2. Morfopatología de venas várices
La angioarquitectura del esófago inferior es tal que las venas paralelas que
normalmente son muy delgadas en la lámina propia de la mucosa se agrandan
en la hipertensión portal y al unirse a las venas submucosas en un ángulo
agudo, generan un área de riesgo vulnerable a ruptura.
Pathomorphology of Esophageal and Gastric Varices. Arakawa M, Masuzaki T, Okuda K. Seminars in liver
disease/volume 22, number 1 2002
4. Epidemología
HEMORRAGIA POR VÁRICES ESOFÁGICAS
Hemorragia por várices esofágicas tiene una mortalidad 7 -15%
Solo el 40% de los pacientes mueren por sangrado exsanguinante.
La mayoría de las muertes son causadas por complicaciones de sangrado
como: Insuficiencia hepática, infecciones y el síndrome hepatorrenal
Factores de riesgo:
• Diámetro de varice
• Presencia de signo de columna roja
• Alteración de pruebas de función hepática
• Aumento de Gradiente de presión hepática HVPG
Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: Diagnosis, prevention and management. World J
Gastroenterol. 2013; 19(31): 5035-5050
5. Clínica
- Edad: trombosis portal y cirrosis biliar secundaria son comunes en niños; en
adultos la cirrosis es la causa mas frecuente.
- Género: indiferente.
- Síntomas: no producen dolor ni molestias, excepto cuando hay sangrado, la
hematemesis es el síntoma de sangrado más frecuente, aunque melenas y
hematoquexia pueden ser el único síntoma
- Sangrado recurrente se define como sangrado después de 2 -4 h de ausencia
de sangrado
Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: Diagnosis, prevention and management. World J
Gastroenterol. 2013; 19(31): 5035-5050
6. Diagnóstico
Escala “UNAL” de sangrado = 5x(sangre en la SNG) + 4x(Hb < 8) + 4x(lipotimia)
+ 2x(WBC > 12.000) + 2x(edad > 65 años) + 1x(inestabilidad hemodinámica)
Máximo puntaje = 18 Mínimo puntaje =0
Puntaje ≥ 7 → EVDA Urgente
Escala “UNAL” de predicción para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente. Gómez M, Pineda L,
Ibáñez M, Otero W, Arbeláez V. Rev Col Gastroenterol vol.21 no.4 suppl.4 Bogotá Dec. 2006
7. 1. Tratamiento de la hemorragia activa.
2. Prevención de un primer sangrado por várices (profilaxis primaria)
3. Tratamiento profiláctico en prevención de resangrado (profilaxis
secundaria)
TRATAMIENTO
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Gastroenterol. 2013; 19(31): 5035-5050
8. Tratamiento: Profilaxis primaria
Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas
Intervención terapéutica que apunta a la prevención de la primera hemorragia
varicosa.
Primera Linea: B-bloqueadores no selectivos
Otros Ligadura con banda elástica y escleroterapia por endoscopia
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9. Tratamiento de Hemorragia aguda
Terapia de hemorragia aguda se basa en tres estrategias:
1. Fármacos vasopresores
2. Antibióticos
3. Terapia endoscópica
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10. Tratamiento de Hemorragia aguda
Fármacos vasopresores
Vasopresina: vida media corta y requiere administración en infusión continua.
Efectiva en términos de sangrado pero no afecta mortalidad
Terlipresina: Análogo sintético de la vasopresina con t ½ más larga. Controla
la hemorragia en el 75% a las 48h y 80% a los 5 días. Dosis 2 mg IV c/4h para
las 1ras 48h y prevención de resangrado 1 mg c/4h durante max 5 días.
Somatostatina: Bolo inicial 250 mg seguido 250-500 mg/h infusión continua
Octeotride: Análogo sintético de la somatostatina con t ½ más larga. Bolo
inicial 25 mg seguido de infusión 25-50 g/h
11. Tratamiento de Hemorragia aguda
Antibióticos
Tratamiento antibiótico en pacientes con sangrado variceal agudo no solo
disminuye la mortalidad sino también la probabilidad de resangrado.
Pacientes sin complicaciones terapia con quinolonas.
Paciente con alto riesgo de enfermedad hepática avanzada como ascitis,
encefalopatía, ictericia, DNT o terapia previa con quinolonas → Cefalosporina
de tercera generación
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12. Tratamiento de Hemorragia aguda
Terapia endoscópica
80 – 90% de episodios de sangrado se controlan por terapia endoscópica
Más importante ligadura con bandas elásticas
Taponamiento con balón (Sengstaken-Blakemore): se reserva para pacientes con
hemorragia refractaria al tratamiento médico y endoscópico. No permite un
manejo definitivo. Complicaciones: necrosis o rotura del esófago, neumonía por
aspiración. Desinflar el globo después de seis horas reduce el riesgo de
complicaciones.
Stents metálicos autoexpandibles (SEMS): compresión de las várices sangrantes
Dejar máximo 2 sem y se puede quitar fácilmente mediante endoscopia.
Complicaciones : ulceraciones esofágicas, compresión del sistema bronquial y la
migración del stent en el estómago
13. Tratamiento de Hemorragia aguda
TIPS
Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS): sangrado
agudo variceal refractario no controlado por endoscopia ni tratamiento
médico. Tasa de recurrencia al 1 año del 8-18%. TIPS es un problema en
pacientes con falla multiorgánica o en pacientes con descompensación
enfermedad hepática. Actualmente se plantea stents recubiertos de
politetrafluoroetileno (PTFE).
Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: Diagnosis, prevention and management. World J
Gastroenterol. 2013; 19(31): 5035-5050
14. Tratamiento de Hemorragia aguda
TIPS
INDICACIONES
Muchas indicaciones en hipertensión portal
Profilaxis secundaria
Tendría indicación de uso temprano en pacientes con insuficiencia hepática
moderada a grave (Child pugg 7-13) y severa hipertensión portal
No es forma de tratamiento 1rio si no como terapia de rescate en várices
esofágicas sangrantes que fallaron a tto endoscópico y farmacológico.
Otras indicaciones várices ectópicas, Sx Budd Chiari, Sx hepato – renal
Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, Favelier S, Pottecher P, Hamza S, Minello A, Hillon P, Thouant P, Lefevre PH, Krausé D,
Cercueil JP. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage. World J
Gastroenterol 2013; 19(37): 6131-6143
15. Tratamiento de Hemorragia aguda
TIPS: contraindicaciones
Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, Favelier S, Pottecher P, Hamza S, Minello A, Hillon P, Thouant P, Lefevre PH, Krausé D,
Cercueil JP. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage. World J
Gastroenterol 2013; 19(37): 6131-6143
17. Tratamiento de Hemorragia aguda
TIPS
Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, Favelier S, Pottecher P, Hamza S, Minello A, Hillon P, Thouant P, Lefevre PH, Krausé D,
Cercueil JP. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage. World J
Gastroenterol 2013; 19(37): 6131-6143
18. Tratamiento: Profilaxis secundaria
Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas
Pacientes que sobreviven el primer episodio tienen riesgo de hemorragias
recurrentes del 60% con una tasa de mortalidad de hasta el 33%
Definición: prevención de la recidiva hemorrágica por varices
Terapia médica
Tratamiento endoscópico
TIPS
Cirugía
19. Tratamiento quirúrgico
Derivaciones portosistémicas totales: portocava terminolateral, mesentéricocava
terminolateral, cavomesentérica, esplenorrenal central.
Derivaciones portosistémicas parciales: portocava laterolateral, mesentericocava
laterolateral, portocava laterolateral en H con vena yugular o con prótesis
calibrada, mesenterico-Rex, mesentericoatrial y TIPS
Derivaciones selectivas: esplenorrenal distal (Warren); coronariocava (Inokuchi)
Abordaje directo de las várices esofágicas: ligadura directa de las várices,
transecciones esofágicas, dispositivos de compresión de várices, transecciones
asociadas a una desvascularización y resección esófago-gástrica polar superior.
20. Tratamiento quirúrgico: Shunts porto-cavos
con injertos protésicos pequeños 8 -10mm
Previa SNG, Sonda vesical, profilaxis antibiótica
Posición 30º Decubito lateral izquierdo
Incisión abdominal superior transversa (depende tamaño del hígado)
Retractor bariátrico omni
Sección y ligadura de ligamento falciforme
Maniobra de kocher mateniendo orientación con el hiato de Wislow: lo
suficiente para exponer 5 cm de la vena cava inferior
Si es necesario una parte del lóbulo caudado puede ser extirpada
Abrir lig hepatoduodenal posterior y lateralmente, disecarlo paralelo y dorsal
al conducto biliar común
Fisher`s. Master of Surgery. 6ta Ed.
21. Tratamiento quirúrgico: Shunts porto-cavos
con injertos protésicos pequeños 8 -10mm
El conducto biliar común deberá ser retraido ventral y medialmente
Sonda de Yankauer para separar vena posterior de tejido posterior
Injerto en solución heparinizada y colocarlo sobre la VCI para determinar la
porción de lóbulo caudado ha ser extirpada
Colocar un clamp de Satinsky sobre la parte anterior de la VCI y hacer una
ventana de 4mm de profundidad y 1-2 mm de ancho.
Sutura con polipropileno 5-0 iniciando en el aspecto cefálico de la
anastomosis primero la parte posterior de adentro-afuera en la vena y de
afuera-adentro en el injerto. Reforzamiento con puntos de Lember
Fisher`s. Master of Surgery. 6ta Ed.
26. Tratamiento quirúrgico: Shunt central
espleno-renal
Posición decúbito lateral derecho con un angulo de 45º
Incisión desde ombligo a través de la 10ma costilla proximal a la línea axilar
posterior
Resecar la 10ma costilla
Identificar la arteria esplénica: Borde superior del páncreas. Ligar Seda 2-0
Identificar y ligar el mesocolon, remover el bazo 2 cm lateral a su unión
retroperitoneal
La idea es realizar el shunt detrás del bazo y el páncreas y llevar el páncreas
anterior a la vena esplénica
Los vasos gástricos cortos son ligados con seda 2-0
Fisher`s. Master of Surgery. 6ta Ed.
27. Tratamiento quirúrgico: Shunt central
espleno-renal
Luego de haber movilizado el bazo medialmente y expuesto el hilio esplénico,
la vena es disecada y sus ramas deben ser ligadas
El bazo es entregado
Tener precaución en no incluir el páncreas durante la disección de hilio
Identificar vena renal, se coloca clamp de Satinsky e incisión elipsoidal
Anastomosis a vena esplénica con Prolene 5-0 (cualquier fuga Prolene 6-0)
Sutura de diafragma con seda 0
Medir sodio urinario
Retirar sonda nasogástrica al 2do -3er día posoperatorio
Fisher`s. Master of Surgery. 6ta Ed.
40. Tratamiento quirúrgico: anastomosis
mesentéricocava L-L con prótesis en H
Lapartomia supra e infraumbilical
Se eleva el colon transverso y se identifica el ángulo que forma el mesocolon
con el mesenterio.
Retracción del yeyuno hacia la izquierda y exposición de la raíz del mesocolon
transverso.
Se inicia la exposición de la vena mesentérica superior por medio de una
incisión transversal que va desde la izquierda de la vena mesentérica superior
(VMS) y se dirige hacia la derecha y ligeramente oblicua hacia abajo
La incisión no se extiende más allá de la rodilla inferior del duodeno, aprox 10
cm y permite exponer la VMS, VCI y el duodeno.
41. Tratamiento quirúrgico: anastomosis
mesentéricocava L-L con prótesis en H
Disección de vena cava en su cara anterior y laterales (7 cm) sin necesidad de
ligar las venas lumbares
La venotomía cava sobre clamp de Satinsky y sección con tijera de Pott
angulada
Sutura de prótesis a VCI con monofilamento o PTFE 4-0
Luego posicionar prótesis hacia la VMS y cortaR entre 4 y 8 cm según el
paciente, se retiran dos anillos y se le da el bisel necesario. El clamp de
Satinsky sobre la VMS ocluye generalmente toda la luz del vaso
45. Tratamiento quirúrgico: anastomosis
esplenorenal distal (Warren)
Previa revisión de angiografía o angioresonancia para determinar dirección de
flujo
Incisión subcostal izquierda
Abordaje supramesocólico o inframesocólico
Supramesocólico (A través del mesocolon)
Se ligan los vasos de la arcada gastroepiploica desde la arteria pilórica hasta
los vasos cortos, quedando de una parte el estómago y del otro la arcada con
el epiplón
Se desciende el ángulo esplénico del colon y se liga el ligamento
esplenocólico
46. Tratamiento quirúrgico: anastomosis
esplenorenal distal
Supramesocólico (A través del mesocolon)
Se desplaza el estómago hacia arriba con una valva y se tracciona el colon
transverso hacia abajo, exponiendo así la cara posterior de la trascavidad de
los epiplones y se repara el borde inferior del páncreas.
Se libera así el borde inferior del páncreas y se desplaza el páncreas hacia
arriba permitiendo observar la vena esplénica y la llegada de la vena
mesentérica inferior entre el istmo y la cola
La vena mesentérica inferior se liga y se secciona. El muñón superior de la
vena nos lleva directamente hacia la vena esplénica
Ligadura de venas pequeñas tributarias pancreáticas
47. Tratamiento quirúrgico: anastomosis
esplenorenal distal
Inframesocólico
Desplazamiento del colon transverso hacia arriba y descenso ángulo
duodenoyeyunal.
Se incide sobre el peritoneo posterior a lo largo del ángulo duodenoyeyunal
Se reclina la cuarta porción del duodeno hacia la línea media lo que permite
seccionar el ligamento de Treitz y así abordar la parte izquierda de la raíz del
mesenterio e identificar la vena mesentérica inferior
Se secciona la vena mesentérica inferior y siguiendo su muñón hacia arriba se
descubre la llegada a la vena esplénica por su borde inferior
51. Tratamiento quirúrgico: transección
esofagogástrica con sutura mecánica
Vankemmel
Incisión mediana supraumbilical.
Sección del ligamento coronario izquierdo que permite movilizar el lóbulo
izquierdo del hígado.
Incisión transversal del peritoneo preesofágico y sección del epiplón menor. El
esófago supracardial es liberado circunferencialmente, los neumogástricos
identificados y conservados y con una cinta hilera que rodea el esófago se
excluyen los nervios.
Una ligadura de nylon número 0 es pasada contorneando el esófago.
Se efectúa una gastrotomía corta a 6 cm del cardias que permite pasar una
bujía de Hegar Nº 25.
52. Tratamiento quirúrgico: transección
esofagogástrica con sutura mecánica
Se pasa una pinza EEA 25
lubrificada. Se abre el yunque 3 o
4 cm. y se anuda la sutura de
nylon.
Luego de cerrar el yunque y
efectuar la transección esofágica,
se controla la sutura, digital y
visualmente a través de la
gastrotomía, se coloca una sonda
nasogástrica y se cierra la
gastrotomía
53. Tratamiento quirúrgico: transección
esofagogástrica con devascularización
Incisión subcostal derecha prolongada a la izquierda o mediana supraumbilical
Esplenectomía
Liberación del lóbulo izquierdo del hígado y del esófago inferior a fin de
efectuar transección con sutura mecánica.
Desvascularización prolija desde la curvatura menor y cara posterior del
estómago
Apertura parcial del hiato esofágico para ascender en la liberación esofágica
hasta 10 cm
Piloromiotomia
Dren en hipocondrio izquierdo
