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T & m salud publica 119p 2013 1

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T & m salud publica 119p 2013 1

  1. 1.  Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” TEORIAS Y MODELOS EN SALUD PÚBLICA Gustavo Alonso Cabrera Arana Profesor Asociado de la Universidad de Antioquia Trabajo original para ascenso a la categoría de Profesor Titular del escalafón docente de la República de Colombia gcabrera@saludpublica.udea.edu.co teoriasymodelos@hotmail.com Medellín, Colombia. Julio de 2007. 1
  2. 2. Dedicatoria: Este trabajo lo dedico a un maestro de la salud pública en Colombia, a Héctor Abad Gómez. Hace 20 años, en abril de 1987, la editorial de la Universidad de Antioquia publicó uno de los libros escritos por el profesor Abad Gómez: Teoría y Práctica de Salud Pública (1). Cuatro meses después, al final del 25 de agosto, su vida fue segada prematuramente; sin embargo, sus mejores ideas y obras perduran en el tiempo. En esa publicación Héctor Abad Gómez dejó consignada la mayor parte de su pensamiento ideológico, filosófico y político así como lo fundamental de sus referentes conceptual, teórico y práctico para prevenir la enfermedad, mantener o mejorar la salud y promover el bienestar de la población. Hace 15 años, a comienzos de 1992 y por efecto de intereses crecientes hacia la salud poblacional, tuve la oportunidad de leer dicho libro por primera vez. Entonces, mal preparado para establecer diferencias entre las definiciones y conceptos de dicha área y, mucho menos, entre modelos y teorías descriptivas o explicativas de la salud de los grupos humanos, entendí apenas superficialmente su propuesta o ideal por formar un poliatra. El poliatra, aquel que sana la polis, sería el profesional formado en un novedoso ámbito disciplinar propuesto por Abad Gómez sobre dos bases: la doctrinaria, centrada en el mesoísmo y, la explicativa, centrada en la teoría meso-panómica, su original propuesta teórica en que los extremos mueven al mundo y el medio lo conserva. Durante estos años, dedicados a aprender mucho y enseñar algo en salud pública, de más de una década de interés explícito por rastrear, conocer o usar modelos y referentes teóricos del área, de varias relecturas parciales así como una muy reciente revisión completa del citado libro de Abad Gómez, comprendí plenamente el valor académico y social de la propuesta teórica que dejó este maestro. La teoría meso-panómica del profesor Abad fue planteada en un contexto, o mejor, en un tiempo y en una región del mundo donde tales aportes son muy infrecuentes, casi inexistentes, llegando a ser hasta despreciables para la mayoría de actores tanto de la salud pública de entonces como para un grupo considerable de los actores contemporáneos del área, todos convencidos del valor de la práctica. Hoy, en un contexto y en un tiempo de fácil acceso al conocimiento científico estructurado y acumulado por la humanidad, gracias al desarrollo y masificación de las tecnologías de la comunicación y la información, la teoría meso-panómica es, en estricto sentido de la revisión abordada en este texto, la única propuesta teórica en salud pública generada por un Colombiano que fue posible rastrear y sintetizar para ser presentada, con todo mérito, en el cierre de uno de los capítulos de esta publicación. Así, Héctor Abad Gómez estuvo adelantado a su tiempo y contexto en sus aportes sobre la salud poblacional y en sus posiciones sobre los derechos humanos. Esto, entiendo, le costó la vida. 1. Abad H. Teoría y práctica de salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. 2
  3. 3. Reseña de la vida y del aporte teórico de Héctor Abád Gómez: El hombre, al que la Facultad Nacional de Salud Pública-FNSP de la Universidad de Antioquia-UdeA rinde tributo con la inclusión de su nombre en la denominación institucional, nació en Jericó, un municipio del sur-oeste del departamento de Antioquia, Colombia, en el año 1921. Se formó como médico y cirujano en la UdeA en 1946; en 1948 recibió un título de postgrado en Salud Pública-SP de la Universidad de Minnesota en los Estados Unidos de América. A partir de 1956, por más de 30 años, fue profesor titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UdeA, de la que llegó a ser vice-decano. Fue, durante distintos momentos de su extensa y prolífica vida profesional, consultor de la Oficina Sanitaria Panamericana-OPS y la Organización Mundial de la Salud-OMS en Washington, Lima y México; Secretario Departamental de Salud Pública de Antioquia; Fundador y director de la entonces Escuela Nacional de Salud Pública de Medellín, hoy FNSP/UdeA; Profesor visitante de la Escuela de SP de la Universidad de California en los Angeles; Asesor de la OMS en Indonesia y Filipinas; Gerente del Instituto de los Seguros Sociales-ISS en Medellín y, médico jefe del ISS en Bogotá, Colombia. Al momento de su asesinato, la tarde del 25 de agosto de 1987, era columnista de los diarios El MUNDO de Medellín y El TIEMPO de Bogotá y, vice-presidente nacional del Comité Permanente por la Defensa de los Derechos Humanos, actividades en las que sus firmes actitudes y consecuentes palabras determinaron, en gran parte, su muerte prematura por indicación de hombres y fuerzas que se sintieron señaladas por la palabra de Abad Gómez y, porqué no, hasta amenazadas por la coherencia de su decidida expresión moral, intelectual y humana. El académico, al que esta publicación se dedica y le reconoce su aporte teórico, identificaba la Salud Pública como una actividad que se relacionaba con grupos humanos, no con individuos, diferencia fundamental respecto de la medicina. Por eso la entendía como la disciplina que prevenía y trataba enfermedades colectivas, biológicas o traumáticas fundamentalmente; la ampliaba en sus escritos (1-2) hacia otra disciplina más social, más comprehensiva, que el mismo denominó originalmente Poliatría (de polis = ciudad-Estado e, iatría = estudio, tratamiento, curación). La Poliatría implicaría una profesión totalmente nueva, multi y transdisciplinaria, que armonizaría las demás disciplinas o profesiones que habían surgido en la historia de la cultura humana: medicina, salud pública, epidemiología, antropología, sociología, psicología social, economía, política. Tal armonización sería, según Abad Gómez de modo a lo que hizo otra de sus pasiones, la música en el siglo XIX, cuando la variedad, cantidad de instrumentos y complejidad de las partituras, crearon la orquesta sinfónica y la necesidad de un director que entendiera toda la orquesta como su instrumento. En la introducción de su libro Teoria y Practica de la Salud Pública (2) Abad Gómez definió su teoría meso-panómica (de meso = en el medio y pan = todo) como la mirada explicativa que toma en cuenta el medio mayoritario y los dos extremos minoritarios de todo fenómeno colectivo natural. Su teoría, totalizadora, nunca totalitaria, reconocería los cambios que se dan y deben dar en el medio mayoritario pero también los que producen la dialéctica de los extremos minoritarios. Señaló que esta premisa teórica constituía la base estadística de sus pensamientos en el libro que se publicó cuatro meses antes morir. Su teoría, única pertinente para los efectos de este texto de autoría de un colombiano -el otro considerado aquí aportó un modelo-, es reseñada al cierre del penúltimo capítulo de este trabajo. Referencias 1. Abad H. Poliatría. Medellín: Bedout, 1962. 2. Abad H. Teoría y práctica de salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. 3
  4. 4. Agradecimientos: Mi interés por las bases teóricas y los modelos que, respectivamente, explican y describen fenómenos de la realidad, ha sido una constante por 20 años. Durante este tiempo, invertido en la gratificante tarea de aprender y en la aún más desafiante de enseñar, tuve la fortuna de encontrar varias maestras y maestros. En 1987, Ana Cristina Miranda Cárdenas y María Constanza Montoya Naranjo, profesoras de la carrera de Fonoaudiología en la Universidad Católica de Manizales, me brindaron su guía para estudiar, en perspectiva de un modelo ecológico que tomaba en cuenta varias teorías explicativas del proceso vocal humano, una serie de casos existentes en la ciudad de Manizales, Colombia, de la infrecuente, poco estudiada pero dramática patología foniátrica masculina denominada muda falsa de voz *. Entre 1994 y 1995, José Gabriel Carrasquilla Gutiérrez, entonces profesor titular de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle, me orientó al transitar del campo de la comunicación humana al transdisciplinar de la salud poblacional para usar -en una disertación de maestría- el modelo de niveles de prevención de Leavell & Clark como referente de exploración de las prácticas preventivas de profesionales en Fonoaudiología en Santiago de Cali, Valle del Cauca, Colombia **. Entre 1997 y 1999, Nelly Martins Ferreira Candeias, profesora titular de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sao Paulo, me estimuló –como nadie hasta ese momento- a incorporar dos innovadores modelos, el de análisis estratégico en promoción de la salud y el transteórico del cambio comportamental, para formular y discutir mi tesis doctoral para control local de tabaco en Zarzal, un pequeño municipio del norte del Valle del Cauca, Colombia ***. Candeias logró convencerme, ya sin mayor resistencia, de la pertinencia académica, científica, económica y social de usar rigurosa, conciente y sistemáticamente niveles más estructurados del conocimiento humano: las teorías y los modelos. También me dejó claros los nocivos efectos personales, académicos, profesionales, institucionales y colectivos de no hacerlo. A ellas y a él, así como a los otros maestros que llegaron y llegaran en libros, documentos, artículos y conferencias; a mis pocos amigos, a varios aliados e incluso a algunos contradictores personales y académicos; a los ya miles de alumnos de pre y postgrado con quienes interactué como profesor en casi dos décadas y, en particular, al puñado de los qué formé a nivel de maestría; a colegas profesores, investigadores y actores de la salud pública que se interesaron por el asunto bases teóricas o que compartieron en su momento una experiencia docente, investigativa o de extensión de servicios, mil gracias. Sus ideas, comentarios, aportes, reacciones y críticas fueron fundamentales para avanzar en este propósito. A los responsables y sus asistentes en los centros de documentación y las bibliotecas de las veinte escuelas de salud pública de la sub-región latinoamericana y del Caribe que fueron visitadas desde fines del 2004 hasta comienzos del 2007. Esta etapa, la de levantar una línea de base del uso de teorías y modelos en la comunicación científica y en la formación de postgrado en salud pública de Ibero-américa, fue –en todo sentido-la más desafiante de todas las ideas que se condensan en este texto. A mi actual casa, la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” en la Universidad de Antioquia, espacio institucional de desarrollo y consolidación de este texto, ideado desde 1997, diez años atrás y que hoy se presenta en su versión inicial. Es sobre esta primera versión que espero estructurar aportes al campo de la teoría y de la práctica en salud poblacional en los próximos años. Especial gratitud a Claudia María, mi esposa, por la tolerancia que tuvo ante todas las situaciones asociadas con lograr este propósito. Para ella y nuestros hijos, Tomás y Agustín, disculpas por todos los momentos que esta, mi quimera por estructurar un texto en español sobre teorías y los modelos en salud pública, una idea casi obsesiva en los últimos años, nos impidió disfrutar más el sentido de familia. G.A.C.A. * Cabrera G, González G. Muda falsa de voz: factores foniátricos y sociales. Manizales: UCM, 1988. ** Cabrera G, Carrasquilla G. Prevención por fonoaudiólogos en Cali, Colombia. Rev Saúde Pública 1998; 32(2):107-99. *** Cabrera G, Candeias N. Análisis estratégico para promover salud y controlar el tabaco. Rev Fac Nal Sal Pub 1999; 17(1):9-16. 4
  5. 5. INDICE Página Prólogo x Introducción x II. Origen y fines de la publicación x III. De ideas ancestrales a modelos y teorías x IV. Evidencia del uso de base teórica en Íbero-América x V. Modelos x 1. Unicausal y triada ecológica 2. Multicausal y red ecológica 3. Niveles de prevención 4. Creencias en salud 5. Campos de la salud 6. Precede-Proceed 7. Acción en salud 8. Análisis estratégico 9. Transteórico de cambio 10. Pluralismo estructurado 11. Evaluador de programas VI. Teorías x 1. Miasmática y Microbiológica 2. Transición demo-epidemiológica 3. Comportamental 4. Del riesgo 5. Administrativa 6. Meso-panómica VII. Ejemplos de uso teorías y modelos x 1. En el control del tabaquismo 2. En el estudio de la lactancia 3. Al estudiar ciertas creencias 4. Al estudiar efectos de la reforma 5. En un modelo de control de cáncer 6. Al evaluar la calidad de los servicios 5
  6. 6. Prólogo Por Pierre Paolo Balladelli, representante OPS/OMS en Colombia Invitado e escribirlo en comunicación formal de agosto de 2007. Re-invitado durante el IV Congreso Internacional de Salud Pública en Medellín, noviembre de 2007. N R INTRODUCCIÓN Por Julio Frenk Mora *, PhD. Invitado a escribirla personalmente en marzo de 2007, durante el XII Congreso de Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública, en la sede de Instituto en la ciudad de Cuernavaca, Méx. Re-invitado por mail en junio de 2007. N R * Mexicano; MD de la UNAM en 1979; Master en Salud Pública y Doctor en Sociología de la atención médica de la Universidad de Michigan entre 1982 y 1985 bajo la tutoría académica de Avedis Donabedian. Director del centro de investigaciones de la Secretaría de Asistencia y Salud de México en 1986; en 1987 fundador y, hasta 1992, primer director del Instituto Nacional de Salud Pública de México, organización que gobierna la Escuela Mexicana de Salud Pública. Fue vice-presidente ejecutivo de la Fundación Mexicana para al Salud entre 1993 y 1995; Director de pruebas estadísticas e información para políticas de salud de la OMS en Ginebra entre 1996 y 1999; Secretario (Ministro) de Salud de México en el sexenio de Vicente Fox Quesada entre el 2000 y 2006; director para latino américa de la Fundación Bill & Melinda Gates y de la Fundación CARSO para la Salud en 2007 y 2008; consultor de diversas entidades y miembro activo de 12 academias científicas de Estados Unidos y América Latina. Desde 2009 es el Decano de la Escuela de salud Publica de la Universidad de Harvard Ha publicado 95 artículos en revistas indexadas, 29 libros y 43 capítulos de libros o publicaciones impresas sobre diversos temas, dedicando varios esfuerzos a la conceptualización, formulación y discusión de teorías y modelos que han sido referente en el campo en los últimos 25 años. 6
  7. 7. II. ORIGEN Y FINES DE LA PUBLICACIÓN La Salud Pública es el proceso social de movilizar y articular recursos locales, estatales, regionales e internacionales para asegurar las condiciones que permiten que las personas sean saludables (1). La vida y la salud han sido amenazadas a lo largo de la historia de la humanidad por enfermedades de todo tipo. Registros de las civilizaciones Egipcia, Romana, Griega, Indú, Azteca, Inca o Maya revelan la presencia de diversas entidades patológicas así como las formas en que fueron enfrentadas; las enseñanzas del Budismo, las de la Biblia, el Corán y la literatura Judía abarcan varios aspectos de la higiene personal, la sanidad y las prácticas ciudadanas con efectos en la salud poblacional (2). Durante el siglo XIX y al inicio del XX los problemas de salud poblacional, particularmente en Europa, reflejaban frecuentemente la contaminación del agua, la desnutrición generalizada, el hacinamiento y el deterioro social asociados al proceso de industrialización, condiciones que resultaron en alta prevalencia de infecciones entéricas y respiratorias, tuberculosis y mortalidad infantil (1). En respuesta, comunidades y naciones desarrollaron exitosas formas de acción social para enfrentar estos problemas; desde la salud pública la respuesta se hizo articulando reformas contra la pobreza con el conocimiento derivado de la investigación bacteriológica y epidemiológica (2). Ahora, en el siglo XXI, estos problemas persisten en muchos países del mundo junto con otros problemas de salud que afectan a las poblaciones, incluyendo la re-emergencia de viejas enfermedades, la aparición de nuevas enfermedades infecciosas y el establecimiento de otras de naturaleza crónica, ambientales, ocupacionales o, asociadas al estilo de vida tanto en países industrializados como en desarrollo (1). La discusión sobre la apropiación y uso de paradigmas, de escuelas de pensamiento, de teorías y modelos que explican y describen objetos en salud pública no es, por tanto, un asunto nuevo (3,4). De hecho, una exhaustiva descripción realizada al respecto para la renovación conceptual del campo es abordada en perspectiva histórica en el contexto de la iniciativa de OPS/OMS “La Salud Pública en las Américas” (5). Por décadas la Organización Panamericana de la Salud-OPS y la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública-ALAESP han estimulado la discusión sub-regional sobre la calidad del recurso humano; sus iniciativas, reuniones, debates y conferencias sistemáticamente revisan hallazgos de procesos que mejoran la formación, el desempeño e impacto social de la acción de las personas que se forman en escuelas y programas académicos (6,7). Semejante a lo hecho desde los años 90 del siglo XX en el sur oriente de Asia (8), Argentina tiene una experiencia del siglo XXI que se orientó a fortalecer los postgrados en salud pública de dicha Nación; en esta iniciativa, la formación en salud pública, especialmente la de postgrado y a nivel de maestría, es planteada y asumida como un proceso fundamental para el desarrollo de la salud en el que profesionales bien formados, en particular en distintos ámbitos de acción de la salud pública, serán los que lideren y harán posible la eficaz prevención de enfermedades, la protección y la promoción de la salud y, por tanto, el logro eficiente de las metas propuestas (9). Las discusiones de los postgrados en salud pública en Argentina permitieron identificar de nuevo -tal como lo habían hecho con claridad una década atrás los expertos del grupo de consulta de New Orleans (3,4) y reiteradamente los asistentes a las reuniones y conferencias de ALAESP que uno de los asuntos críticos y determinantes de la calidad de la formación del recurso humano y de su competencia 7
  8. 8. en el desempeño es la falta de de generación y uso de las bases teóricas de la salud pública, algo hasta cierto punto inexplicable en un mundo globalizado (10). La mundialización se apoya en avances científicos y tecnológicos. La productividad, la competitividad y la eficacia en todos los ámbitos de la vida social se basan fundamentalmente en estos avances que tienen como insumo estratégico principal al conocimiento o a la información. Este hecho estimula aún más la concentración selectiva de la investigación y el desarrollo tecnológico hacia la solución de los problemas de países más desarrollados, hacia las preferencias del mercado y hacia los temas que tienen mayor potencial de rentabilidad al tiempo que favorece o refuerza la protección de la propiedad del conocimiento, en detrimento del acceso a dicho conocimiento, a la tecnología, a los productos, bienes y servicios para la mayoría de habitantes de países en desarrollo, de países periféricos del orden mundial. La ciencia, la teoría, los modelos, la tecnología y las técnicas son promesas de redención social si se ponen al servicio del desarrollo humano. Para la salud pública, en particular para la subregión de Latinoamérica y el Caribe, la generación, uso y discusión del conocimiento altamente estructurado se constituye en elemento esencial para su desarrollo ya que amplía su capacidad de comprensión e intervención de la realidad particular y mejora, sin duda, la eficacia de la acción de los salubristas. Está claro que las concepciones sobre los límites disciplinares y los contenidos del universo del saber en salud pública han variado a lo largo de la historia, evolución en la que se han conformado distintos modelos sobre la teoría y la práctica del campo (11-14). Gran parte de la crisis de la salud pública se debe a la debilidad de su base de producción científica pues, en efecto, la investigación en este campo ha ocupado un lugar secundario en comparación con la preeminencia de la investigación biomédica o clínica lo que junto al modo dominante y fragmentado en que la investigación científica se ha desarrollado, choca con el espíritu integrador que caracteriza a la salud pública. La educación en salud pública en Latino-América atraviesa por una crisis que dura décadas y que se manifiesta en la baja calidad educativa, en la obsolescencia de las estructuras organizativas, la desvinculación de la investigación con la práctica, la poca participación en la definición de las políticas de salud, la carencia de normas y debates que orienten la aparición de nuevos programas y niveles de formación y, la carencia de sistemas integrados para orientar el desarrollo de recursos humanos. Una de las raíces de esta situación tan compleja es que las escuelas y centros de formación no han sabido acompañar con la misma velocidad las transformaciones de la realidad sanitaria y de salud de los países de la sub-región pues, efectivamente, las condiciones de salud y las respuestas sociales se volvieron más complejas en los últimos años (11-14). La publicación aquí presentada sistematiza las experiencias del autor durante su formación y consecuentes actividades de docencia, investigación, intervención y divulgación científica o social en SP a las que permeó con su interés por el uso sistemático de bases teóricas, de explícitos modelos y bases conceptuales. Este interés surgió, en gran parte, al conocer e intentar aplicar los argumentos que Julio Frenk Mora presentó y las iniciativas en pro del uso de sólidas bases teóricas que este salubrista reclamó al grupo de consulta sobre la teoría y práctica de la salud pública celebrado en New Orleans, EUA, en octubre de 1991 (1). Sin propósito enciclopédico, el fin de esta sistematización es variado: busca desmitificar el uso de referentes estructurados del conocimiento y, consecuentemente, estimular la incorporación de teorías y modelos en los procesos y las actividades de docencia, investigación e intervención social en salud pública en la sub-región latino americana como un medio para mejorar la calidad e 8
  9. 9. impacto de la formación de recursos humanos, de los estudios o investigaciones y las intervenciones en terreno. En su capítulo III, ofrece a las personas que se interesan o participan en la formación de recursos humanos, en la investigación, intervención y divulgación en Salud Pública un marco general para la comprensión del lugar que ocupan dos de los niveles más elaborados de estructuración del conocimiento humano, los modelos y las teorías, solo superado por leyes científicas. En el IV, presenta evidencias de la frecuencia y profundidad de uso de este tipo de bases teóricas en artículos comunicados en las más representativas publicaciones científicas de ibero américa y en reportes de investigación conducente a títulos, incluso doctorales, en centros de formación en Latinoamérica y el Caribe. Esta evidencia, única en el mundo, es la línea base contra la cual se compararán en el 2.010 los cambios en la frecuencia y la dirección del uso de estos referentes en las dos poblaciones abordadas, la de artículos publicados en revistas y la de los reportes de trabajos concluidos en los centros de formación en Salud Pública de países luso-castellanos de ibero américa. La evidencia del bajo uso de referentes teóricos y modelos es una señal inequívoca que amerita acciones regionales, nacionales e institucionales para modificarla. En los capítulos V y VI, desarrolla una síntesis arbitrariamente seleccionada de referentes teóricos y modelos frecuentemente usados en el campo. Son, por ahora y en esta versión, los más frecuentemente demandados o útiles para fundamentar iniciativas de investigación e intervención en el campo. La contribución concluye con la reseña de la teoría de Abad Gómez, como homenaje a quien, anticipado en el tiempo y contrariando la naturaleza de su contexto, dejó una propuesta a la que, como consecuencia del conjunto de su obra no dieron oportunidad de mayor validación empírica. El capítulo VII el texto presenta ejemplos del uso de la teoría y modelos en la investigación e intervención práctica en el campo. Referencias 1. Detels R, Breslow L. Current scope and concerns in public health. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford textbook of Public Health. Fourth edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 1: 2-20. 2. Sigerist H. A history of medicine. New York: Oxford University Press, 1951. 3. Organización Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Washington DC: OPS; 1992. 4. Organización Panamericana de la Salud. Teoría y práctica de salud pública: un debate, múltiples perspectivas. Washington DC: OPS; 1993. Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 98. 5. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en América: conceptos, desempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS; 2002. 6. Pan American Health Organization. Human resources for health-critical challenges for the region of the Américas. Washington D.C.: PAHO/WHO, 2006. CD47/19. 7. Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública-ALAESP. Historia y plan de acción. [Sitio en Internet] http://www.alaesp.sld.cu/html/historico.htm [Accesado el 16 de febrero de 2007]. 8. World Health Organization. South-East Asia public health initiative 2004-2008. New Delhi: Regional Office WHO, 2004 (SEAHSD-278). 9. Borrell R, Rovere M. La formación de postgrado en salud pública: nuevos desafíos, nuevos caminos. Buenos Aires: OPS/OMS, 2004. 10. Cardona A, Franco A. La salud pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica. Rev Facultad Nacional de Salud Pública 2005; 23 (2): 107-14. 11. Jong-Wook L. Colaboremos por la salud: mensaje y panorama general del informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2006. 12. Paraje G, Sadana R, Karama G. Public health: increasing internacional gaps in health-related publications. Science, 2005; 308: 959-60. 13. Cabrera G. Teorías y modelos en la salud pública del siglo XX. Colombia Médica 2004; 35(3): 184-8. 14. Pan American Health Organization. Human resources for health-critical challenges for the region of the Américas. Washington D.C.: PAHO/WHO, 2006. CD47/19. 9
  10. 10. III. DE IDEAS A MODELOS Y TEORÍAS El presente capítulo reseña elementos que describen como en la historia de la civilización humana, particularmente en apartes de la cultura occidental, se puede rastrear la estructuración del conocimiento en salud pública a partir de las ideas ancestrales hasta formas más elaboradas del saber. Semejando una escala, desde lo más simple hasta lo más complejo, este conocimiento pasa por niveles de sistematización de complejidad creciente tal como se resume en el esquema siguiente: LEYES de CONOMIENTO TEORIAS MODELOS CONCEPTOS DEFINICIONES NOCIONES IDEAS El abordaje de la salud y la salud pública, el temor a la muerte o las amenazas a la vida se registran en el origen de la humanidad. En un mundo pre-histórico sin conocimientos científicos las enfermedades se explicaban como castigos de la naturaleza, de los dioses y de los espíritus por pecados individuales o colectivos expresando una concepción a veces mágica y a veces religiosa de la vida. La salud era considerada como una gracia o recompensa ante un comportamiento virtuoso; la prevención se lograba con la virtud y la cura con la magia. En su etapa más primitiva el hombre interpretó los fenómenos naturales en términos de una intervención directa de fuerzas sobrenaturales, generalmente misteriosas. Esta etapa mágica y mágico-religiosa dio origen a muchas creencias y valores relativos a la salud que perduraron, con algún cambio, por generaciones y milenios y que, aún en la actualidad, tienen peso significativo (1). Ideas ancestrales: Las ideas por una salud perfecta, el bienestar pleno y la felicidad permanente son utopías humanas expresadas de diversas formas a lo largo de la historia; religiones y culturas primitivas, mitologías y folclorismos ancestrales de los cuatro extremos cardinales del planeta coinciden frecuentemente en este ilusionario, paradisíaco e idílico estado. En el viejo testamento se menciona como los pratiarcas vivieron cientos de años mientras su descendencia difícilmente pasaba de una treintena de aniversarios; los antiguos griegos creían en la existencia de razas felices, vigorosas y virtuosas, residentes de zonas inaccesibles de la tierra en las que no había guerras, enfermedades ni viejos. La palabra Higiene evoca hoy sensaciones de cloro, fenol, bebidas pasteurizadas y alimentos protegidos. Su etimología, sin embargo, no tiene relación a estas nociones callejeras. Higiene es la acepción moderna del culto a Hygeia, una diosa amorosa que cuidaba la salud de los atenienses con base en la doctrina que los hombres podían permanecer bien si vivían de acuerdo con la razón, llevando una vida sana en un ambiente adecuado, expresando la idea de la mente sana en cuerpo sano. Hygeia no fue una diosa ancestral; su nombre deriva de una palabra abstracta que significa salud y para los griegos ella fue más un concepto, al igual que lo fuera Panacea para la cura y a diferencia del personaje histórico de Asclepios, evocado mitológicamente como el primer médico en las leyendas griegas (1-3). 10
  11. 11. Tal como los pueblos primitivos, casi todos los hombres de las sociedades modernas y civilizadas creen de un modo u otro en las posibilidades de un estado ideal de salud, bienestar y felicidad, muy bien condensadas en la doctrina Hipocrática de la armonía, la que por 25 siglos ha dominado en el mundo occidental la mirada racional del filósofo, la actitud objetiva del científico, el abordaje pragmático de Asclepios y las tradiciones humanistas de Hygeia. Está implícito en el discurso hipocrático que tanto la salud como la enfermedad están bajo el control de leyes naturales y son el reflejo de la influencia ejercida por el ambiente y el estilo de vida. Consecuentemente, la salud depende de un estado de equilibrio entre los varios factores internos que gobiernan las operaciones del cuerpo y de la mente; tal equilibrio es alcanzado solo cuando los hombres viven en armonía con su ambiente externo. La estructura de la sociedad paleolítica, basada en la actividad nómada de grupos de cazadores y recolectores de menos de una centena de miembros, con una movilidad estacional en un nicho ecológico estable y con adaptación a los recursos existentes en cada zona, dieron lugar a un perfil de salud caracterizado por la ausencia de epidemias, una esperanza de vida creciente y relativamente elevada, la presencia de enfermedades derivadas de la exposición al ambiente natural atmosférico y biológico. La visión totémica de la realidad en estas sociedades presenta a la enfermedad como resultado de la actuación de múltiples espíritus malignos que hay que neutralizar con invocaciones, ritos y remedios escogidos empíricamente gracias a experiencias acumuladas por generaciones (1). El desarrollo de la sociedad neolítica, basada en la configuración de una estructura social dependiente del cultivo y la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada y organizada en primitivas localidades produjo notables cambios en el perfil epidemiológico (2). La introducción hace 10.000 años de la agricultura estableció nuevas bases de organización social que revolucionaron la salud de las comunidades pues, el aumento del saber sobre la triada naturaleza, salud y enfermedad (uno de los primeros modelos existentes) posibilitó la incipiente explicación racional y científica de la intervención sanitaria (1). Factores como el permanente contacto con tierra, agua y ganados, el aumento de la densidad demográfica, la dependencia de las cosechas, las deficiencias nutricionales de los individuos en los estratos inferiores de la jerarquía, los primordios del comercio entre los pobladores, los hábitos alimenticios e higiénicos determinados por el sedentarismo dieron lugar a la aparición de nuevos eventos de enfermedad tipificados por epizootias, brotes y epidemias recurrentes de nuevas enfermedades, así como por la aparición de la violencia a gran escala, derivada de la proliferación de conflictos como vía de apropiación del territorio. El marco religioso de estas sociedades presentó a la enfermedad y a las epidemias como producto del castigo divino a conductas reprobables lo que, consecuentemente, creó las bases de los conceptos de contagio y aislamiento aplicados a los colectivos frente a la lepra por ejemplo (2). Con el paso del tiempo la medicina se constituyó en un campo de conocimiento y de desempeño profesional; la prevención fue adquiriendo una relevancia creciente por la asociación de la enfermedad con la impureza, de la cual surge la higiene como la primera manifestación organizada de la protección de la salud. Esta importancia del medio ambiente en la salud y la enfermedad dio origen a la teoría miasmática de las patologías entonces prevalentes e incidentes que, con fines explicativos, se complementó con la interpretación humoral del funcionamiento corporal. Estos elementos constituyeron el paradigma dominante para entender la salud y el modelo para explicar la enfermedad en casi toda civilización prehistórica (1). 11
  12. 12. Sin embargo, es en Grecia donde ocurre una verdadera revolución del conocimiento que abarca también a la salud y a la salud pública. A partir de la herencia babilónica y egipcia, y quizá de la de China e India, la civilización helénica estableció las bases para una transición de la magia a la ciencia, en particular con los aportes de la unión de la ciencia y la fé de Esculapio hacia el 1.200 a.C., los de Empédocles hacia el 500 a.C., quien complementó la teoría de los cuatro elementos esenciales del universo (agua, fuego, aire y tierra) con la de los humores del cuerpo y, los desarrollos del conocimiento la higiene y la cultura física abordados por Sócrates, Platón y Aristóteles que fueron magistralmente condensados y estructurados por Hipócrates hacia el año 400 a.C. en su texto sobre aire, aguas y lugares, en esencia un tratado teórico de la salud en perspectiva de ecología humana según las relaciones entre personas y entornos (1). La medicina Hipocrática, consagrada luego como el paradigma Galénico ocupa, como modelo científico, toda la etapa de las culturas arcaicas y clásicas. El castigo (social y religioso) es enviado por las divinidades al constituirse el pecado en un atentado contra el orden social, siendo la enfermedad su correlato (biológico) consecuente al desorden fisiológico en el equilibrio de los humores, facultades y propiedades del individuo. El paradigma de Galeno consagró a la higiene individual como el conjunto de medidas a ser voluntariamente adoptadas por los individuos para mantener el equilibrio de su naturaleza individual y así evitar la acción de agentes externos causantes de la enfermedad. Los mecanismos explicativos son individualistas, somaticistas con base en supuestos humoralistas y naturalistas. Esta concepción alcanzó gran difusión como base de un régimen dominante en la primera fase de la edad media, el Regimina Sanitatis, que trataba sobre mantener la salud y evitar la enfermedad con seis medidas relativas al aire y al ambiente, a la comida y la bebida, al movimiento y descanso, el sueño y la vigilia, a las excreciones y secreciones y, a los afectos del ánimo (2). La contribución del imperio Romano es aún más importante en el campo del conocimiento y la acción en salud pública que, hasta entonces, no se diferenciaba en estricto sentido de la medicina. Los Romanos dan un contenido variado y diferenciado al abastecimiento colectivo del agua, al saneamiento, a la higiene personal y la limpieza urbana, a los baños públicos, a los hospitales y la asistencia pública a los enfermos, todos estos aspectos estratégicos con el propósito de proteger la salud poblacional. En los trece siglos posteriores al año 200 d.C. los valores predominantes restringieron el desarrollo del conocimiento; en el mundo occidental el dogmatismo religioso tomó el control de las fuerzas sociales y la magia volvió a predominar sobre la ciencia así como la salvación individual del alma sobre las preocupaciones colectivas por la salud hasta el hito histórico de la introducción de la cuarentena durante la epidemia de la peste negra del siglo XIV, a pesar de la vigencia de la teoría cismática (1). Las modificaciones del paradigma clásico galénico de higiene individual tuvieron pues lugar a todo lo largo de la edad media, gracias a transformaciones de la estructura socioeconómica favorable a la consolidación de las ciudades que a su vez incidieron en las prácticas sociales relacionadas a epidemias magnificadas por los cambios sociales, económicos, políticos e ideológicos decurrentes del renacimiento y el mercantilismo que llevaron a establecer incipientes organizaciones públicas sanitarias (2). 12
  13. 13. El Renacimiento y el mercantilismo revolucionaron las ciencias y las artes y, de paso, globalizaron el mundo al tiempo que crearon las bases de una nueva cultura, del resurgir de las ciencias y la expansión, como nunca vista, tanto del conocimiento como de la urbanización de las sociedades, esta última gracias a la industrialización. En efecto, en el plano social, los extremos favorables y desfavorables surgidos de las nuevas formas de producción sentaron las bases del socialismo, de la democracia y del Estado de derecho y del bienestar, en últimas, del desarrollo de la teoría de los determinantes sociales de la salud, propuesta que junto al advenimiento de la teoría microbiológica reforzó los postulados de la higiene, sustituyó la teoría de los miasmas, estableció los fundamentos de los modelos básicos de relación causal entre agentes y enfermedades y, del modelo integrador de triada ecológica agente-huesped-ambiente. Este momento histórico determinó el comienzo del control específico de las enfermedades trasmisibles gracias a la mundialización del saber y, en últimas, de una nueva era tanto para la medicina como para la salud pública (1,3). Conceptos modernos: Los orígenes de los conceptos modernos de salud pública pueden rastrearse en las contribuciones de autores del siglo XIX. Rudolf Virchow, por ejemplo, influyó la filosofía política del partido social demócrata Alemán. A sus 26 años, siendo aún un estudiante de medicina, fue indicado en 1847 para ser parte de una comisión del gobierno Prusiano para estudiar la epidemia que arrasaba los distritos industriales de Silesia. En su reporte, Virchow trazó el origen de la epidemia por efecto de condiciones meteorológicas desfavorables; fuertes lluvias habían arruinado los cultivos con su consecuente hambruna. Además, el invierno siguiente había sido extremadamente severo, forzando en especial a los más pobres a permanecer hambrientos y casi congelados en sus casuchas, condición perfecta para el brote de tifo que se dispersó rápidamente entre los pobres y que eventualmente alcanzó después a las clases más favorecidas. Su experiencia en Silesia lo llevó a iniciar en 1948 la publicación del periódico Medizinische Reform en el que señaló, tal como lo hicieron sus predecesores franceses inspirados en los filósofos del iluminismo, que la pobreza era la cuna de la enfermedad, que la terapéutica individual era solo una pequeña parte de la medicina, una ciencia social y, que era una responsabilidad de los médicos apoyar políticamente las reformas sociales que permitieran reconstruir la sociedad germana de acuerdo a patrones favorables para la salud humana. A pesar de su vigoroso sesgo intelectual y social, el movimiento Francés y Alemán fue inefectivo en términos de reformas prácticas durante las décadas más agresivas de los problemas generados por la rudeza de la precoz y bizarra industrialización del mundo occidental europeo. Las metas de los filósofos y médicos franco-alemanes fueron grandemente políticas y, por tanto, difíciles de alcanzar excepto por el camino de la revolución. Además, sus posiciones doctrinarias, ideológicas, teóricas y políticas fueron presentadas al público, a las masas, en formas abstractas. En Inglaterra, por contraste, el liderazgo fue asumido por un pragmático que tuvo éxito en identificar una fórmula que apelaba a la emotividad elemental de las personas. Para un grupo de ciudadanos británicos, guiados por el médico Southwood Smith y el ingeniero Edwin Chadwick, pareció que estando la enfermedad siempre acompañada de polvo, basura, polución del aire y desechos en el agua, la salud podía ser restaurada ofreciendo a las poblaciones aire, agua, ambientes y alimentos limpios. 13
  14. 14. La fé en el poder sanador del aire puro, que en mucho contempló la teoría del germen como causa de las enfermedades, fue también la base, por ejemplo, de la concepción filosófica y temática para las reformas lideradas por Florance Nightingale para la sanidad hospitalaria durante la guerra de Crimen. Ella afirmó que “no hay enfermedades específicas; hay condiciones específicas para la enfermedad”. Además de expresar estas creencias mediante leyendas, folclorismos y tradiciones, el hombre moderno –a diferencia de sus ancestros- es apto para racionalizarlas por medio de conceptos, modelos y teorías de cuño filosófico, ideológico, político y social. Según Dubos la parte final de siglo XVIII fue particularmente receptiva a la creencia popular y a la noción teórica naturalista de que los problemas humanos podían ser resueltos mediante el retorno a las vías en que la naturaleza actúa. Juan Jacobo Rousseau acuñó en este contexto la expresión que el hombre en su estado natural es bueno, sano y feliz; que todos su problemas derivan del hecho que la civilización lo explota físicamente y lo corrompe mentalmente, evocando, de cierto modo, el pecado capital que en el catolicismo cometieron Adán y Eva; para Rousseau además la higiene es menos una ciencia y más una virtud, por lo que la enfermedad resultaba de romper el ambiente natural. Así, desde tiempos remotos, la teoría de que la mayoría de las enfermedades de la humanidad surgen de no seguir las leyes de la naturaleza ha sido infinitamente reformulada en cada forma posible, en lenguaje técnico y poético, en ideología y política, en teoría y en práctica (1-3). Sin embargo, la medicina de Hipócrates adquirió un nuevo significado a partir de los postulados teóricos de la selección natural de Charles Darwin y Claude Bernard. El Darwinismo implica que los individuos y las especies que sobreviven y se multiplican selectivamente son aquellas mejor adaptadas al ambiente; Bernard suplementó el modelo evolucionario con su aguzada visión de la adaptación derivada de la interacción constante entre los ambientes interno y externo del individuo. El enfatizó en su modelo que en todos los niveles de organización biológica, desde animales hasta humanos, la sobrevida estaba condicionada a la capacidad de resistir el impacto del mundo externo y mantener constante, entre límites estrechos, sus internas características psico-químicas. Hasta la segunda mitad del siglo XIX la enfermedad se relacionó con la doctrina e hipotética falta de armonía entre las personas y su ambiente. Louis Pasteur, Robert Koch y sus contemporáneos plantearon una mirada más simple y directa del problema; ellos demostraron mediante modelos experimentales, revolucionarios para los paradigmas y el pensamiento dominante en la época, que la enfermedad podía producirse mediante el único artificio de introducir un solo factor específico –un microorganismo virulento- en un animal saludable. La doctrina y su consecuente teoría de la etiología específica se diseminaron rápidamente a otras áreas de la medicina; una gran variedad de estados de enfermedad pudo ser experimentalmente producida creando en el cuerpo lesiones bioquímicas y fisiológicas. El concepto antiguo de desarmonía entre el enfermo y su ambiente pareció ya muy primitivo frente a la precisa terminología, las específicas demostraciones y las exhaustivas explicaciones de los modelos y la teoría de la ciencia médica moderna; sin duda, la teoría de la etiología específica ha sido la mayor fuerza de la investigación médica por más de un siglo y sus desarrollos teórico-prácticos se constituyeron en pilares de la medicina y la salud pública de gran parte del siglo XX (1-3). 14
  15. 15. Modelos y Teorías: Un marco descriptivo (modelo) o explicativo (teoría) es una de las bases fundamentales para abordar, con mayores probabilidades de éxito, cualquier actividad humana. Los marcos operativos, conceptuales o teóricos permiten comprender como, porqué y para qué ocurren los fenómenos de interés en cualquier área del conocimiento. Por ejemplo, en salud pública en general y en educación o promoción de salud en particular, no todas las iniciativas programáticas, investigativas o formativas de recursos humanos tienen la misma eficacia e impacto pues ha sido frecuente la formulación e implementación de las mismas sin ninguna referencia a un modelo o una teoría; hoy hay evidencia suficiente en la literatura señalando que el uso de estos referentes mejora significativamente las probabilidades de logro e impacto de las iniciativas así fundamentadas (4). El término modelo es usado de manera a veces casual por las personas, para denotar la existencia de un referente para algo; siempre es una formulación conceptual que incluye los elementos esenciales representativos de un aspecto de la realidad. Los modelos son generalmente derivados de la teoría o de la vida empírica y se presentan de muchas formas, desde una simple descripción verbal, como un dibujo o esquema mono, bi o tridimensional, como una representación lógica o matemática, abstracta y compleja. En el sentido micro, los modelos tienden a ofrecer una representación parcial o completa, simple o compleja, de un proceso o un fenómeno que puede ser, por ejemplo, tan particular como el comportamiento de los individuos de cierta edad o zona de la ciudad o tan general como el cambio climático global del planeta. Los modelos tienden a ser representaciones flexibles de la realidad, comportándose como sub-clases o categorías teóricas y pueden por tanto facilitar la acción al abrir de modo simple posibilidades para llevar a cabo intervenciones prácticas para la revisión de nuevas ideas, viejas nociones, tradicionales definiciones y reconocidos conceptos o paradigmas. Buenos modelos son analogías amplias, coherentes, racionales y simples de los fenómenos, de los hechos y pueden tener claras connotaciones ideológicas, políticas, técnicas, funcionales y teóricas. En general se reconoce que en el campo de la promoción de la salud tienen una definida identidad ideológica los modelos médico, prevencionista, empoderante, ecológico o radical-social para su abordaje. Un buen modelo explicita un constructo o elemento conceptual y teórico para representar la realidad simplificada (5). El termino teoría es usado para referirse por lo general al conjunto de conceptos, variables, definiciones o proposiciones inter-relacionadas que expresan una visión sistemática de un asunto o fenómeno de interés al tiempo que especifica las relaciones entre tales conceptos o variables con el propósito de explicar el fenómeno (6). Van-Ryn e Heany (8) definen la teoría como el conocimiento sistemáticamente organizado que es aplicable a una variedad relativamente amplia de circunstancias para analizar, predecir o explicar la naturaleza o comportamiento de un fenómeno y que, consecuentemente, puede ser usado para actuar. La teoría incorpora el uso de abstracciones, generalmente después que sus aplicaciones prácticas han sido demostradas. Frecuentemente la teoría representa una o varias hipótesis que reciben apoyo empírico durante un proceso de demostración ñeque algunas proposiciones pueden ser deducidas de las observaciones empíricas. A veces la teoría puede ser construida a partir de postulados que aún no están demostrados empíricamente o, incluso, que son imposibles de demostración (5). 15
  16. 16. Modelos y teorías tienen, entre otras utilidades, la función central de representar el mundo, derivar previsiones de la realidad y facilitar la intervención humana (8). Todo modelo, por obvio y simple que parezca y toda teoría, por absurda y compleja que sea, tienen un alto grado de validez interna y algún grado de validez externa. Su pertinencia temática, utilidad práctica y trascendencia temporal aumenta en tanto toman en consideración creciente los contextos y las interacciones en que son formulados (as). En el área de salud es reconocido históricamente el uso de dos grandes referentes, enfoques o marcos claramente diferenciables y opuestos del abordaje de la teoría y la práctica: el referente biomédico y el socio-ecológico. En educación y promoción de la salud, los avances en la investigación y la teorización que da soporte a las intervenciones y la práctica han ocurrido directa o indirectamente por la aplicación de modelos y teorías desarrollados en las más diversas áreas del conocimiento humano así como en las más disímiles disciplinas e profesiones involucradas en el mantenimiento y avance de la salud o el bienestar de las poblaciones. Las propuestas de modelos y teorías en los campos comportamentales, psicosociales o ecológicos de la vida humana son aglutinadoras de gran parte de los recursos de esta naturaleza desarrollados hasta ahora. Esta diversidad es un claro reflejo de que la practica de la salud pública, de la promoción de la salud o la prevención de la enfermedad no solo involucran la manifestación de aspectos individuales si no también la expresión de las formas de organización de las comunidades y de la regulación de la vida human individual o grupal mediante las estructuras y las políticas sociales. Muchos de los referentes teóricos y los modelos conceptuales o simbólicos usados en la prevención de las enfermedades, la protección o la educación y la promoción de la salud no están aún plenamente desarrollados al nivel de lo que ha sido observado con los modelos y los referentes teóricos propios de las ciencias naturales como es el caso de la biología o, el de las ciencias puras como ocurre con la matemática. Los referentes más comúnmente usados en la fundamentación de investigaciones e intervenciones sociales en salud pública, orientadas a la prevención de riesgos o eventos y hacia la educación de o promoción de la salud, son listados a continuación (4,9). Nombre común del modelo Autor (es) y primer año de divulgación rastreado Niveles de prevención Leavell H, Clark G, 1953 De análisis existencial Binswanger L, 1957 Creencias en salud Hochbaum G, Rosenstock I, 1958 Cambio organizacional Bennis W, Benne K, Chin R, 1961 Sociedades abiertas y educación Nyswander D, 1967 Territorios de salud LaFramboise H, 1973 Campos de la salud Lalonde M, 1974 Elección comportamental Horn D, 1976 Locus de control Wallston B, Wallston K, 1976 Psicosocial del comportamiento Kar S, 1978 16
  17. 17. Servicios preventivos comunales Asociación Americana de Salud Pública, 1978 Acción en salud Tones K, 1979 Redes e comunidades de soporte Leighton B, Wellman B, 1979 Salutogénico Antonovsky A, 1979 Transteórico del cambio Prochaska J, 1979 Médico-preventivo de educación Vouri H, 1980 Planificación educativa PRECEDE Green L, Kreuter M, 1980 Indicadores positivos en salud Catford J, 1983 Planificación comunal PATCH Kreuter M (CDC´s USA), 1983 Intervención comunal MATCH Simons-Morton D, 1985 Mercadología social y salud Kotler P, 1982; Manoff R, 1985; Jack L, 1992 Trifásico de educación y promoción French J, Adams L, 1986 Ecológico de salud Hancock T, McLeroy K 1984-1988 Cuadrimensional del mundo Pilón A, 1987 Sociedad abierta-promoción de salud Minkler M, 1989 Indicadores de promoción de salud Kar S, 1989 Radical-regulatorio de promoción Caplan R, Holland R, 1990 Determinismo recíproco de cambio Baranowski T, 1990 Triesférico de promoción de salud Tannahill A, 1990 Cuadrimensional de la promoción French J, 1990 Educativo-político de la promoción Tones K, 1990 Planificación Precede-Proceed Green L, Kreuter M, 1991 Análisis Estratégica en Promoción Haglund B, 1991. Comportamental de la promoción Pender N, O´Donell M, 1994 Empoderamiento individuo-comunidad Tones K, 1994 Alianzas promotoras de salud Gillies P (HEA-UK), 1995 Nombre común de la teoría Autor (es) y primer año de divulgación rastreado Condicionamiento Thorndike E, 1898; Paulov I, Watson J, 1925 Tolman E, 1932; SkinnerB, 1935 Campo dinámico de personalidad Lewin K, 1935 Imitación y aprendizaje social Millar N, Dollar J, 1941 Motivacional de comportamiento Hull C, 1943 De expectativas y consecuencias Rotter J, 1950 Decisiones comportamentales Edwards W, 1952 Necesidades humanas Maslow A, 1954 Aprendizaje social Rotter J, 1954 17
  18. 18. Análisis comportamental Tolman E, 1955 Determinantes de riesgo Atkinson L, 1956 Disonancia cognitiva Festinger L, 1957 Motivación y decisión en incerteza Feather N, 1958 De coligación de grupos Gamson W, 1961 Aprendizaje social-revisado Bandura A, 1962 Difusión de innovaciones Rogers E, 1962 Expectativas y locus de control Rotter J, 1966 Atribuciones Kelley H, 1967 Acción racional Fishbein M, Ajzen I, 1970 Actitudes Triandis H, 1971 Motivación-protección en salud Rogers R, 1975 Toma de decisiones Manis I, Mann L, 1977 Comportamiento del joven Jessor R, Jessor S, 1977 Auto-eficacia Bandura A, 1977 Procesamiento de información Bettman J, 1979 Comunicación de masas McGuire W, 1981 Comportamiento social Triandis H, 1985 Prevención de recaídas Marlatt G, Gordon J, 1985 Comportamiento planeado Ajzen I, 1985 Comportamiento de consumidor Wilkie W, 1986 Información comportamental Winett R, 1986 Cognitiva social comportamental Bandura A, 1986 Empoderamiento Freire P, 1969; Rappaport J, 1981; Bernstein E, et al, 1984-98 Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en América: conceptos, desempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS; 2002. 2. Martínez F, Antó J, Castellanos P, Pili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. Madrid: McGrauw-Hill, 1998. Capitulo 4: 55-79. 3. Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford textbook of Public Health. Fourth edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 1: 2-20. 4. Cabrera G. Teorías e modelos. En: Transteoría e análisis estratégica no controle local del tabagismo. [Tese de doutorado Faculdade de Saúde Pública]. Sao Paulo: Universidade de Sao Paulo, 1999. Pags: 16-21. 5. Marx MH, Hillix M, editors. Sistemas e teorías en psicología. 2da ed. Sao Paulo: Culttrix, 1995. 6. Kerlinger FN. Behavioral research: a conceptual approach. New York: Holt, Rinehart & Wiston, 1979. 7. Van-Ryn M, Heany C. What´s the use of theory. Health Educ Quarterly 1992; 19: 315-30. 8. Downie R, Fife C, Tannahill A. Health promotion: models and values. Oxford: Oxford University Press, 1996. 9. Cabrera G. Teorías y modelos en la salud pública del siglo XX. Colombia Médica 2004; 35(3): 184-8. Por considerarlo útil e ilustrativo en relación a los modelos y las teorías, este capítulo presenta a seguir una reseña de la interacción de tres variables de gran interés en salud pública: el conocimiento, la actitud y la práctica. 18
  19. 19. CAP: un modelo o la síntesis de varias teorías ? CAP es la sigla usada para referirse a las variables Conocimiento, Actitud y Práctica. Ha sido la manera vulgar, común, en que personas y grupos de interés han abordado familiarmente la denominación o trabajo con este trío de variables; sin embargo, la sigla como tal es frecuente y erradamente usada para hacer referencia a un supuesto modelo o a una teoría autónoma, lo que es en cierto modo un uso incorrecto. Un modelo o teoría “CAP” nunca ha ido propuesto o desarrollada como tal. Además, ha sido frecuente también registrar que se publican reportes o difunde información referida a estudios CAP sin la descripción conceptual u operacional de cada variable abordada o, peor aún, involucrando indiscriminadamente, como si fuesen sinónimos conceptuales u operativos variables como percepción, información u opinión en reemplazo de conocimiento; motivación, valores e intención por actitudes y prácticas. La mayoría de las iniciativas en salud pública consideran como insumo, proceso o resultado un diagnóstico, una modificación o el impacto en alguna o en las tres variables, de tal modo que el éxito de las acciones gira en torno a que tanto las personas ganan mayor conocimiento, modifican una actitud e incorporan o eliminan cierta práctica comportamental en su estilo o cotidianidad de vida. Describir y explicar los determinantes comportamentales y sociales de los conocimientos, las actitudes y las prácticas individuales o colectivas en salud es uno de los requisitos básicos para incrementar las posibilidades de éxito de las intervenciones orientadas a la educación y la promoción en salud así como a la protección y prevención de la enfermedad en las poblaciones. Variables como el instinto, los impulsos, las necesidades, la motivación, la intención, la información, los valores, las percepciones, las creencias, los conocimientos, las actitudes, las opiniones, la adherencia, el modelamiento social, así como las diversas habilidades humanas cognitivas, motoras, afectivas o verbales o las del ámbito organizacional, comunitario y socio-ecológico han sido las más estudiadas e intervenidas. Veamos brevemente unas notas de algunas. Los conocimientos son representaciones mentales derivadas de la apropiación cognitiva que cada individuo consolida a lo largo de su vida; se estructuran como ideas, nociones, creencias, definiciones o conceptos, e incluso como modelos o teorías, dependiendo del nivel de su elaboración. La fijación, permanencia y utilidad de estos en la vida de los individuos está mediada por la percepción, la información, la experiencia y el raciocinio; expresan lo que cada persona sabe respecto de algo. Mediante las opiniones que las personas dan sobre lo que se sabe de algo, se revelan características de su nivel de conocimientos y se justifican para si mismas y para los demás sus motivaciones, creencias, actitudes y prácticas cotidianas. De todas las dimensiones involucradas con el conocimiento, las creencias es una de las más relevantes. Las creencias son convicciones explícitas o no, mediadas por las emociones y los sentimientos así como por la información y las vivencias que las personas o grupos de personas tiene sobre objetos, fenómenos o cualquier referente de la vida. En estudios CAP, al indagar por la información o conocimientos, por lo general lo que termina siendo registrado por los investigadores son las creencias y las actitudes que la gente tiene, dos formas comunes de exteriorización mediante opiniones de lo que pensamos. 19
  20. 20. En la literatura se reconoce que Martin Fishbein y su discípulo Izaac Ajzen fueron quienes con mayor rigor lograron formular una propuesta teórica específica e integral para involucra las tres variables contempladas en la sigla CAP: las creencias, las actitudes y las intenciones comportamentales. Sin embargo, Ajzen reformularía la propuesta original desarrollada a cuatro manos con su maestro para presentar la que vino a ser conocida como la teoría de las prácticas o comportamientos planeados. Según Ajzen, las actitudes son, junto a la motivación, los valores y las percepciones, uno de los conceptos más vaga y erradamente abordados desde que tales conceptos ganaron momentum en el campo de la psicología. Para 1918 la psicología social era definida como el estudio científico de las actitudes, revelando la importancia de este constructo en el ámbito del comportamiento social. Allport, en 1935, ya había definido la actitud como el estado mental de preparación producto de la experiencia que ejerce una influencia directa y dinámica sobre las respuestas que las personas tienen frente a todo objeto y situación con que se relaciona. Harry Triandis, académico del departamento de psicología de la Universidad de Illinois, en EUA, fue uno de os que mayores aporte teóricos hizo a la descripción y explicación de las actitudes humanas. El escribió entre 1968 y 1970, durante su pasantía en el centro de estudios internacionales de la Universidad de Cornell una publicación considerada básica y clásica para la interpretación de cómo y porqué tenemos actitudes, cuales son sus tipos, que las determina o modifica. Para Triandis, la actitud en general es una consistencia en las respeustas de las personas ante los estímulos del mundo; en particular consideró que la actitud podía ser vista como una idea cargada de emoción que predispone a una clase de acciones siempre que se está frente a una clase particular de situaciones. Las actitudes de las personas expresan un pensamiento, una consideración, un sentimiento constante, relativamente invariable de predisposición, reflejo de un conjunto de sus creencias hacia un objeto, persona o situación; expresan por tanto una fuerte carga valorativa sobre algo o alguien, razón por la cual se reconoce que una personasen información, sin una creencia o sin conocimiento sobre algo no puede tener una actitud formada respecto de ese algo. Las actitudes se fundamentarían por tanto en tres pilares: uno cognitivo, alimentado por la información, las vivencias y los conocimientos; uno afectivo, mediado por sentimientos, emociones, valores, gustos y aversiones y, el pilar comportamental, mediado por las habilidades motoras, psíquicas, cognitivas, verbales y sociales. Sin embargo, cambios en un pilar no necesariamente acarrean cambios en las actitudes, siendo esta la razón por la cual el trabajo actitudinal es uno de los de menor éxito o de logros tardíos en salud pública. Junto a la motivación, la intención es uno de los factores catalizadores de lo comportamental. La intención es el elemento clave y variable, por ejemplo, del modelo de etapas del cambio del comportamiento en salud, descrito más tarde. Su presencia o ausencia en perspectiva cronológica ha permitido caracterizar hasta seis fases o etapas por las que las personas pasan para adoptar o modificar un comportamiento con efecto en la salud y es esa intención la que también permite diferenciar grupo de receptores de intervenciones de salud pública. 20
  21. 21. III. EVIDENCIA DE USO DE BASE TEÓRICA La ciencia es programada en su preparación, sistemática en su acción, acumulante en su producción y rigurosa en su comunicación; con diversos enfoques epistemológicos aplica métodos a objetos propios de cada disciplina. Para abordar estos objetos generalmente formulados como vacíos de conocimiento o problemas sociales-, orientar su estudio e intervención y discutir hallazgos o efectos de su abordaje, actores científicos y profesionales usan como marco de conocimiento diversos modelos y teorías que, respectivamente, los describen y explican (1). La salud pública-SP es un espacio transdisciplinar y multiprofesional de formación de recursos humanos, de formulación de vacíos de saber y de intervención en pro de la salud poblacional mediante la docencia, investigación y acción de actores de múltiples disciplinas y profesiones (2-4); en América y Colombia este espacio ha sido y es foco de interés (5-7). Así, objetos de estudio o intervención en SP son relevantes formativa, epistemológica, social, disciplinar y profesionalmente si al abordarlos se usa evidencia sólida y la base teórica apropiada, elementos que junto con la evaluación son ejes mayores de la acción científica y profesional contemporánea (1,5). Evidencia es soporte a hipótesis o conclusiones; es lo que sirve de prueba. SP basada en evidencia es formación, investigación y acción en pro de la salud de poblaciones mediante el uso explícito de hechos, datos o pruebas derivadas de la actividad científica general y de las ciencias sociales en particular (8). Base teórica es soporte explicativo mediante relaciones predictivas entre variables involucradas en un asunto de SP o, soporte descriptivo dado por representaciones entre tales variables (10). SP basada en teorías y modelos es formación, investigación y acción en salud poblacional fundada en estos dos altos niveles de sistematización y estructuración del saber propio a este campo transdisciplinar y multiprofesional de practica social (10-12). Mejorar el impacto de las acciones de SP es un desafío; rastrear evidencia del uso de base teórica en SP es parte de este desafío (9, 13). El texto resume el ejercicio final de una iniciativa que completó una década de desarrollo y que, mediante evidencias generadas, promueve el uso sistemático de teorías y modelos en la formación, la investigación y la intervención de objetos relevantes a la SP de los países de Ibero América. Métodos Línea base descriptiva del uso de base teórica en artículos de 14 revistas y en reportes conducentes a título de 20 escuelas de SP. Artículos con investigaciones, revisiones u opiniones, publicados en las revistas de la tabla fueron leídos en texto físico en la biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia o en texto electrónico en SciELO-SP. 21
  22. 22. Los reportes se consultaron directamente en bibliotecas de cada escuela, excepto parte de las disertaciones de maestría de la Escuela ¨Sergio Arouca¨ de la Fiocruz en Río de Janeiro y de la Escuela de la Universidad de Costa Rica, consultadas por Internet. Un revisor entrenado en rastrear base teórica, siguiendo un procedimiento estandarizado, leyó revistas y reportes de septiembre de 2004 a marzo de 2007; usó para el registro de hallazgos un instrumento cerrado de 16 puntos, desarrollado según opiniones –de editores, investigadores o profesores de SP- y ajustes de tres pruebas piloto. Cada texto se clasificó según los siguientes criterios: Uso de base teórica tipo I, cuando el texto cita o enuncia una teoría(s) o modelo(s) pero no se describen sus variables. Tipo II, cuando se cita y describe base teórica pero no se aplica al diseñar el estudio, definir variables o construir instrumentos. Tipo III, cuando la teoría o modelo se cita, se describe y explícitamente orienta elementos del método pero no se discuten resultados según ese referente. Tipo IV, cuando la teoría o modelo se describe, orienta el diseño metodológico y es eje de discusión de hallazgos o asuntos abordados en el artículo comunicado o reporte conducente a título. Resultados En 30 meses de colecta de datos se revisaron 3.244 textos, 1.657 artículos y 1.587 reportes, en un tiempo equivale a 124 días de lectura en jornadas de 10 horas/día. De los artículos revisados son válidos 1.603; para estandarizar fechas de inclusión y de cierto modo las cantidades de artículos por cada revista, aquí se reportan hallazgos de 1.140 pues aunque se revisaron 482 de la Revista de Saúde Pública-Sao Paulo publicados del 2000 a 2004 y 154 de la Revista de Salud Pública-Bogota desde 1999 al 2004 se analizan 90 del 2004 de la de Sao Paulo y 126 de 2000 a 2004 de la de Bogota. La mayoría de los reportes analizados fueron de investigaciones de maestría concluidas de enero de 2000 a diciembre de 2004. Hubo cita de 49 teorías y 169 modelos en 301 (26%) de los 1.140 artículos y, de 59 teorías y 172 modelos en 450 (28 %) de los 1.587 reportes. Las teorías más citadas en revistas fueron la de evaluación, las sociales y las organizacionales así como los modelos de riesgo, de atención, sistemas de salud y de vigilancia epidemiológica. En los reportes fue más citada la teoría del riesgo y los modelos organizacionales para la oferta de servicios y los de vigilancia en epidemiología. La tabla a seguir resume la frecuencia y tipo de uso de base teórica en las muestras estudiadas. 22
  23. 23. Base teórica en 1.140 textos de revistas y 1.587 reportes de escuelas de SP de Íbero América Citan/n % Revistas PanamericanaSP 21/106 20 CadernosSP 20/108 19 SaúdeP-SaoPaulo 20/ 90 22 SPdeMexico 14/ 54 26 EspañolaSP 8/ 48 17 GacetaSanitaria 18/ 69 26 CanadianJPH 26/ 69 38 CubanaSP 7/ 43 16 ChilenaSP 3/ 20 15 PortuguesaSP 11/ 48 23 SaludPub-Bogotá 28/126 22 FacNalSP-Med 35/103 34 Am J Pub Health 78/216 36 Pub Health Rep 12/ 40 30 Subtotal 301/1.140 26 Reportes UdeAntioquia-Col 40/190 21 UdelValle-Col 33/405 8 UNacional-Col 16/ 50 32 UdeChile-Chi 16/ 46 35 UASD-RepDom * 0/ 1 ? UdeBsAs-Arg 16/ 25 64 UdeLaRep-Uru 5/ 18 28 Fiocruz-Bra 55/145 38 UdeSP-Bra 45/227 20 UPCH-Per 17/ 53 32 PUC-Ecu 29/ 39 74 UCE-Ecu * 0/ ? ? UCR-CRica 24/142 17 UCV-Ven 2/ 7 28 UPan-Pan 10/ 24 42 INSP-Mex 26/ 66 40 UNAM-Mex 12/ 36 33 ENSP-Cuba 104/114 91 INHES e INSAT-Cuba * Subtotal 450 /1.587 28 Tipo I n % 7 7 6 6 7 8 2 4 0 0 9 13 10 15 1 2 0 0 6 13 6 5 12 12 9 4 1 3 76 7 Tipo II n % 5 5 1 1 2 2 1 2 1 2 3 4 4 6 1 2 1 5 2 4 5 4 8 8 13 6 2 5 49 4 18 14 7 3 0 9 3 25 24 5 12 6 10 2 0 0 6 14 0 0 3 12 0 0 8 6 4 2 7 13 15 37 0 0 4 3 0 0 4 17 10 15 4 11 10 9 0 18 2 3 3 5 5 10 3 14 7 0 36 17 17 11 9 11 0 12 28 13 5 14 4 148 9 4 97 6 Tipo III n % 3 3 1 1 1 1 2 4 3 6 1 2 2 3 1 2 1 5 2 4 3 2 4 4 19 9 4 9 47 4 6 6 4 4 0 0 0 0 6 4 2 7 0 1 0 1 8 1 26 3 1,4 8 9 0 0 4 2 4 17 0 1 0 4 12 3 23 76 5 Tipo IV n % 6 6 12 11 10 11 9 16 4 8 4 6 10 15 4 9 1 5 1 2 14 11 11 10 37 17 5 13 129 11 4 2 3 0,7 5 10 3 7 0 0 4 16 2 11 16 11 13 6 3 6 3 9 0 0 1 1 0 0 2 8 5 8 2 6 63 56 129 8 * Negación de acceso Conclusiones Excepto por la ENSP de Cuba, la cita de teoría es baja en artículos (26%) y reportes (28%). El uso ideal, tipo IV, es de 11% en revistas y 8% en reportes, niveles con los qué su impacto académico o social es discutible. El uso aumenta cuando el artículo o reporte es más reciente, quizá por mayor formación de autores y asesores, por competitividad de investigadores y, quizá, madurez académica de sujetos e instituciones. Reportes con reconocimiento académico en notas de sustentación usan, por lo general, base teórica tipo IV; su publicación posterior en las revistas fue más frecuente. Parece existir una asociación entre el uso de base teórica tipo IV en los reportes y una probabilidad mayor de su comunicación en las revistas científicas. Referencias 1. Sampieri R, Collado C, Baptista P. Metodología de Investigación. 3ª ed. México DF: McGraw-Hill, 2003. 2. Abad G. Teoría y práctica de salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia, 1987. 3. OPS. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Washington DC, 1992. 4. OPS. Teoría y práctica de salud pública: un debate, múltiples perspectivas. Washington DC, 1993. 5. Pellegrini A. Ciencia en pro de la salud en América Latina y Caribe. Washington DC: OPS, 2000. 6. OPS. La Salud Pública en las Américas: conceptos, desempeño y bases para la acción. Washington DC, 2002. 7. Eslava J. Buscando reconocimiento profesional de salud pública en Colombia. Bogotá: Universidad Nacional, 2004. 8. Rychetnik L, Hawe P, Waters E, et al. A glossary on evidence public health. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 538-45. 9. Glanz K, Rimer B, Lewis F. Health education: theory, research and practice. 3rd ed. New York: Jossey Bass, 2002. 10. Cabrera G. Teorías y modelos en la salud pública del siglo XX. Colombia Médica 2004; 35 (3): 184-8. 11. Cabrera G, Molina G, Rodríguez C. Base teórica en investigaciones de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia 1965-2004. Rev de Salud Pública 2005; 7 (1): 99-111. 12. Cabrera G. Teoría en Revista Facultad Nacional de Salud Pública UdeA 2000-2004. Rev Fac Nal Sal Púb 2005; 23 (2): 78-82. 13. Szklo M. Quality of scientific articles. Rev Saúde Pública 2006; 40 ( N Esp): 30-5. 23
  24. 24. TEORIA en TESIS DOCTORALES de ESCUELAS de SALUD PÚBLICA LATINOAMERICA 2005-2006 Introducción La ciencia se fundamenta en la búsqueda, sin fin, de la más precisa descripción (modelo) y la mejor explicación (teoría) de los objetos de interés disciplinares 1-3; la prueba perfecta de la plausibilidad de un modelo o de la demostración de una hipótesis teórica son infrecuentes, particularmente en ciencias sociales 4, epidemiología 5 y salud pública-SP 6. Este texto es adjunto a resumen y manuscritos sometidos del uso de teorías y modelos en 14 revistas de SP 7 e investigación, principalmente para cursos de maestría, en 20 escuelas de SP 8. Métodos Línea base del uso de teoría en tesis doctorales concluidas en 2005 y 2006 en cuatro escuelas de SP con esta oferta de este nivel de estudios antes del 2000; por esto se excluyen ofertas conocidas de formación doctoral en Bolivia, Colombia y Chile. Las tesis se consultaron de agosto de 2006 a marzo de 2007, directamente en bibliotecas, excepto las de La ENSP/FioCruz cuyos textos están disponibles en internet. La revisión y clasificación del uso de teoría en cada tesis fue hecha según lo descrito en el resumen al que este texto se anexa. Resultados De 77 tesis se revisaron 69. En las 8 restantes, 4 no tenían autorización del autor para divulgación en la FIOC y 4 estaban pérdidas o en préstamo en las bibliotecas del INSP de México y la ENSP de Cuba. 53 (77%) de las revisadas citan una de doce teorías o uno de treinta modelos identificados. Las teorías más usadas fueron de evaluación, justicia y representación social; los modelos más frecuentes abordaron factores de riesgo, organización de la atención en salud y vigilancia epidemiológica. El tipo de uso dado a lo citado se reseña a seguir: Uso de teorías y modelos en una muestra de 69 tesis doctorales de cuatro escuelas de SP de Latino América Citan / n % Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Escuela n % n % n % n % Fac USP-Bra Esc FIOC-Bra Esc INSP-Mex Esc NSP-Cuba Subtotal 28/ 36 78 13/ 19 68 3/ 5 60 9/ 9 100 53 / 69 77 3 1 0 0 4 8 5 0 0 6 4 2 0 0 6 11 11 0 0 9 4 2 1 0 7 11 11 20 0 10 17 47 8 42 2 40 9 100 36 52 Conclusiones La cita de teorías o modelos en tesis doctorales, así como su uso ideal tipo IV, es alta o media, superando ampliamente porcentajes de reportes de maestría, una evidencia de cómo el conocimiento altamente estructurado diferencia cualitativamente la formación de doctorado de la de maestría en SP. Vale un reconocimiento particular al alto nivel de uso de teoría en los postgrados ofrecidos por la ENSP de Cuba. La disponibilidad de las disertaciones de maestría y tesis doctorales en sitios web de escuelas brasileras es un recurso que debería diseminarse. En 1.656 investigaciones revisadas, 69 tesis doctorales y 1.587 disertaciones -mayoritariamente de maestría-, la cita de referentes y uso ideal tipo IV fue más frecuente para obtener título específico o área de concentración en salud pública; cuando el título o área fue epidemiología, administración en salud, salud ambiental u ocupacional, la proporción de estos referentes fue menor. Para postgrados con énfasis en epidemiología, en particular, se observó sistemática dedicación a estructurar hipótesis, diseño y análisis; sin embargo, más tiempo y esfuerzo podría dedicarse a identificar un referente teórico y del estado del arte en que las hipótesis se construyen y, consecuentemente se diseñan los métodos. A juicio del autor, esfuerzos como los observados terminan altamente instrumentalizados hacia el diseño y muy focalizados en el análisis o la aplicación de recursos estadísticos con impacto criticable y apenas básico en el verdadero avance del conocimiento del tema abordado. Referencias 1. Pooper K. The logic of scientific discovery. Oxford: Oxford University Press, 1934. 2. Bridgman P. On scientific method. Boston: Harvard University Press, 1955. 3. Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: The University of Chicago Press, 1962. 4. Hempel C. Philosophy of natural science. New York: McGraw Hill, 1966. 5. Goldman L. Epidemiology in the regulatory arena. Am J Epidemiol 2001; 154: S18-26. 6. Potvin L, Gendron S, Bilodeau A, Chabot P. Integrating social theory in public health practice. Am J Pub Health 2005; 95: 591-5. 7. Cabrera G. Teorías y modelos en contribuciones publicadas del 2000 al 2004 en revistas iberoamericanas de salud pública. Manuscrito 2006-00330 sometido a Rev Panam Salud Pública el 24 de noviembre de 2006. 8. Cabrera G. Línea base 2004 del uso de teorías y modelos en investigaciones de veinte escuelas de salud pública de Latinoamérica y el Caribe. Manuscrito 2007-00102 sometido a Rev Panam Salud Pública el 30 de marzo de 2007. 24
  25. 25. IV. MODELOS EN SALUD PÚBLICA 1. UNICAUSAL y TRIADA ECOLÓGICA Una particularidad precedente al concepto de causa que se desarrolla temprano en la vida de todas las personas es la percepción seguida de la noción de la correspondencia uno a uno entre la causa y el efecto de lo observado. Cada causa aparente parece ser necesaria y suficiente en si misma para producir efecto en su realidad empírica. Mover un interruptor de corriente parece ser la causa singular para encender un bombillo; sin embargo, hay causas menos evidentes que también operan para obtener dicho efecto: un bombillo bueno, una cableado hasta el mismo, corriente para cerrar el circuito al mover el suiche, entre otros. Así, para obtener el efecto de encender la bombilla, cada uno de estos elementos es tan importante como mover el suiche pues, en ausencia de cualquiera de estos componentes, la luz no llega. Para muchas personas, especialmente las que no acceden a niveles superiores de abstracción, las raíces explicativas iniciales de su pensamiento causal persisten y se manifiestan sistemáticamente en sus intentos por encontrar causas singulares explicativas de los fenómenos observados, aún en la vida adulta. Otros llegan a sobre-estimar su confianza en el sentido común y, erróneamente, creen que identifican las causas únicas o combinadas de lo que ocurre en su realidad sin jamás llegar a entender o persuadirse que las causas de cualquier efecto consisten en una constelación de elementos o factores casuales que actúan en concierto (1). La inferencia causal puede ser vista desde la epidemiología como un caso especial en el marco general del proceso de razonamiento científico. La ciencia moderna comenzó a emerger alrededor del siglo XVI a XVII, cuando el conocimiento demandado por las necesidades de tecnologías emergentes (tales como la artillería y la navegación transoceánica) estimuló el avance en múltiples áreas del saber. Una precoz codificación o sistematización del método científico fue el Novum Organum de Francis Bacon de 1.620, que presentó una visión inductivista de la actividad científica, contexto o mirada en la que el razonamiento científico depende de hacer generalizaciones o inducciones a partir de observaciones hacia leyes generales; las observaciones inducirían la formulación de una ley natural en la mente del científico tal como sería el caso de las observaciones de Jenner sobre la falta de viruela en los ordeñadores, induciendo su teoría de la inmunidad natural de estos ante dicha enfermedad. La filosofía, la lógica inductivista es señalada como determinante en el avance del saber al superar la visión escolástica medieval de los fenómenos; en su esencia demandaba que los científicos hicieran cuidadosas observaciones de las personas y de la naturaleza, por encima de apelar a la fe, a textos antiguos perpetuadotes del estatus quo o al concepto de las autoridades religiosas o civiles, petrificadas en su mayoría por los paradigmas dominantes por siglos de oscurantismo. Mas tarde Kart Popper desnudó las debilidades de la lógica e hipótesis inductistas al señalar que la consistencia entre observaciones e hipótesis no determinan su veracidad siendo necesario el proceso de eliminación hipotética mediante la falsación y la refutación lógica deductiva. Epistemólogos del siglo XX y el más notorio de estos, Thomas Kuhn, han enfatizado el papel de la comunidad científica en determinar la validez de los modelos y las teorías científicas propuestas. Sus críticas al modelo científico de la conjetura y la falsación han sugerido que la refutación de una teoría involucra hacer una elección, tomar un posición, que es determinante de las observaciones realizadas (1). 25
  26. 26. Así, una cuestión básica en la evolución de la salud pública, para llegar a la descripción y explicación del proceso salud/enfermedad es, por tanto, la causalidad y el referencial teórico que ilumina a los investigadores. En salud pública es un asunto crucial y controversial tanto en la perspectiva histórica del proceso evolutivo del conocimiento científico como metodológica de la investigación de la enfermedad como fenómeno colectivo (2). Mucha investigación epidemiológica ha sido, es y será desarrollada con el propósito de descubrir causas de enfermedad (3,4), muchas de las cuales tienen diversos factores determinantes o participantes, incluidos los sociales (5). La filosofía de la ciencia ha sido fundamental en el proceso de las inferencias causales o sea el establecimiento de afirmaciones entre las causas propuestas y sus resultados. El concepto de causa tiene diferentes significados en diferentes contextos y no existe una definición apropiada para usar en todos los campos del conocimiento y en las diversas disciplinas científicas. En el campo de la salud, entender las causas de la enfermedad es importante primordialmente para la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad (6). La causa de una enfermedad es un evento, una condición, una característica o una combinación de estos factores que juega un papel importante en la generación de una enfermedad. Es lógico esperar que una causa precede a una enfermedad y, cuando dicha causa inevitablemente produce o inicia una enfermedad se le llama suficiente; cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia se le llama causa necesaria (6). La causa suficiente significa el desencadenamiento de un mecanismo causal completo y se define por la presencia de una mínima serie de condiciones y eventos que inevitablemente producirán la enfermedad en el que mínimo implica que todas las condiciones o eventos son necesarias. Para efectos de la etiología en perspectiva biológica es frecuente que no todos los componentes de una causa suficiente sean desconocidas (1). Una causa suficiente no es siempre un único factor pues ha menudo comprende varios componentes. En general no es indispensable identificar todos los componentes de una causa suficiente antes de adoptar una efectiva medida preventiva; a veces el control de uno de los componentes de la causalidad puede interferir eficazmente con la acción de los restantes logrando limitar o controlar el avance de la enfermedad. Por ejemplo el hábito de fumar no es en si suficiente para producir enfermedad; algunas personas fuman por 50 o más años sin desarrollar cáncer de pulmón por lo que otros factores causales, la mayoría desconocidos, son requeridos. Sin embargo, la cesación del hábito reduce el número de casos incidentes de cáncer pulmonar aún sin que se conozcan o afecten los otros componentes causales (6). Cada causa suficiente tiene una causa necesaria. Existen diferentes componentes en la causa de la tuberculosis, pero indudablemente el bacilo de la tuberculosis es una causa necesaria. También ocurre que un factor causal no es ni necesario ni suficiente, tal como ocurre con el hábito de fumar como factor causal de infarto. El modelo tradicional de aproximación epidemiológica a la enfermedad, estructurado sobre la premisa unicausal y unidireccional de una causa específica con un efecto específico, se desarrolló a lo largo de la historia humana con aportes de innúmeros personajes de la vida social y científica de la cultura occidental, desde las nociones de Hipócrates consignadas hace 25 siglos en su escrito de Aires, Aguas y Lugares hasta las más específicas de John Snow hace un poco más de siglo y medio atrás. 26
  27. 27. Desde que se consolidó la representación de la enfermedad en una triada ecológica, el modelo prevaleció hasta bien entrado el siglo XX como el paradigma de la descripción y aproximación de las enfermedades infecciosas, consideradas como causa principal si no la única de la mayoría de eventos que aquejaban a la humanidad. Los organismos infecciosos fueron por lo tanto claramente diferenciados y priorizados para su estudio respecto de otros factores causales de morbi-mortalidad. Tiene originalmente tres componentes: Agente, Huésped y Ambiente. Por agente se entiende a los organismos, agentes físicos, alergenos, agentes químicos e, incluso, los excesos o las deficiencias en la dieta. Por huésped se entiende al individuo que sufre los eventos de enfermedad, considerando los factores intrínsecos del mismo que modifican su susceptibilidad a los agentes. El ambiente representa el contexto natural o creado en que están presentes una serie de factores extrínsecos que facilitan o determinan la exposición del individuo a un agente. La interacción entre estos componentes era lo que desencadena la enfermedad; la modificación en el equilibrio en cualquiera de los tres es el proceso determinante de la presencia o ausencia de las enfermedades. Con el avance del conocimiento humano y la aparición de nuevos modelos descriptivos, tanto de la salud como los multicausales en epidemiología, ocurrió el abandono progresivo de este paradigma. El esquema siguiente presenta visualmente el modelo de triada ecológica: El modelo de triada ecológica HUESPED AGENTE AMBIENTE Fuente: Dever A. Community health analysis. Rockville, MD: Aspen Systems Corp., 1980. Referencias 1. Rothman K, Greenland S. Causation and causal inference. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H. Oxford textbook of public health: the methods of public health. 4th edition. New York: Oxford University Press, 2002. Volume 2; 6.11: 641-53. 2. Martínez F, Marset P. Los modelos explicativos del proceso salud-enfermedad: las explicaciones causales. En: Martínez F, Antó J, Castellanos P, Pili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. Madrid: McGrauw-Hill, 1998. Capitulo 4: 55-79. 3. Rothman K. Causes. Am J Epidemiol 1976; 104: 587-92. 4. Rothman K. Epidemiology: an introduction. New York: Oxford University Press, 2002. 5. Siegrist J. The social causation of health and illnes. In: Albrecth G, Fitzpatrick R, Scrimshaw S, editors. The handbook of social studies in health & medicine. London: Sage, 2000. Chapter 1.7: 100-14. 6. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993. 27
  28. 28. 2. MULTICAUSAL y RED ECOLOGICA La epidemiología ha sido criticada, particularmente por los científicos de laboratorio, por no usar el concepto de causa en el sentido de obtener un único factor para la producción de los eventos de enfermedad. Tal perspectiva tan restringida de la causalidad, sin embargo, no toma en cuenta la causalidad multifactorial común de las enfermedades y la consecuente necesidad de focalizar las estrategias preventivas sobre aquellos factores que pueden ser influenciados o modificados. Los científicos de laboratorio pueden, por ejemplo, sugerir que la causa básica de patología coronaria del corazón está relacionada a los mecanismos celulares involucrados en la proliferación de tejido en la pared arterial; así, la investigación básica dirigida a determinar la relación histo-fisio-patológica es obviamente importante, pero los conceptos de causalidad deben, en términos de salud pública, ser más amplios que esto (1). Causas únicas o múltiples: El trabajo de Pasteur sobre los micro-organismos condujo a la formulación, primero por Henle y luego por Koch, de las siguientes reglas para determinar que tanto un organismo específico causa una enfermedad particular: 1. 2. 3. 4. El organismo debe estar presente en cada caso de la enfermedad. El organismo puede ser aislado y crecer en un medio de cultivo. Si es inoculado en un animal susceptible, debe causar la enfermedad. El animal puede ser luego recuperado del animal afectado y ser identificado. El Ántrax fue la primera enfermedad con la que se aplicaron estas reglas, que han demostrado su utilidad en la investigación con otras enfermedades infecciosas. Sin embargo, para la mayoría de enfermedades infecciosas y no-infecciosas, las reglas de Koch para determinar la causalidad son inadecuadas pues muchas causas de enfermedad operan simultáneamente; un solo factor, como ocurre con fumar, puede ser la causa de muchas enfermedades. Además, el organismo casual puede con frecuencia desaparecer cuando la enfermedad se ha desarrollado. Así, las reglas de Koch son valiosas especialmente cuando la causa específica es un agente infeccioso excepcionalmente poderoso, algo inusual; cuando hay susceptibilidad ante otros factores y, cuando una cantidad suficiente del agente (la dosis infectiva) son elementos requeridos antes del desarrollo clínico de la enfermedad (1). Factores en causalidad: Cuatro tipos de factores juegan un papel relevante en la causa de la enfermedad. Todos pueden ser necesarios pero son raramente suficientes para causar una enfermedad o estado particular. Los factores son: 1. 2. 3. 4. Predisponentes, tales como la edad, el género y enfermedades previas. Facilitantes, tales como un ingreso bajo, malnutrición o inadecuada atención. Precipitantes, tales como exposición a un agente específico y, Reforzantes, tales como la exposición repetida o ciertas condiciones críticas. El término factor de riesgo es comúnmente usado para describir factores que están positivamente asociados con el desarrollo de una enfermedad pero no son suficientes para causarla; el concepto ha sido útil en múltiples programas preventivos. Algunos factores de riesgo (fumar tabaco) están asociados con varios efectos y, algunas enfermedades (patología coronaria) están asociadas con varios factores de riesgo. 28
  29. 29. Los estudios epidemiológicos pueden determinar la contribución relativa de cada factor en la ocurrencia de la enfermedad y la correspondiente reducción potencial en la enfermedad como consecuencia de la eliminación o control de cada factor de riesgo. El efecto de dos o más causas actuando conjuntamente es a menudo mayor que lo esperado para cada causa trabajando aisladamente. Este fenómeno, llamado interacción, está caracterizado por ejemplo en el particularmente alto riesgo de cáncer de pulmón en la gente que fuma y que simultáneamente está expuesta al polvo de asbesto. La inferencia causal, en la aproximación a la red de causalidad de las enfermedades, es el término usado para denotar el proceso de determinar que tanto las asociaciones observadas tienen la probabilidad de ser correctas; por lo general sigue las guías o modelos de juicios vigentes o mayoritariamente aceptados en el momento. Antes que una posible asociación sea valorada en términos de posibilidad causal, otras explicaciones derivadas del azar, sesgos y confusores deben haber sido excluidas. Una revisión sistemática fue el abordaje usado, por ejemplo, para determinar en 1.964 la naturaleza de la asociación entre el consumo de tabaco en forma de cigarrillo y el cáncer de pulmón. Hill se apoyó en esta aproximación para elaborar en 1965 un conjunto de criterios o guías para estudiar la causalidad. Estos conceptos son: 1. Relación temporal: La causa siempre precede el efecto. 2. Plausibilidad: La asociación es consistente con conocimiento existente o disponible. 3. Consistencia: Los hallazgos son similares a resultados observados en otros estudios. 4. Fuerza: La asociación causa-efecto (riesgo relativo) es relevante y definida. 5. Dosis-respuesta: Una mayor exposición a la causa se asocia con aumento del efecto. 6. Reversibilidad: La remoción de la posible causa trae la reducción del efecto. 7. Diseño: La evidencia está basada en un sólido diseño epidemiológico. 8. Juicio: Las diferentes líneas de evidencia conducen a una conclusión consistente. Susser y Susser (2) revisaron las eras y paradigmas de la epidemiología, describiendo el contexto histórico en el que tales eras se establecieron como dinámicas del pensamiento y acción en salud pública. Su revisión, de una década atrás, ya señalaba en particular la emergencia de una nueva era, basada en un modelo ecológico; los elementos fundamentales adaptados de su síntesis se reseñan en el siguiente cuadro: Eras de enfermedad, teorías y modelos analíticos o de acción en causalidad epidemiológica ERA Teoria o Modelo Abordaje analítico Abordaje de acción Sanitaria 1800-1850 Miasmática Causalidad por emanaciones Medidas sanitarias Infecciosa 1851-1950 Del germen Agentes con enfermedades específicas Control de transmisión: cuarentena, vacunas, antibióticos Crónicas 1951 en adelante Caja negra: exposición asociada a un resultado Riesgo relativo en poblaciones expuestas Control de riesgos: estilo de vida agentes o ambientes Eco-epidemiología 1990 y emergiendo Cajas chinas: relaciones dentro y entre distintos niveles Determinantes y resultados multinivel que operan en red ecológica Información y tecnología a nivel molecular, orgánico y social Referencias 1. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993. 2. Susser M, Susser E. Chossing a future for epidemiology: II. From black box to chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86 (5): 674-7. 29
  30. 30. 3. NIVELES DE PREVENCIÓN, de Hugh Leavell & Gurney Clark En 1953, más de medio siglo atrás, los médicos de graduación y doctores en salud pública de posgraduación, Gurney Clark y Hugh Leavell, profesores de epidemiología y salud pública, respectivamente, en las Universidades de Columbia y Harvard, lideraron la publicación de un libro dirigido, según ellos, al desarrollo de un punto de vista hasta entonces inexistente, con una filosofía y un método novedoso para abordar la salud y su promoción así como la enfermedad y la prevención de las misma. En su ya clásico texto, Preventive Medicine for the Doctor in His Community, presentaron una perspectiva epidemiológica de medicina preventiva, diseñada principalmente para quienes esperaban dedicarse a la medicina privada (1). Por esto, el libro tuvo desde su aparición objetivos explícitamente orientados a: 1. 2. 3. 4. 5. Expandir el concepto de medicina preventiva a una aplicación más amplia. Ofrecer los fundamentos de la promoción de salud y prevención de enfermedad. Destacar el valor de la práctica médica con una orientación preventiva. Motivar a los médicos a incorporar estos conceptos, fundamentos y valor. Desarrollar esta filosofía y método de modo que el médico pueda apreciar el cuadro completo de la actividad comunitaria en salud, más allá de la perspectiva individualizada de la atención médica. El estímulo seminal para escribir su libro y presentar el modelo surgió de experiencias docentes que les convencieron de la necesidad de desarrollar un nuevo abordaje en un texto de medicina preventiva, tanto para médicos como para odontólogos. La idea de abordar la prevención con base en la historia natural de la enfermedad les convenció y en el inicio de los años 50 del siglo XX había muchos en diferentes partes del mundo que lo consideraban útil. Este punto de vista, de acuerdo con los más novedosos conceptos de la epidemiología de la época, se propuso definir los niveles en la historia natural de cualquier desorden en la salud humana en que medidas preventivas pueden efectivamente ser aplicadas. Los principios en que Leavell & Clark basaron el desarrollo de su modelo fueron: 1. Cualquier enfermedad o condición mórbida humana es resultado de un proceso dinámico. Desde sus inicios, este proceso sigue una serie de eventos más o menos característicos en el ambiente y en el hombre hasta que, el afectado retorna ala normalidad, alcanza un estado de equilibrio con la enfermedad, defecto o discapacidad o, se muere. La enfermedad por lo tanto no es una condición estática sino un proceso que sigue una historia más o menos natural. 2. Este proceso evoluciona como resultado de múltiples causas que afectan la interacción de individuos hospederos y agentes de enfermedad. Además, efectos característicos son producidos también sobre la masa de la población. 30
  31. 31. 3. Una medicina preventiva efectiva requiere que este proceso sea interrumpido tan temprano como sea posible. Es de competencia de la epidemiología estudiar las múltiples causas y efectos e investigar las calidades de la interacción entre individuos, hospederos agregados, agentes que producen la enfermedad o la lesión y, el ambiente en que dicha interacción ocurre. 4. La “normalidad” y la “salud”, involucrando factores mentales, sociales y físicos, son atributos relativos y requieren para su definición de estudios cuidadosamente controlados desde el punto de vista estadístico. Con base en estos principios, una serie de premisas preventivas fueron derivadas: 1. El proceso de la enfermedad es, en muchos casos, susceptible de interrupción, de limitación de su progreso o de modificación de la velocidad de dicha progresión. 2. Como la enfermedad involucra la interacción entre huésped, agente y ambiente, la prevención puede ser alcanzada alterando uno o más de estos elementos, de modo que la interacción no ocurra o sea modificada en beneficio del ser humano. 3. Toda medida preventiva puede ser aplicable con eficacia si se reconoce tempranamente la enfermedad o la interacción que la determina; por esto es altamente pertinente que el responsable de la atención sea capaz de detectar leves desviaciones de la normalidad. Para ello, debe tener tan claro como sea posible el rango en que una observación individual puede ser considerada como normal. 4. La mayoría de medidas operan con mayor efectividad cuando se aplican a sanos no afectados por la interacción o a quienes aún estando en la etapa de interacción huésped, agente, ambiente, están todavía sanos, libres de síntomas. Este precepto desencadenó el uso del tamizaje o la evaluación periódica en ciertos intérvalos o momentos de la vida humana, según ciclo vital, situaciones de susceptibilidad alas enfermedades y momentos de exposición en los que evaluaciones selectivas o más frecuentes deben ser definidas. 5. El responsable de la medicina preventiva debe conciente y eficazmente aplicar la educación para la salud a individuos que reciben su acción profesional. Esto involucra no solo la información sino la motivación del individuo o ya del paciente, estableciendo el estos un fuerte deseo por permanecer sano o por recuperarse si es el caso, así como un manejo adecuado de sus hábitos y costumbres. 6. Hay poca diferencia o ninguna entre medicina preventiva y la mejor medicina posible si se aplican oportuna y eficazmente las medidas adecuadas en el nivel preventivo específico según la historia natural de la enfermedad, como es ilustrado en el esquema: 31

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