2. FISIOLOGIA Y MANEJO
DEL ESPACIO PLEURAL
• DEFINICION: es un espacio virtual limitado por la
pleura visceral y pleura parietal.
• Esta recubierta por celulas mesoteliales 100 – 600
umm2. formacion de glicoproteinas.
• De las celulas que contiene 60-70% son monocitos,
1 a 2 gr x100 ml.
• Los capilares de la PP prov. Cirucuito aortico, PV
circuito pulmonar.
• 6 cm H2O , 13 cm H2O.
3.
4. La presión pleural y sus
variaciones.
• En el ciclo respiratorio la presion se hace aun mas
negativa, inspiracion de ( -4 a -8 cm H2O),
espiracion de (-4 a -2 cm H2O).
• CASOS en que la presion se hace positiva:
o Tos y espiracion forzada con la glotis cerrada.
o patológicas:
o Espacio pleural ocupado por gas, liquido o visceras.
o Quirurgicas.
5. MANEJO DEL ESPACIO
PLEURAL
• TORACOCENTESIS: es la punción con aguja del
espacio pleural con fines diagnósticos y o
terapéuticos.
• COMPLICACIONES:
o Neumotorax leve.
o Infeccion pleural.
o Hemotorax.
o Hipotension (mecanismo vagal)
o lesion de pulmon, corazon o grandes vasos.
6. Intubación selectivade los bronquios para anestesia durante
la cirugía torácica. Lostubos tienen manguitos
insuflablespara ventilar en forma independiente cada
hemitórax.
8. Drenaje o avenamiento
pleural.
o Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible
para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones. Los
elementos que componen el sistema de drenaje son un
tubo flexible y en lo posible transparente (drenaje pleural),
un frasco o dispositivo colector y eventualmente una
bomba de vacío.
10. Sistema de drenaje a
dos frascos con aspiración continua
intermitente a presión
graduable. P, espacio pleural; B,
Biilau; V, frasco donde se ejerce
el vacío; C, columna de agua;
M, manómetro.
11. NEUMOTORAX
ESPONTANEO
• Definición. Es la presencia de gas en la cavidad
pleural debida al pasaje a través de una
perforación de la pleura visceral. Varios autores
han cuestionado la denominación de espontáneo
para el neumotorax, puesto que indudablemente
tiene una causa que es la perforación
pleuropulmonar.
12. Epidemiología
• Es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes
del tórax. En el Australian Incident Monitoring Study
se detectaron 18 neumotorax por cada 2000
incidencias(1 %).
• La curva de incidencia por edad de! neumotorax
es bimodal. Tiene un pico alrededor de los 20 años
y otro en la séptima década. El primero se debe
predominantemente a la ruptura de pequeñas
vesículas subpleurales y el segundo es
consecuencia de la complicación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ruptura
de bullas de enfisema).
13. Etiología
• De acuerdo con la etiología se distinguen dos
• tipos de neumotorax: simple y sintomático.
• Nuemotórax simple. Es aquel causado por la
ruptura de vesículas subpleurales Se produce
preferentemente en varones alrededor de los 20
años, por lo que se denominó tambien
"neumotórax del conscripto". Las vesículas
subpleurales pueden ser de origen congénito o
adquiridas. Las congénitas son las "blebs" o
burbujas de Miller y las vesículas a sopapa de
Kjaergaard. Las adquiridas, llamadas de Fischer-
Wassels son secuelas cicatrizales de procesos
inflamatorios padecidos en la primera infancia.
14. Etiologia
• Neumotorax sintomático. Es secundario a alguna
patología pulmonar subyacente. Las más
frecuentes son el enfisema pulmonar, la tuberculosis
y las enfermedades intersticiales; aunque cualquier
noxa que afecte el parénquima pulmonar puede
lesionar la pleura visceral y producir un neumotorax
en algún momento de su evolución. Así, puede
haber neumotorax tanto en el curso de un cáncer
de pulmón como de una neumonía, un quiste
hidatídico o metástasis pleurales.
15. Patogenia y
fisiopatología
• Aunque en algunos pacientes puede identificarse un
mecanismo de aumento de la presión en la vía aérea
que provoca la ruptura del parénquima pulmonar y la
pleura visceral (vómitos, tos o esfuerzo muscular), en la
mayoría de los casos esto no existe y el neumotorax
puede producirse estando el paciente en reposo y aun
durmiendo. El aire circula dentro de la vía aérea desde
los sectores de mayor presión hacia los de menor
presión. La presión subatmosférica de la cavidad pleural
en la inspiración hace que el aire sea aspirado hacia los
alvéolos. Al producirse la ruptura pleuro pulmonar el aire
es aspirado hacia la cavidad pleural, aumenta la
presión intrapleural y el pulmón se colapsa. Cuando la
presión intrapleural se iguala a la atmosférica el
paciente deja de ventilar.
16. Diagnostico
• Presentación clínica.
• Los síntomas mas frecuentes
o son el dolor y la disnea. También pueden existir tos
o seca y fiebre, aunque en menor proporción.
17. Diagnostico
• En el exámen físico la tríada clásica, descripta por
Gailliard, es:
• 1) disminución o ausencia de vibraciones vocales.
• 2) hipersonoridad o timpanismo.
• 3)disminución o ausencia del murmullo vesicular. La
comparación entre ambos hemitórax es lo más
importante
18. Diagnostico
• En el neumotórax hipertensivo se añaden a la sintomatología
respiratoria los signos y síntomas de la insuficiencia
circulatoria. El paciente tiene distintos grados de palidez,
sudoración, cianosis, taquicardia e hipotensión. En el cuello
puede observarse ingurgitación yugular y desviación
contralateral de tráquea y laringe.
• En el neumotórax pueden existir distintos tipos de fluidos
• en la cavidad pleural:
• a) hidroneumotórax, con derrame pleural;
• b) hemoneumotórax, con sangre, y
• c) pioneumotórax, con pus.
• El signo de Hamman, que consiste en crepitación producida
• por la contracción cardíaca al desplazar el aire, es más
característico
• del enfisema mediastínico pero a veces puede escucharse.
19. imagenes
• Radiología. La mayoría de las veces, la radiografía
directa
• simple de tórax confirma la sospecha clínica. En las
placas
• se puede observar:
1) hiperclaridad.
2) ausencia de trama Vascular.
3) visualización del borde del pulmón.
20. Clasificacion radiologica
• Grado I: el borde pulmonar se encuentra entre la pared
• torácica y la línea hemiclavicular.
• Grado II: el borde pulmonar se encuentra a nivel de la
• línea hemiclavicular.
• Grado III: el borde pulmonar se encuentra por dentro de la
• línea hemiclavicular.
• Otra manera de describir la magnitud del neumotorax es
• hacerlo porcentualmente. Así, un neumotorax de 100 %
implica
• un colapso total del pulmón, mientras que uno del 50 %
• es aquel en el cual el borde del pulmón está a mitad de
camino
• entre el mediastino y la pared torácica. Se llama neumotorax
• mínimo a aquel menor del 10 %
21.
22.
23. TAC
• Tomografía computada. Es más sensible que la radiología
simple para el diagnóstico de neumotorax (87,5 % contra 75 %
en una unidad de terapia intensiva); Puede ser de utilidad en
neumotorax localizados o cuando el diagnóstico diferencial
con bullas es difícil.
• Historia natural y complicaciones evolutivas. Librado a su
evolución natural, un neumotorax puede seguir varios
caminos:
• 1) reabsorberse totalmente;
• 2) incrementarse y hacerse
• hipertensivo;
• 3) pasar a la cronicidad, con aposición de fibrina sobre la
pleura visceral;
• 4) transformarse en hidroneumotórax, por déficit de absorción
del líquido pleural normal, y 5) infectarse, convirtiéndose en
pioneumotórax.
24. Diagnóstico diferencial
• La mayoría de los errores de diagnóstico ocurren por insuficiente o incorrecto examen
del paciente.
• Desde el punto de vista clínico, las afecciones que con más frecuencia se confunden
con un neumotorax espontáneo
• son:
• 1) Infarto de miocardio. Cuando la sintomatología predominante es el dolor,
especialmente en los neumotorax del lado izquierdo. Es muy común ver pacientes con
neumotorax en los cuales el primer estudio que se pide en la sala de emergencias es un
electrocardiograma.
• 2) Crisis asmática.
• 3) Bronquitis aguda. Algunos pacientes pueden tener tos no productiva y fiebre como
síntomas de un neumotórax.
• 4) Neumonía. El dolor del neumotórax puede confundirse con la puntada de costado de
la neumonía, más si se acompaña de tos y fiebre.
• 5) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es un diagnóstico diferencial muy difícil ya
que el paciente puede tener disnea y en el examen físico hay timpanismo, ausencia de
vibraciones vocales y ausencia de murmullo vesicular igual que en el neumotórax. La
radiografía es imprescindible pues el diagnóstico clínico es imposible.
25. Tratamiento
• Indicaciones y procedimientos quirúrgicos. Primer
episodio de neumotórax.
• 1) Reposo. Se indica en pacientes sin disnea, con
neumotórax mínimos, es decir, menores del 10 %. El
aire se reabsorbe paulatinamente y cabe esperar
una reexpansión completa en menos de una
semana. El paciente debe tener una
comunicación fluida con el médico o con el centro
asistencial, para poder asistirlo rápidamente en
caso de que el neumotórax aumente.
26. TRATAMIENTO
• 2) Punción pleural. Está indicada en los neumotorax
hipertensivos con riesgo de paro cardiorrespiratorio. Este
avenamiento pleural puede ser el tratamiento definitivo y no
necesariamente los neumotorax hipertensivos deben ser
sometidos a cirugías mayores. Para los demás pacientes con
neumotorax, la punción no está indicada por su alto índice
de fracasos sumado al alto porcentaje de recidivas.
• 3) Avenamiento pleural con tubo bajo agua. Es el método de
elección para la mayoría de los casos. Se realiza a través de
una toracotomía mínima a nivel del tercer o cuarto espacio
intercostal, en la línea axilar media. Esta localización es
mucho más estética que la del segundo espacio intercostal,
línea hemiclavicular, que también ha sido propuesta. Si el
neumotorax es parcial o tabicado, deberá colocarse el tubo
de drenaje en un lugar donde no haya adherencias (fig. 30-
8).
27.
28. DERRAME PLEURAL
• Definición. Se denomina así a la acumulación de líquido
• en el espacio pleural, producida cuando el ingreso
desde los capilares arteriales de la pleura parietal
excede la capacidad de absorción de las
microvellosidades de la pleura visceral.
• Clasificación y etiopatogenia. Al derrame pleural se lo
• clasifica tradicionalmente en trasudado, o hidrotórax, y
exudado. Los trasudados se desarrollan cuando existe
una alteración de la transferencia hidrosalina (ley de
Starling), con epitelio pleural y vías linfáticas intactas.
Son habitualmente bilaterales y originados en
enfermedades médicas, como la insuficiencia cardíaca
severa (aumento de la presión hidrostática capilar), la
cirrosis y el síndrome nefrótico (disminución de la presión
coloidosmótica por hipoalbuminemia).
29. • Etiología de los derrames pleurales
• A. Trasudado o hidrotórax
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Cirrosis
• Síndrome nefrótico
• B. Exudado
• Enfermedades malignas
o Metástasis pleural
o Carcinoma de pulmón
o Mesotelioma difuso
o Linfoma
• Infección broncopulmonar: • Neumonía bacteriana • Tuberculosis• Neumopatía viral
• Infarto pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
• Traumatismo de tórax
• Neumotorax espontáneo
• Patología abdominal
• Pancreatitis • Absceso sub. • Esplene. • Trasplante hepático
• Enfermedades sistémicas
o Lupus eritematoso
o Artritis reumatoidea
o Periarteritis nodosa
o Mixedema
30. Diagnostico
Presentación clínica. La evaluación de un paciente
portador de un derrame pleural se inicia con una
buena
• historia clínica y examen físico. Datos muy
importantes pueden surgir de la anamnesis: edad,
antecedentes personales y familiares, ocupación,
hábitos (alcohol, tabaco). Interesan también los
síntomas de inicio del proceso, doloroso o no, febril
o afebril. Debe prestarse atención a síntomas y
signos de otros sistemas, como insuficiencia
cardíaca, cirrosis, enfermedad vascular o
neoplásica, etc
31. Signo sintomatologia
• Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea.
El dolor
• se observa fundamentalmente en los procesos
agudos, originado
• por el despulimiento de la pleura parietal. Se
presenta
• como dolor intercostal, la clásica puntada de
costado, y puede
• irradiarse al abdomen simulando a la derecha un
cuadro de
• colecistitis y aun de apendicitis.
35. EMPIEMA PLEURAL
• Definición. En el pasado se definía como empiema a la
• presencia de pus franco en el interior de la serosa
pleural. Desde mediados de la década del 80 se amplió
la definición a los líquidos claros serofibrinosos en los que
se demuestre la existencia de gérmenes en los estudios
bacteriológicos. En la actualidad se considera también
empiema a los líquidos claros que presentan en el
examen fisicoquímico un pH < 7,00, glucosa en niveles
inferiores a la mitad de los hallados simultáneamente en
el plasma y una LDH >1000 Ul/t. Empiema es, por lo
tanto, sinónimo de infección pleural.
36. Etiopatogenia.
• La pleura responde con la formación de
• un derrame líquido frente a los numerosos estados
patológicos que la agreden. La infección pleural
reconoce dos grandes grupos; en uno los
gérmenes son inoculados en la misma pleura, y en
el otro proceden de un foco infeccioso distinto,
vecino o a distancia. No se acepta la infección
aislada sin mecanismo desencadenante.
