Clase de Cirugía II

1. APENDICITIS
AGUDA
DR. DARDO IVER MENACHO C.
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL
HUMSJDD

2. Apendicitis
Inflamación Aguda del
Apéndice Cecal.
El Apéndice cecal es la
continuación del ciego,
se origina a 2,5 cm.
debajo de válvula
ileocecal.

3. Anatomía del Apéndice
 El apéndice cecal o vermicular representa la
parte inferior del ciego primitivo.
 Tiene forma de un pequeño tubo cilíndrico,
implantado en la parte inferior interna del ciego
a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal.
 Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23
cm, su anchura de 6-8 mm.

4. Anatomía del Apédice
El apéndice está constituido por cuatro túnicas:
 Serosa: Constituye el meso del apéndice, en su
borde libre discurre la arteria apendicular.
 Muscular: Dispone de dos capas de fibras
musculares: las longitudinales y las circulares
 Submucosa: Presenta un epitelio cilíndrico y
una estroma reticulada.
 Mucosa: Una muscular mucosa y glándulas
tubulares.

6. INCIDENCIA
 Es una de las enfermedades
quirúrgicas más frecuentes. La
incidencia es casi paralela al desarrollo
linfoide. Esta enfermedad es más
frecuente en los varones.

9. Situaciones del Apéndice
Punta del Apéndice
localiza:
 Retro cecal(65%)
 Pelviana(30%)
 Preileal
 Retro ileal
 Paracecal (5%)
 Pelviana
 Promontoria
 Iliaca

10. ETIOPATOGENIA
 OBSTRUCCION DE LUZ:
 - Causas Luminales:
 * Fecalitos
 * Cuerpos extraños
 * Parásitos (Áscaris- Enterobius V.)
 * Impacto por Bario
 - Causas Parietales:
 * Hiperplasia de folículos Linfoides(60%)
 * Tumores (ciego o apéndice)
 - Causas Extraparietales (comprimen)

11. CAUSAS Y PATOGENIA
 El factor causal predominante en el desarrollo de
apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. La causa
usual son fecalitos.
 La secuencia probable de sucesos después de la
oclusión de la luz es como sigue. Un bloqueo proximal
produce obstrucción de asa cerrada y la secreción
normal constante de la mucosa apendicular causa
distensión con rapidez. La secreción tan pequeña como
0.5 ml distal a un bloqueo aumenta la presión
intraluminal. La distensión estimula terminaciones
nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina
dolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o en
epigastrio bajo.

13. CAUSAS Y PATOGENIA
 La distensión continúa no sólo por la secreción mucosas
constante sino también por la multiplicación rápida de las
bacterias que residen en el apéndice. Conforme la presión
en el órgano aumenta excede a la venosa. Se ocluyen
capilares y vénulas, pero el flujo de llegada arteriolar que
origina ingurgitación y congestión vascular continúa.
 La distensión de esta magnitud suele causar náuseas y
vómitos reflejos y el dolor visceral difuso se torna más
intenso. Poco después el proceso inflamatorio afecta la
serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de la
región que origina el cambio característico del dolor al
cuadrante inferior derecho.

14. Fases de Apendicitis
Apendicitis Congestiva o Catarral
 Acumulación de secreción mucosa que distienden
el lumen.
 El aumento de la presión intraluminal produce
una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y
reacción del tejido linfoide.
 Se produce un exudado plasmoleucocitario denso
que infiltra las capas superficiales.
 Se produce edema y congestión de la serosa.

15. Fases de la Apéndicitis
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
 Ulceración o destrucción de la mucosa por
enterobacterias,
 Acumulación de Exudado mucopurulento en la Luz
y en todas las túnicas
 La serosa se muestra congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en
su superficie
 Perforación de la pared apendicular que produce
difusion del contenido hacia la cavidad libre.

16. Fases de la Apendicitis
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
 En proceso flemonoso muy intenso
 Producción de congestión y la distensión del
órgano que producen anoxia de los tejidos.
 Mayor virulencia de las bacterias = aumento de
la flora anaeróbica = necrobiosis total.
 La superficie del apéndice presenta áreas de
color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido
peritoneal, que puede ser purulento con un olor
fecaloideo.

17. Fases de la Apendicitis
Apendicitis Perforada
 Perforaciones pequeñas o grandes en el
borde antimesentérico y adyacente a un
fecalito,
 Líquido peritoneal purulento y de olor fétido,

18. BACTERIOLOGIA
 Los más comunes fueron:
– Bacteroides fragilis y Escherichia coli.
 Otros gérmenes fueron:
– peptostreptococcus
– Pseudomonas
– Bacteroides splanchnicus
– Lactobacillus.

19. CORRELACCION ANATOMOCLINICA
 Obstrucción Estimulo DOLOR
Apendicular peristáltico EPIGASTRICO
 Edema Distensión de DOLOR
 fibras nerviosas UMBILICAL
 Acción de
 Gérmenes Inflamación DOLOR FOSA
 (Infección) serosa ILIACA DERECHA
 Oclusión Necrosis TOXEMIA, NAUSEAS,
 Vascular VOMITOS
 Gangrena Perforación SINDROME
 pared PERITONEAL

20. MANIFESTASIONES
CLINICAS
 SINTOMAS.- El principal síntoma de apendicitis
aguda es dolor abdominal. Clásicamente al inicio
está centrado de manera difusa en el epigastrio
más bajo o el área umbilical. Después de 1 a 12 h.
el dolor se localiza en FID. Las variaciones en la
situación anatómica del apéndice explican muchas
de las variedades de dolor
 En la apendicitis casi siempre se observa anorexia.
Es tan constante que debe dudarse de este
diagnóstico si el paciente no es anoréxico. En casi
75% ocurren vómitos.

22. SIGNOS
 Rara vez la temperatura aumenta más
de 1ºC; la frecuencia del pulso es
normal o un poco elevada.
Alteraciones mayores suelen indicar
que ha ocurrido una complicación o
debe pensarse en otro diagnóstico.

23. SIGNOS
 Los pacientes con apendicitis suelen preferir estar
acostados, con los muslos, en particular el derecho,
flexionados porque cualquier movimiento aumenta el
dolor. Si se les pide que se muevan lo hacen con
lentitud y cautela.
 El signo clásico de dolor máximo en el punto descrito
por McBurney. Casi siempre hay sensibilidad al
rebote directo (Blumberg). El signo de Rovsing -
dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se
presiona en el cuadrante inferior izquierdo.
 El signo del psoas indica un foco irritativo en la
proximidad de este músculo.

25. CUADRO CLINICO
– Signos del Psoas
– Signos del Obturador
– Interno

26. LABORATORIO
 Por lo general, el paciente con apendicitis aguda sin
complicaciones presenta leucocitosis ligera, de 10.000 a
16.000/mm3, que se acompaña de un predominio
moderado de polimorfonucleares. El análisis de orina
ayuda a descartar las vías urinarias como la fuente de la
infección
 Algunos sugieren que la sonografía con compresión
gradual es una manera exacta para establecer el
diagnóstico de apendicitis. En las mujeres en edad
reproductiva, es necesario visualizar los órganos pélvicos,
ya sea por vía transabdominal o endovaginal, para
excluir cualquier trastorno ginecológico como posible
causa del dolor abdominal agudo
 Debe sospecharse rotura apendicular ante presencia de
fiebre mayor a 39ºC y cuenta leucocitaria mayor de
16.000.

28. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.
 a)Adenitis menesterica aguda.
 b)Gastroenteritis aguda
 c) Enfermedades del varón.- como la torsión testicular y
epididimitis aguda.
 d) Diverticulitis de Meckel.-
 e) Invaginación.-
 f) Enteritis regional.-
 g) ulcera péptica perforada
 h) Inflamación de apéndices epiploicos
 i) Infección de vías urinarias, especialmente la pielonefritis
aguda del lado derecho.
 j) Cálculo ureteral
 k) Trastornos ginecológicos.-

29. TRATAMIENTO
 A pesar del advenimiento de modalidades
diagnósticas más complejas lo ideal es la
intervención quirúrgica temprana. Una vez que se
toma la decisión de operar, el paciente debe
preparase para quirófano. Es usual que la mayoría
de los cirujanos administre antibióticos a todos los
pacientes con sospecha de apendicitis. Para
infecciones más graves, está indicado el tratamiento
con una cefalosporina de primera o segunda
generación para gram positivos, una aminoglucosido
para gram negativos y metronizadol o clindamicina
para anaerobios.

30. Tratamiento
 En los procesos de pocas horas de evolución,
bastará una incisión de Mac Burney o una
incisión transversa de Roque Davis (Arce)
 Si el proceso tiene varias horas o días de
evolucion, será necesario abordar con una
incisión amplia (mediana , transrectal
infraumbilical) que permita una buena exéresis,
un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

32. Tratamiento
 Sección de la aponeurosis del Oblicuo Mayor

33. Tratamiento
 Divulsión muscular del oblicuo menor y
transverso

34. Tratamiento
 Se toma el peritoneo entre pinzas
 Se levanta , comprime el peritoneo y libera
el intestino subyacente

35. Tratamiento
 Ligadura y sección del meso apéndice
incluye Art. Apendicular

36. Tratamiento
 Ligadura de la base del apéndice

37. Tratamiento
 Ectomia del apéndice

39. Tratamiento
 Apendicectomia
con Jareta
 Apendicectomia
sin Jareta

46. 
 FIN