Detección y Diagnóstico de la Diabetes en el Embarazo Dr. Percy Pacora Portella  Departamento de Ginecologia y Obstetricia...
Tipo 1 Tipo 2 Otros  Gestacional Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63 Tipos Etapa Normoglicemia Hipergli...
 
La diabetes mellitus es un trastorno continuo…
14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Prediabetes Diabetes mellitus La Diabete...
25,505 Gestaciones simples Nueve países PTOG-2h 75 gr <ul><li>Peso al nacer > 90 centil para EG </li></ul><ul><li>Cesarea ...
Categoría de glucosa Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas 1 2 3 4 5 6 7 Nivel < 75 mg/dL   75 – 79 mg/dL   ...
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 2...
La diabetes mellitus es un trastorno continuo  del metabolismo que presenta un estadio no  hiperglicemico (prediabetico) y...
Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético...
Incidencia de diabetes mellitus en la familia de pacientes diabéticos Niños diabeticos en 1957 4054 Número de casos Famili...
La diabetes mellitus es un trastorno continuo  del metabolismo que presenta un estadio no  hiperglicemico (prediabetico) y...
Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21  23  25  28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 ...
4200 gr Neumonia ( 8 m.) GNefritis(3 a.) 3750 gr Sem 41 Inducido AA 22a Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1 3550 gr...
Edad, años   Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hi...
La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y  perina...
Ausencia de  cuidado prenatal 0,29  0,22 - 0,38 Inicio atención  < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en  actual gestac...
Ausencia de  cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en  actual gestació...
Parto cesarea sin  dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69 Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 –  0,92 Parto por cesarea 1,38 ...
Inicio atención  < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64 Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26 Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18 Parto i...
Parto cesárea sin  dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46 Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 –  0,77 Parto por cesarea 1,42 ...
Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacien...
Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados pred...
La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diab...
403  Mujeres diabéticas 1054  Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et a...
Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico  de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care...
Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood...
Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia   a la insulina Defecto de las células   de los isl...
¿Cuáles son los valores normales de Glicemia  Materna en el Embarazo?
<ul><ul><ul><li>Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales </li></ul></ul></ul>66  Mujeres c/ parto  37...
Edad Materna (años) 30.0  (24–40) IMC (kg/m 2 ) 21.0  (18–25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4  (24–28) Glucosa- 1...
Semana de Gestación 28 30 32 34 36 38 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323 Glicémia Materna en 51 Gestantes N...
Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y,...
La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucos...
Clasificación de la Hiperglicemia y la  Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I  Diabetes Mellitus  II Diabetes Secundaria III Dia...
Clasificación de la Hiperglicemia y la  Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I  Diabetes Mellitus  II Diabetes Secundaria III Dia...
Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia   a la insulina Defecto de las células   de los isl...
Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima   9.9% Piura   5.0% Tarapoto   3.1% Ancas...
Conclusiones Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno-fetal independient...
Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor  riesgo de presentar ganancia ponderal excesiv...
Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos deben seguir un regimen  nutricional apropiado que les evite desar...
Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia   a la insulina Defecto de las células   de los isl...
Bajo riesgo de diabetes mellitus <ul><li>Edad menor de 25 años </li></ul><ul><li>Indice de masa corporal normal </li></ul>...
¿Cuál es el Criterio para la Prueba de Tolerancia  Oral a la Glucosa en el Embarazo?
Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG Sobrecarga de Glucosa 50 gramos (Pacora) 3 Número de gestantes 1384 E...
Pacora P, Huiza L y Santivañez A,  2001
Grado s  de  H i pergl i cemia  luego de PTOG En el embarazo con 75  gram o s Grados de  H i pergl i cemia  I II III Glice...
Pacora P, Huiza L y Santivañez A,  2001
Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo
Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo  4) Después del parto: a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dL b) in...
La prueba de tolerancia oral a la glucosa nos permite identificar embarazos con riesgos de complicaciones
 
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje 57.3% (n=837) 70.7% (n=123) 73% (n=37) 88.9% (n...
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 Porcentaje 15.3% (n=837) 22.0% (n=123) 24.3% (n=37) 33.3% (n=9) Hiperglicemia...
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 5 10 15 Porcentaje 5.2% (n=837) 8.1% (n=123) 10.8% (n=37) 0% (n=9) Hiperglicemia y cesare...
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 Porcentaje 10.5% (n=354) 10.6% (n=40) 10.8% (n=10) 22.2% (n=5) Hiperglicemia y f...
Empleo del Criterio Materno-Fetal  en la PTOG en la Población  General de Gestantes
Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs.  Criterio OMS :  Detección de Complicaciones Maternas y  Perinatales en 3,270 Gestaciones...
Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosa en el Embarazo <ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></...
<ul><li>Obesidad infantil </li></ul><ul><li>Diabetes infantil </li></ul><ul><li>Hiperactividad y/o deficit en la atencion ...
Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas  > 79 mg/dL   21.6% 83.8%  21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL  20.7% 85.3%  22.8% 83...
“ Fenómeno del Robo Fetal” en el tercer trimestre del embarazo En gestantes con macrosomía fetal puede  observarse una apa...
¿Por qué la hiperglicemia?
Embarazo Resistencia  a la insulina Hiperinsulinemia <ul><li>Producción placentaria </li></ul><ul><li>Hipertrofia del adip...
“ La Diabetes Gestacional ocurre cuando la función pancreática no puede controlar a la resistencia a la insulina que se pr...
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa aparecida o identificada por primera vez durante el embarazo Diabetes Gestaci...
1) Diabetes antes de la semana 13. 2) Glicemia > 90 mg/dL y feto  con anomalía anatómica. 3) Diabetes sin sobrepeso. 4) Se...
ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.  Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print]. En el 2010 la ...
Clasificación de la Diabetes en el Embarazo <ul><li>Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado) </li></ul><ul><li>a) Famili...
Criterio Para el Diagnóstico de   Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Materno-Fetal OMS Ayunas (mg/dL)  80 12...
Las mujeres con riesgo de diabetes deben ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la  glucosa (PTOG) desde la primera v...
“ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el  ambiente m...
Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado”  www.perusaludable.org
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Deteccion de la diabetes en el embarazo

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Deteccion de la diabetes en el embarazo

  1. 1. Detección y Diagnóstico de la Diabetes en el Embarazo Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Ginecologia y Obstetricia- Facultad de Medicina Humana UNMSM Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome” [email_address]
  2. 2. Tipo 1 Tipo 2 Otros Gestacional Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63 Tipos Etapa Normoglicemia Hiperglicemia Regulación de glucosa normal Intolerancia a la glucosa o Prediabetes Diabetes Mellitus Necesidad de insulina No Para Control Para Sobrevivir
  3. 4. La diabetes mellitus es un trastorno continuo…
  4. 5. 14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Prediabetes Diabetes mellitus La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la función de las células beta con el tiempo Hiperglicemia en ayunas 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Función de las células beta (%) Etapa latente y silenciosa Hiperglicemia postprandial
  5. 6. 25,505 Gestaciones simples Nueve países PTOG-2h 75 gr <ul><li>Peso al nacer > 90 centil para EG </li></ul><ul><li>Cesarea primaria </li></ul><ul><li>Hipoglicemia neonatal </li></ul><ul><li>Peptico C- serico de cordon > 90 centil </li></ul>Resultado Primario <ul><li>Nacimiento prematuro </li></ul><ul><li>Distocia de hombro </li></ul><ul><li>Traumatismo obstetrico </li></ul><ul><li>Ingreso a UCIN </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia neonatal </li></ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul>Resultado Secundario HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002 USA, Irlanda, Tailandia,Israel, Australia,Suecia, China,Singapur, Canada Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO) Semana 24-32 Glicemia No revelada Glicemia revelada Glicemia ayunas > 105 mg/dL Glicemia 2-horas > 200 mg/dL <ul><li>Edad <18 años </li></ul><ul><li>Edad gestacional > sem24 </li></ul><ul><li>Fertilización asistida </li></ul>
  6. 7. Categoría de glucosa Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas 1 2 3 4 5 6 7 Nivel < 75 mg/dL 75 – 79 mg/dL 80 – 84 mg/dL 85 – 89 mg/dL 90 – 94 mg/dL 95 – 99 mg/dL 100 – 104 mg/dL < 105 mg/dL 106 – 132 mg/dL 133 – 155 mg/dL 156 – 171 mg/dL 172 – 193 mg/dL 194 – 211 mg/dL > 212 mg/dL < 90 mg/dL 91 – 108 mg/dL 109 – 125 mg/dL 126 – 139 mg/dL 140 – 157 mg/dL 158 – 177 mg/dL 178 - 199 mg/dL HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
  7. 8. HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil Categoría de glucosa Categoría de glucosa Categoría de glucosa Categoría de glucosa Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas
  8. 9. La diabetes mellitus es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar
  9. 10. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34
  10. 11. Incidencia de diabetes mellitus en la familia de pacientes diabéticos Niños diabeticos en 1957 4054 Número de casos Familiares diabéticos 41.6% Niños con más de 20 años de diabetes 1072 57.0% Clinica Joslin en 1941 1619 41.0% White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes. In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors) 10 th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48
  11. 12. La diabetes mellitus es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar
  12. 13. Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21 23 25 28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr <500 4000 4090 3600 Resumen de Caso Clínico ND : No disponible
  13. 14. 4200 gr Neumonia ( 8 m.) GNefritis(3 a.) 3750 gr Sem 41 Inducido AA 22a Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1 3550 gr RPM, Sem 38 Parto inducido Intolerante a la glucosa <500gr 35a 3560 gr Sem 40 Espontaneo 34a 33a 3350 gr Sem 40 Espontaneo 31a Dx 23 a 3500 gr Sem 38 Espontaneo 29a 4 Sem 6 Dx 13 a 3 Hipertensión ACV 52a 72a 58a Hipertensión Hipertensión ACV 52a Diabetes Tipo 2 Hipertensión ACV
  14. 15. Edad, años Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia. 15 39 40 43 Peso, kg ND 74 70 65 GA, mg/dL ND ND ND 500 Hipertensión ND No No No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND ND Si Peso RN,gr 3950 <500 Muerte sem 7 <500 Embrión ausente Sem 11 Caso Clinico Diabetes tipo 2 ND : No disponible 45 62 500 No No Si 1490 Muerte fetal Sem 37
  15. 16. La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y perinatal aumentado Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  16. 17. Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18 Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39 RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70 Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91 Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001 Complicaciones RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  17. 18. Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34 Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30 Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70 Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84 <ul><ul><ul><li>Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001 </li></ul></ul></ul>Complicaciones Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  18. 19. Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69 Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92 Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66 Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28 Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44 Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22 <ul><ul><ul><li>Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001 </li></ul></ul></ul>Complicaciones Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  19. 20. Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64 Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26 Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18 Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56 Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47 Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37 Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41 Complicaciones maternas y perinatales de 3311 gestantes con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 35904 gestantes sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009 Complicaciones GEG: grande para la edad de gestación Odds Ratio IC 95% Pacora P e Ingar W. 2010.
  20. 21. Parto cesárea sin dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46 Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 – 0,77 Parto por cesarea 1,42 1,32 – 1,53 Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 – 1,55 Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 – 1,66 <ul><ul><ul><li>Complicaciones maternas y perinatales de 3931 gestantes con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009 </li></ul></ul></ul>Complicaciones Odds Ratio IC 95% Pacora P e Ingar W. 2010
  21. 22. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacientes con aumentado riesgo materno y perinatal. 1. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  22. 23. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados prediabéticos y ser manejados con criterio de alto riesgo en el embarazo. 2. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  23. 24. La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan
  24. 25. 403 Mujeres diabéticas 1054 Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Embarazos prediabéticos Prediabetes y Mortalidad Perinatal Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)
  25. 26. Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 - 9,36 3,35 1,25 - 9,05
  26. 27. Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal
  27. 28. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus
  28. 29. ¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?
  29. 30. <ul><ul><ul><li>Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales </li></ul></ul></ul>66 Mujeres c/ parto 37- 42 sem RN vivo sin anomalía Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas. Unidad Perinatal,Univ. Florencia Junio 1998 -Dic 1999 51 <ul><li>Tres comida </li></ul><ul><li>Perfil glicémica diario: glucómetro </li></ul><ul><li>Semana 28 a 38 </li></ul><ul><li>No cambio estilo de vida </li></ul><ul><li>No restricción dietética </li></ul>Biometría Feta (US) Semana 22, 28, 32 y 36 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  30. 31. Edad Materna (años) 30.0 (24–40) IMC (kg/m 2 ) 21.0 (18–25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28) Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7 Complimiento (%) 96.9 ± 2.0 Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12) Parto por cesarea 8 (15.7) Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6 Neonato AEG 44 (86.3) Neonato GEG 4 (7.8) Neonato PEG 3 (5.9) Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%) Características Maternas y Neonatales Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  31. 32. Semana de Gestación 28 30 32 34 36 38 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323 Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales                                                                                           8:00 9:00 10:00 12:00 13:00 14:00 16:00 18:00 20:00 21:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Glicemia (mg/dL) Hora
  32. 33. Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la glucemia 1-h postprandial y la AC fetal. Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  33. 34. La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca. Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  34. 35. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa
  35. 36. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo Pre-Diabetes Diabetes Mellitus
  36. 37. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus
  37. 38. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12
  38. 39. Conclusiones Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno-fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo. 1.
  39. 40. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas 2.
  40. 41. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evite desarrollar la obesidad gestacional, la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal 3.
  41. 42. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus
  42. 43. Bajo riesgo de diabetes mellitus <ul><li>Edad menor de 25 años </li></ul><ul><li>Indice de masa corporal normal </li></ul><ul><li>Ausencia de historia familiar de diabetes </li></ul><ul><li>Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa </li></ul><ul><li>Ausencia de mala historia obstetrica </li></ul><ul><li>Ser caucásico </li></ul>“ Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluada por la posibilidad de diabetes en el embarazo.”
  43. 44. ¿Cuál es el Criterio para la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el Embarazo?
  44. 45. Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG Sobrecarga de Glucosa 50 gramos (Pacora) 3 Número de gestantes 1384 Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34) Paridad Talla (cm, x ± DE) Diabetes familiar 75 gramos (Pacora) 3 100 gramos (Quiroz) 1 100 gramos (O'Sullivan) 2 454 66 752 Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60% Negra 40% 26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44) 1.8 2.0 2.9 2.0 154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado No No No 9.6% Factores de riesgo* No No No Sí *Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos. 1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217. 2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285. 3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59
  45. 46. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001
  46. 47. Grado s de H i pergl i cemia luego de PTOG En el embarazo con 75 gram o s Grados de H i pergl i cemia I II III Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98 Glicemia-1 -hor a (mg/dL) 130 152 178 Glicemia - 2- hor as (mg/dL) 110 130 150 I = glicemia promedio + 1 DE II= glicemia promedio + 2 DE III = glicemia promedio + 3 DE
  47. 48. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001
  48. 49. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo
  49. 50. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo 4) Después del parto: a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dL b) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL 5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas
  50. 51. La prueba de tolerancia oral a la glucosa nos permite identificar embarazos con riesgos de complicaciones
  51. 53. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje 57.3% (n=837) 70.7% (n=123) 73% (n=37) 88.9% (n=9) Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia
  52. 54. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 Porcentaje 15.3% (n=837) 22.0% (n=123) 24.3% (n=37) 33.3% (n=9) Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia
  53. 55. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 5 10 15 Porcentaje 5.2% (n=837) 8.1% (n=123) 10.8% (n=37) 0% (n=9) Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. Hiperglicemia
  54. 56. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 Porcentaje 10.5% (n=354) 10.6% (n=40) 10.8% (n=10) 22.2% (n=5) Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 Hiperglicemia
  55. 57. Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población General de Gestantes
  56. 58. Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-) Morbil. materna 62,2% CMF OMS 18,6% 3,9% 90,9% 97,9% 77,3% 59,6% 78,6% 33,9% Hipertensión art. 16,0% CMF OMS 23,4% 3,5% 86,2% 96,8% 23,4% 86,2% 20,0% 81,6% Morbil. neonatal 44,6% CMF OMS 17,7% 4,4% 86,3% 97,5% 46,6% 59,6% 55,4% 59,0% Neonato GEG 16,1% CMF OMS 18,8% 4,6% 85,6% 97,0% 19,8% 84,0% 23,5% 83,6% Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34
  57. 59. Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosa en el Embarazo <ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Macrosomia fetal </li></ul><ul><li>Traumatismo obstetrico </li></ul><ul><li>Parto Operatorio </li></ul><ul><li>Mortalidad perinatal </li></ul><ul><li>Morbilidad neonatal </li></ul>Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477. Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991. <ul><li>Prematuridad </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Hiperbilirubinemia </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Policitemia </li></ul>
  58. 60. <ul><li>Obesidad infantil </li></ul><ul><li>Diabetes infantil </li></ul><ul><li>Hiperactividad y/o deficit en la atencion </li></ul><ul><li>Trastorno en la funcion fina o motora </li></ul><ul><li>Paralisis del plexo braquial </li></ul><ul><li>Neoplasias </li></ul><ul><li>Sindrome metabolico en la madre </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus en la madre: 10% por cada año </li></ul>Consecuencias de la Intolerancia Gestacional a la Glucosa después del Embarazo Ornoy A. Pediatr Endocrinol Rev 2005;3:104 . Dabelea, D. Diabetes Care 2007; 30 Suppl 2:S169. Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005;294:2751.
  59. 61. Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas > 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.
  60. 62. “ Fenómeno del Robo Fetal” en el tercer trimestre del embarazo En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana) Puede ser demostrada por niveles elevados de insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL) en líquido amniótico
  61. 63. ¿Por qué la hiperglicemia?
  62. 64. Embarazo Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia <ul><li>Producción placentaria </li></ul><ul><li>Hipertrofia del adipocito </li></ul><ul><li>Disminucion de la actividad fisica </li></ul><ul><li>Aumento de la ingesta calorica </li></ul>Desarrollo del Niño Hormona de crecimiento Cortisol Lactogeno placentario Progesterona Nutrientes y Energía
  63. 65. “ La Diabetes Gestacional ocurre cuando la función pancreática no puede controlar a la resistencia a la insulina que se produce normalmente durante el embarazo.”
  64. 66. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa aparecida o identificada por primera vez durante el embarazo Diabetes Gestacional Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.
  65. 67. 1) Diabetes antes de la semana 13. 2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica. 3) Diabetes sin sobrepeso. 4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de insulina para su control. 5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo. 6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes 7) Hiperglicemia persiste luego del parto. ¿Cuando la diabetes identificada por primera vez en el embarazo es pregestacional? Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010. Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459 Cuando la gestante presenta :
  66. 68. ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print]. En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG) Han recomendado que las mujeres que fueron diagnosticadas de diabeticas en su primera visita prenatal sean reconocidas como diabetes pregestacional. Estas mujeres presentan factores de riesgo para diabetes, tales como obesidad o historia familiar de sindrome metabolico.
  67. 69. Clasificación de la Diabetes en el Embarazo <ul><li>Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado) </li></ul><ul><li>a) Familiares de pacientes plurimetabólicos </li></ul><ul><li>b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin </li></ul><ul><li>embarazo </li></ul><ul><li>2. Diabetes gestacional </li></ul><ul><li>3. Diabetes pregestacional </li></ul><ul><li>a) No insulino-dependiente (tipo 2) </li></ul><ul><li>b) Insulino dependiente (tipo 1) </li></ul>
  68. 70. Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Materno-Fetal OMS Ayunas (mg/dL) 80 125 1 hora (mg/dL) 130 2 horas (mg/dL) 110 140 Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración . Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico. IFDP 90 150 180
  69. 71. Las mujeres con riesgo de diabetes deben ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita. Si resultan negativas, deben ser sometidas a tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28. Las mujeres con bajo riesgo de diabetes deben ser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es > 130 mg/dL, se debe solicitar PTOG. Resumen Detección de Diabetes en el embarazo
  70. 72. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032
  71. 73. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org

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