Analgesia sedacion

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Analgesia sedacion

  1. 1. Analgesia y sedación en Pediatría J.D. López Castilla, J.A. Soult Rubio Unidad de Gestión de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Resumen El dolor puede ser considerado leve, moderado o severo, utilizando distintos tipos de analgésicos según su intensidad. Para controlar el dolor leve-moderado, usamos analgésicos periféricos o menores, como: paracetamol, metamizol en el dolor abdominal por su efecto espasmolítico y AINES en el dolor con componente inflamatorio y traumatológico. En el dolor moderado, están indicados los analgésicos centrales u opioides débiles, como: meperidina o tramadol, o bien la asociación de periférico y central (codeína + paracetamol). Cuando el dolor es intenso, están indicados los analgésicos centrales potentes, como morfina o fentanilo. Las técnicas invasivas de bloqueos de nervios, analgesia epidural, analgesia controlada por el paciente, etc., deben ser administradas en unidades especializadas de dolor infantil. El midazolán es el sedante más usado en niños, con la ventaja de poder administrarlo por muy distintas vías. La ketamina es útil para procedimientos dolorosos y propofol y etomidato en procedimientos cortos. En procedimientos muy dolorosos es necesario asociar un analgésico potente, sedante y anestésicos locales. Los opiodes y sedantes, inyectados de forma rápida, pueden producir depresión respiratoria, que revierte con naloxona (antagonista opioide) o flumazenil (antagonista de las benzodizepinas). Palabras clave Analgesia; Sedación. ANALGESIA AND SEDATION IN PEDIATRICS Abstract The pain can be mild, moderate and severe, using different types of analgesic according to its intensity. In order to control the mild-moderate pain we use smaller analgesic like paracetamol or metamizol in abdominal pain by its spasmolitic effects or AINE in traumatologic pain. If the pain is moderate are used opioids narcotic analgesics like meperidine, tramadol or analgesic association of a peripheral and opiod (codeine + paracetamol). When the pan is intense we needed to use powerfull analgesic like morphine or fentanyl. Invasives techniques of blockades of nerves, epidural analgesia, patient controlled analgesia, etc. must be administered in specialized units of infantile pain. Midazolam is the more used sedative agent, with the advantage of being able to use it by very different routes. Ketamine is useful for painful procedures as well as propofol or etomidate for short procedures. In painful procedures it is necessary to associate powerful analgesic, sedative agent and local anesthetics. Opioids and sedative agents intravenous in fast form can produce respiratory depression, athough could be antagonisted with naloxone antagonist of opioides ór fumazenil antagonist of benzodizepines. Key words Analgesia; Sedation. Pediatr Integral 2006;X(4):267-276.INTRODUCCIÓN que es inaceptable, desde los puntos de nemos que utilizar escalas objetivas o La Asociación Internacional para el vista ético, social y médico, ignorar el su- conductales.Estudio del Dolor lo define como una ex- frimiento y dolor de los niños.periencia sensorial y emocional desagra-dable que se asocia con daño corporal EVALUACIÓN DEL DOLOR Evaluación objetivaactual o potencial. El dolor puede ser agu- Se han desarrollado gran número de La valoración subjetiva del dolor me-do o crónico y cada uno requiere diferente escalas objetivas de dolor, como la Was- diante la escala analógica visual o simi-forma de evaluación y tratamiento. La abo- hington DC Pediatric Objetive Pain Scale, lar es la más adecuada, aunque en ni-lición del dolor infantil tiene que ser un re- ños pequeños es imposible su uso, y te- validada para niños en edades preverbalto terapéutico para todos los pediatras ya y escolar (Tabla I), así como la escala 267
  2. 2. Parámetro Valoración Puntos b) Escalas de dibujos faciales: la es- TABLA I. cala facial de Wong/Baker es muy usa-Escala objetiva Presión arterial sistólica Aumento < 10% cifra basal 0 da, puntúa desde 0= sin dolor a 5 = de medición Aumento 10-20% cifra basal 1 Aumento > 20% cifra basal 2 mayor dolor. Otras escalas, como la del dolor Llanto No 0 escala de intervalo de 9 caras de Mc- Consolable 1 Grath o fotografías faciales de OU- No consolable 2 CHER también son válidas (Fig. 1). Movimientos Relajado, tranquilo 0 c) Escala descripción verbal: se da a Inquieto, intranquilo 1 elegir al paciente la palabra que me- Muy agitado o rígido 2 jor describe su dolor. Puede ser fácil Agitación Dormido y/o tranquilo 0 Furioso pero se calma 1 en dolor crónico pero requiere que el Histérico, sin consuelo 2 paciente entienda bien las palabras y Quejas de dolor Dormido o contento 0 conceptos (Fig. 1). No localiza el dolor 1 d) Escalas numéricas: preguntan al pa- Localiza el dolor 2 ciente que señale un número del 0 al 0 = sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable. 10 (ó del 0 al 100), 0 representa sin dolor y 10 ó 100, el mayor dolor ima- ginable (Fig. 1). Escala analógica visual FIGURA 1. Evaluación según la edad • Etapa preverbal (< 3 años). Es im- Sin dolor Máximo dolor imaginable posible el autoinforme y se emplean parámetros conductuales (caracte- Escala de dibujos faciales rística del llanto, expresión facial, pos- tura, agitación) y/o fisiológicos (fre- cuencia cardiaca, tensión arterial, fre- cuencia respiratoria). • Etapa verbal. a) 3 a 6 años. Puede ensayarse el autoin- Escala descripción verbal forme con dibujos o fotografías faciales y, si el niño no comprende bien el pro- cedimiento, está permitido cotejar el au- toinforme con la escala conductal. Sin dolor Mediano Moderado Severo Muy severo Peor dolor b) 6 a 12 años. Se puede emplear el au- toinforme con pleno rendimiento. Escala numérica c) Mayores de 13 años. Se emplean es- calas numéricas y analógicas. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN Sin dolor Moderado Peor dolor Grados de sedación • Consciente o ansiólisis: depresión mínima de la consciencia médicamente CRIES desarrollada por Krechel y Bildner a) Escala analógica visual: es una de las controlada que permite mantener per- para evaluar el dolor postoperatorio del escalas más comunes para medir el do- meable la vía aérea de modo continuo recién nacido (Tabla II). lor agudo y el crónico. Consiste en una e independiente, preservando una res- línea de 10 centímetros, en un extremo puesta adecuada a la estimulación fí- Valoración subjetiva está etiquetado como sin dolor y, en el sica o verbal. Es la mejor forma de valoración del extremo opuesto, el máximo dolor ima- • Profunda o hipnosis: depresión de la dolor, ya que el paciente es el que define ginable. El paciente es preguntado pa- consciencia médicamente controlada, su dolor, tipo de dolor (punzante, que- ra que haga una señal que represen- en la que el paciente no puede ser des- mante, agudo, etc.), la distribución ana- te su dolor. Es fiable y fácil de usar, aun- pertado con facilidad. Puede acom- tómica, frecuencia y duración, así como que requiere un cierto nivel de función pañarse de la pérdida parcial o total factores específicos que lo hacen mejo- cognitiva y los niños más pequeños pue- de reflejos protectores (incluyendo la rar o empeorar. Para los pacientes pe- den no ser capaces de usarla. Otras capacidad de mantener permeable la diátricos, la descripción de los padres pue- variaciones de esta escala incluyen la vía aérea) y la respuesta voluntaria a268 de ser de gran ayuda. escala analógica coloreada (Fig. 1). la estimulación física o verbal.
  3. 3. Escala de valoración Unidad Tratamiento Parámetro Valoración Puntosdel Dolor Hospital Niño Jesús TABLA II.– Nivel 1. Despierto, alerta y orienta- Llanto No 0 Tabla CRIES Tono agudo, consolable 1 neonatal do. Inconsolable 2 (medida del– Nivel 2. Letárgico, despierto y orien- dolor Requerimiento O2 para Aire ambiental 0 tado al hablarle. saturación > 95% FiO2 < o = 0,3 1 postoperatorio– Nivel 3. Dormido. Despierta deso- FiO2 > 0,3 2 neonatal) rientado sólo con estímulos físicos. Aumentos TAS y FC Igual cifra basal 0– Nivel 4. Sin respuesta a estímulos. Aumento < 20% 1 Aumento > 20% 2Escala de Ransay Expresión Normal, sin muecas 0a) Niveles de vigilia: Muecas 1 Muecas y gruñidos 2– Nivel 1. Despierto, alerta y orienta- do. Sueño Continuamente dormido 0 Despierta frecuentemente 1– Nivel 2. Letárgico, despierto y orien- Constantemente despierto 2 tado al hablarle.– Nivel 3. Sin respuesta a estímulos fí- sicos. Analgésicos Dosis oral Dosis rectal Dosis IVb) Niveles de sueño: respuesta a estí- periféricos TABLA III. mulos auditivos o dolorosos. Analgésicos Paracetamol 10-15 mg/kg/4-6 horas 15-25 mg/kg/4-6 horas 10-15 mg/kg/4-6 horas periféricos.– Nivel 4. Dormido, respuesta rápida y Dosis y vías de enérgica. Metamizol 20-40 mg/kg/6-8 horas 15-20 mg/kg/6 horas 15-40 mg/kg/6-8horas administración– Nivel 5. Respuesta enlentecida (se- A.A.S. 10-15 mg/kg/6 horas 20-25 mg/kg/6 horas -- dación profunda). Ibuprofeno 5-10 mg/kg/6-8 horas -- --– Nivel 6. Sin respuesta (sedación de- masiado profunda). Ketoralaco 0,5 mg/kg/4-6 horas -- Carga 0,5-1 mg/kg en 20 Mantenimiento 0,5 mg/kg/6 horas, máximoTRATAMIENTO DEL DOLOR 30 mg/6 horas Actualmente disponemos de un am- Diclofenaco 0,5-1,5 mg/kg/8 horas 0,5-1 mg/kg/8 horasplio arsenal terapéutico para el trata- Naproxén 4-10 mg/kg/8-12 horas -- --miento del dolor infantil, desde analgé- Tolmetín 5-7 mg/kg/6-8 horas -- --sicos menores para dolor leve, analgé-sicos narcóticos u opioides para el do- Indometacina 0,5-2 mg/kg/8-12 horas -- --lor severo y técnicas invasivas, como blo-queo de nervios en situaciones espe-ciales. beneficiosas en escolares y niños ma- sia preventiva es desconocido y su rol no yores. está claro.Métodos no farmacológicos Tienen como objetivo disminuir el te- Métodos farmacológicos Analgésicos periféricos o menoresmor y ansiedad que produce el desco- Medicación preoperatoria Son agentes no opioides de acciónnocimiento de la causa del dolor, el pro- Algunos estudios han mostrado que periférica. Véase Tabla III. Podemos dis-cedimiento doloroso o el dolor mismo, el uso preoperatorio de analgésicos y an- tinguir dos grupos:y puede realizarse a cualquier edad. Una siolíticos disminuyen los requerimientos a Analgésicos con acción antipiréti-visita a la zona quirúrgica el día antes de analgésicos postoperatorios. Antiinfla- ca: 1) derivados del paraaminofenolla intervención, una simple y sincera ex- matorios no esteroides, usados preope- (paracetamol y fenacetina); 2) deri-plicación y técnicas de distracción, co- ratoriamente, han disminuido los requeri- vados del pirazol (metamizol). Care-mo pintar, jugar con videojuegos o ver mientos postoperatorios de opioides y no cen de efecto antiinflamatorio. No pro-televisión, pueden disminuir la ansiedad incrementan significativamente el san- ducen efectos secundarios relacio-pre y postoperatoria. Las intervenciones grado perioperatorio. Diclofenaco e ibu- nados con la inhibición periférica depsicológicas, como caricias o succión profeno han sido estudiados extensamente las prostaglandinas (alteraciones dede un chupete, pueden ser beneficiosas con prometedores resultados. La combi- la coagulación, digestivas y funciónen neonatos y lactantes, así como las téc- nación de midazolán oral (0,5 mg/kg) y renal).nicas de distracción, hipnosis, narración fentanilo en forma de caramelo o chupa- Paracetamol es, probablemente, el anal-de cuentos, autohipnosis y la presen- chups a dosis de 15-20 µg/kg suele ser gésico más usado en Pediatría; tienecia de los padres durante la inducción más efectiva que la monoterapia. El me- fuerte acción analgésica y antipirética,anestésica o el procedimiento en sí, son canismo de acción de la llamada analge- es bien tolerado y carece de toxicidad 269
  4. 4. Nombre Dosis Vías Indicaciones TABLA IV. Analgésicos Morfina Carga 0,1-0,3 mg/kg/3-4 horas IV, IM Dolor postraumático centrales u Infusión 0,01-0,06 mg/kg/hora IV Crisis falciforme opioides 0,05-0,1 mg/kg carga; 0,01 mg/kg/hora Epidural Dolor oncológico Suspensión 0,3 mg/kg/4 horas Oral MST 0,3-0,6 mg/kg/12 horas Oral Fentanilo Carga 1-3 µg/kg/dosis/0,5-2 horas IV IM Procedimientos cortos, analgesia en Infusión 1-5 µg/kg/hora IV pancreatitis, hipertensión pulmonar, 0,5-2 µg/kg/hora Epidural patología biliar, insuficiencia renal o hepática e inestabilidad hemodinámica Meperidina Carga 1-2 mg/kg/2-4 horas Oral, IV, IM Analgesia postoperatoria Infusión continua no recomendada IV Metadona 0,1-0,7 mg/kg/día/4-12 horas Oral, IV,IM Codeína 0,5-1 mg/kg/4 horas 0ral Dolor moderado Remifentanilo Carga 0,5-1 µg/kg IV Anestesia quirúrgica, procedimientos Infusión 0,05-0,25 µg/kg/minuto; muy cortos. Es de coste elevado. dosis media 0,15 µg/kg/minuto Acción muy rápida (1 minuto) Tramadol 1-2 mg/kg/4-6 horas. Oral, IV Dolor moderado intenso, ¿dolor Infusión 0,2-0,4 mg/kg/hora IV neuropático? Naloxona 0,01-0,1 mg/kg repetir dosis necesaria IV, IM, SC Antagonista opioides. Prurito, Reversión parcial 1 µg/kg/hora IV parada respiratoria a dosis de RC R. completa 3-5 µg/kg/hora a dosis terapéuticas y tiene toxicidad incidencia de hemorragia gastroin- ubicados en las vías de conducción del hepática y renal a dosis masiva. testinal que otros AINES. La dosis má- dolor del SNC. Analgésicos puros, care- Metamizol tiene escasa toxicidad, pue- xima es de 3.200 mg/24 horas. cen de actividad antipirética y antiinfla- de producir hipotensión arterial en in- Ketoralaco tiene fuerte acción anal- matoria. Son los más empleados en pro- yección intravenosa rápida y es muy gésica, pero es menos antiinflamato- cedimientos dolorosos. Producen anal- escaso el riesgo de agranulocitosis. rio; tiene la ventaja de poder admi- gesia sin disminución de conciencia, aun- Se emplean en dolor leve-moderado, nistrarse vía parenteral. La vida me- que pueden producir somnolencia. A do- sobre todo cuando hay riesgo de san- dia es de 4-6 horas y puede ser una sis terapéuticas disminuyen el componente grado. El metamizol es muy útil en el alternativa efectiva a los opioides en afectivo del dolor más que el sensorial. dolor abdominal por su efecto espas- el período postoperatorio. La incidencia Muchos pacientes a menudo dicen que molítico. El paracetamol, asociado a de efectos secundarios aumenta cuan- su dolor no es totalmente eliminado, aun- un opioide, sobre todo codeína, es do se usa más de 5 días. que están más confortables. muy útil en dolor leve-moderado. En general, los AINES están indica- Entre las opciones del modo de ad- b Analgésicos con acción antipiréti- dos en el dolor leve-moderado de com- ministración, se incluyen: dosis intermi- ca y antiinflamatoria (AINES): son ponente inflamatorio, dolores intensos reu- tentes sobre demanda, dosis a intervalo los antiinflamatorios no esteroideos mático y óseo secundarios a metástasis y fijo, goteo intravenoso continuo o el uso como salicilatos, ketoralaco, napro- en el enfermo oncológico. Son especial- de un dispositivo para analgesia contro- xén, diclofenaco e ibuprofeno. Tienen mente útiles en el dolor postquirúrgico le- lada por el paciente. A dosis analgésicas efecto analgésico, antipirético y an- ve-moderado. producen ligera miosis y, a veces, epi- tiinflamatorio. Mayor posibilidad de Todos los analgésicos periféricos tie- sodios aislados de náuseas y vómitos, sin producir efectos secundarios, como nen efecto tope: al aumentar la dosis por que ello sea signo de sobredosificación. desprotección de la mucosa gástrica, encima de cierto nivel, no se produce más que tiende a producir gastritis, ero- analgesia. Efectos adversos siones, úlceras, disfunción plaqueta- Depresión respiratoria, depresión de ria y alteración de la función renal. Analgésicos opioides o narcóticos la motilidad intestinal, náuseas y vómitos. Ibuprofeno posee fuertes propieda- (Tabla IV) Vasodilatación por liberación histamínica; des antiinflamatorias, antipirética y También denominados analgésicos morfina y fentanilo producen bradicardia, analgésica, es bien tolerado habi- centrales o mayores, son un grupo de dro- la meperidina es taquicardizante y dismi- tualmente, aunque las alteraciones gas de gran potencia analgésica, deriva- nuye ligeramente el gasto cardiaco. Fen- gastrointestinales son las complica- das del opio, que producen su efecto por tanilo a dosis mayores de 5 µg/kg rápido,270 ciones más frecuentes. Tiene menos interacción con receptores específicos puede producir rigidez de la pared torá-
  5. 5. cica. Pueden producir también retención Contraindicada en menores de 12 me- mía. Da buenos resultados en interven-urinaria, espasmo del esfínter de Oddi y ses con historia de metahemoglobi- ciones con incisiones laterales como ri-prurito, así como tolerancia al 10º-21º día nemia o en tratamiento con fárma- ñón, mama, cirugía torácica y fracturasy dependencia física o adicción. Trama- cos inductores, como nitroprusiato o costales múltiples unilaterales.dol (analgésico sintético de acción cen- fenitoína. Se usa bupivacaína al 0,5% con adre-tral) tiene un efecto analgésico doble: por • Solución TAC: tetracaína, 0,5%, adre- nalina: 0,3 cc/kg (máximo, 20 cc) duran-un lado, produce acción agonista pura so- nalina, 1:2.000 y cocaína, 10-11%, en te 4-6 horas. Continuar con una infusiónbre los receptores mu, kappa y delta y, solución acuosa. Indicada para sutu- de 5-10 cc/hora (adultos).por otro, disminuye la recaptación de no- ra de heridas y laceraciones. Aplicarradrenalina y serotonina; tiene escasos con guantes. Anestesia epiduralefectos secundarios, no produce depre- • Cloruro de etilo: se usa como analgé- El bloqueo epidural puede hacersesión cardiorrespiratoria y no tiene efecto sico tópico para procedimientos su- desde la 3ª-4ª vértebra cervical hasta elsobre el esfínter de Oddi, se elimina un perficiales. Administración directa me- sacro, siendo más seguro por debajo de80% vía renal, por lo que no debe admi- diante envase presurizado que vapori- L2. En el dolor torácico y de abdomen su-nistrarse en casos de insuficiencia renal. za el líquido a baja temperatura. Pro- perior, se realiza el bloqueo epidural to- Los analgésicos opioides no deben duce un descenso del área cutánea a rácico y, en el dolor de abdomen inferiorser administrados como sedantes, a no –20° C. Produce analgesia instantánea y miembros inferiores, el bloqueo epidu-ser que haya necesidad de analgesia. De- y es muy útil en venopunción, disminu- ral lumbar. Se utiliza una combinación deben administrarse de forma lenta en unos yendo considerablemente el dolor. anestésico local (bupivacaína) + narcóti-10 minutos y mantenerlo vía intravenosa co (fentanilo o morfina).continua para evitar baches de dolor, o Medicación coadyuvantebien una pauta discontinua a intervalos fi- No son fármacos analgésicos pero, Bloqueo intercostaljos. No son efectivos en el dolor de origen administrados junto a ellos, potencian su Indicado sobre todo en fracturas cos-neuropático, excepto tramadol, que pa- acción; son de gran utilidad en algunas tales y lesiones torácicas y abdomina-rece tener cierta acción. situaciones como las siguientes: les. El bloqueo se realiza en el ángulo cos- – Dolor óseo: indicados los corticoides tal o en la línea medio-axilar.Anestésicos locales a dosis altas. Dexametasona, 1 La bupivacaína es el fármaco de elec- Producen analgesia limitada a una zo- mg/kg/día. ción, con efectos que duran de 6 a 24 ho-na concreta. Proporcionan buena anal- – Dolor neuropático: son de utilidad ras.gesia con mínimos efectos secundarios. los antidepresivos tricíclicos, como La complicación más importante es elNo producen efectos tóxicos a no ser que amitriptilina y/o clomipramida, así co- neumotórax.sean inyectados en el torrente circulato- mo la carbamazepina a dosis de 10-rio, produciendo entonces toxicidades car- 30 mg/kg/día. Bloqueo de nervios periféricosdiovascular y neurológica (parestesias, – Compresión sistema nervioso central: Su uso más frecuente es para el blo-vértigo, alteración de la visión, temblores, dexametasona, 4-10 mg/m2/6 horas. queo de nervios intercostales, aunque tam-contracciones musculares). – Espasmo muscular: benzodiazepi- bién se puede usar para bloqueo del ple-• Lidocaína: 5-7 mg/kg/dosis, infiltra- nas: diazepam 0,1-0,3 mg/kg/día ca- xo braquial en dolor de extremidades su- ción. da 8 horas. periores y del plexo lumbar para dolor de• Bupivacaína: 2,5-3,5 mg/kg/dosis, in- miembros inferiores. El bloqueo del ner- filtración y epidural. Anestesia regional vio femoral está indicado en quemaduras• Cocaína: 2 mg/kg/dosis. La anestesia regional brinda analge- de la porción anterior del muslo, fracturas• Mepivacaína: 4-7 mg/kg/dosis. sia postoperatoria eficaz, previene la dis- de la porción superior del fémur y dolor• Clorprocaína: 8-9 mg/kg/dosis. función pulmonar y evita los riesgos de de rodilla. Se bloquea a su paso junto a la• Procaína: 7-8,5 mg/kg/dosis. depresión respiratoria debida a los nar- arteria femoral, a la altura del ligamento• Tetracaína: 1,5 mg/kg/dosis. cóticos parenterales. No es muy utilizada inguinal. La inserción del catéter en la vai- La dosis es menor cuando no se agre- en pacientes pediátricos, aunque su uso na sirve para proporcionar analgesia con-ga adrenalina a la solución. La dosis mayor es cada vez más generalizado. tinua sin necesidad de inyecciones repe-con adicción de adrenalina es de 1:200.000. tidas.• Crema EMLA: emulsión tópica de pri- Anestesia interpleural (IPA) La administración de bupivacaína al locaína al 2,5% y lidocaína al 2,5% (in- Consiste en la administración de un 0,25% con epinefrina puede producir anal- dicada en venopunción, punción lum- anestésico local a través de un catéter que gesia durante 6-12 horas tras una sola do- bar, etc.). Se aplica en piel intacta y se inserta entre el 9º-10º espacio inter- sis. nunca en mucosas; una vez aplicada, costal, a nivel de la línea axilar posterior, mantener en cura oclusiva durante 60- entre la pleura visceral y la parietal. Esta Bloqueo paravertebral 120 minutos, produciendo una anes- técnica parece ser menos eficaz que la Se usa para anestesia de dermatomas tesia de 0,3-0,5 cm de profundidad. analgesia epidural torácica tras toracoto- distribuidos a lo largo de los flancos, re- 271
  6. 6. gión torácica (T4) o dermatomas en re- • Analgesia extradural intermitente y con estos fármacos son la constipa- gión abdominal baja (L1), así como do- continua. Más indicada cuando es ne- ción intestinal, náuseas, vómitos y po- lor causado por traumatismo de la región cesaria analgesia durante un período sibilidad de depresión respiratoria en inguinal y/o área pélvica. más largo de tiempo. Necesita mayor caso de sobredosificación y/o forma monitorización y observación porque de administración inadecuada. Bloqueo del plexo braquial se pueden producir complicaciones – Tercer escalón: el tercer escalón es- A través de la vía infraclavicular, se importantes, por lo que se limita su tá formado por agentes analgésicos puede bloquear el plexo braquial a nivel uso a unidades con monitorización es- opiáceos potentes. No son efectivos de los nervios musculocutáneos y axila- pecial, como cuidados intensivos. Do- en el dolor neuropático. Los analgé- res, también se puede realizar el bloqueo sis de 0,4-0,5 mg/kg/hora de bupi- sicos más usados son morfina y fen- del nervio interescaleno. vacaína son efectivas sin efectos se- tanilo. Deben administrarse lentamente, cundarios. También, se puede usar ya que el efecto secundario más pe- Analgesia controlada por el paciente morfina en bolos, que produce anal- ligroso es la depresión respiratoria. (PCA) gesia durante 12 horas, en dosis de Pueden presentar, también: sedación, Aunque es una técnica desarrollada 30-75 µg/kg. Fentanilo también se pue- náusea, vómitos, prurito, retención uri- en principio para uso en adultos, nume- de usar, aunque se tiene menos ex- naria y síndrome de abstinencia tras rosos estudios han demostrado su efica- periencia; sus propiedades y vida me- su retirada brusca. cia en la edad pediátrica. Con una bom- dia hacen que sea aconsejable su uso Combinando analgésicos que actúen ba especial permite que el paciente pue- en infusión continua, usando un bolo por distintos mecanismos podemos da obtener, mediante autodemanda, can- inicial de 2 µg/kg seguido de infusión obtener una potenciación de la anal- tidades previamente programadas de un continua de 0,2 µg/kg/hora, produ- gesia con menos efectos secundarios. fármaco analgésico, pudiendo elegir, den- ciendo de esta forma analgesia equi- Se tiende a usar mezclas de AINE con tro de unos límites, la cantidad necesa- valente a la morfina epidural. agentes opiáceos, o bien mezclas de ria para aliviar su dolor. La PCA puede anestésicos locales por vía epidural La aplicación de la llamada escale- combinarse con perfusión continua. Las ra terapéutica del dolor sigue siendo muy junto con fármacos opiáceos. La mez- bombas de PCA son efectivas en niños útil. cla de paracetamol y codeína es la por encima de 7 años, y se han usado de más usada. Otra opción es la anal- forma satisfactoria incluso en algunos ni- De forma resumida, el dolor puede ser gesia controlada por el paciente (PCA), ños de 5 años. Se han utilizado por esta considerado leve, moderado y severo; por o analgesia controlada por la enfer- vía numerosos analgésicos como morfi- lo que, se ha propuesto establecer una es- mería o parientes (NPCA). En el dolor na, fentanilo, ketoralaco, etc. calera terapéutica que, teniendo en cuen- agudo, es preferible la vía intraveno- Un régimen indicativo en el uso de ta la gravedad de los efectos secundarios sa y, en el crónico, la vía oral. Es pre- morfina puede ser el siguiente: dosis ini- de los analgésicos empleados, haga co- ferible usarlos de forma continua pa- cial: 50 µg/kg cada 10 minutos hasta el rresponder analgésicos de potencia cre- ra conseguir un nivel plasmático ade- cese del dolor, dosis de demanda, 20-40 ciente a dolores de intensidad crecientes, cuado y evitar baches de dolor. µg/kg, período de bloqueo: 10 minutos, lo que se conoce como escalera terapéuti- – Cuarto escalón: está reservado pa- dosis límite de 4 horas: 0,25 mg/kg. ca, dividiendo el tratamiento en escalones: ra técnicas invasivas de bloqueos ner- – Primer escalón: se utilizarán analgési- viosos que deben ser administradas Analgesia extradural e intratecal cos periféricos o menores. El más usa- en las unidades especializadas de do- La administración extradural e intrate- do de este grupo es el paracetamol. En lor infantil. cal de un opioide, solo o combinado a anes- el dolor abdominal estará más indica- La medicación coadyuvante, descri- tésicos locales, se usa cada vez con más do el metamizol por su efecto espas- ta anteriormente, se podrá utilizar en cual- frecuencia en el control del dolor postope- molítico y, en el dolor con componente quier escalón y depende de la etiología ratorio en pediatría. inflamatorio, el ibuprofeno. Cuando la del dolor. • Anestesia extradural con dosis úni- vía oral no es posible, se usa paraceta- ca. Debido a su fácil uso, simplicidad mol y/o ketoralaco por vía intravenosa. SEDACIÓN. AGENTES MÁS y seguridad, la analgesia caudal es – Segundo escalón: se utilizan anal- UTILIZADOS uno de los procedimientos de anes- gésicos opioides o centrales débiles. El midazolán es el agente terapéuti- tesia regional más usado en niños. In- El agente clásico para este escalón co más usado para sedación en niños. dicada, sobre todo, en la cirugía in- es la meperidina; también, se usa la Si bien puede producir depresión respi- fradiafragmática. Los agentes más codeína oral y/o tramadol. Podemos ratoria, tiene la ventaja de tener antago- usados son lidocaína y bupivacaína. usar mezclas de un analgésico peri- nista específico, el flumazenilo. La morfina vía caudal es efectiva du- férico y otro central, siendo las com- rante más de 12 horas, con dosis de binaciones más usadas las com- Benzodiazepinas 30-50 µg/kg. Es menos adecuada puestas por codeína + paracetamol. Son los medicamentos más utilizados272 cuando el dolor dura varios días. Los efectos secundarios asociados para sedación del enfermo pediátrico. Da-
  7. 7. do que no poseen propiedades analgési- nores de 6 meses y situaciones descritas dación por benzodiazepina y daño neu-cas intrínsecas, se recomienda la admi- anteriormente, hay que emplear dosis me- rológico.nistración simultánea de un opiáceo en si- nores y en infusión más lenta. Dosis: 10 µg/kg dosis IV en 15 se-tuaciones que requieran analgesia. Dosis y vías de administración: gundos, repetir cada 60 segundos hasta Las tres benzodiazepinas más usa- • Vía intravenosa: un máximo de 2 mg. Perfusión de 5-10das son: midazolam, diazepam y loraze- – Sedación consciente: carga, 0,05-0,1 µg/kg/hora para evitar la resedación.pam. Debido a que diazepam es de ac- mg/kg; administrar si es necesario nue- Vía rectal: 15-30 µg/kg, comienza sución prolongada, lorazepam de acción in- vas dosis de 0,05 hasta conseguir se- acción a los 5-10.termedia y midazolam de acción corta, en dación adecuada.el momento actual el midazolam es la úni- – Sedación profunda: carga, 0,2 mg/kg Propofolca benzodiazepina adecuada para seda- en 2 minutos, seguido de dosis de Sedante-hipnótico y anestésico porción prolongada en el paciente grave y en 0,05-0,1 mg/kg si es necesario hasta vía intravenosa, con comienzo de acciónlos procedimientos. conseguir sedación. rápida, recuperación breve y falta de me- – Perfusión continua: 0,05-0,4 mg/kg/ tabolitos activos. Tiene algunos efectosMidazolam hora. adversos, como hipotensión (efecto ino- Es una imidobenzodiazepina que ac- • Vías alternativas: trópico negativo y vasodilatación), secuelastúa inhibiendo la transmisión neuronal post- – Oral, 0,5-0,7 mg/kg, inicio, 20-30. neurológicas, acidosis metabólica, insufi-sináptica, con inicio de acción rápida y vi- – Rectal, 0,5-1 mg/kg, inicio, 10. ciencia cardiaca y, debido a que se ad-da media de eliminación breve, por lo que – Nasal, 0,2-0,4 mg/kg, inicio, 15. ministra en emulsión lipídica, es frecuen-su uso eficaz requiere, por lo general, go- – Sublingual, 0,2-0,5 mg/kg, inicio, 15. te la contaminación bacteriana. Indicadoteo intravenoso continuo, salvo para pro- sobre todo para procedimientos cortos.cedimientos breves. Lorazepam Comienzo de acción, 15-45 segundos, Comienzo de acción rápido (2-3 mi- Vida media 4-12 horas, por lo que pue- duración, 5 minutos.nutos), tiempo de distribución corto (25- de administrarse en dosis intermitentes Dosis: carga, 1-3 mg/kg, seguido de30 minutos); su efecto máximo dura entre según demanda. No tiene metabolitos ac- perfusión de 1-6 mg/kg/hora.20-30 minutos, y el tiempo de eliminación tivos.es de 2-3 horas en sujetos normales. El Dosis de 0,05-0,1 mg/kg (dosis inicial Barbitúricos96% circula ligado a proteínas y se meta- máxima de 3 mg), cada 4- 8 horas. Los más utilizados son los de dura-boliza en el hígado. Perfusión continua de 0,025 mg/kg/ho- ción corta, sobre todo el pentotal sódi- Ciertos medicamentos o factores pue- ra (dosis máxima, 2 mg/hora). co; en dosis altas, puede causar apnea yden potenciar la acción del midazolam por disminución del gasto cardiaco, por lo quecambios de su metabolismo o menor unión Diazepam se desaconseja en la disfunción cardio-a proteínas. La heparina disminuye tal Vida media, 12-24 horas, metabolis- vascular.unión y aumenta la fracción libre. El me- mo hepático, produce metabolitos acti- Entre los efectos beneficiosos, se in-tabolismo hepático es inhibido por la ci- vos. No se recomienda para goteo intra- cluyen la disminución del consumo de oxí-metidina, lo que incrementa las concen- venoso continuo. geno, del flujo sanguíneo cerebral y dis-traciones séricas del sedante y prolonga Dosis: minución de presión intracraneal. Son an-su vida media de eliminación. Con la dis- – Anticonvulsivante.- 0,5-1 mg/kg/dosis. ticonvulsivantes potentes y se pueden usarfunción hepática, la fracción libre puede – Sedante.- 0,12-0,8 mg/kg/día/6-8 ho- en los estados epilépticos que no cedenaumentar hasta 2,5 veces lo normal y, ras. a otros agentes. Tienen eficacia cuandoen pacientes con insuficiencia renal, hay – Enema: < 10 kg: 5 mg; > 10 kg: 10 mg. no se logra sedación adecuada con ben-menor unión del midazolam con proteínas zodiazepinas y narcóticos separados o eny hasta triple de concentración libre del Flumazenilo combinación. Son especialmente útiles enmedicamento, por lo que, en estas dos si- Es una benzodiazepina similar al mi- pacientes durante la ECMO.tuaciones, se recomienda ajustar la dosis dazolam. Actúa como antagonista com- Hay que infundirlos en catéteres in-inicial y de goteo intravenoso. petitivo de las benzodiazepinas, ligándo- travenosos no usados para otros medi- Produce ligera depresión miocárdica se a los receptores libres impidiendo la in- camentos.y vasodilatación arterial y venosa, des- corporación de nuevas moléculas. Está En las unidades de cuidados inten-cendiendo la tensión arterial hasta un 15%, indicado para revertir la acción de las ben- sivos, se utilizan con frecuencia para in-y aumento de la frecuencia cardiaca. Es- zodiazepinas como sobredosificación ac- tubación. El paciente ideal es el que tie-tos efectos son bien tolerados en pacien- cidental, finalización de la sedación tras ne traumatismo craneoencefálico euvolé-tes euvolémicos y pueden amortiguarse procedimientos, depresión respiratoria se- mico con función cardiovascular normal.con la infusión lenta. cundaria a administración de benzodia- Dosis de carga, thiopental sódico: 1- La utilización conjunta de opiáceos zepinas, desconexión de ventilación me- 3 mg/kg.potencia el efecto sedante y aumenta el cánica sometida a sedación con benzo- Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora. Cam-riesgo de depresión respiratoria. En me- diazepina, así como para diferenciar la se- biar la perfusión cada 6 horas. 273
  8. 8. Ketamina secundario fundamental es la supresión Procedimientos muy dolorosos Anestésico de administración intra- corticosuprarrenal por inhibición de la en- Son los casos de cateterización de ví- venosa que, a diferencia de las benzo- zima 11 beta hidroxilasa. Disminuye la pre- as centrales, biopsias percutáneas (he- diazepinas, produce amnesia y analge- sión intracraneal por lo que es útil en pro- pática, renal, médula ósea, etc.), toraco- sia. Su metabolismo es hepático, por lo cedimientos neuroquirúrgicos. centesis, cardioversión, traqueotomía. que hay que disminuir dosis en pacientes Inicio de acción a los 30-60 segundos, 1) Inicio de la sedoanalgesia: mida- con disfunción hepática. despierta a los 3-10 minutos de adminis- zolam, 0,1-0,2 mg/kg (máximo, 10 mg) Sus ventajas principales son su es- tración. Se usa comúnmente asociado a en 1-2 minutos o propofol, 1-2 mg/kg tabilidad cardiovascular relativa y sus efec- opiode a causa de su carencia de efecto en 2-3 minutos + fentanilo, 1-2 µg/kg tos limitados en la función respiratoria. Se analgésico. (máximo, 100 µg) en 1-2 o remifenta- recomienda no usar en pacientes con hi- Dosis: bolo media de 0,3 mg/kg iv (0,2- nilo, 2-4 µg/kg. Repetir dosis necesa- pertensión pulmonar porque aumenta la 0,6) mg/kg/iv. Vía rectal, 0,6 mg/kg. rias hasta sedación adecuada. resistencia vascular pulmonar, mejora la 2) Anestesia local. Lidocaína al 1%. - distensibilidad pulmonar, alivia el bron- SEDOANALGESIA PARA 0,5 cc por kg. coespasmo y aumenta la presión intra- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y Iniciar el procedimiento a los 5 minu- craneal. El efecto adverso más importan- TERAPÉUTICOS tos de anestesia local. Si al inicio o du- te son las alucinaciones, que se pueden Para procedimientos no dolorosos no rante el procedimiento el paciente tiene prevenir administrando 5 minutos antes suele ser necesaria sedoanalgesia, para dolor moderado o intenso, administrar nue- una benzodiazepina. moderadamente dolorosos se utiliza anal- va dosis de fentanilo o remifentanilo (mi- Dosis intravenosa: carga de 1-2 mg/kg; gesia local (crema EMLA, cloruro etilo) y, tad que dosis inicial). Vigilar aparición de perfusión: 0,5-2 mg/kg/hora. en los muy dolorosos, asociar analgési- depresión respiratoria, monitorización fre- Intramuscular: (deltoides) 2-4 mg/kg/do- co potente, sedante y anestesia local. cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria sis; oral, 6-10 mg/kg/dosis; rectal, 8-10 y saturación de oxígeno con pulsioxíme- mg/kg/dosis; nasal/sublingual, 3-6 mg/kg/do- Procedimientos no dolorosos tro. sis. • Ecografía; TAC, RNM, etc. Es muy empleada para procedimien- • Mayores de 5 años. Suele ser sufi- BIBLIOGRAFÍA tos dolorosos, como: inserción de catéter ciente con preparación psicológica, Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. venoso central, cirugía de urgencia y cu- explicando al niño en qué consiste ras dolorosas, sobre todo en quemados. el procedimiento a realizar y permi- 1.*** Beyer JE, Wells N. Valoración del dolor tiendo, si es posible, la entrada de los en niños. En: Schechter NL, ed. Dolor agudo. Pediatr Clin North Am 1989; 4: Hidrato de cloral padres al mismo. 909-27. Sedante-hipnótico muy usado aún en • Menores de 5 años. Interesante monografía publicada en las Clí- niños. Se metaboliza en hígado con vida • Ausencia de vía i.v.: 30 minutos antes. nicas Pediátricas de Norteamérica; aunque no media de 8-12 horas. Requiere adminis- Hidrato de cloral: 75 mg/kg/oral o 100 está actualizada, ha servido de base para nue- vas publicaciones, describe de forma extensa tración oral o rectal. mg/kg/vía rectal o midazolam oral, rec- el tratamiento del dolor y las escalas de valo- Puede ser eficaz en una sola dosis en tal o intranasal. ración del dolor infantil, no muy distintas a las procedimientos breves y no dolorosos, co- • Vía intravenosa: midazolam: 0,1-0,2 empleadas en la actualidad. mo realización de TAC, ecocardiografía, mg/kg, repetir dosis de 0,05-0,1 mg/kg 2.*** Burton AW, Eappen S. Regional anest- etc., pero en dosis repetidas puede origi- cada 5 minutos hasta conseguir se- hesia techniques for pain control in the nar sedación prolongada. Se desaconse- dación. intensive care unit. Crit Care Clin 1999; 15 (1): 77-88. ja en pacientes menores de 3 meses y en Los autores hacen una exposición muy com- disfunción hepática. A dosis terapéutica, Procedimientos moderadamente pleta y didáctica de todas las técnicas invasi- se han descrito arritmia y, en fechas re- dolorosos vas para controlar el dolor. cientes, un caso de convulsiones tras una a) Canalización periférica con catéter. 3.** Capitán Guarnizo R, Pérez Navero JL, dosis de 70 mg/kg. Se emplea en solución Crema EMLA (cura oclusiva una hora Ibarra de la Rosa I, Bravo Rodríguez M, oral al 10% y enema al 2%. antes) o cloruro de etilo o infiltración Romanos Lezcano A. Estado actual del Dosis: anticonvulsivante. 100 mg/kg/do- local con lidocaína 1%. tratamiento del dolor en el niño. Vox Pe- diatrica 1993; 1 (1): 93-6. sis (5 cc/kg rectal) 3 dosis. b) Venopunción. Técnicas de distrac- Artículo de revisión, donde se expone el tra- Sedante, 75 mg/kg/dosis, 3 dosis vía ción o relajación, crema EMLA o clo- tamiento farmacológico del dolor infantil. oral o rectal. ruro de etilo. 4.** Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new ne- c) Punción lumbar. Preparación psicoló- onatal postoperative measurement sco- Etomidato gica y crema EMLA o cloruro de etilo. re. Initial testing of validity and reability. Anestésico no barbitúrico, no produ- d) Sutura de heridas. Solución TAC (apli- Pediatric Anaesth 1995; 5: 53-61. Es interesante porque expone la valoración del ce analgesia. Es eficaz para procedi- car dentro y fuera de la herida 15 an- dolor neonatal postoperatorio, poco estudia- mientos breves. Tiene la ventaja de no pro- tes de infiltración local con lidocaína do incluso en la actualidad. Valida la escala274 ducir depresión cardiovascular. El efecto al 1%). CRIES.
  9. 9. 5.*** López Castilla JD, Muñoz Sáez M, Soult Publicación donde se realiza una extensa re- 9.*** Valdivieso Serna A, Martín Barba C, Pé- Rubio JA, et al. Eficacia y seguridad del visión de la analgesia, sedación y relajación rez Hernández A. Analgesia, sedación uso de tramadol en niños. Estudio pros- neuromuscular en Pediatría. y relajación. En: López-Herce Cid J, Cal- pectivo. Rev Soc Esp Dolor 1996; Supl. vo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimo- III: 78-85. 7.** Muñoz Sáez M, Gómez A, Soult JA, Már- vich D, Baltodano Agüero A, eds. Ma-Es el primer artículo publicado en una revista quez C, López Castilla JD, Cervera A, nual de Cuidados Intensivos Pediátri-española del uso de tramadol en niños, de- Cano M. Seizures caused by chloral hy- cos. 2ª edición. Madrid: Edición Publi-muestra una eficacia del 85% en la abolición drate setative doses. J Pediatr 1997; 131 med; 2004. p. 529-48.del dolor de distinta etiología (postoperatorio (5): 787-8. Extensa revisión, actualizada, describe con to-de cirugía general, cirugía cardiovascular, do- Describe el caso excepcional de un niño que do detalle los distintos métodos de analgesialor oncológico, etc.) con escasos efectos se- presentó una crisis convulsiva tras ser sedado en Pediatría con pautas de actuación, titulacióncundarios, sólo náuseas y vómitos en un 15% con hidrato de cloral a dosis de 70 mg/kg, pa- analgésica y efectos secundarios, así como se-de casos. Tiene la ventaja de producir esca- ra la realización de una ecocardiografía. dación y relajación neuromuscular.sa o nula depresión cardiorrespiratoria, esta- 8.*** Valdivieso Serna A, Ruiz López MJ, Se- 10.*** Reinoso-Barbero F, García Fernándezblece su dosificación y la posibilidad de utili- rrano A. Analgesia y sedación: sedoa- J, Bourgeois P. Tratamiento del dolorzarlo en forma de perfusión continua. nalgesia para procedimientos. Avances postoperatorio pediátrico. En: Pérez Ga-6.*** López Castilla JD. Analgesia y sedación en el niño críticamente enfermo. Edición llardo A, ed. Avances en Anestesia Pe- en pediatría. En: Miguel Muñoz Sáez y Roche; 1997. p. 233-49. diátrica. Barcelona: Ediciones Edika- José Chazeta Martínez, eds. Atlas de téc- Amplia exposición de la analgesia y sedación med; 2000. p. 347-58. nicas y procedimientos en Pediatría. Se- en niños, sobre todo para realización de pro- Exposición amplia de las pautas a seguir en el villa: El Adalid Seráfico; 1996. p. 124-134. cedimientos. dolor postoperatorio en Pediatría. Caso clínico Nos planteamos algunas cuestio- roso, necesitamos la utilización de un nes: analgésico potente, sedante y anestési- Niño de 4 años de edad y 15 kg de pe- – ¿Qué analgesia usaremos para la co local. so con antecedentes de asma bronquial calización de la vía periférica?: si no es – ¿Sería correcto utilizar la asocia- extrínseco, consulta a urgencias del hos- urgente, lo más adecuado es usar cre- ción clásica de midazolán + morfina o pital por cuadro de insuficiencia respira- ma EMLA, que tiene pocos efectos se- fentanilo?: no es correcto porque liberan toria moderada, compatible con crisis de cundarios y produce una analgesia ade- histamina, lo que podría empeorar la cri- broncoespasmo. Se procede a canalizar cuada en el lugar de la punción; tiene el sis de asma. vía periférica y, ante el empeoramiento del inconveniente de la necesidad de cura – ¿Qué fármacos podríamos utilizar? estado general y aumento de la dificultad oclusiva durante 45 minutos. En caso de El tratamiento de elección es la ketami- respiratoria, se decide su ingreso en la Uni- urgencias, es adecuada la utilización de na por su efecto broncodilatador, a lo dad de Cuidados Intensivos Pediátricos. cloruro de etilo, que produce una anal- que se puede añadir midazolán como Para mejorar el acceso venoso, se gesia inmediata. sedante, que evitaría el efecto secun- procede a canalizar vía central, concre- – Para la canalización de la vía cen- dario más frecuente de la ketamina, que tamente vía femoral derecha. tral, al ser un procedimiento muy dolo- son las alucinaciones. 275
  10. 10. ALGORITMO:EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR < 3 años 3-6 años 6-12 años > 12 años Parámetros Ensayar Autoinforme Escalas numéricas conductuales autoinforme y analógicas Existencia de dolor confirmado Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso – Analgésico periférico – Opioides débiles: (codeína, Opioides potentes: – Paracetamol meperidina, tramadol) – Morfina – Dolor abdominal: metamizol – Ketoralaco – Fentanilo – Dolor + inflamación = ibuprofeno – Paracetamol + codeína276

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