Cuidados Paliativos en los servicios de Urgencias.

CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
Rebeca Franco Sánchez-Horneros
XIV JORNADAS FAMILIA Y CUIDADOS PALIATIVOS
CENTRO ASISTENCIAL SAN CAMILO

CUIDADOS PALIATIVOS EN URGENCIAS
¿POR QUÉ?
1. Fallo-Insuficiencia de la red de AP-ESAD-UCP-PAL 24.
2. Fácil acceso.
3. Puerta de entrada para ingreso.
4. Tratamiento de complicaciones agudas.
5. Todas las anteriores.

¿DEBEN IR?
1. Sí.
2. No.
3. Depende.

¿QUIEREN IR?
1. Sí.
2. No.
3. A veces.

¿ES LO IDEAL?
Please make your selection...
1. Sí.
2. No.

¿SE PUEDE EVITAR?
CUIDADOS PALIATIVOS EN URGENCIASPlease make your selection...
1. Sí.
2. No.
3. A veces.

¿DEBEN SEGUIR EL MISMO ITINERARIO QUE EL RESTO DE
PACIENTES?
PACIENTE CON
NECESIDADES
PALIATIVAS
Please make your selection...
1. Sí.
2. No.

La sociedad moderna no acepta la muerte como un hecho
natural que tiene lugar en el orden biológico de las cosas, por
lo que muchos pacientes fallecen en los hospitales, entornos
fríos sin la privacidad y la intimidad necesarios para atender
la agonía, el acompañamiento familiar y el duelo posterior.

-Espacios arquitectónicos restringidos y masificados.
-Los profesionales trabajan a un ritmo trepidante.
-Plantillas limitadas y poco cuidadas.
-Incremento desmesurado y progresivo de las cargas de
trabajo
Aumento de la presión Estrés Calidad asistencial

UNIVERSIDAD:
-preservación de la salud
-breves conocimientos:
• tratamientos médicos paliativos
• comunicación
• habilidades emocionales
-para cubrir la respuesta profesional, científica y humana a las múltiples
necesidades que precisan los pacientes paliativos.

CURAR ÉXITO
NO CURAR FRACASO
¡¡¡¡CUIDAR!!!!

Servicios de Urgencias:
conjunto heterogéneo de profesionales con distintas
vivencias (ciudades, comunidades, religiones, etc.)
diferentes especialidades
decisiones dispares ante la enfermedad terminal

GUARDIAS:
porcentaje elevado de médicos noveles
d
deseo de adquirir experiencias en técnicas invasivas
gran heterogeneidad de reacciones
Dificultad en la toma de decisiones morales
No todos los médicos tienen la suficiente preparación para trabajar en urgencias

• Tomar decisiones rápidas a pesar de soportar una gran
carga de estrés.
• Poseer capacidades técnicas.
• Tener habilidades en comunicación.
• Tener fundamentos morales basados en el respeto a la
persona y a la proporcionalidad (máximo confort, dominio
de las crisis y respeto a la LET)
• Tomar decisiones de calidad asistencial.
• Requieren de una preparación especifica y unas
cualidades humanas determinadas.

CUIDADOS PALIATIVOS
“Enfoque que mejora la calidad de vida de
pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la
prevención y alivio del sufrimiento por medio de
la identificación temprana e impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros
problemas, físicos, psicológicos y espirituales”

PROPORCIONAR
UN ENTORNO
PROFESIONAL,
TÉCNICO Y
HUMANO
AFRONTAR LAS
DEMANDAS DE
CONFORT Y LOS
REQUERIMIENTOS
EMOCIONALES Y
PSICOSOCIALES

Motivos de consulta de los
pacientes en situación de
cuidados paliativos en el servicio
de urgencias de un hospital
terciario de Madrid.
Un estudio descriptivo

INTRODUCCIÓN
• Los pacientes en situación de CP y sus familiares solicitan con frecuencia atención
en los servicios de urgencias.
• Manejo satisfactorio cuando se reconocen los síntomas y se tratan de forma
oportuna.
• Los CP :modelo de atención basado en el control de síntomas y en la atención a la
familia, con el objetivo básico de mantener la mejor calidad de vida para el paciente.
• La medicina de emergencia se desarrolló con el objetivo de estabilizar a los pacientes
con enfermedad aguda para su cuidado definitivo orientado a la curación, a la
preservación de la vida.
• Enfoque orientado hacia los pacientes en lugar de hacia la enfermedad.

Evitar tratamientos, pruebas complementarias y
procedimientos innecesarios y onerosos
CP + Urgencias Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos

MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS
DE LOS PACIENTES EN SITUACIÓN DE CP
• El conocimiento de los principales motivos de consulta en el SU de estos pacientes
facilita la formación de los profesionales sanitarios para el mejor manejo de los
mismos con la consiguiente mejora en su atención.
• Motivos de consulta más frecuentes :
Dolor Disnea
Confusión-agitación Agonía
Vómitos Astenia

OBJETIVO GENERAL
Determinar los motivos de consulta de los pacientes con enfermedad terminal en
el servicio de urgencias del Hospital 12 de Octubre de Madrid durante el año
2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Observar la relación entre los motivos de consulta y la procedencia de los
pacientes (Domicilio, Residencia u otro Hospital).
• Observar la relación entre los motivos de consulta y el perfil del paciente:
oncológico vs no oncológico.
• Describir las características sociodemográficas de los pacientes paliativos que
acuden a urgencias.

MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Estudio observacional, descriptivo, transversal.
POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Pacientes con enfermedad terminal atendidos en el Servicio de Urgencias
Generales de adultos del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid durante el
año 2016 (criterios SECPAL).

MATERIAL Y MÉTODOS
Criterios de inclusión
o Valorados ESHCP
o Registradas todas las
variables
o 1 de enero y el 31 de
diciembre de 2016
Criterios de exclusión
o <16 años.
o Fallecidos antes de
valoración ESHCP
Tamaño
muestral 193
Muestreo
aleatorio simple

MATERIAL Y MÉTODOS
VARIABLES
Edad.
Sexo.
Motivo de consulta.
Tipo de paciente.
Lugar de procedencia.
Derivación.
Diagnóstico.
Comorbilidades.
Apoyo familiar.
Cuidador principal.
Ubicación al alta.
Estancia en urgencias

MATERIAL Y MÉTODOS
RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS
• Cuaderno de recogida de datos electrónico específico
• Asociación entre variables test de chi-cuadrado y
ANOVA
• Nivel de confianza del 95%
• SPSS v.22

MATERIAL Y MÉTODOS
ASPECTOS ÉTICOS
• Principios éticos básicos
• Normas de Buena Práctica Clínica, Declaración de Helsinki (Seúl
2013), Convenio de Oviedo (1997)
• Valoración favorable Comisión de Investigación de la Fundación
San Juan de Dios y del Hospital Universitario 12 de Octubre de
Madrid.
• Confidencialidad y anonimato de los datos

RESULTADOS
• 50,8 % 49,2 %
• Edad media: 77,98 años
• Estancia media en urgencias: 2,02 días

RESULTADOS
• 68,2% :patologías oncológicas
• 31,3% : enfermedades no oncológicas
Figura 1. Distribución de la muestra según el tipo de patología

RESULTADOS
Figura 2. Distribución de los pacientes con diagnósticos oncológicos. Figura 3. Distribución de los pacientes con diagnósticos no oncológicos.

RESULTADOS
Comorbilidades:
• 54,4% :cardiocirculatoria.
• 36,4% :neurológica.
• 32,8 % :digestiva.
• 29,2 % :respiratoria.
• 12,3 % :renal.

RESULTADOS
Figura 4. Distribución de la muestra según los motivos de consulta.

RESULTADOS
Figura 5. Distribución de la muestra según la procedencia al ingreso en urgencias

RESULTADOS
Figura 6. Distribución de la muestra según el servicio de derivación a urgencias

RESULTADOS
Figura 7. Relación del cuidador principal con el paciente

RESULTADOS
DESTINO AL ALTA:
31,3% (61): Domicilio
23,6% (46): UCP
21,5% (42): Éxitus
20,5% (40): Ingreso en planta de hospitalización convencional
3.1% (6): Residencia

RESULTADOS
RELACIÓN ENTRE EDAD MEDIA Y MOTIVO DE CONSULTA:
• Edad superior: diarrea y disnea
• Edad inferior: estreñimiento
RELACIÓN ENTRE MOTIVO DE CONSULTA Y PROCEDENCIA DEL PACIENTE:
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas
RELACIÓN ENTRE EL MOTIVO DE CONSULTA Y PERFIL DEL PACIENTE
(oncológico/no oncológico):
• Oncológico: Dolor
• No oncológico: Disnea

CONCLUSIONES
• Los principales motivos de consulta en urgencias :disnea, dolor, astenia y
fiebre.
• No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la
relación entre el motivo de consulta y la procedencia del paciente (Domicilio,
Residencia, Hospital).
• Sí se encuentran diferencias estadísticamente significativas (Chi 2 =32,56;
p=0,001) en las frecuencias de los motivos de consulta según el perfil del
paciente: oncológico vs no oncológico.
• Varones, tienen de media 78 años de edad, sufren patologías oncológicas con
mayor frecuencia, viven en su domicilio y sus cuidadores principales suelen
ser sus hijos.

CASO CLÍNICO 1
• Viernes, 7 de Enero. 14:30 horas.
• María, 45 años. Profesora de Educación Infantil. Casada con 2 hijos de 16 y 18
años. 5 Hermanos.
• Ca de mama con metástasis hepáticas desde 2015 con progresión y mala
evolución a pesar de 5 líneas de tratamiento QT.
• Es traída a urgencias para trasfusión de plaquetas pautada en un centro privado
donde la están tratando con otro ciclo de QT a pesar de que en nuestro hospital
ya se limitó el esfuerzo terapéutico y se derivó a cuidados paliativos. La familia
solicita la trasfusión porque se han quedado sin ahorros y es muy cara en el
centro privado, pero sin ella no le van a dar más tratamiento QT.

CASO CLÍNICO 1
• A su llegada a urgencias es valorada por el equipo de guardia
objetivando que María se encuentra en Situación de Últimos
Días.
• Presenta intenso dolor abdominal, está intranquila y
angustiada.
• Se intenta extracción de sangre sin éxito ocasionándole dolor.

CASO CLÍNICO 1Please make your selection...
1. Preguntamos por la enfermera más experta del turno para que intente sacar la analítica de nuevo a María.
2. Como vemos que “ no hay nada que hacer” continuamos viendo a otros pacientes de urgencias a los que
podamos “ curar”.
3. Pautamos la medicación necesaria para que María esté lo más confortable posible y la administramos por la vía
que menos dolorosa le resulte, sin realizar ninguna prueba complementaria por el momento y buscamos un box
o habitación lo más cómoda posible para que María esté acompañada de su familia.
4. Informamos a los familiares de María de la gravedad de la situación actual y del mal pronóstico a corto plazo,
por lo que se van a priorizar las medidas de confort y no se van a realizar pruebas complementarias.

CASO CLÍNICO 1
• Tras administrar la medicación oportuna, María se queda tranquila. Las
escasas fuerzas que le quedan las emplea en decirnos mediante susurros
que “ no puede más”, que “ quiere descansar”….
• La trasladamos a Box de Observación con sus familiares.
• Mantenemos una entrevista con el ESH, su hijo mayor, su esposo y 2 de
sus hermanos explicando la gravedad de la situación.
• Su hijo y esposo entienden que lo prioritario es que María esté confortable
y que entienden que la realización de pruebas complementarias no van a
ocasionar más que sufrimiento a María.
• Sus hermanos no están de acuerdo; insisten en que se le saque sangre
para ver el recuento de plaquetas y que le pongan la trasfusión para
continuar con la QT del centro privado.

1. Hacemos lo que quieren sus hermanos pues han ayudado a cuidar a María desde el inicio de la enfermedad y “ tienen
derecho “ a opinar.
2. Hacemos lo que hemos decidido con su esposo e hijo aunque sus hermanos se enfaden.
3. Hablamos con María y hacemos lo que ella quiera informándole de la disparidad de ideas que existe entre los
miembros de su familia.
4. Hablamos de nuevo con sus familiares intentando conciliar, explicando de nuevo los “pros “ y “ contras” de la
realización de pruebas y continuidad del tratamiento QT, y resolviendo sus dudas, y con María, si así ella lo quiere,
para actuar respetando sus deseos.

CASO CLÍNICO 1
• Tras una larga conversación, sus hermanos se dan
cuenta de la gravedad e irreversibilidad de la situación
de María, y aceptan continuar solo con medidas de
confort.
• María, su esposo, hijos y hermanos están muy tristes
pero tranquilos.

1. Cursamos ingreso en planta de Medicina Interna y ya el lunes será valorada por su médico internista
de referencia.
2. Dejamos en BOX de “ aislados” en urgencias.
3. Trasladamos a Unidad de Cuidados Paliativos.
4. Procedemos al alta al domicilio pues el deseo de María era fallecer en su domicilio.

CASO CLÍNICO 1
Finalmente María falleció en Urgencias, tranquila,
acompañada por todos sus familiares

CASO CLÍNICO 2
• Martes 12 de Marzo, 18:00 p.m. Amarillos.
• Rosa, 70 años. Ama de casa. Casada, 2 hijas.
• En estudio en consultas de Medicina Interna por pérdida de
peso de 10 kilos de 1 año de evolución.
• Derivada directamente de endoscopias tras objetivar al
desnudarse para realizarse una colonoscopia una “ mama
en coraza”.

CASO CLÍNICO 2
• Rosa llevaba más de un año y medio con la úlcera tumoral
pero no quería preocupar a su familia por lo que no había
dicho nada, nisiquiera al médico que la estaba estudiando en
MI.
• Incluso se había tapado la lesión durante la auscultación con
la ropa.
• Estaba asustada, al igual que sus hijas.

CASO CLÍNICO 2
1. Nos “ echamos las manos a la cabeza “ y la regañamos por no haber consultado antes por este motivo y por haber
engañado a su médico.
2. La derivamos a consultas de Ginecología de forma ambulatoria preferente pues esto no es una urgencia y hay muchos
pacientes esperando a que yo les atienda.
3. Realizamos una historia clínica completa y minuciosa, realizamos las pruebas complementarias oportunas, explicamos
la gravedad de la situación a Rosa y a sus hijas, realizamos cura de la úlcera , pautamos tratamiento analgésico y
solicitamos valoración urgente por Ginecología de guardia.
4. Realizamos una historia clínica completa y minuciosa, realizamos las pruebas complementarias oportunas, explicamos
la gravedad de la situación a Rosa y a sus hijas, realizamos cura de la úlcera , pautamos tratamiento analgésico y
cursamos ingreso en Medicina Interna para completar estudio y valorar actitud a seguir.

CASO CLÍNICO 2
• El ginecólogo de guardia realiza biopsia de la lesión y
procede al alta con cita en consultas de Onco-Ginecología
tras realización de TAC ambulatorio sin informarnos de su
decisión.
• Al día siguiente Rosa vuelve a urgencias por intenso dolor en
la zona de la biopsia.
• A su llegada, además, está muy fatigada ( en la rx de tórax
realizada ayer se objetivó derrame pleural derecho y
alteración del perfil hepático, lo que sugería ca de mama
avanzado).

1. Pautamos tratamiento analgésico y damos el alta con seguimiento en Onco-Ginecología como tenía
previsto.
2. Pautamos tratamiento analgésico y damos el alta con seguimiento en Medicina Interna pues tendrá
una mejor atención de esta forma.
3. Solicitamos interconsulta al ESH dado que Rosa claramente es una paciente que precisa cuidados
paliativos para activar ESAD.
4. Comentamos el caso con Oncología y el ESH, ajustamos pauta analgésica y cursamos ingreso en
Medicina Interna para completar estudio, control sintomático, valoración por Oncología y ESH.

CASO CLÍNICO 2
• Durante el ingreso se confirmó que Rosa padecía ca de mama
con metástasis pulmonares y hepáticas.
• Se pautó tratamiento sintomático pudiendo ser dada de alta a
domicilio con seguimiento por Oncología y Consultas
Hospitalarias de Cuidados Paliativos mientras realizaba
tratamiento QT.
• A los 6 meses se objetivó progresión significativa de la
enfermedad por lo que se procedió al alta en Oncología y se
activó ESAD.
• Finalmente falleció en su domicilio acompañada por su familia.

FUTURO
• FORMACIÓN Y SENSIBILIZACIÓN DE LOS
PROFESIONALES SANITARIOS
• PROTOCOLOS ESPECÍFICOS

BIBLIOGRAFÍA
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Política Social e Igualdad: Madrid. 2011.
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22. Maza Igual B. Realidad del Cuidador Informal. [Trabajo fin de Grado]. Santander: Universidad de Cantabria; 2013.

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