2. DEFINICION
El embarazo ectópico se define como un
embarazo que ocurre fuera de la cavidad
uterina
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
3. EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
20,7 por cada 1000 embarazos
La incidencia aumentó con la edad:
15 a 19 años (2.8 por 1000)
20 a 24 (4.4)
25 a 29 (7.4)
35 a 39 (9.9)
40 a 44 (9.8).
La tasa de embarazo ectópico entre las mujeres que acuden a un servicio de urgencias con
sangrado y / o dolor en el primer trimestre oscila entre el 6-16%
Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet
Gynecol 2010; 115:495
4. EPIDEMIOLOGIA
MORTALIDAD
La TMM del EE. disminuyó en un 57%:
1,15 muertes x100.000 nv (1980 - 1984)
0,50 muertes x 1,000,000 nv (2003 -
2007)
Stulberg DB. Ectopic pregnancy morbidity and mortality in low-income women, 2004-2008. Hum Reprod 2016; 31:666
6. Embarazo ectópico previo
Riesgo EE repetido en mujeres con una gestación
ectópica previa es 3-8v.
La historia de la salpingostomía por EE es FR para EE
recurrente (OR 3,04)
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187
7. EPI Y OTRAS INFECCIONES GENITALES
Antecedentes de EIP tienen un riesgo x3
Prueba positiva para clamidia se asoció con un
aumento en el riesgo de EE en un 31% (cociente de
riesgo ajustado 1.31, IC 95% 1.25 -1.38) en
comparación con las mujeres con una prueba
negativa
FACTORES DE RIESGO
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187
8. INFERTILIDAD
La incidencia de EE es aproximadamente de
dos a tres veces mayor en mujeres con
infertilidad
FACTORES DE RIESGO
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187
9. FECUNDACIÓN IN VITRO
Mayor riesgo de EE y heterotópicos tubáricos
En un metanálisis, la transferencia de embriones a los
cinco días se asoció con un riesgo significativamente
menor de embarazo ectópico que la transferencia de
embriones al tercer día
Mayor frecuencia… embarazos cervicales, intersticiales y
heterotópicos, además de las gestaciones tubáricas
FACTORES DE RIESGO
Zhang B, et al. Reduced Ectopic Pregnancy Rate on Day 5 Embryo Transfer Compared with Day 3: A Meta-Analysis. PLoS One 2017.
10. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA TUBÁRICA
El riesgo de EE es alto después de la cirugía
reconstructiva de trompas, y el resultado depende de la
función y el estado del tubo, el tipo de cirugía y la
experiencia del cirujano.
Las tasas de EE después de la cirugía reconstructiva de
trompas varían ampliamente, del 3 al 30 %
FACTORES DE RIESGO
Audebert A. Laparoscopic surgery for distal tubal occlusions: lessons learned from a historical series of 434 cases. Fertil Steril 2014
12. Esterilización
El riesgo EE en mujeres que se esterilizan
y luego experimentan fallas de
esterilización es de 5 a 19 veces el riesgo
en otras mujeres embarazadas
FACTORES DE RIESGO
Perkins RB, et al. Gynecologic Outcomes After Hysteroscopic and Laparoscopic Sterilization Procedures. Obstet Gynecol 2016.
13. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Entre los usuarios de DIU con falla anticonceptiva, el riesgo de EE
es alto (1/2 embarazos para el DIU de levonorgestrel y 1/16
embarazos para el DIU de cobre versus 1/50 embarazos entre los no
contraceptivos)
En un estudio de casos y controles, las probabilidades de embarazo
ectópico fueron de 16,4 veces en mujeres con el uso actual de un
DIU.
FACTORES DE RIESGO
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
14. ANTICONCEPTIVOS CON
ESTRÓGENO / PROGESTINA
En mujeres que quedan embarazadas mientras
toman estos anticonceptivos, el riesgo de EE
parece aumentar de 2-5 veces en comparación
con otras mujeres embarazadas
FACTORES DE RIESGO
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
15. ANTICONCEPTIVOS CON SÓLO PROGESTINA
Inyección sólo de progestina y los anticonceptivos de
implante no parecen estar asociados con un mayor riesgo
de embarazo ectópico .
Para los anticonceptivos orales de progestina sola, un
estudio encontró un riesgo de 4 a 79 embarazos ectópicos
por 1000
FACTORES DE RIESGO
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
16. Los casos de embarazo ectópico (EP) después de la falla de anticoncepción de emergencia con levonorgestrel (LNG-EC)
han sido reportados continuamente, pero no está claro si existe una asociación entre el riesgo de EP y el LNG-
EC. Concluimos un estudio de casos y controles para explorar esta asociación mediante el reclutamiento de 2,411
pacientes EP como grupo de casos, y 2,416 mujeres con embarazo intrauterino y 2,419 mujeres no embarazadas como
grupos de control.
El uso previo de LNG-EC no se correlacionó con el EE. En comparación con las mujeres que no usaban anticonceptivos, el
uso actual de LNG-EC redujo el riesgo de contraindicaciones embarazo intrauterino (OR ajustado [AOR] = 0,20; IC del 95%:
0,14-0,27), pero no aumentó el riesgo de EP (AOR2 = 1,04; IC del 95%: 0,76 a 1,42). Además, en comparación con las
mujeres que no tuvieron relaciones sexuales posteriores, las mujeres con actos sexuales sin protección tuvieron un
mayor riesgo de EP (AOR1 = 2,35; IC del 95%: 1,17-4,71) y las mujeres con el uso repetido de GNL. La CE para tener
relaciones sexuales adicionales durante el mismo ciclo también se asoció con un mayor riesgo de EP (AOR1 = 3.08, IC
95%: 1.09-8.71; AOR2 = 2.49, IC 95%: 1.00-6.19). Una mejor comprensión del riesgo de EP después de la falla de LNG-EC
puede optimizar el uso de LNG-EC y así reducir el riesgo de EP.
17. FUMAR :
Una historia: x2-3v
Uso actual está asociado: x2-4v.
EXPOSICIÓN AL DES IN ÚTERO :
Antecedentes: x 4v debido a una morfología anormal de las trompas y, posiblemente a una función fimbrial
alterada.
Hubo un aumento de 3.7v el riesgo asociado con la exposición al DES en comparación con la ausencia de
exposición.
Ducha vaginal :
la ducha vaginal regular se asocia con un riesgo hasta 3v
AUMENTO DE LA EDAD
FACTORES DE RIESGO
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
19. EMBARAZO TUBÁRICO
Salpingitis crónica:
Hasta en el 90% de las muestras quirúrgicas de embarazos
tubáricos.
Es 6v más común en los trompas que contienen un EE que en
los normales.
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
Las características histológicas de la salpingitis crónica son la atenuación y el embotamiento de las plicas
y la infiltración de las células plasmáticas y los linfocitos en la pared tubárica
20. Salpingitis itsmica nodosa
Se observa en aproximadamente el 10 % de las mujeres con
embarazo tubárico.
La apariencia macroscópica es nodularidades bilaterales en
la porción ístmica del tubo.
Histológicamente, la mucosa tubárica penetra en el
miosalpinx, lo que lleva a la hipertrofia de las capas
musculares circundantes.
La etiología no se conoce.
EMBARAZO TUBÁRICO
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
21. Embarazo intersticial o cornual
Dx. erróneamente como intrauterinos porque están parcialmente
implantados en el endometrio.
Una clave para el diagnóstico correcto es su ubicación excéntrica y el
manto miometrial fino (menos de 5 mm).
Contrario a la creencia previa, la ruptura del embarazo intersticial ocurre
relativamente temprano en el embarazo
2 -3% de todos los embarazos ectópicos.
FR son similares a los de otros embarazos tubáricos, excepto la
salpingectomía ipsilateral.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
22. EMBARAZO HETEROTÓPICA
La incidencia estimada de embarazo heterotópico depende de las
tasas de embarazo ectópico y hermanamiento dicigótico.
La incidencia ha ido en aumento, principalmente debido al creciente
número de embarazos derivados de la tecnología de reproducción
asistida.
El riesgo EH entre las mujeres con un embarazo natural alcanzado se
estima entre 1 en 4.000 y 1 en 30.000
El riesgo entre las mujeres que se han sometido a la fertilización in
vitro se estima en 1 en 100 .
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
23.
24. EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESAREA
1/2000 embarazos, 6% de embarazos ectópicos en mujeres con un parto por cesárea previo.
No parece estar relacionado con la cantidad de cesáreas.
El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado por miometrio y tejido conectivo.
Se cree que la implantación en esta ubicación ocurre porque el embrión migra a través de un defecto dentro de la
cicatriz
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
25. EMBARAZO INTRAMURAL
Se encuentra el tejido gestacional total o parcialmente
dentro del miometrio
La lesión previa al miometrio, incluida la miomectomía,
podría ser el factor predisponente.
Dx difícil debido a las diferentes ubicaciones dentro del
útero y los diversos grados de afectación uterina.
El embarazo intramural debe distinguirse del embarazo con
cicatriz cervical y por cesárea.
Memtsa M, et al. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2013
26. EMBARAZO CERVICAL
Forma rara de embarazo ectópico en el cual el trofoblasto se implanta en el tejido cervical del
canal endocervical.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
27. EMBARAZO OVÁRICO
1: 7.000 embarazos
Aproximadamente 0,5 a 3 % de los embarazos ectópicos y se
está volviendo más común
El embarazo ovárico parece ser un evento aleatorio que no
está asociado con un historial de infertilidad o embarazo
extrauterino recurrente
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
28. EMBARAZO ABDOMINAL
Primario desde la implantación directa del blastocisto en la
superficie peritoneal o las vísceras abdominales
Secundaria, como resultado de la extrusión de un embrión
del tubo.
En una revisión de partos durante un período de 20 años en
una institución, la incidencia de embarazo abdominal fue de
aproximadamente 1: 5000 partos con nueve gestaciones
abdominales tempranas y seis avanzadas
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
31. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Descripción general :
Paso uno: confirmar el embarazo y los síntomas sugestivos de embarazo
ectópico
Paso dos: evaluar la estabilidad hemodinámica
Paso tres: evaluar la ubicación del embarazo
Paso cuatro: Siga con hCG y ultrasonido para confirmar o excluir el embarazo
ectópico
32. ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL
EE. saco gestacional con un saco vitelino, o embrión,
o ambos en los anexos
Masa o masa con un área hipoecogénica separada
del ovarios. VPP: 80%
DX DIF: Quiste paratubarico, cuerpo lúteo,
hidrosálpinx, endometrioma o intestino.
La visualización de un embarazo intrauterino definitivo
elimina el embarazo ectópico?
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
34. Embarazo ectópico en la porción ampular en trompa de
Falopio
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
35. Pequeño embarazo ectópico roto que causa hemoperitoneo
grande
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
36. Valor de una exploración transabdominal para encontrar un
embarazo ectópico
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
39. Fluido intrauterino asociado con EE: sacos seudogestacionales
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
40. Hallazgos definitivos de ultrasonido del embarazo ectópico
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
41. Embarazos ectópicos que se presentan como anillos
tubáricos
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
42. Embarazos ectópicos que se presentan como masas anexiales
inespecíficas
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
43. Masas anexiales tubulares que representan hematosalpinx
de embarazos ectópicos
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
45. Aspecto sonográfico variable del hemoperitoneo debido a la ruptura
del embarazo ectópico
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
46. Hemoperitoneo de un embarazo ectópico roto puede simular el parénquima
hepático
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
47. EE y fluidos intrauterinos que contienen coágulos de sangre que
imitan a los embriones
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
48. Cuerpo lúteo imitando embarazos ectópicos
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
49. EE y Cuerpo Lúteo ipsilateral con E. Doppler color
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
50. Diferenciar un EE de un Cuerpo Lúteo
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
51. Mioma pediculado degenerado y un EE
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
52. Absceso tuboovárico que simula EE
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
53. Reconstrucción coronal de una ecografía tridimensional
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
54. Varias ubicaciones de gestaciones implantadas cerca de la porción
cornual del útero
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
56. Sacos gestacionales intrauterinos excéntricos en úteros
bicornetos y septados
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
57. Los embarazos angulares se implantan en la esquina lateral o el
ángulo de la cavidad endometrial en el fondo uterino
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
58. Comparación del embarazo ectópico cervical y el aborto inevitable
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
65. Embarazos ectópicos retroperitoneales ubicados por debajo del riñón
izquierdo
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.
68. Medición de Gonadotropina Coriónica Humana en Suero
Usarse para diagnosticar un embarazo ectópico?
EE: Antecedentes, síntomas y los hallazgos
ecográficos
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
El nivel de hCG en suero puede usarse como un sustituto para la edad gestacional para ayudar a
interpretar un ultrasonografia no diagnóstica.
69. Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. Clinical Practice: Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. july 23, 2009
70. MEDICIÓN DE GONADOTROPINACORIÓNICAHUMANA EN SUERO
Medición de los niveles séricos de hCG en el Dx de
mujeres con riesgo de EE.
Solos no deben usarse para Dx un EE.
Antecedentes, los síntomas y los hallazgos ecográficos
del paciente.
Nivel de hCG en suero puede usarse como un sustituto para la EG para ayudar a interpretar un
ultrasonografía no diagnósticada.
Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 150. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015, (Level III)
71. NIVEL DISCRIMINATORIO
Es el concepto de que hay un valor de hCG por encima del cual los hitos de una
gestación intrauterina normal deberían ser visibles en la ecografía.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
72. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet
Gynecol 2013
73. TENDENCIAS DE LA HCG EN SUERO SERIADO
Las mediciones de concentración de hCG en serie se usan para diferenciar embarazos normales de anormales
Gestación anormal, se recomienda una 2da medición del valor de hCG 2 días después de la medición inicial para evaluar
un ↑ o ↓
En el embarazo temprano, los niveles séricos de hCG ↑ de forma curvilínea hasta una meseta a 100.000 mUI / ml a las 10
semanas de gestación
Morse CB, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil
Steril 2012 (Level II-3)
74. Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. Clinical Practice: Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. july 23, 2009
75. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P, et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early
pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol 2016 (Level II-3)
76. Barnhart K, Sammel MD, Chung K, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete
abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol 2004;104:975–81. (Level II-3)
77. EMBARAZO DE UBICACIÓN DESCONOCIDA
Una mujer embarazada sin un hallazgo definitivo de un embarazo intrauterino o ectópico en el examen de
ultrasonido
Estado transitorio
Eliminar el diagnóstico erróneo
Evitar una exposición innecesaria al metotrexato: interrupción o la teratogenicidad de un embarazo
intrauterino
Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril 2012;98: 1061–5. (Level III)
78. ASPIRACIÓN UTERINA
Identificación de la presencia o ausencia de vellosidades coriónicas intrauterinas
Estabilizado si han disminuido en menos del 10-15%.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
79. ↓ hCG ≥ 50%
Controlarse con mediciones
de hCG en serie,
reservándose un tto adicional
para aquellos cuyos niveles
se estancan o aumentan, o
que desarrollan síntomas de
embarazo ectópico.
↓ < 50%
Debe ser individualizado, ya
que si bien el embarazo
intrauterino fallido es más
frecuente, el riesgo de
embarazo ectópico es
apreciable.
Shaunik A . Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol 2011 (Level II-3)
Observó que el 55.6% de los pacientes con EE tenían una ↓ de hCG de más del 10%, el 23.5% tenía una ↓
de más del 30% y el 7.1% tenía una ↓ de más del 50%.
80. UBICACIÓN DEL EMBARAZO MEDIANTE LAASPIRACIÓN UTERINAANTES DE
ADMINISTRAR METOTREXATO
Evitar la exposición innecesaria al MTX y para ayudar a guiar el manejo del embarazo actual y futuros embarazos
↑ del riesgo de ruptura tubárica debido a la demora en el tratamiento mientras se establece el diagnóstico y los mayores
costos de atención médica asociados con pruebas y procedimientos adicionales .
Mediciones de hCG con EUD, el riesgo de ruptura de un EE durante la vigilancia para confirmar el diagnóstico fue tan bajo
como 0,03% entre todas las mujeres en riesgo y tan bajo como 1,7% entre todos los embarazos ectópicos diagnosticado .
No se ha encontrado que el tto presuntivo con MTX conlleve un ahorro de costos significativo o que ↓ el riesgo de
complicaciones
La elección de realizar una aspiración uterina antes del tto con MTX debe guiarse por una discusión con el paciente sobre los
beneficios y riesgos, incluido el riesgo de teratogenicidad en el caso de un embarazo intrauterino continuo y la exposición al
MTX.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
82. INDICACIONES QUIRÚRGICAS
•Hemodinámicamente inestable
•Signos de síntomas de ruptura inminente o en curso de masa
ectópica
Cirugía de emergencia:
•Deseo de esterilización
•FIV planificada para futuros embarazos con hidrosalpinx
Indicaciones para un
procedimiento quirúrgico
concurrente:
Embarazo heterotópico con
embarazo intrauterino
viable coexistente.
Contraindicaciones para la
terapia de MTX.
Falló la terapia de MTX.
QUIRURGICA
83. METOTREXATO
Ant. de folato (DH reductasa): interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y los Aa ser-met, inhibiendo así la
síntesis y reparación del ADN y la replicación celular.
Afecta los tejidos que proliferan activamente
El MTX sistémico se ha utilizado para tratar la ETG desde 1956 y para tratar el EE en 1982
No hay estrategias de tto médico alternativo recomendadas para EE más allá del MTX IM
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
84. TERAPIA CON METOTREXATO
Hemodinámicamente estable.
Sin contraindicaciones para la
terapia de MTX. .
Concentración sérica hCG ≤5000 UI
milli / ml .
No se detectó actividad cardíaca
fetal en la ecografía transvaginal.
Masa ectópica < 3 a 4 cm : no ha
sido confirmado como un predictor
de tto exitoso.
Cumplir con el seguimiento posterior
al tratamiento y con acceso a
servicios médicos de emergencia.
MTX
85. Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. Clinical Practice: Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. july 23, 2009
87. Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios mostró tasas similares de resolución exitosa con los
regímenes de dosis únicas y dosis múltiples (riesgo relativo [RR], 1,07; IC del 95%, 0,99-1,17) y un mayor
riesgo de reacciones adversas efectos con el protocolo de dosis múltiple (RR, 1,64; IC del 95%, 1,15-2,34)
Yang C, Cai J, Geng Y, Gao Y. Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2017
DOSIS ÚNICA VERSUS DOSIS MÚLTIPLES
88. DOSIS ÚNICA VERSUS DOS DOSIS
Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS, Seong SJ. Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of
ectopic pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2016
89. Tasa de éxito más alta estadísticamente significativa para el régimen de dosis doble versus el régimen de dosis
única en pacientes con niveles séricos iniciales de hCG entre 3.600 mUI / ml y 5.500 mUI / ml (88,9% frente al
57,9%, p = 0,03) ( OR 5,80; IC del 95%, 1,29 a 26,2)
Hamed HO, Ahmed SR, Alghasham AA. Comparison of double- and single-dose methotrexate protocols for treatment of ectopic pregnancy. Int J
Gynaecol Obstet 2012
90. ¿CÓMOAFECTA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATO LA FERTILIDAD
POSTERIOR?
Estudio observacional prospectivo no observó diferencias en
los niveles de la hormona antimülleriana o los resultados
reproductivos después de la administración de MTX (1).
(Level III)
Mujeres sometidas a Tto de fertilidad no encontró diferencias
significativas en el número medio de ovocitos recuperados
durante los ciclos antes y después de la administración de
MTX(2). (Systematic Review and Meta-Analysis)
1. Oriol B, Barrio A, Pacheco A. Systemic methotrexate to treat ectopic pregnancy does not affect ovarian reserve. Fertil Steril 2008
2. Ohannessian A. Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod 2014
No tiene un efecto adverso sobre la fertilidad posterior o sobre la reserva ovárica
91. Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
92. ¿QUÉ VIGILANCIASE NECESITADESPUÉS DEL TRATAMIENTO CON METOTREXATO?
Los niveles de hCG deben ser monitoreados
Estrecha vigilancia: Desaparición de la actividad trofoblástico (EE persistente)
Durante los primeros días de Tto, el nivel de hCG puede aumentar a niveles más altos, pero
luego debe disminuir progresivamente.
El fracaso del nivel de hCG para disminuir al menos un 15% del día 4 al día 7 después de la
administración de MTX se asocia con un alto riesgo de fracaso del Tto y requiere la
administración adicional de MTX (en el caso del régimen de DU o de 2D) o intervención Qx.
Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1759-62; discussion 1762–5.
(Level II-3)
93. ¿CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOSADVERSOS DE LAADMINISTRACIÓN SISTÉMICA
DE METOTREXATO?
EFECTOS
ADVERSOS
SGI.
Manchas
vaginales.
Dolor
abdominal
(2-3d)
Elevación de
las enzimas
hepáticas.
Alopecia.
Neumonitis.
Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy. BMJ Case
Rep 2012;2012. (Level III)
94. ¿CÓMO SE DEBEACONSEJAR ALAS MUJERES CON RESPECTOALOS EFECTOSDELTRATAMIENTO DE
METOTREXATO?
No volver a quedar embarazada hasta que se haya confirmado la
resolución.
Educar a los pacientes sobre los síntomas de la rotura tubárica.
Evitar la actividad vigorosa y las relaciones sexuales.
Limitar los exámenes pélvicos y de ultrasonido.
Evitar los suplementos o alimentos con ácido fólico y los AINEs
Evitar los analgésicos narcóticos, alcohol y los alimentos que
producen gases
Exposición a la luz solar: riesgo de dermatitis
Methotrexate – injection. In: Drug facts and comparisons. St. Louis (MO): Wolters Kluwer; 2017.
95. Hackmon R, Sakaguchi S, Koren G. Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Can Fam Physician
2011;57:37–9. (Level III)
¿CÓMO SE DEBEACONSEJARALAS MUJERES CON RESPECTOALOS EFECTOS DEL
TRATAMIENTO DE METOTREXATO?
96. ¿CÓMO SE COMPARAN EL TTO MÉDICOY QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
CON LAEFECTIVIDADY EL RIESGO DE COMPLICACIONES?
Riesgos inherentes de la cirugía y la anestesia, tasa de éxito menor, vigilancia, visitas al consultorio y flebotomía.
El Tto médico es rentable cuando la laparoscopia no es necesaria para realizar el diagnóstico y los valores de
hCG son menos de 1.500 mUI / ml.
El manejo Qx es más costo efectivo:
Tiempo de resolución sea prolongado, o hay una posibilidad relativamente alta de falla en el manejo médico,
como en casos con valores altos o crecientes de hCG o cuando se detecta actividad cardíaca embrionaria.
Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 2000 (Cost-analysis)
97. Los ensayos aleatorizados que compararon Tto médico EE con MTX a salpingostomía
laparoscópica han demostrado una tasa de éxito estadísticamente significativa menor con el
uso de MTX en dosis única (tasa relativa de éxito, 0,82; IC del 95%, 0,72-0,94) y ninguna
diferencia con el uso de multidosis (tasa relativa de éxito, 1.8, IC 95%, 0.73-4.6).
Al comparar el MTX sistémico con la cirugía laparoscópica con preservación de trompas, los
ensayos aleatorizados no mostraron diferencias en la preservación total de las trompas, la
permeabilidad de las trompas, el EE repetido o futuros embarazos .
Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007 (Meta-Analysis)
98. ¿SALPINGOSTOMÍAY SALPINGECTOMÍA?
Comparar en efectividad y resultados de fertilidad en el manejo de EE
Salpingectomía:
Daño severo en la trompa de Falopio y en casos en los que existe una hemorragia
significativa del sitio quirúrgico.
Fertilidad futura deseada cuando el paciente tiene una trompa de Falopio contralateral sana.
Salpingostomía:
Desean fertilidad futura pero que tienen daño en la trompa de Falopio contralateral y en
quienes la extracción requeriría reproducción asistida para futuros embarazos.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
99. Ensayos controlados aleatorios que compararon la salpingectomía con la salpingostomía para el Tto de EE no
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de embarazos intrauterinos posteriores (RR,
1,04; IC del 95%, 0,899-1,21) o EE repetidos (RR, 1,30; 95 % CI, 0,72 - 2,38).
Estudio de cohorte indican que la salpingostomía se asocia con una mayor tasa de embarazos intrauterinos
posteriores (RR, 1,24; IC del 95%, 1,08-1,42), pero también con un mayor riesgo de EE repetido (10% versus 4%;
RR , 2,27; IC del 95%, 1,12-4,58) en comparación con la salpingectomía.
Con base en la evidencia disponible, creemos que para los pacientes con un trompa contralateral sano operado
por embarazo tubario, la fertilidad posterior a la salpingectomía y la salpingotomía son similares a largo plazo.
Las perspectivas de fertilidad no mejorarán a través de la salpingotomía en comparación con la salpingectomía.
Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, et al. Comparison of the fertility outcome of salpingotomy and salpingectomy in women with
tubal pregnancy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0152343. (Systematic Review and Meta- Analysis)
100. Cuando se realiza una salpingostomía, es importante controlar al paciente con una
medición de hCG en serie para garantizar la resolución del tejido trofoblástico
ectópico.
Si existe preocupación por la resección incompleta, se puede considerar una sola
dosis profiláctica de metotrexato.
Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.
Fertil Steril 2013;100:638–44. (Level III)
101. ¿QUIÉNES SON CANDIDATOS PARAEL MANEJO EXPECTANTE DEL EMBARAZO
ECTÓPICO DIAGNOSTICADO?
Asintomáticos; evidencia objetiva de resolución (meseta o ↓ hCG); debe ser aconsejado y
dispuesto a aceptar los riesgos potenciales (ruptura de trompas, hemorragia y cirugía de
emergencia)
Si el nivel inicial de hCG es inferior a 200 mUI / ml, el 88% de los pacientes experimentará una
resolución espontánea
Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy.
Fertil Steril 1994;61:632–6. (Level II-3)
102. En un único ensayo aleatorizado de mujeres con niveles de hCG inferiores a 2.000 mUI / ml, el
manejo expectante no se asoció con un éxito terapéutico inferior estadísticamente significativo menor
que el MTX en dosis única para el TTO del EE (59% versus 76%) (RR, 1,3; IC del 95%: 0,9 a 1,8) .
Las razones para abandonar el Tto expectante: incluyen dolor intenso o aumento significativo, ↓
insuficiente de los niveles de hCG o ruptura de las trompas con hemoperitoneo
van Mello NM. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown
location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod 2013 (Level I)
103. Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
DOSIS ÚNICA DE METOTREXATO
104. Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
DOS DOSIS DE METOTREXATO
105. Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
110. TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL: Salpingectomia para el embarazo
tubarico
Howard W. Jones Jr. Te Linde's Operative Gynecology. Eleventh edition. 2017
111. TECNICA DE SALPINGECTOMIA EN LA LAPAROSCOPIA
Howard W. Jones Jr. Te Linde's Operative Gynecology. Eleventh edition. 2017
112. EXTIRPACION DEL EMBARAZO INTERSTICIAL POR RESECCION
CORNUAL Y SALPINGECTOMIA
Howard W. Jones Jr. Te Linde's Operative Gynecology. Eleventh edition. 2017
113. Juliana de Freitas Leite. Local management with methotrexate of cesarean scar ectopic pregnancy with live embryo guided by transvaginal
ultrasound: A case report Rev Assoc Med Bras 2016
114. OBJETIVO DEL ESTUDIO: Evaluar los resultados relativos al tratamiento con MTX sistémico solo o MTX sistémico
combinado con inyección local guiada por ultrasonido (US) de cloruro de potasio (KCl) o MTX en mujeres
con embarazos ectópicos tubáricos vivos .
82 mujeres con embarazos ectópicos tubáricos vivos .
Estudio recibieron tratamiento con MTX sistémico (n = 37, grupo de tratamiento sistémico) o MTX sistémico
e inyección local guiada por EE. UU. De MTX o KCl (n = 45, grupo de tratamiento combinado).
La tasa de éxito en pacientes que recibieron terapia combinada (93.3%) fue mucho más alta que en aquellos que recibieron
solo tratamiento sistémico (73.0%) (p <.05). En el grupo de tratamiento combinado, la tasa de éxito fue similar entre las
mujeres que recibieron KCl inyectado localmente (95.2%) y las que recibieron MTX inyectado localmente (91.7%).
La tasa de éxito significativamente más alta en pacientes que recibieron una inyección local combinada guiada
por US y MTX sistémica sugiere que esta es una opción no quirúrgica eficaz en mujeres con embarazo
tubárico , concentración sérica alta de hCG y actividad cardíaca fetal
Wang M , Chen B. Wang J. Nonsurgical management of live tubal ectopic pregnancy by ultrasound-guided local injection and
systemic methotrexate J Minim Invasive Gynecol. 2014.