2. Mr. Enep, M, 57 y.o (05/07/1965)
BPJS/0002099940
Consultant dr. Betha Egih Riestiano, Sp.BP-RE
Admission 21/12/22, Consulted 21/12/22 โ Azalea (2.3)
Resident in charge : Ribka - Manefo
Diagnosis
Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery
โข General Tetanus grade III Patel-Joag
โข Vulnus punctum a.r Left plantar pedis
Plan
Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery
โข Wound toilette with NaCl 0.9% and chlorhexidine, cross incision and irigasion with H2O2 and povidone iodine. Wound toilette with
povidone iodine, hypafix. GV everyday
โข Keep the skin area around the wound cean and moist
โข Swab Culture
โข Ampicillin sulbactam 4 x 1.5 gr IV and metronidazole 3 x 500 mg IV, tetagam 1 amp IM-
โข Consult:TS BM dan THT-KL ๏ focal infection
Neurology
โข Bed rest
โข O2 nasal kanul 3 lpm
โข IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24 jam
โข - Diazepam 8 amp/24jam
โข - Ceftriaxone 2x1 gr IV
โข - Metronidazole 4x500 mg IV
โข - Tetagam 1x500 IU IM
โข - Paracetamol 3x500 mg
โข - Omeprazole 2x40 mg IV
โข - EKG- Ro. Thorax
3. ``
Mr. Enep, M, 57 y.o (05/07/1965)
BPJS/0002099940
Consultant dr. Betha Egih Riestiano, Sp.BP-RE
Admission 21/12/22, Consulted 21/12/22 โ Azalea (2.3)
Resident in charge : Ribka-Manefo
Clinical Picture,
21/12/2022
Lower Extremities
4. ``
Mr. Enep, M, 57 y.o (05/07/1965)
BPJS/0002099940
Consultant dr. Betha Egih Riestiano, Sp.BP-RE
Admission 21/12/22, Consulted 21/12/22 โ Azalea (2.3)
Resident in charge : Ribka - Manefo
Left Foot Region
H4 (25/12/22)
H0 (21/12/22)
5. ``
Mr. Enep, M, 57 y.o (05/07/1965)
BPJS/0002099940
Consultant dr. Betha Egih Riestiano, Sp.BP-RE
Admission 21/12/22, Consulted 21/12/22 โ Azalea (2.3)
Resident in charge : Ribka - Manefo
Left Foot Region H7 (28/12/22)
H7 (28/12/22)
Editor's Notes
1
KU: luka pada punggung dan paha
RPS: Luka awalnya berupa bintik kemerahan berisi cairan seperti nanah sejak 1 bulan lalu, kemudian pecah sendiri dan menjadi luka dengan dasar kemerahan. Luka dirawat dengan larutan betadine, namun dikatakan tidak kunjung menutup dan malah makin dalam.Pasien datang ke RSHS dengan keluhan kejang berulang sejak 13 jam SMRS. Kejang dikatakan seluruh tubuh, kepala menengok ke kanan, tangan dan kaki kaku. Durasi kejang setiap kejang 2-3 menit. Setelah kejang pasien sadar. Keluhan disertai dengan demam sejak 6 Jam SMRS. Keluhan mual, muntah, BAB cair tidak ada. Keluhan batuk pilek sesak napas tidak ada. Pasien tidak merasa ada penurunan berat badan.Sebelumnya pasien dirawat di RSHS selama 3 hari (pulang tanggal 1 Desember 2022) untuk tata laksana BMP evaluasi. Sebelumnya pada pertengahan November pasien dirawat dengan keluhan muntah dan BAB cair, serta kejang. Saat dirawat, pasien dikesankan Syok Sepsis (Teratasi > 24jam) + Acute Lymphoblastic Leukemia High Risk + Diare Akut ec Disentri Amoeba dengan Dehidrasi Berat (Teratasi) + Acute Kidney Injury Fase Failure + Elektrolit Imbalans (Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokalsemia) + Elevated Liver Enzyme. Pasien terdiagnosis ALL-HR pada bulan Agustus 2022 di RSHS. Pasien telah mendapatkan kemoterapi sebanyak 7 siklus. Pasien juga mendapatkan terapi obat prednisone sejak pertama kali berobat dan sejak itu pasien tampak bengkak dan tubuh membesar, kulit juga tampak muncul garis-garis kemerahan. Pasien sudah dilakukan BMP evaluasi pada bulan November 2022 dengan hasil ALL remisi komplit.
RPD: Pasien merupakan anak ke 1, dari ibu P3A0, lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, BBL 3000 gram. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Tumbuh kembang sesuai usia.
RPK: riwayat penyakit yang sama di keluarga -O/Kes: GCS 11 (E3M5V3)TD: 140/100 mmHgHR: 110 x/menit RR: 24 x/menit S: 36.8 C SpO2 : 95% on room airBB: 44 kg TB: 154 cm
Status Generalis
Kepala : konjungtiva anemis -/-, edema palpebra (-), moon face (+)
Leher: KGB tidak teraba membesar
Toraks: bentuk gerak simetris, retraksi (-) Cor: S1 S2, murmur tidak terdengar.
Pulmo: VBS kanan=kiri, slem -/-, crackles -/-
Abdomen: cembung, lembut, BU (+), hepar tidak teraba membesarLien schuffner II
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik, Striae (+)
Status neurologis
rangsang meninges: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II/III: -/-/-CN II/III: pupil isokor, diameter 3 mm ODS, refleks cahaya (+/+)CN III, IV, VI: gerak bola mata ke segala arahCN VII: kesan paresis (-)
Motorik: kesan paresis (-)
Refleks fisiologis: APR +/+, KPR +/+ N
Refleks patologis: babinski +/+, gordon +/+, oppenheim +/+, chaddock +/+
Status lokalisa.r. trunkus posterior:I: multiple striae +, terdapat luka tunggal ukuran 1 x 1 x 0.5 cm, tepi ireguler, dasar jaringan granulasi dan subkutis, eksudat + minimal, pus -, slough -, nekrotik -, edema -, hiperemis di sekitarnya -, epitelialisasi -P: NT +, fluktuasi -a.r. femur sinistra:
I: multiple striae +, terdapat luka tunggal ukuran 2.5 x 2 x 0.5 cm, tepi ireguler, dasar jaringan granulasi dan subkutis, eksudat + minimal, pus -, slough -, nekrotik -, edema -, hiperemis di sekitarnya -, epitelialisasi -P: NT +, fluktuasi -
KU: luka pada punggung dan paha
RPS: Luka awalnya berupa bintik kemerahan berisi cairan seperti nanah sejak 1 bulan lalu, kemudian pecah sendiri dan menjadi luka dengan dasar kemerahan. Luka dirawat dengan larutan betadine, namun dikatakan tidak kunjung menutup dan malah makin dalam.Pasien datang ke RSHS dengan keluhan kejang berulang sejak 13 jam SMRS. Kejang dikatakan seluruh tubuh, kepala menengok ke kanan, tangan dan kaki kaku. Durasi kejang setiap kejang 2-3 menit. Setelah kejang pasien sadar. Keluhan disertai dengan demam sejak 6 Jam SMRS. Keluhan mual, muntah, BAB cair tidak ada. Keluhan batuk pilek sesak napas tidak ada. Pasien tidak merasa ada penurunan berat badan.Sebelumnya pasien dirawat di RSHS selama 3 hari (pulang tanggal 1 Desember 2022) untuk tata laksana BMP evaluasi. Sebelumnya pada pertengahan November pasien dirawat dengan keluhan muntah dan BAB cair, serta kejang. Saat dirawat, pasien dikesankan Syok Sepsis (Teratasi > 24jam) + Acute Lymphoblastic Leukemia High Risk + Diare Akut ec Disentri Amoeba dengan Dehidrasi Berat (Teratasi) + Acute Kidney Injury Fase Failure + Elektrolit Imbalans (Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokalsemia) + Elevated Liver Enzyme. Pasien terdiagnosis ALL-HR pada bulan Agustus 2022 di RSHS. Pasien telah mendapatkan kemoterapi sebanyak 7 siklus. Pasien juga mendapatkan terapi obat prednisone sejak pertama kali berobat dan sejak itu pasien tampak bengkak dan tubuh membesar, kulit juga tampak muncul garis-garis kemerahan. Pasien sudah dilakukan BMP evaluasi pada bulan November 2022 dengan hasil ALL remisi komplit.
RPD: Pasien merupakan anak ke 1, dari ibu P3A0, lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, BBL 3000 gram. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Tumbuh kembang sesuai usia.
RPK: riwayat penyakit yang sama di keluarga -O/Kes: GCS 11 (E3M5V3)TD: 140/100 mmHgHR: 110 x/menit RR: 24 x/menit S: 36.8 C SpO2 : 95% on room airBB: 44 kg TB: 154 cm
Status Generalis
Kepala : konjungtiva anemis -/-, edema palpebra (-), moon face (+)
Leher: KGB tidak teraba membesar
Toraks: bentuk gerak simetris, retraksi (-) Cor: S1 S2, murmur tidak terdengar.
Pulmo: VBS kanan=kiri, slem -/-, crackles -/-
Abdomen: cembung, lembut, BU (+), hepar tidak teraba membesarLien schuffner II
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik, Striae (+)
Status neurologis
rangsang meninges: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II/III: -/-/-CN II/III: pupil isokor, diameter 3 mm ODS, refleks cahaya (+/+)CN III, IV, VI: gerak bola mata ke segala arahCN VII: kesan paresis (-)
Motorik: kesan paresis (-)
Refleks fisiologis: APR +/+, KPR +/+ N
Refleks patologis: babinski +/+, gordon +/+, oppenheim +/+, chaddock +/+
Status lokalisa.r. trunkus posterior:I: multiple striae +, terdapat luka tunggal ukuran 1 x 1 x 0.5 cm, tepi ireguler, dasar jaringan granulasi dan subkutis, eksudat + minimal, pus -, slough -, nekrotik -, edema -, hiperemis di sekitarnya -, epitelialisasi -P: NT +, fluktuasi -a.r. femur sinistra:
I: multiple striae +, terdapat luka tunggal ukuran 2.5 x 2 x 0.5 cm, tepi ireguler, dasar jaringan granulasi dan subkutis, eksudat + minimal, pus -, slough -, nekrotik -, edema -, hiperemis di sekitarnya -, epitelialisasi -P: NT +, fluktuasi -
KU: luka pada punggung dan paha
RPS: Luka awalnya berupa bintik kemerahan berisi cairan seperti nanah sejak 1 bulan lalu, kemudian pecah sendiri dan menjadi luka dengan dasar kemerahan. Luka dirawat dengan larutan betadine, namun dikatakan tidak kunjung menutup dan malah makin dalam.Pasien datang ke RSHS dengan keluhan kejang berulang sejak 13 jam SMRS. Kejang dikatakan seluruh tubuh, kepala menengok ke kanan, tangan dan kaki kaku. Durasi kejang setiap kejang 2-3 menit. Setelah kejang pasien sadar. Keluhan disertai dengan demam sejak 6 Jam SMRS. Keluhan mual, muntah, BAB cair tidak ada. Keluhan batuk pilek sesak napas tidak ada. Pasien tidak merasa ada penurunan berat badan.Sebelumnya pasien dirawat di RSHS selama 3 hari (pulang tanggal 1 Desember 2022) untuk tata laksana BMP evaluasi. Sebelumnya pada pertengahan November pasien dirawat dengan keluhan muntah dan BAB cair, serta kejang. Saat dirawat, pasien dikesankan Syok Sepsis (Teratasi > 24jam) + Acute Lymphoblastic Leukemia High Risk + Diare Akut ec Disentri Amoeba dengan Dehidrasi Berat (Teratasi) + Acute Kidney Injury Fase Failure + Elektrolit Imbalans (Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokalsemia) + Elevated Liver Enzyme. Pasien terdiagnosis ALL-HR pada bulan Agustus 2022 di RSHS. Pasien telah mendapatkan kemoterapi sebanyak 7 siklus. Pasien juga mendapatkan terapi obat prednisone sejak pertama kali berobat dan sejak itu pasien tampak bengkak dan tubuh membesar, kulit juga tampak muncul garis-garis kemerahan. Pasien sudah dilakukan BMP evaluasi pada bulan November 2022 dengan hasil ALL remisi komplit.
RPD: Pasien merupakan anak ke 1, dari ibu P3A0, lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, BBL 3000 gram. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Tumbuh kembang sesuai usia.
RPK: riwayat penyakit yang sama di keluarga -O/Kes: GCS 11 (E3M5V3)TD: 140/100 mmHgHR: 110 x/menit RR: 24 x/menit S: 36.8 C SpO2 : 95% on room airBB: 44 kg TB: 154 cm
Status Generalis
Kepala : konjungtiva anemis -/-, edema palpebra (-), moon face (+)
Leher: KGB tidak teraba membesar
Toraks: bentuk gerak simetris, retraksi (-) Cor: S1 S2, murmur tidak terdengar.
Pulmo: VBS kanan=kiri, slem -/-, crackles -/-
Abdomen: cembung, lembut, BU (+), hepar tidak teraba membesarLien schuffner II
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik, Striae (+)
Status neurologis
rangsang meninges: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II/III: -/-/-CN II/III: pupil isokor, diameter 3 mm ODS, refleks cahaya (+/+)CN III, IV, VI: gerak bola mata ke segala arahCN VII: kesan paresis (-)
Motorik: kesan paresis (-)
Refleks fisiologis: APR +/+, KPR +/+ N
Refleks patologis: babinski +/+, gordon +/+, oppenheim +/+, chaddock +/+
Status lokalisa.r. trunkus posterior:I: multiple striae +, terdapat luka tunggal ukuran 1 x 1 x 0.5 cm, tepi ireguler, dasar jaringan granulasi dan subkutis, eksudat + minimal, pus -, slough -, nekrotik -, edema -, hiperemis di sekitarnya -, epitelialisasi -P: NT +, fluktuasi -a.r. femur sinistra:
I: multiple striae +, terdapat luka tunggal ukuran 2.5 x 2 x 0.5 cm, tepi ireguler, dasar jaringan granulasi dan subkutis, eksudat + minimal, pus -, slough -, nekrotik -, edema -, hiperemis di sekitarnya -, epitelialisasi -P: NT +, fluktuasi -
