Caso Clínico del CRAIC "Fotosensibilidad por fármacos"

CASO CLÍNICO
Dra. Gisela Herrera Escalante
Residente de 2o año Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor:
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán
8 Marzo 2019

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
M.Z.R.
Femenino
68 años
Originario: Mier y Noriega, N.L
Residente: Mier y Noriega, N.L.
Escolaridad: 3º primaria
Ocupación: Hogar
Edo. Civil: Casada
Fecha: 7 febrero 2019
Motivo de consulta: alergia a medicamentoExpediente: 1019022-3
FN:03/12/1950
Dra. Herrera
CRAIC Mty

ANTECEDENTES
• Padre finado por cáncer de próstata
• Madre finada por complicaciones de
DM2
• 8 hermanos, 1 con DM2, 1 con HAS
• 10 hijos sanos
• Atópicos negados
AHF
Dra. Herrera
CRAIC Mty

ANTECEDENTES
• Habita en rancho
• No pavimentado
• Parques (-), ríos/arroyos (-), flora de ornato (-)
• Cortinas (+) lava cada 15 días, alfombras (-),
humedad (-), cucarachas (-), aire
acondicionado (-)
• Mascotas (+) 1 perro fuera de casa
• Colchón 5 años, cambio de ropa de cama cada
semana
APNP
Dra. Herrera
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
NEGADOS
Internamientos
Quirúrgicos
Transfusionales
Fracturas
Autoinmunes
Dra. Herrera
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Diagnóstico hace 8 años
• Metformina 850 mg cada 8 horas
• Controlada
Diabetes
Mellitus
• Diagnóstico hace 8 años
• Propranolol 80 mg cada 24 horas
• Controlada
Hipertensión
arterial
• Diagnóstico hace 3 años por
neumología
• Salmeterol y bromuro de ipratropio
cada 24 horas
• Biomasa desde infancia (leña)
EPOC
• Paracetamol ocasional,
aproximadamente cada 4
meses por cefalea
• Diclofenaco si no remite dolor
con paracetamol
• Omeprazol diario
Medicamentos
de uso
ocasional
• Ampicilina: hace 20 años tras
su ingesta, de manera
inmediata presentó ronchas
en todo el cuerpo que
remitieron con antihistamínico
dosis única, no volvió a
consumir ampicilina
Alergia
Dra. Herrera
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PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia 15 días previos a su valoración (24
enero) al presentar otalgia
Acude a médico general y se inicia
tratamiento con ceftriaxona 500 mg I.M.
cada 24 horas por 3 días, no se indica
analgésico (1 febrero)
12 horas posterior a aplicación de
ceftriaxona refiere xerosis y prurito en cara,
cuello, brazos
Dra. Herrera
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PADECIMIENTO ACTUAL
Segunda dosis de ceftriaxona
reduce a la mitad aplicándose
250 mg I.M.
A las 72 horas del inicio del
tratamiento (3 febrero) en
cara, brazos, cuello en V (zonas
expuestas al sol)
Eritema, edema acompañado
de prurito y dolor. Tratada con
dexametasona I.M. dosis única
el día 4 de febrero con mejoría
parcial
24 horas previo a su valoración
presenta descamación
• Niega haber utilizado ceftriaxona previamente
• Todos los días exposición solar de 1 hora caminando
aproximadamente
Dra. Herrera
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EXPLORACIÓN FÍSICA
TA
120/80
FC 85 FR 16
Peso
65 kg
Talla
1.54 m
HABITUS EXTERIOR: consiente,
orientada, cooperadora, edad
aparente acorde a la real
CABEZA: conjuntivas
normocrómicas, otoscopia
normal, mucosa nasal rosada sin
secreción hialina, sin hipertrofia
de cornetes. Orofaringe sin
alteraciones.
CUELLO: sin adenopatías ni
tumoraciones
TORAX: precordio rítmico, sin
fenómenos agregados, campos
pulmonares bien aireados sin
estertores ni sibilancias, adecuada
transmisión de la voz, claro
pulmonar a la percusión.
Dra. Herrera
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PIEL Y ANEXOS:
Xerosis en piel, eritema, edema, dolor y descamación en cara con predominio en región malar, afecta también región
en “V” del cuello, cara externa de brazos y antebrazos sin lesiones en otras zonas de la piel.
Dra. Herrera
CRAIC Mty

Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICOS
• Fototoxicidad por ceftriaxona
• Hipertensión arterial sistémica
• Diabetes mellitus tipo 2
• EPOC
Dra. Herrera
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TRATAMIENTO
• Prednisona 20 mg vía oral cada 24 horas por 7 días
• Vaselina intensive care
• Compresas de agua fría en cara
• Difenhidramina 50 mg tabletas cada 24 horas por la noche
• Paracetamol 1 gr cada 8 horas por 5 días
• Medidas de protección solar
Dra. Herrera
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EVOLUCIÓN
Cita a los 7 días
Dra. Herrera
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EVOLUCIÓN
Presentó mejoría de sintomatología,
únicamente prurito leve.
Fexofenadina 120 mg cada 12 horas
por 1 mes.
Cita en 3 semanas (14 marzo 2019).
Dra. Herrera
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FOTOSENSIBILIDAD INDUCIDA
POR FÁRMACOS
Dra. Herrera
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FOTOSENSIBILIDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS
Evento adverso cutáneo
secundario a la
interacción entre fármaco
(tópico o sistémico) y
radiación solar
Clasificada como
fotosensibilidad inducida por
agentes exógenos
https://www.uptodate.com/contents/photosensitivity-disorders-photodermatoses-clinical-manifestations-diagnosis-and-reatment/print?sectionName
Dra. Herrera
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Khandpur, S., Porter, R. M., Boulton, S. J., & Anstey, A. (2017). Drug-induced photosensitivity: new insights into pathomechanisms and clinical variation through basic and applied
science. British Journal of Dermatology, 176(4), 902-909
MANIFESTACIONES
Varían desde prurito en
zonas expuestas al sol
Hasta reacción grave
con ampollas
Dra. Herrera
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Alteración cutánea secundaria a la
interacción entre agente químico y luz
solar
Agente químico:
Tópico/sistémico
Se clasifican en:
fotoalérgicas y fototóxicas
(overlap)
Problema frecuente,
SUBDIAGNOSTICADO
Dawe, R. S., & Ibbotson, S. H. (2014). Drug-Induced Photosensitivity. Dermatologic Clinics, 32(3), 363-368.
Dra. Herrera
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Monteiro, A. F., Rato, M., & Martins, C. (2016). Drug-induced photosensitivity: Photoallergic and phototoxic reactions. Clinics in Dermatology, 34(5), 571-581
Más del 8 % de los
eventos adversos
cutáneos a
medicamentos
•Antibióticos
•AINEs
•Agentes cardiovasculares
(antiarrítmicos:
amiodarona)
•Medicamentos
psicotrópicos (olanzapina)
Muchos
medicamentos
involucrados, los
principales:
Dra. Herrera
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• Se activa al exponerse al sol
• Su estructura química determina las longitudes de onda de la radiación que absorbe
• La mayoría de las reacciones son causadas por la radiación ultravioleta A (UVA)
Fármacos
fotosensibles
Son
cromóforos
exógenos
Absorben
fotones
Dra. Herrera
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Dependiendo del
mecanismo
fisiopatológico
FOTOTOXICIDAD:
Reacción
inflamatoria
Daño proteínas,
ADN, lípidos
celulares
FOTOALERGIA:
reacción mediada
por células T
Distinguir entre ambas
identidades:
Historia clínica, exploración
física, histología y pruebas de
parche y fotoparche
Dra. Herrera
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Distinguirlas puede
ser difícil ya que
un mismo
medicamento
puede provocar
ambas reacciones.
Dra. Herrera
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Fotodistribución
clásica:
Cara, cuello,
brazos, manos
Fotodistribución en
zonas no
expuestas:
Pecho, genitales
Dra. Herrera
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Manifestaciones graves:
• Erupción liquenoide
• Onicolisis
• Hiperpigmentación
• Telangiectasia
• Pseudoporfiria (niveles de porfirina
normales)
Dra. Herrera
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Manifestaciones graves:
• Erupción liquenoide
• Onicolisis
• Exantema morbiliforme
• Hiperpigmentación
• Telangiectasia
• Pseudoporfiria (niveles de porfirina
normales)
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Kuhn, A., Wenzel, J., & Weyd, H. (2014). Photosensitivity, Apoptosis, and Cytokines in the Pathogenesis of Lupus Erythematosus: a Critical Review. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 47(2), 148-162.
•La longitud de onda UV que provoca las lesiones
cutáneas en el lupus es UVA en algunos individuos, en
otros es UVB y en otros, tanto UVA como UVB
Las manifestaciones pueden
ser iniciadas o exacerbadas por
la radiación ultravioleta (UVR)
•Se observa en pacientes con lupus eritematoso
sistémico (LES) y afecta clásicamente el área malar.
El lupus cutáneo agudo
•Se presenta con una erupción cutánea fotosensible
Lupus cutáneo subagudo
inducido por fármaco
•Hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa
Medicamentos que inducen
lupus cutáneo subagudo
Dra. Herrera
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Erupción prurítica eccematosa (FOTOALERGIA)
Quemadura solar exagerada (FOTOTOXICIDAD)
Dra. Herrera
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FOTOALÉRGICO VS FOTOTÓXICO
FOTOALERGIA FOTOTOXICIDAD
Menos comunes Más frecuente
Requieren exposición mínima y
sensibilización previa
Cualquier individuo expuesto a dosis
suficiente de medicamento o radiación
Mecanismo mediado inmunológicamente Daño directo del tejido y daño celular por un
foto producto
Agentes tópicos en su mayoría Dosis dependiente
Aparece 24 horas o más después de la
exposición
No requiere sensibilización previa
Agentes sistémicos
Aparece minutos a horas tras exposición
https://www.uptodate.com/contents/photosensitivity-disorders-photodermatoses-clinical-manifestations-diagnosis-and-reatment/print?sectionName
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA
Onoue, S., Seto, Y., Sato, H., Nishida, H., Hirota, M., Ashikaga, T., … Tokura, Y. (2017). Chemical photoallergy: photobiochemical mechanisms, classification, and risk assessments. Journal
of Dermatological Science, 85(1), 4-11
Las respuestas fotoalérgicas se consideran procesos de hipersensibilidad
mediadas por células T que requieren una sensibilización previa
Mecanismo inmunológico
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA
Reacción de
hipersensibilidad
retardada
Unión covalente
del fármaco a una
proteína
endógena
(haptenización)
En la presencia de
radiación solar
(UVA)
Resultando en la
formación de un
FOTOANTÍGENO
Liberación de
citocinas e
inflamación
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA
Onoue, S., Seto, Y., Sato, H., Nishida, H., Hirota, M., Ashikaga, T., … Tokura, Y. (2017). Chemical photoallergy: photobiochemical mechanisms, classification, and risk assessments.
Journal of Dermatological Science, 85(1), 4-11
Se forma el complejo
antigénico hapteno-proteína
Las células dendríticas
epidérmicas pueden
presentarlas a las células
inmunocompetentes
Causando hipersensibilidad
con infiltración linfocítica,
liberación de linfocinas,
activación de mastocitos y
mayor expresión de
citoquinas
Las células T se activan con la transformación en
células T específicas, proliferan y regresan al sitio
de la deposición de fotoalérgenos, lo que lleva a
una respuesta inflamatoria de la piel
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA
No es necesario el contacto previo con el medicamento
si el paciente ha sido sensibilizado anteriormente por
contacto con una molécula similar
Dra. Herrera
CRAIC Mty

FOTOALERGIA -HISTOLOGÍA
• Espongiosis epidérmica
• Exocitosis de linfocitos en epidermis
• Infiltrado inflamatorio perivascular (linfocítico con eosinófilos)
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA CUADRO CLÍNICO
• En primeras 24 horas o más después de la
exposición inicial
• Dermatitis eccematosa
• PUEDE EXTENDERSE MÁS ALLÁ DE LA PIEL
EXPUESTA AL SOL
• Al descontinuar fármaco se resuelve
• Rara vez persiste o se transforma en
dermatitis crónica actínica
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
Onoue, S., Seto, Y., Sato, H., Nishida, H., Hirota, M., Ashikaga, T., … Tokura, Y. (2017). Chemical photoallergy: photobiochemical mechanisms, classification, and risk assessments. Journal
of Dermatological Science, 85(1), 4-11
La absorción de luz a través de la piel varía con la longitud de onda:
• La luz en la región roja del espectro penetra bien en la capa
subcutánea
• A 300 nm o más corta, solo 10% de la luz pasa a través de la
epidermis
Cuando una molécula de fármaco absorbe una energía fotónica, el
electrón puede pasar de los orbitales ocupados a un orbital
desocupado (S1, S2)
La energía absorbida puede disiparse por reacción química, dando
lugar a fotoproductos que son potencialmente reactivos con otras
moléculas
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
Generación de
especies reactivas
de oxígeno (ROS)
Potenciado por
medicamentos
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
Onoue, S., Seto, Y., Sato, H., Nishida, H., Hirota, M., Ashikaga, T., … Tokura, Y. (2017). Chemical photoallergy: photobiochemical mechanisms, classification, and risk assessments.
Journal of Dermatological Science, 85(1), 4-11
La transferencia de energía de
un fotosensibilizador participa
en la oxidación de los lípidos y
proteínas de la membrana, o
induce daño en el ADN
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
ROS (especies
reactivas de oxígeno)
90% generados por procesos
metabólicos de mitocondria
Funciones intra-extracelulares
Transmisión de señales, detoxificador
de patógenos y cofactor metabólico
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
ROS
DAÑO
OXIDATIVO:
• Cuando la capacidad antioxidante de la célula se
ve superada después de un período de aumento
del estrés celular:
Esfuerzo excesivo
Daño mecánico
Exposición agente tóxico, como UVA
• La irradiación de la piel con longitudes de onda
UVA promueve la generación de ROS más allá
del umbral de afrontamiento celular
Dra. Herrera
CRAIC Mty

FOTOTOXICIDAD
¿Por qué algunos pacientes tienen reacciones leves y otros reacciones graves a la
exposición solar ?
Debido a respuestas idiosincráticas que reducen la detoxificación de ROS lo cual resulta en
reacciones de fotosensibilidad a medicamentos.
Dra. Herrera
CRAIC Mty

FOTOTOXICIDAD
HISTOLÓGICAMENTE:
• Necrosis de queratinocitos epidérmicos
• Infiltrado dérmico linfocítico y neutrofílico
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD
CUADRO CLÍNICO:
• Ocurre minutos a horas después de exposición a luz solar
• Quemadura solar exagerada
• Ardor y prurito localizados en áreas expuestas al sol
Dra. Herrera
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Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
Dra. Herrera
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FOTOALÉRGICO VS FOTOTÓXICO - DIAGNÓSTICO
FOTOALERGIA FOTOTOXICIDAD
FOTOPARCHE FOTOTEST
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA- FOTOPARCHE
Sospecha un
fotoalérgeno tópico
Dos conjuntos
idénticos de
fotoalérgenos
potenciales se
colocan en la
espalda del
paciente
Después de 24
horas, se retira una
serie y ese sitio se
irradia con UVA a
una dosis de 5 a 10
J/cm2
El sitio se cubre de
nuevo, y 24 horas
después, se
examinan los sitios
de prueba
irradiados y de
control para
detectar reacciones
Una reacción a un
fotoalérgeno
específico en el sitio
irradiado, pero no
en el sitio de
control, indica una
fotoalergia
Una reacción similar
en ambos sitios
sugiere una
dermatitis de
contacto alérgica no
inducida por rayos
UV
Dra. Herrera
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FOTOALERGIA- FOTOPARCHE
Duhovic, C., & Reckling, C. (2018). Detecting photoallergic contact dermatitis with patch testing and daylight: PHOTOPATCH TESTING WITH DAYLIGHT. Contact Dermatitis, 78(1), 85-86.
Dra. Herrera
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FOTOTOXICIDAD- FOTOTEST
Choi, D., Kannan, S., & Lim, H. W. (2014). Evaluation of Patients with Photodermatoses. Dermatologic Clinics, 32(3), 267-275.
Para determinar la dosis
mínima de eritema (MED)
de un paciente
MED es la dosis más baja
de radiación ultravioleta
administrada a la piel que
induce eritema 24 horas
después de la exposición
Los MED en pacientes con
ciertas fotodermatosis son
más bajos que en los
controles normales
Dra. Herrera
CRAIC Mty

Se utiliza una
plantilla opaca
con múltiples
aberturas y las
fuentes de luz
adecuadas
para irradiar
áreas
separadas de
la piel
Con dosis cada
vez mayores
de UVA, UVB
o, en algunos
casos, luz
visible
La dosis más
baja de
radiación que
proporciona
un eritema
uniforme
sobre el sitio
irradiado a las
24 horas es el
MED
DME está
disminuida en
presencia del
medicamento
responsable
Mientras
toma/no toma
el
medicamento
sospechoso
Dra. Herrera
CRAIC Mty

Antes del fototest, los pacientes deben suspender los glucocorticoides y
otros inmunosupresores sistémicos
Durante al menos dos semanas
Los antihistamínicos durante al menos uno o dos días
Los agentes tópicos, como los corticosteroides tópicos, también deben
interrumpirse con una o dos semanas de anticipación
Dra. Herrera
CRAIC Mty

TRATAMIENTO
Muchas reacciones de
fotosensibilidad a
medicamentos se
resuelven evitando
exposición solar
Y suspensión del
medicamento
Pacientes que no pueden
suspender medicamento:
Esteroides tópicos y
medidas de protección
solar
O esteroides sistémicos
Dra. Herrera
CRAIC Mty

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN FOTOSENSIBILIDAD - TÓPICOS
• Aciclovir
• Hidrocortisona
• Protectores solares (Ac. p-
aminobenzoico PABA)
• AINES tópicos
(ketoprofeno, diclofenaco)
Tópicos
Dra. Herrera
CRAIC Mty

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN FOTOSENSIBILIDAD - SISTÉMICOS
Coffin, S. L., Turrentine, J. E., & Cruz, P. D. (2017). Photodermatitis for the Allergist. Current Allergy and Asthma Reports, 17(6)
• Tetraciclinas
• Fluoroquinolonas
• Sulfonamidas
• Cefalosporinas
FOTOTOXICIDAD
(antibióticos)
• Hidroclorotiazida
• Amiodarona
• Clorpromazina
FOTOALERGIA
• Doxiciclina, dosis dependiente
AMBOS
Dra. Herrera
CRAIC Mty

CONCLUSIONES
• Los fotosensibilizantes más comunes: antibióticos y AINES
• Casi cualquier medicamento puede producir fotosensibilidad, la mayoría de los
episodios leves pueden pasar desapercibidos
• Los casos graves se reportan con mayor frecuencia
• Algunos medicamentos pueden producir tanto fotoalergia como fototoxicidad
Dra. Herrera
CRAIC Mty

GRACIAS
Dra. Herrera
CRAIC Mty

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