nigolian H, Czarnetzki C, Harr T. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated, Pharmacological Adverse Reaction or "Innate Hypersensitivity"?. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1223.
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35. Etiología:
Reacciones a los
neurolépticos
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36. Reacciones a los neurolépticos
• Ejercen sus efectos en el sistema dopaminérgico, antipsicóticos y sedantes.
Fenotiazinas
• Piperazínicas
• Trifluoperazina
• Alifáticas
• Clorpromazina
• Levomepromazina
• Trifluoroperazina
• Piperidínicas
• Tioridazina
• Periciazina
Tioxantenos
• Tiotixeno
Butirofenonas
• Haloperidol
• Droperidol
Típicos (clásicos)
Benzisoxazoles
• Risperidona
Dibenzodiacepinas
• Clozapina
• Olanzapina
• Clotiapina
• Quetapina
Atípicos (nuevos)
• Bloquean receptores D2
• Efectos adversos extrapiramidales
• Reacciones de hipersensibilidad tipo 1
• Bloquean receptores D2 de
serotonina, histamínicos y
muscarínicos.
• Menos efectos adversos
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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37. Angioedema inducido por neurolépticos-antipsicóticos
• Se han informado casos de angioedema inducido por
antipsicóticos como clozapina, risperidona, ziprasidona,
droperidol y clorpromazina.
• Reacción cruzada de hipersensibilidad a los antipsicoticos
de diferentes clases químicas.
• Reacción de hipersensibilidad de tipo 1.
Droperidol
Mayor riesgo con
hipersensibilidad a las
fenotiazinas (clorpromazina).
Gonzalez-Diaz, S.N., de Lira-Quezada, C.E., Villarreal-Gonzalez, R.V. et al. Perioperative Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy 7, 198–210 (2020)
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38. Etiología:
Reacciones a los
morfinomiméticos
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39. Reacciones a los morfinomiméticos
Opiaceos
• Naturales:
• Morfina
• Tebaína
• Codeína
• Semisintéticos:
• Heroína
• Nicomorfina
• Hidrocodona
• Oxicodona
Opioides
• Sintéticos:
• Metadona
• Fentanilo
• Sufentanilo
• Meperidina
• Tramadol
• Endógenos:
• Endorfinas
Analgésicos de acción central o narcóticos.
Derivan del opio.
Bloquean
receptores μ,
κ, y δ y
nociceptina.
• Responsables de 74% de las reacciones
alérgicas a analgésicos en emergencias.
• Segunda causa más frecuente de anafilaxia
perioperatoria por fármacos anestesicos.
Gonzalez-Diaz, S.N., de Lira-Quezada, C.E., Villarreal-Gonzalez, R.V. et al. Perioperative Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy 7, 198–210 (2020)
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40. Reacciones a los morfinomiméticos
Codeína
• Causa frecuente de
reacciones de
hipersensibilidad
• Eritema multiforme
• Eritema nudoso
• Reacción cruzada
con morfina
Fentanilo
• Alternativa mas
segura
• Reacciones
adversas y de
hipersensibilidad
raras.
• Reactividad cruzada con los bloqueadores
neuromusculares (debido a que comparten
epítopos de amonio cuaternario).
• Reacciones de hipersensibilidad más
comunes son no mediadas por IgE, la
mayoría son resultado de activación
inespecífica de mastocitos en la piel.
• Puede aparecer eccema por
hipersensibilidad tipo 4.
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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41. Reacciones a los morfinomiméticos
• Sensibilización previa
• Antecedente de alergia a opioides
• Pacientes con adicción a drogas (heroína)
• >65 años
• Obesidad (IMC >30)
• EPOC
• Apnea del sueño
• Antecedente de anafilaxia
• Consumo de AINE
• Polimorfismo de CYP2D6*41 (oxicodona e hidrocodona)
• Variante 1846G>A, 2549> del gen CYP2D6, mayor riesgo de depresión
respiratoria, apnea y muerte, en pacientes con consumo de codeína.
Factores de riesgo:
La alergia al polen de
amapola no es factor
de riesgo para la
sensibilización a la
morfina.
Detección de IgE
específica para las
semillas de amapola
(Sensibilidad 82.6%,
especificidad 100%).
Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e65-e81
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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42. Etiología:
Reacciones a las
benzodiacepinas
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43. Reacciones a las benzodiacepinas
• Efectos sedantes, hipnóticos (receptores alfa 1),
ansiolíticos (receptores alfa 2), anticonvulsivantes
(receptores alfa 1, 2, 5), miorrelajantes y
amnésicos.
• Rara vez son causa de reacciones de
hipersensibilidad
• Se reportó dermatitis por contacto en personal de
salud que pulveriza pastillas de tetrazepam para
pacientes que no pueden deglutir.
Diazepam
Clonazepam
Midazolam
Tetrazepam
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
Dra. Salinas
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44. Reporte de caso, parte 2
Volcheck, G. W., & Hepner, D. L. (2019). Identification and Management of Perioperative Anaphylaxis. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 7(7), 2134–2142. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.05.033
Se le realizan pruebas cutáneas para anestésicos al paciente:
Prick test
• Fentanil (50 𝜇g/ml)
• Tiopental (25 mg/ml)
• Succinilcolina (20 mg/ml)
• Vecuronio (1 mg/ml)
• Midazolam (5 mg/ml)
Intradérmicas
• (1:100,000)
• (1:10,000)
• (1:1,000)
• (1:100)
• (1:10)
Negativas
Prick test
• Látex (-)
• Clorhexidina 2% (+)
Diagnóstico: Alergia a clorhexidina
Dra. Salinas
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45. Objetivos del estudio etiológico de la anafilaxia
perioperatoria
Identificar un fármaco culpable.
Identificar alternativas seguras.
Garantizar una futura anestesia segura, incluso si no se
identifica al culpable.
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884
Dra. Salinas
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46. Historia clínica
Determinación de
IgE específica
Pruebas cutáneas
por punción
Pruebas
intradérmicas
Nivel de triptasa
sérica
Prueba de
activación de
basófilos
Prueba de
liberación de
mediadores como
la histamina
Diagnóstico
Valores normales de triptasa:
<11.4 mcg/L
Niveles de 2 ng/ml + 1.2 veces el
valor basal se considera elevado
Cardona, V., Álvarez-Perea, A., Ansotegui-Zubeldia, I., Arias-Cruz, A., Ivancevich, J., González-Díaz, S., . . . Barcelona, U. A. d. (2019). Clinical practice guide for anaphylaxis in Latin America (Galaxia-Latam) Guía de Actuación en Anafilaxia en Latinoamérica (Galaxia-Latam).
Dra. Salinas
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47. Historia clínica
Sin antecedente de reacción
alérgica perioperatoria
No está indicado estudio por
alergología
Con antecedente de reacción
alérgica perioperatoria
Sin datos sobre el agente culpable
No anestésicos Anestésicos
Pruebas cutáneas a
agentes estándar
Pruebas cutáneas con agentes
culpables + clorhexidina
Estudio por alergología de
forma convencional
Datos sobre el agente culpable
Alérgico Prueba de
provocación
No alérgico
Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
Dra. Salinas
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48. Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative
Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
Medicamento Lugar Vía Dosis máxima
Opioides
• Morfina
• Petidina
• Fentanilo
Alergias Oral
Subcutánea
Subcutánea
5 mg; 10 mg en <65 años
25 mg
50 mg
Benzodiazepinas
• Midazolam
• Diazepam
Alergias Oral 3.5-5 mg
5-10 mg
Opioides
• Clorhidrato de morfina
• Fentanilo
• Alfentanilo
• Remifentanilo
• Sufentanilo
Unidad
posanestésica Intravenosa
0.1 mg/Kg (10 mg)
1-2 mcg/Kg
10-20 mcg/Kg
Infusión continua (0.05-0.1 mcg/Kg/min)
0.1 mcg/Kg
Hipnóticos
• Propofol
• Etomidato
• Ketamina
Unidad
posanestésica
Intravenosa 1-2 mg/Kg
0.2-0.3 mg/Kg
0.5-2 mg/Kg
NMBAs
• Cisatracurio
• Atracurio
• Rocuronio
• Vecuronio
Unidad
posanestésica Intravenosa
0.5 mg/Kg
0.1-0.15 mg/Kg
0.6 mg/Kg
0.1 mg/Kg
Prueba de
provocación
Gold standard
Cuando no existen
alternativas a la
administración del
medicamento.
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49. Pruebas cutáneas para anestésicos
• Tiempo óptimo entre 4 y 8 semanas despues del evento de hipersensibilidad
• No posterior a 12 meses.
• Se recomienda realizar pruebas cutáneas prick test y posteriormente intradérmicas,
para los medicamentos que se utilizaron durante la anestesia, incluyendo látex y
antibióticos.
Usar soluciones sin sulfitos ni parabenos.
Usar anestésicos locales sin vasoconstrictores.
Jares, Hipersensibilidad a medicamentos fundamentos y manejo clínico, 2017
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50. Concentraciones
para
pruebas
cutáneas
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI
position paper on the investigation of perioperative
immediate hypersensitivity reactions. Allergy.
2019;74(10):1872-1884
Sensibilidad > 95%
Especificidad 96-98%
Reactividad cruzada
Capacidad para inducir
la liberación
inespecífica de
histamina
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51. Paciente con sospecha de reacción alérgica perioperatoria
o antecedente de reacción que no ha sido investigado
Procedimiento de emergencia o electivo
urgente
1.Usar técnicas de anestesia regional o inhalada si es
posible.
2.Usar los menos fármacos posibles.
3.Evitar bloqueadores neuromusculares de ser
posible.
4.Evitar látex y desinfectantes.
5.Si se indican antibióticos evitar penicilinas y
cefalosporinas.
6.Estar pendientes de los datos de sospecha de
anafilaxia, para en caso de presentarse tratar
inmediatamente.
Procedimiento electivo no urgente
1.Posponer cirugía
2.Estudio por alergólogo
Tasa de anafilaxia repetida
después de un episodio
1-4%
Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123(1):e50-e64
Misbah SA, Krishna MT. Peri-Operative Anaphylaxis-An Investigational Challenge. Front Immunol. 2019;10:1117.
Dra. Salinas
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52. Tratamiento
1. Parar administración de agente
sospechoso.
2. Control de vía aérea: O2 y FiO2 al 100%
3. Iniciar resucitación con ABC
4. Pedir ayuda calificada
5. Comunicación con el cirujano
Manejo general
Manejo específico dependiendo de la gravedad de la reacción
GRADO I
Dexclorfenamina 5 mg
Seguimiento al progreso
de la reacción
GRADO II
Adrenalina IV 20-30 mcg
Fluidoterapia
GRADO III
Adrenalina IV 100-200 mcg
Fluidoterapia
GRADO IV
Adrenalina IV 1 mg
Fluidoterapia
Segunda línea de tratamiento si:
1. No responde a adrenalina:
• Noradrenalina 0.05-0.1 mcg/Kg/min
• Glucagón 1-2 mg IV cada 5 minutos o infusión 5-15 mcg/min
• Vasopresina en bolo 2-10 UI, repetir o infusión 0.2-0.4 UI/min
2. Broncoespasmo que no responde a adrenalina o como único síntoma: salbutamol
3. Bradicardia después de RCP: atropina
Cuando el paciente esté
estable obtener muestra de
triptasa
Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
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53. Seguimiento del paciente
GRADO I
Alta médica después de
resolución clínica
GRADO II
Monitoreo en área de
cuidados posanestésica
Alta médica después de la
resolución de los síntomas
GRADO III
Resucitación y monitoreo en
área posanestésica
Alta médica dependiendo de
la evolución clínica
GRADO IV
Resucitación y monitoreo en
unidad de cuidados
intensivos por 24 horas
• Reporte de anestesiología, completar lista de medicamentos a
evitar.
• Estudio por alergólogo 4-6 semanas posteriores al alta
• Informar a farmacovigilancia
Al alta del paciente:
Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232
Dra. Salinas
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54. Prevención
No se recomienda la detección preoperatoria sistemática de
ningún fármaco o grupo de fármacos en pacientes sin
antecedentes relevantes de una reacción.
Programar la administración de medicamentos para dar tiempo a
detectar una posible anafilaxia
La medida preventiva más sólida es una evaluación preoperatoria
detallada y obtener un historial completo de alergias previas.
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884.
Patil SS, Sun L, Fox CJ, et al. Multiple drug allergies: Recommendations for perioperative management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020;34(2):325-344
Dra. Salinas
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55. Premedicación
Se sugiere la premedicación para reacciones
inespecíficas.
Es poco probable que la premedicación con
antihistamínicos o esteroides prevenga eventos
mediados por IgE.
No hay evidencia de premedicación con antihistamínicos
o esteroides.
Antihistamínicos H 1 orales
• Premedicación durante 2 a 3
días antes de la anestesia.
• Puede reducir o prevenir
reacciones leves causadas por
la liberación inespecífica de
histamina.
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74(10):1872-1884.
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56. Reporte de caso, parte 3
Volcheck, G. W., & Hepner, D. L. (2019). Identification and Management of Perioperative Anaphylaxis. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 7(7), 2134–2142. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.05.033
El paciente toleró la cirugía sin eventualidades.
Como antiséptico tópico se utilizó iodopovidona.
Recibió propofol, succinilcolina, fentanil y cefazolina.
Se recomienda estricta evitación de clorhexidina lo cual se comunicó al paciente y al equipo quirúrgico.
6 meses después, el paciente requiere una artoplastía de cadera.
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57. Conclusiones personales
✓ Las reacciones de hipersensibilidad en el ámbito perioperatorio son un evento raro, pero
con alta mortalidad.
✓ Son múltiples los agentes causales y aunque hay variaciones dependiendo del estudio y
país analizado, los mas frecuentes son: bloqueadores neuromusculares, antibióticos y
látex.
✓ El principal factor de riesgo para anafilaxia perioperatoria es una reacción de
hipersensibilidad previa no diagnosticada.
✓ La comunicación entre alergólogos y anestesiólogos es básica para lograr mejorar el
diagnóstico y manejo de estos pacientes.
✓ La adrenalina es, como en todas las anafilaxias, el tratamiento de elección.
Dra. Salinas
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