Alergia a veneno de himenópteros

ALERGIA A VENENO DE
HIMENÓPTEROS
Profesor Asesor: Dr. Alfredo Arias Cruz
Dr. Roberto Carlos Ramírez Rodríguez
Residente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica
05 de junio 2019

INTRODUCCIÓN
• La mayor parte de las reacciones por picaduras de insectos suelen
ser locales y medir menos de 5 cm
• Diversos insectos pueden causar reacciones alérgicas por su
picadura, los que con mayor frecuencia ocasiones este tipo de
reacciones son los que pertenecen al orden Hymenoptera que
incluyen a las abejas, abejorros, avispas, avispones y hormigas
Arias-Cruz A y Navarrete-Suárez F. Alergia, Asma e Inmunología Clínica en Pediatría. Capítulo 42 Alergia a la picadura de himenópteros. 2da Edición. 2019.
Dr. Ramírez
CRAIC Mty

HISTORIA
Graft et al. Insect Sting Allergy. Medical Clinics of North America No.90 . 2006, 211–232.
Faraón Menes de
Menfis 2640 A. C.
Uso de veneno para
diagnóstico y tratamiento
Braun 1925
1950 Uso de veneno
como inmunoterapia
1950 Uso de veneno
extraído del cuerpo para
diagnóstico y tratamiento
1970 Superioridad del
uso del veneno en
comparación al cuerpo
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EPIDEMIOLOGÍA
• La incidecia real se desconoce a causa de reacciones leves no reportadas, se
estima que es entre 2.3% al 26.4%
Lee et al. Insect Allergy. Primary Care: Clinics Office Practice Vol. 43. 2016. 417–431.
Nevot et al. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. 2013. 1:135-44.
Del 56% al 94% reporta
picadura por himenópteros
Reacciones sistémicas en
adultos en el 0.5% al 3.3% y
en niños del 0.15% al 0.8%
El 42% de la población
pediátrica tiene reacción
sistémica (Florida)
Menos del 1% con anafilaxia
Hay 40 a 100 muertes por
año
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EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de sensibilización (sin historia positiva) se estima de 9.3% a
28.7% en adultos (apicultores 30-60%)
• La prevalencia de reacciones locales grandes del 2.4% al 26.4% (apicultores
38%)
• Relación hombre : mujer de 2:1; hay un 50% de antecedentes personales
atópicos
Biló et al. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 2008, 8:330–337
Mindel E. et al. Guía de Práctica Clínica. Alergia a picadura de himenópteros en pediatría. Archivos Argentinos de Pediatría 2010;108(3):266-272.
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EPIDEMIOLOGÍA
Graft et al. Insect Sting Allergy. Medical Clinics of North America No.90. 2006, 211–232.
Biló et al. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 2008, 8:330–337
Muertes por picadura de
insectos reportada en E.U.A.
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INSECTOS
• Los insectos son artrópodos
invertebrados caracterizados por
un exoesqueleto compuesto de 3
partes con 3 pares de patas
• Existen de 4 a 6 millones de
especies diferentes y son el 50% de
los organismos en el planeta
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PARTES DE UN INSECTO
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Biló et al. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Freeman et al. Hypersensitivity to Hymenoptera Stings. New England Journal of Medicine. 2004. 351;19
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ABEJA MELÍFERA (DOMÉSTICA)
• Son relativamente dóciles y rara vez pican sin provocación considerable, esto
es sobre todo en defensa de su nido y su reina
• El aguijón de la abeja se separa del cuerpo del insecto cuando permanece
en la piel después de una picadura esto eviscera el insecto y conduce a su
muerte
• Se alimentan de néctar y polen
de Groot et al. Allergy to bumblebees. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2006, 6:294–297
Tracy et al. Insect Allergy. Mount Sinai Journal Of Medicine 78:773–783, 2011
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ABEJA MELÍFERA SCUTELLATA (AFRICANIZADA)
• La abeja africanizada no es diferente de una abeja doméstica y deposita el
mismo veneno cuando pica
• Tienen una tendencia inusual de atacar con poca provocación y picar en
gran número (abejas asesinas)
• Predominan en Texas, Nuevo México, Arizona, Nevada y California
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ABEJORROS
• No son agresivos y no suelen
picar
• Las reacciones sistémicas a
las picaduras de abejorro se
producen en las áreas de
mayor exposición y tienen
reactividad cruzada muy
limitada con picadura de
abeja
.
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AVISPAS YELLOWJACKET (VESPULA)
• Son carroñeros al buscan su alimento en las comidas campestres y en los
huertos, botes de basura y contenedores de basura
• Viven en el suelo y se encuentran comúnmente durante las actividades al
aire libre; son muy agresivas incluso después de una mínima provocación
• El aguijón del véspido en general es más fino que en las abejas y pican varias
veces
Greene et al. Sting Embedment and Avulsion in Yellowjackets (Hymenoptera: Vespidae): a Functional Equivalent to Autotomy. American Entomologist . Spring 2012
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AVISPA PAPELERA (POLISTES)
• Son carnívoras y tienen nidos visibles debajo de los aleros de casas
y graneros
• A menudo se encuentran conviviendo con otras especies de véspidos
• Son agresivas a la mínima provocación
Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets (Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist
2012;58:50-7
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HORMIGA DE FUEGO (SOLENOPSIS)
• Tienen un aparato de picadura verdadero ya que cuando muerden, se
anclan por sus mandíbulas para administrar múltiples picaduras
• En la mayoría de los casos, las hormigas pueden administrar múltiples
picaduras, aunque no son dolorosas
• Es más agresiva que la mayoría de las especies de hormigas
Kemp et al. Expanding habitat of the imported fire ant (Solenopsis invicta): A public health concernJournal of Allergy and Clinical Immunology. April 2000.
Lee et al. Insect Allergy. Primary Care: Clinics Office Practice Vol. 43. 2016. 417–431
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FISIOPATOLOGÍA
MediadasporIgE
Reacciones de
hipersensibilidad
explicadas por
mecanismo tipo
I de Gell y
Coombs NomediadasporIgE
Reacciones
como prurigo
por insectos,
vasculitis,
encefalopatías
Reaccionestóxicas
A causa de la
naturaleza del
veneno del
himenóptero
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VENENO
• Los venenos de insecto contienen aminas vasoactivas como histamina,
dopamina, norepinefrina, acetilcolina y quininas
• Algunos componentes pueden ocasionar reacciones tóxicas y otro actúan
como antígenos como la fosfolipasa A que es el alérgeno mayor del veneno
de la abeja y el Ves v 5 del veneno de la avispa
• Existe reactividad cruzada entre los venenos de los géneros de la familia
Vespa
King et al. Structure and biology of stinging insect venom allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000;123:99–106
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VENENO (ALERGÉNOS)
• La nomenclatura de la WHO/IUIS incluye 71 alérgenos de 30 especies
diferentes de himenópteros
• Se considera alérgeno mayor si es capaz de desencadenar una respuesta IgE
en más del 50% de los pacientes sensibilizados
Shabanov et al. Modern aspects of hypersensitivity to stinging insects. Biology Bulletin Reviews, 2016, 6(4), 355–363.
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VENENO (ALERGÉNOS)
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors
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VENENO (REACTIVIDAD CRUZADA)
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 28e54
Abeja
Abeja Yellow Jacket Avispón Avispa Hormiga
Yellow Jacket
Avispón
Avispa
Hormiga
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FACTORES DE RIESGO
Exposición
ambiental
Cuerpos de
agua
Regiones
boscosas
Trabajo con
animales
Jardinería o
apicultura
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REACCIONES LOCALES
Las reacciones locales habituales (no
alérgicas) por picadura de
himenóptero consisten en la
aparición de una roncha eritematosa
que se acompaña de prurito y dolor
En general desaparecen en cuestión
de horas
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REACCIONES LOCALES GRANDES
• Las reacciones locales grandes se
caracterizan por ser en general mayores
de 10 cm de diámetro, circundan el sitio
de la picadura y duran mas de 24 horas
• Se acompañan de edema, eritema,
aumento de la temperatura local y
prurito, en ocasiones con
adenomegalias, linfagitis o fiebre
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REACCIONES SISTÉMICAS
• Las reacciones alérgicas sistémicas son en general mediadas por IgE,
pueden ser leves, cuando se limitan a la aparición de manifestaciones
cutáneas o graves, cuando hay afección respiratoria o cardiovascular
algunos pacientes tienen manifestaciones gastrointestinales o
neurológicas
• Las reacciones sistémicas pueden ser causados por los efectos tóxicos de
las sustancias vasoactivas en un gran número de venenos
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CLASIFICACIÓN DE MUELLER
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CLASIFICACIÓN DE RING Y MESSMER
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FACTORES DE RIESGO PARA GRAVEDAD
Antecedentes de
reacciones
graves
Tipo de insecto Edad avanzada
Enfermedades
cardiovasculares
o respiratorias
Mastocitosis
Uso de beta
bloqueadores o
IECA´s
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DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de la alergia a himenópteros se basa en una historia clínica
sugestiva y en la presencia de anticuerpos de tipo IgE frente al veneno del
himenóptero
• Interrogatorio: el tiempo de la picadura o mordedura, el número de estas,
el sitio de lesión, el tiempo de aparición de los síntomas, tratamiento
usado, antecedente de reacciones previas, exposición ocupacional, signos
y síntomas y clasificación de la gravedad
Nevot et al. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. 2013. 1:135-44
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DIAGNÓSTICO
• Identificar al insecto, en base a:
1. Temporada del año
2. Geografía
3. Visualización directa
4. Circunstancias
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DIAGNÓSTICO
Pruebas cutáneas para abejas, avispas y yellow jacket
• Pacientes con antecedente de reacción sistémica grave a picadura con evidencia de IgE
específica contra el veneno de himenóptero, las pruebas cutáneas son el estándar de
oro (pruebas positivas hasta el 85% de los casos sospechosos)
• Se deben de incluir todos los insectos relevantes para el área geográfica en caso de no
identificar el agente causal
• Realizar las pruebas de 4 a 6 semanas posteriores a la reacción sistémica, disminuye
los falsos negativos
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DIAGNÓSTICO
Pruebas cutáneas para abejas, avispas y yellow jacket
• Pruebas prick se realizan con una concentración de 100 μg/mL
• Pruebas intradérmicas se realizan con una concentración inicial de 0.001 a 0.01 μg/mL
• Se incrementa 10 veces la concentración cada 20 a 30 minutos hasta que se alcanzar
una concentración máxima de 1.0 μg/mL o que salga la prueba positiva
• Pruebas ID: positivas con la aparición de una roncha de mayor de 3 a 5 mm en
comparación con el testigo negativo (E.U.A. y Europa)
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DIAGNÓSTICO
Pruebas in vitro para abejas, avispas y yellow jacket
• Para la detección de anticuerpos IgE específicos para el veneno en pacientes con
alergia a la picadura de insectos en caso de que no se puedan realizar pruebas
cutáneas ya sea por dermografismo o con enfermedades graves de la piel, además se
reservan a pacientes con pruebas cutáneas negativas que tienen alta sospecha clínica
• El 10% de los pacientes con pruebas cutáneas negativas tienen resultado positivo en
las pruebas in vitro cuando se usan máquinas capaces de detectar niveles bajos de
anticuerpos IgE específicos del veneno (niveles de corte de 0.1 a 0.35 kU/L)
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DIAGNÓSTICO
Pruebas cutáneas para hormiga de fuego
• Se usa extracto de cuerpo entero con unas concentración inicial de 1x10-6
(1:1,000,000) wt/vol y una concentración máxima de 1x10-3 (1:1,000) o 2 x 10-3
(1:500). Las prueba cutáneas son positivas en un 70% a 90% de los pacientes
• Las pruebas in vitro como el ImmunoCAP se realizan en caso de pruebas
cutáneas negativas
• Se repite la prueba cutánea en 6 a 12 semanas, si tanto las pruebas cutáneas
iniciales así como los estudios in vitro son negativos
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Diagnóstico
Evaluación del riesgo:
• Se estima una incidencia del 26.2% en cuanto a reacciones anafiláctica, los
pacientes tienen un riesgo mayor de reacciones graves con picaduras
subsecuentes
• Es importante evaluar los siguientes parámetros como la triptasa sérica
basal, la ausencia o presencia de urticaria y/o angioedema, el tiempo de
inicio de los síntomas y la picadura, la edad y comorbilidades
Stoevesandt et al. Over- and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom–induced anaphylaxis: Cardiovascular medication and absence of urticaria/angioedema. Journal
of Allergy and Clinical Immunology, 130(3), 698–704.e1. 2012
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DIAGNÓSTICO
Triptasa:
• Se recomienda tomar en pacientes con hipotensión tras una picadura y en pacientes
con reacciones sistémicas graves y en sospecha de mastocitosis
• Los niveles elevados de triptasa se asocian a:
• Riesgo mayor de anafilaxia grave
• Riesgo mayor de reacciones graves a la inmunoterapia
• Riesgo mayor de anafilaxia posterior al termino de la inmunoterapia
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TRATAMIENTO
• Medidas de prevención de picaduras:
• Evitar preparar alimentos afuera o comer en exteriores
• Evitar plantas con flores
• Evitar beber de popotes, latas o botellas al aire libre
• Cubrir basureros
• Evitar nidos en los arbustos o en el suelo al cortar el césped
• Evitar estar descalzo al aire libre
Medidas poco
eficaces:
-Uso de fragancias
-Uso de colores
brillantes o ropa floral
-Uso de repelente
-Correr agitando los
brazos
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TRATAMIENTO
Reacciones locales:
Remover el aguijón sin
comprimirlo (abeja)
Uso de compresas frías e higiene
del área con agua y jabón
Usar antihistamínicos orales
Reacciones locales extensa:
Realizar las mismas acciones de
las reacciones locales y valorar
el uso de antihistamínicos
intravenoso o esteroides
Las abejas
liberan el
90% de su
veneno en 20
segundos y
en 1 minuto
el saco se
vacía
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Reacciones sistémicas o anafilácticas:
• Remover el aguijón
• Posición del paciente
• Adrenalina (1 mg/ml) IM 0.3 a 0.5 mg en adultos, 0.01 ml/kg (máximo 0.3 ml)
en niños. Se puede repetir la dosis cada 10 a 15 minutos
• Antihistamínicos y corticoesteroides
• En caso necesario uso de beta agonistas
• Hipotensión refractaria o pacientes con beta bloqueadores usar glucagón a 0.1
mg/kg IV
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TRATAMIENTO- Inmunoterapia
Indicaciones
1. Pacientes con antecedente de reacción
sistémica grave con síntomas
respiratorios y/o cardiovasculares con
picadura de insecto y sensibilización
documentada
2. Evitar en sensibilización comprobada sin
historia de reacciones sistémicas
Dhami et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy, 72(3), 342–365. 2017
Contraindicaciones relativas
1. Embarazo
2. Uso de beta-bloqueadores
3. Riesgo cardiovascular
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TRATAMIENTO - Inmunoterapia
• La inmunoterapia con veneno de himenóptero es efectiva para reducir las
reacciones sistémicas graves en niños y adultos, la dosis estándar por 3-5 años
ofrece protección prolongada y efectiva
• Durante la Inmunoterapia del 3 al 12% tendrán una reacción sistémica leve en la
inducción y el 50% tendrán una reacción local grande
• Riesgo de recaída de 10-15% al suspender inmunoterapia, hay una menor
gravedad de reacciones posterior a la suspensión de la inmunoterapia
Dhami et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy, 72(3), 342–365. 2017
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• La inmunoterapia contra dos venenos se reserva para pacientes con
antecedente de reacción sistémica a ambos venenos
• Se recomienda la determinación de IgE específica contra alérgenos mayores
para identificar mayor riesgo de reacción anafiláctica por otros insectos
• Hace falta mayor información sobre el valor predictivo positivo de la
sensibilización por alérgenos mayores.
Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy effectively protects patients with double positive tests to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology,
9(1), 33. 2013
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Inmunoterapia para abeja/avispa:
• La carga de veneno habitual de una picadura para la mayoría de los himenópteros es 20 a 50
mcg/mL por lo que una dosis de 100 mcg por cada veneno representa una dosis protectora
que equivale de 2 a 5 picaduras
• Fase de inducción: 1 a 2 aplicaciones por semana, inicio de 0.01 μg a 1.0 μg hasta aumentar a
una dosis de 100 μg
• Esquema rush, aplicación cada 2 a 3 días o 3 a 5 días (riesgo de anafilaxia del 5 al 10%),
esquema ultrarush aplicación en horas (riesgo de anafilaxia de 28%)
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Inmunoterapia para abeja/avispa:
• Fase de mantenimiento: aplicación cada 4 semanas el primer año, posteriormente cada 6 a 8
semanas los siguientes años
• Reacciones adversas: en caso de reacción local grande realizar local grande, reacciones
sistémicas dar premedicación, bajar el rush y/o omalizumab
• Duración: en adultos 5 años y en niños 3 años, en pacientes de alto riesgo el tiempo es
indefinido
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TRATAMIENTOInmunoterapia
Goldenetal.StinginginsecthypersensitivityApracticeparameterupdate
2016.AnnAllergyAsthmaImmunol118(2017)28e54
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Inmunoterapia para hormiga:
• Fase de inducción: 1 a 2 veces por semana hasta alcanzar mantenimiento
• Fase de mantenimiento: del extracto de Solenopsis invicta o mezcla de Solenopsis richteri usar
0.5 ml de 1:10, 1:100 o 1:200 (peso/vol)
• Duración: 5 años, en pacientes de alto riesgo el tiempo es indefinido
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Riesgos:
• Pacientes con antecedente de anafilaxia con picadura tienen una incidencia
mayor de anafilaxia con la inmunoterapia
• Las reacciones moderadas a graves se encontraron más comúnmente con
veneno de abeja que con de avispa
• A menor tiempo entre aplicación y reacción, mayor gravedad de reacciones
adversas
• La ausencia de urticaria se relaciona con una gravedad mayor de la reacción
Stoevesandt, et al. Risk stratification of systemic allergic reactions during Hymenoptera venom immunotherapy buildup phase. JDDG: Journal Der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft, 12(3), 244–255. 2014
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1. Historia clínica y
examen físico
2. Reacción
anafiláctica
4. Adrenalina
autoinyectable,
referencia al
alergólogo, evitar
contacto con
insectos
3. Lesión cutánea
local grande o
sistémica
3A. Circunstancias
especiales
3B. Pruebas
cutáneas
Inmunoterapia no
necesaria
5. Pruebas cutáneas
Triptasa sérica basal
SI
NO
SI
SI
NO
Dr. Ramírez
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6. ¿Pruebas cutáneas
positivas?
8. Inmunoterapia
9. Anafilaxia
recurrente
10. Factores de
riesgo
10A. Suspender IT
después de 3-5 años
9A. Triptasa y ajuste
de dosis de la IT
7. ¿Nueva valoración?
7A. No necesita IT
7B. Repetir PC y/o
pruebas in vitro
7C. IT no indicada
10B. Continuar IT
indefinidamente
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
POSITIVAS
NEGATIVAS
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Conclusiones personales
• Es importante estar actualizado en la información acerca de la alergia
a picadura de insectos ya que es un problema frecuente
• La educación al paciente es vital para fines diagnósticos y de
prevención de riesgo a futuro
• Identificar factores de riesgo que aumentan la aparición de
complicaciones
• Se debe tomar en cuenta los beneficios y riesgos de la inmunoterapia
contra el veneno de himenóptero
• Conocer el uso de adrenalina para los caso de anafilaxia y las medidas
a tomar
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