Factores asociados al aborto humano

1. Servicio de Medicina Materno-Fetal Lima, 12 al 16 de Diciembre 2011 El aborto como problema individual y colectivo Hospital Nacional Docente Madre-Niño “ San Bartolomé” Departamento de Ginecologia y Obstetricia Curso de Actualización

2. Factores asociados al aborto Dr. Percy Pacora Portella D epartamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Presidente del Comité de Investigación Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

3. Atención del Niño Antes de Nacer Chile, 2010 http://www.rtve.es/noticias/mineros-chile/

6. Aborto: Definición M é dica Terminación del embarazo antes que el feto este lo suficientemente desarrollado para sobrevivir. Muerte o expulsión del feto antes de: 1) Semana 22 por ultima regla 2) Peso < 500 gr 3) Longitud corona-talón < 25 cm

8. Sólo vemos lo que estamos preparados a ver

9. Aborto de Feto de 9 semanas

11. La Enfermedad y la Muerte del Ser Humano (Aborto) Obedece a Ocho Factores Patogenicos Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias,Lima- Peru, 2009

12. Nutricional/ Factores Condicionantes Patógenos Infeccioso/ Anatómico/ Social / Enfermedad/ Muerte Humana Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias,Lima- Peru, 2009 Toxico Vascular Metabolico Psicol ó gico

13. Factor Anatómico Anormalidad cromosomica Talla baja (Menor de 156 cm) 152 cm 0 cm

15. Abortos Espontaneos en 8,111 embarazos en Villas Rurales de la India, 1988-1992 Riesgo Relativo 4.1 Bajo Ingreso económico Poca educación Poca ingesta de proteinas 2.9 2.8 Agarwal DK et al. Indian Pediatr 1998 ;35:1071-9

16. Muerte Fetales en 8,111 embarazos en Villas Rurales de la India, 1988-1992 Riesgo Relativo 5.1 Bajo peso materno Talla baja 4.2 Agarwal DK et al. Indian Pediatr 1998 ;35:1071-9

17. Factor Vascular Sangrado Trombo Infarto Isquemia Hipertensión arterial Agenesia Luz del Vaso Sanguineo

18. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Fetal Ambiente Nutricional Toxico Emocional Metabólico Factores Condicionantes de la Muerte Fetal en 47,663 Embarazos en Lima 1991-1999 SALUD 50,7% 32,2% 73,6% 7,0% 87,3% 59,0% 0,6% 20,1%

19. Historia familiar (Herencia) y el Aborto

20. Aborto de Feto de 11 semanas

21. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Feto c/anomalía Historia Familiar del Aborto ( Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años )

23. Incidencia de enfermedad cardiaca isquémica en padres de mujeres que experimentaron aborto recurrente antes de su primer nacimiento. Escocia, 1992-2006 Smith GC, Wood AM, Pell JP, Hattie J. BJOG 2011;118(5):557-63. *Ajustado para características de las mujeres al momento de su primer nacimiento. Dos Numero de abortos Hazard ratio* IC 95% 1.25 1.04-1.49 Tres o más 1.56 1.14-2.15 No hubo asociación significativa entre el aborto y la historia familiar de enfermedad cerebro-vascular y trombo-embolismo venoso

24. El aborto recurrente se asocia con la historia familiar de enfermedad vascular : Estudio de Cohorte Retrospectiva Smith GC, Wood AM, Pell JP, Hattie J. BJOG 2011;118(5):557-63. Los padres de las mujeres que experimentan abortos recurrentes tienen significativo mayor riesgo de experimentar una isquemia miocárdica. Los abortos recurrentes y la enfermedad isquémica cardiaca tienen una vía fisio-patologica común. Conclusión

26. Incidencia de infarto miocardico en mujeres con pérdidas del embarazo. Heildelberg, Alemania 1992-2006 Cada natimuerto Historia reproductiva Hazard ratio IC 95% 2.65 1.37-5.12 Tres o más abortos 8.90 a 3.18-24.90 *Ajustado para la edad, habito de fumar, consumo de alcohol, Indice de masa corporal, indice cintura-cadera, actividad física, educación, numero de embarazos, hipertensión arterial, Hiperlipidemia y diabetes mellitus. Cada natimuerto 2.32* 1.19-4.50 Tres o más abortos 5.06* 1.26-20.29 Kharazmi E, Dossus L, Rohmann S, Kaaks R. Heart.2011 ;97(1):49-54.

27. Las mujeres que experimentan pérdidas del embarazo espontáneas tienen un riesgo aumentado de infarto cardiaco en el futuro. Los abortos recurrentes y la muerte fetal son predictores específicos femeninos del infarto miocárdico y deben ser considerados como factores de riesgo cardiovascular. Perdida del embarazo y riesgo cardiovascular: Estudio de cohorte prospectiva poblacional Conclusión Kharazmi E, Dossus L, Rohmann S, Kaaks R. Heart. 2011 ;97(1):49-54.

29. Cuanto más temprana ocurre la muerte fetal, más probable es que participe una infección. Así, 19% de las muertes fetales menor de semana 28 se asocian a infección, mientra que solo 2% de las muertes fetales a termino se asocian a infección. Además, las muertes maternas asociadas a los abortos inducidos ocurren por infección materna generalizada (sepsis). La infección directa, el daño vascular placentario y la severidad de la enfermedad materna son los mecanismos comúnmente reportados en la muerte fetal. La infección es la causa de muerte mayormente objetivable de las muertes fetales tempranas Herschel M, Hsieh HL, Mittendorf R, et al. Am J Prev Med. 1995;11(3):185–189. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. N Engl J Med. 2000;342(20):1500–1507.

30. 1. Virus Herpes Simple Hepatitis B HIV Parvovirus B19 Adenomirus Citomegalovirus Varicela Hepatitis C Hepatitis D 2. Bacteria Streptococcus agalactie Neisseria gonorrea Clamidia trachomatis Escherichia coli 3. Hongos Candida albicans 4. Parasitos Plasmodium Toxoplasma gondii Trichomonas vaginalis Microorganismos responsables de la infección embrio-fetal directa

31. Microorganismos responsables de la infección fetal transplacetaria 1. Virus Adenovirus Parvovirus B19 Rubeola Citomegálico Polio Varicela Echo Viruela Vacuna Hepatitis B Herpes Simple Paperas Inmunodeficiencia Humana (HIV) 2. Bacteria Treponema pallidum Salmonella Tiphy Brucella mellitensis Listeria monocitogenes Micobacterim tuberculoso Escherichia coli 3. Parasitos Toxoplasma gondii Plasmodium (malaria) Bartonella bacilliformes Pneumocystis carinii Trypanosoma

32. Factor Social Violencia Física Ausencia del Cuidado de la Salud

33. Asociación entre Abuso Fisico y Sexual por la Pareja y la Intencion de Embarazar en Mujeres Peruanas 2,167 mujeres puerperas fueron entrevistadas en el Instituto materno Perinatal en Lima. El 40.0% manifestaron haber sido agredidas fisica o sexualmente y 65,3% no desearon el embarazo. Crispe SM, Sanchez S, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24; [Epub ahead of print]

34. Comparado con las que no sufrieron abuso, las mujeres abusadas presentaron 1,6 veces mayor probabilidad de no desear el embarazo. El riesgo de embarazo no deseado fue 3,3 veces mayor en mujeres que experimentaron abuso físico y sexual. La frecuencia y severidad de la violencia durante el embarazo fue mayor en mujeres que no desearon el embarazo. Estos hallazgos indican la necesidad de identificar la violencia de la gestante por la pareja en la atención de la salud de la mujer. Asociación entre Abuso Fisico y Sexual por la Pareja y la Intención de Embarazar en Mujeres Peruanas Crispe SM, Sanchez S, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24; [Epub ahead of print]

36. Resultado del Embarazo en Mujeres Violentadas físicamente en 118, 579 embarazos en 26 Estados Norteamericanos, USA 2000-2003 Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):140-148 Hipertensión arterial 1.3 1.37 - 1.40 Sangrado vía vaginal 1.6 1.54 - 1.66 Nauseas,vomitos, Deshidratacion 1.5 1.48 - 1.63 Infección urinaria 1.5 1.43 – 1.55 Nacimiento prematuro 1.3 1.31 – 1.32 Bajo peso al nacer 1.2 1.17 – 1.32 Neonato en UCIN 1.3 1.31 - 1.33 Complicaciones OR Ajustado IC 95%

38. Ayacucho 2003 Iquitos 2004 Prevalencia de maltrato psicológico* de la mujer por la pareja en el Peru Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Pucallpa 2004 Cajamarca 2003 0 50 70 Frecuencia (%) 10 30 58.8 52.7 51.4 52.9 59.1 41.9 35.9 Huaraz 2003 Tarapoto 2004 Lima 2002 20 40 60 * Insultos, agresiones verbales.

39. “ La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es un marcador de privación social y se asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.”

40. Años de educación 9.79 ± 2.2 9.85 ± 2.13 0.02 Hijos nacidos vivos 0.91 ±1.25 0.84 ± 1.19 < 0.001 Hijos que aun viven 0.81 ± 1.19 0.88 ± 1.22 <0.001 Numero de cesáreas previas 0.09 ± 0.35 0.08 ± 0.32 <0.001 Numero de consultas 3.74 ± 3.27 4.10 ± 3.23 <0.001 Edad gestacional (EG),sem 36.85 ± 7.10 37.07 ± 6.82 <0.01 EG por examen fisico,sem 38.81 ± 1.85 38.87 ± 1.77 <0.001 Puntaje Apgar min-1 7.61 ± 1.43 7.66 ± 1.34 0.001 Puntaje Apgar min-5 8.74 ± 1.16 8.77 ± 1.07 0.02 Peso al nacer, gr 3207.7± 573.74 3230.7 ± 550.9 <0.001 No. de gestaciones previas 1.23 ± 1.56 1.16 ± 1.52 <0.001 No. de partos previos 0.92 ± 1.26 0.85 ± 1.24 <0.001 Intervalo en meses desde Ultimo embarazo 46.60 ± 29.33 48.74 ± 29.17 <0.001 EG 1ra consulta, sem 24.32 ± 8.95 23.67 ± 9.02 <0.001 Peso materno en 1ra consulta,kg 60.02 ± 9.60 59.44 ± 9.36 <0.001 EG ultima consulta,sem 36.88 ± 4.24 37.04 ± 3.91 <0.01 Peso materno en ultima consulta 65.13 ± 9.48 64.79 ± 9.05 <0.01 Característica Duda sobre FUR (n: 9,622) Hubo certeza en el FUR (n: 41,689) Valor p Característica de mujeres y niños con discordancia entre edad menstrual y edad gestacional. Hospital Docente Madre=Niño “San Bartolomé”,1991-1999

41. Edad menor de 20 años 1.09 1.02-1.16 <0.01 Madre soltera 1.20 1.13-1.28 <0.001 Intervalo <24 meses de ultimo embarazo 1.21 1.13-1.29 <0.001 Ausencia de control prenatal 1.28 1.22-1.35 <0.001 IMC >29.9 kg/m2 1.14 1.01-1.29 <0.05 IMC>34.5 kg/m2 1.50 1.13-1.98 <0.01 Sangrado primer trimestre 1.10 1.00-1.22 0.05 Edad gestacional <21 semanas (aborto) 1.10 1.01-1.21 0.02 Edad gestacional < 37 semanas 1.19 1.12-1.26 <0.001 Parto inducido 1.14 1.03-1.26 0.01 Cesárea electiva 1.15 1.08-1.23 <0.001 Parto cesárea 1.16 1.10-1.22 <0.001 Muerte fetal 1.11 1.02-1.21 0.01 Muerte perinatal 1.11 1.03-1.20 <0.01 Apgar < 7 en min-1 1.11 1.03-1.21 <0.01 Apgar < 7 en min-5 1.22 1.06-1.40 <0.01 Peso al nacer < 2.5 kg 1.22 1.13-1.33 <0.001 Infección neonatal 1.13 1.00-1.28 <0.05 Morbilidad neonatal 1.01 1.00-1.02 <0.01 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p Características y riesgos asociados en embarazos simples de 9,622 gestaciones que presentaron duda en la edad menstrual comparado con 41,689 gestaciones con certeza en la edad gestacional. Hospital “San Bartolomé”, 1991-1999

42. Intervalo > 60 meses de ultimo embarazo 0.88 0.82-0.94 <0.001 Control prenatal antes semana 14 0.86 0.80-0.9 <0.001 Control prenatal a partir semana 26 1.08 1.03-1.14 <0.01 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p Riesgos asociados en embarazos simples en 9,622 gestantes que presentaron duda en la edad menstrual comparado con 41,689 gestantes con certeza en la edad gestacional en el Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, Lima-Perú 1991-1999

43. Conclusión Duda de fecha de ultima menstruación o discordancia entre la edad menstrual y la edad gestacional del embrión- feto por ultrasonido La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es una característica del embarazo con privación social y este embarazo se asocia en forma significativa a riesgo de enfermedad y muerte perinatal. Pacora P . An Fac Med Lima 2010

44. “ El tener un hijo en casa es un factor sico-social de estrés intenso, el cual se asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.”

45. Edad materna, años 29.30 ± 5.83 23.05 ± 4.87 <0.001 Años de educación 9.61 ± 2.27 10.06 ± 1.98 <0.001 No. de abortos previos 0.46 ± 0.76 0.18 ± 0.46 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001 Talla materna, cm 154.98±6.15 155.51±6.03 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001 Indice masa corporal, Kg/m2 23.69 ± 3.49 22.57±2.90 <0.001 Numero de consultas 3.71 ± 3.20 4.34 ± 3.27 <0.001 No. de gestaciones previas 2.30 ± 1.52 0.18 ± 0.48 <0.001 No. de partos previos 1.84 ± 1.22 0.00 ± 0.00 <0.001 No. de cigarrillos fumados/dia 0.01 ± 0.42 0.01 ± 0.21 0.23 Edad gestacional 1ra consulta 23.78 ± 9.05 23.81 ± 9.01 0.74 Edad gestacional ultima consulta 36.80 ± 4.15 37.30 ± 3.74 <0.001 Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.82 58.10 ± 8.80 <0.001 Peso materno ultima consulta 66.05 ± 9.59 63.82 ± 8.60 <0.001 Caracteristicas maternas Multipara ( n: 23,163) Nulipara ( n: 26,667) Valor p Características de embarazos simples en 23,163 gestantes multíparas comparado con 26,667 gestantes nulípara .Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999.

46. Edad gestacional,semanas 36.50 ± 7.73 37.55 ± 6.13 <0.001 Puntaje Apgar en minuto-1 7.69 ± 1.35 7.63 ± 1.33 <0.001 Puntaje Apgar en minuto-5 8.76 ± 1.14 8.77 ± 1.03 0.25 Peso neonatal en gramos 3315.63 ± 554.66 3192.91 ± 506.9 <0.001 Talla neonatal en mm 491.49 ± 27.80 489.09 ± 26.74 <0.001 Perimetro cefálico neonatal 342.33 ± 18.66 339.42 ± 18.34 <0.001 Caracteristica del ni ño Multipara ( n: 23,163) Nulipara ( n: 26,667) Valor p Características del recién nacido en embarazos simples de 23,163 gestantes multíparas comparado con 26,667 gestantes nulípara. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

47. Edad mayor de 30 años 7.40 7.06-7.76 <0.001 IMC > 24.99 kgm2 2.01 1.92-2.10 <0.001 IMC > 29.99 Kg/m2 2.75 2.46-3.07 <0.001 Menos de 6 años de educación 2.44 2.25-2.64 <0.001 Tuvo muerte infantil previa 118.65 16.54-850.73 <0.001 Tuvo muerte neonatal previa 179.80 57.76-559.63 <0.001 Un aborto previo 2.92 2.80-3.05 <0.001 Hipertensión previa 2.80 1.16-6.75 0.01 Duda FUR 1.15 1.10-1.20 <0.001 Características y riesgos asociados en embarazos simples de 23,163 gestaciones de multíparas comparado con 26,667 gestaciones de nulípara. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

48. Sangrado primer trimestre 1.79 1.65-1.94 <0.001 Sangrado segundo trimestre 1.63 1.14-2.35 <0.001 Sangrado tercer trimestre 1.27 1.08-1.51 <0.01 Hemorragia anteparto 1.70 1.58-1.83 <0.001 Aborto 1.78 1.65-1.92 <0.001 Prediabetes-diabetes 1.82 1.59-2.09 <0.001 Amenaza de parto pretermino 1.23 1.05-1.43 <0.001 Parto pretermino 1.47 1.39-1.54 <0.001 Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.001 Placenta previa 1.75 1.33-2.30 <0.001 Infección puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05 Neonato GEG 2.10 1.95-2.26 <0.001 Muerte fetal 1.72 1.60-1.84 <.0.001 Muerte neonatal 1.22 1.02-1.46 0.02 Muerte perinatal 1.65 1.55-1.77 <0.001 Muerte materna 1.31 0.47-3.63 0.61 Riesgo de complicaciones de embarazos simples en 23,163 gestaciones de multíparas comparado con 26,667 gestaciones de nulíparas. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

49. Factor Toxico Metales Pesados Bebidas Alcohólicas Drogas Humo del Cigarro

50. “ El habito de fumar se asocia a la privación social y afectiva de la madre.”

51. Edad materna, años 26.64 ± 6.41 25.94 ± 6.17 0.12 Años de educación 9.49 ± 2.00 9.85 ± 2.14 0.02 Numero de abortos previos 0.52 ± 0.83 0.31 ± 0.64 <0.001 Numero de nacidos vivos 1.06 ± 1.37 0.84 ± 1.22 0.01 Numero de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 0.01 Peso pregestacional, kg 57.99 ± 8.00 55.63 ± 7.93 <0.001 Talla, cm 157.25±6.19 155.24±6.09 <0.001 Numero de consultas 3.04 ± 3.05 4.05 ± 3.25 <0.001 Edad gestacional 35.86 ± 8.86 37.09 ± 6.89 0.01 Numero de gestaciones previas 1.60 ± 1.76 1.16 ± 1.52 <0.001 Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.03 59.51 ± 9.40 0.05 Peso materno ultima consulta 65.42 ± 8.32 64.81 ± 9.12 0.50 Peso neonatal en gramos 3196.25 ± 580.52 3249.32 ± 531.87 0.20 Talla neonatal en mm 487.76 ± 26.66 490.20 ± 27.27 0.27 Perimetro cefalico neonatal 339.52 ± 20.20 340.75 ± 18.52 0.41 Caracteristica Fumadora ( n: 180) No Fumadora ( n: 50,014) Valor p Características de embarazos simples en 180 gestantes fumadoras comparado con 50,014 gestantes no fumadoras.Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

52. Control prenatal antes semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001 Hipertensión arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01 Intervalo intergenesico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001 Intervalo intergenesico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01 Un aborto previo 1.91 1.41-2.58 <0.001 Madre soltera 1.45 1.01-2.10 0.05 Sangrado primer trimestre 1.96 1.19-3.24 0.01 Aborto 1.92 1.20-3.06 0.01 Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.01 Hemorragia peri-parto 1.85 1.19-2.88 <0.01 Infeccion puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05 Riesgos de complicaciones en embarazos simples en 180 gestantes fumadoras comparado con 50,014 gestantes no fumadoras. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

53. El habito de fumar en el embarazo: Conclusión Pacora P . Ana Fac Med Lima 2010 El habito de fumar en el embarazo se asocia a : 1. Privación afectiva 2. Sentimiento de desesperanza 3. Enfermedad vascular 4. Amenazar de aborto y aborto; e 5. Infección puerperal

54. “ El aborto se asocia a la privación social y afectiva de la madre.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010

55. Edad materna, años 28.76 ± 6.85 25.81 ± 6.08 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.63 55.59 <0.001 Talla, cm 156.0±5.28 155.20±6.15 <0.001 Indice masa corporal, Kg/m2 23.23 ± 2.99 23.09±3.26 0.03 Numero de abortos previos 0.46±0.78 0.30±0.633 <0.001 Numero de cesareas previas 0.08±0.34 0.08±0.32 0.002 Características de embarazos simples en 3,135 gestaciones que abortaron comparado con 48,369 gestaciones que no abortaron. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú Caracteristica del ni ño Abortaron ( n: 3,135) No abortaron ( n: 48,369) Valor p

56. Edad mayor de 30 años 2.23 2.07-2.40 <0.001 Menos de 6 años de educación 1.29 1.12-1.49 <0.001 Un aborto previo 1.68 1.56-1.82 <0.001 Un hijo previo 1.77 1.64-1.90 <0.001 Una muerte infantil previa 30540.80 12955.11-71997.90 <0.001 Muerte neonatal previa 1.56 1.14-2.14 <0.001 Ausencia de control prenatal 23.52 21.22-26.06 <0.001 Duda FUR 1.10 1.01-1.21 0.02 Habito de fumar 1.88 1.18-3.00 0.01 Sangrado primer trimestre 1343.05 1107.63-1628.51 <0.001 Intervalo gen é sico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001 Intervalo genésico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01 Control prenatal < semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001 Hipertensión arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01 Factores de riesgo de embarazos simples en 3,135 gestaciones que abortaron comparado con 48,569 gestaciones que no abortaron en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

57. Pacora P y Kendall R. Diagnostico 2006 http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2006/oct-dic/173-176.html Sistema C ardiovascular Estrés materno Privación Social Privación Afectiva Sistema nervioso a uton ó mic o Eje h i pot alamo - hipófisis - adrenal Sistema M etab ó lic o Sistema immun ológico Feto Exceso de cortisol Placenta Teratogenesis Defecto de desarrollo Sistema Neuro-afectivo- inmunologico Sistema M etab ó lic o Sistema Cardiovascular Desarrollo Somatico Vida Postnatal del Individuo

59. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Fetal Ambiente Nutricional Toxico Emocional Metabólico Factores Condicionantes de la Muerte Fetal en 47,663 Embarazos en Lima 1991-1999 SALUD 50,7% 32,2% 73,6% 7,0% 87,3% 59,0% 0,6% 20,1%

60. “ Ningún ser humano es una isla. Cada ser humano es una pieza de la humanidad. La muerte de cualquier ser humano me disminuye porque yo soy parte de la humanidad. Por lo tanto, nunca preguntes por quíen tocan las campanas, ellas tocan por tí.” John Donne, 1624

61. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org