O documento discute classificações e fatores que determinam a dificuldade de remoção de dentes impactados. As classificações levam em conta a posição, profundidade e cobertura óssea do dente, enquanto os fatores incluem idade do paciente, densidade óssea, espaço disponível e anatomia do dente. Uma remoção bem-sucedida depende de uma avaliação cuidadosa utilizando estas classificações e considerando estes fatores.
2. É aquele que não conseguiu erupcionar na arcada
dentária dentro do tempo esperado.
3. Ele se torna impactado devido aos dentes
adjacentes, recobrimento por osso denso, excesso
de tecido mole, ou uma anormalidade genética que
evita a erupção.
Os terceiros molares maxilares e mandibulares
seguidos pelos caninos maxilares e pré-molares
mandilulares são os dentes impactados mais
comuns.
4.
5. Todos os dentes impactados devem ser
removidos a menos que essa remoção seja
contra indicada.
A remoção deve ser realizada tão logo o
diagnostico seja feito.
A idade media para completar a erupção dos 3
molares e 20 anos, entretanto, a erupção pode
continuar a idade dos 25 anos(particularmente
em homens).
6.
7.
8. Dentes erupcionados adjacentes a dentes
impactados são predispostos à doença periodontal
Devido à grande dificuldade da superfície do dente
ser mantida limpa em seu aspecto distal do último
dente da arcada
Inflamação gengival com migração apical da junção
gengival na face distal do segundo molar,
gengivite, bolsas periodontais profundas
9. Perda óssea resultante da
presença do terceiro
molar
Pacientes com terceiros
molares
inferiores impactados
freqüentemente têm bolsas
periodontais profundas na
região distal do segundo
molar, ainda que tenham
profundidade sulcular
normal no restante da boca.
O problema periodontal
acelerado que resulta da
impactação do terceiro
molar é especialmente sério
na maxila.
10. Grave perda óssea resultante
de doença periodontal e do terceiro
molar
Pela remoção precoce
de terceiros molares
impactados, a doença
periodontal pode ser
prevenida e a
probabilidade de
reparo ósseo e
preenchimento ósseo
ideal na área
previamente ocupada.
11. Quando um terceiro
molar está impactado
ou parcialmente
impactado,a região
distal do segundo
molar pode ser
exposta a bactérias
que causam a cárie
dentária. Igualmente
12. Quando a raiz está parcialmente impactada com
grande quantidade de tecido mole (conhecido
como opérculo)em excesso na superfície axial e
oclusal
Se as defesas do hospedeiro estão comprometidas
(gripe ou uma infecção das vias aéreas superiores,
ou em decorrência de drogas
imunocomprometedoras),a infecção pode ocorrer
13. O tecido mole pode ser traumatizado e inchado
Pericoronite é o acúmulo de comida embaixo do
opérculo. (Estreptococos)
14. Inicialmente tratada por limpeza mecânica com
solução para irrigação com peróxido de
hidrogênio.
A intensidade da infecção varia, o tratamento e a
conduta.
Moderado a agressivo
15. INFECÇÃO MODERADA
INFECÇÃO MAIS GRAVE
Irrigação e a
curetagem pelo
dentista,
Algumas irrigações
caseiras pelo próprio
paciente, quase
sempre são suficientes.
O dentista deve
considerar,
imediatamente, a
extração
Irrigação local.
16. Para pacientes que têm
edema local,
dor,
trismo
baixo grau de febre
o dentista deve considerar a administração de um
antibiótico, juntamente com a irrigação aplicada
sob pressão,e a extração
17.
18. A prevenção da pericoronite pode ser alcançada
pela remoção de terceiros molares impactados
antes que eles atravessem a mucosa oral e se
tornem visíveis
19. Um dente impactado causa pressão suficiente na
raiz de um dente adjacente a ponto de causar
reabsorção
A remoção de dentes impactados pode resultar no
salvamento de dentes adjacentes pela reparação do
cemento.
20. Quando o paciente tem uma área edêntula antes de
construir aparelhos protéticos, devem ser extraído
os dentes impactados, pois com o passar do tempo
ocorre reabsorção do processo alveolar, e da
aparência de erupção. Com isso a prótese
comprime o dente impactado que já não possui
muito osso que causa uma ulceração e o início de
uma infecção odontogênica.
Outro problema que ocorre com a atrofia da
mandibular e que gera um maior risco de fratura
com a extração do dente.
21. O tumor odontôgenico mais comum de ocorrer
nessa região é o ameloblastoma.
A incidência de tumor e cistos odontôgenicos em
volta da coroa dos dentes impactados não é alta.
22. Pacientes que se queixam de dor na região
retromolar da mandíbula se o paciente tiver um
dente não erupcionado, a remoção desse dente as
vezes resultará na solução da dor.
23. Um terceiro molar impactado na mandíbula ocupa
o espaço que usualmente seria ocupado por osso.
Com isso ocorre maior fratura no local do dente
impactado
24. Recomenda-se remoção do terceiro molar antes
que o tratamento ortodôntico seja iniciado
25. Uma indicação mais importante para a remoção de
terceiros molares impactados é a preservação da
saúde periodontal do dente adjacente
Dentes não irrompidos podem erupcionar até os
25 anos.
Erupção lenta aumenta o risco de pericoronarite.
26.
27. Quando os riscos são maiores que o potencial de
benefícios, o procedimento deve ser adiado.
Contra indicações para a remoção de terceiros
molares impactados envolvem, primariamente, a
condição física do paciente
28. A remoção muito precoce de terceiros molares
deve ser adiada até que um correto diagnóstico de
impactação possa ser feito.
A contra indicação mais comum para a remoção de
dentes impactados é a idade avançada.
29.
30. Um paciente de 18 anos pode ter 1 ou 2 dias de desconforto e
edema após a remoção de um dente impactado, enquanto que um
procedimento similar pode resultar em 4 ou 5 dias de recuperação
para um paciente de 50 anos de idade.
Em paciente mais velhos com mais de 35 anos e com um dente
impactado que não demonstre nenhum sinal de doença e que tem,
radiograficamente, uma camada detectável de recobrimento ósseo o
dente não deve ser removido. O dentista deve fazer
acompanhamento a cada 2 anos para assegurar que nenhuma
conseqüência adversa ocorra.
Se o dente impactado mostra sinais de formação cística ou doença
periodontal envolvendo o dente adjacente ou o dente impactado, se
um único dente impactado embaixo de uma prótese com fino osso
de recobrimento, ou se tornam sintomáticos como resultado de
infecção, o dente deve ser removido.
31. Caso a função cardiovascular ou respiratória do
paciente ou a defesa do hospedeiro para
combater infecções estejam seriamente
comprometidas, ou caso o paciente tenha
sérias coagulopatias adquiridas ou congênitas,
o dente não deve ser extraído.
Se o dente se tornar sintomático, o cirurgião
deve trabalhar juntamente com o médico do
paciente para planejar a remoção do dente com
o mínimo de sequelas médicas pós-
operatórias.
32. Se o dente impactado encontra-se em uma área
onde sua remoção possa arriscar seriamente
nervos adjacentes, dentes, ou pontes protéticas
previamente construídas, pode ser prudente deixar
o dente no local.
Para pacientes jovens que possam sofrer as
seqüelas de dentes impactados, pode ser
compreensiva a remoção do dente enquanto são
tomadas medidas especiais para prevenir danos as
estruturas adjacentes.
Para pacientes mais idosos com nenhum sinal
eminente de complicações e ao qual a
probabilidade de alguma complicação é baixa, o
dente impactado não deve ser removido.
33. Pacientes que tem um ou mais sintomas
patológicos ou problemas devem ter seus dentes
impactados removidos.
Na tomada de decisões de como um terceiro molar
deve ser removido, deve-se considerar uma
variedade de fatores:
1- O espaço disponível no arco
2- Condição do dente impactado
3- Idade do paciente
34.
35. A remoção de dentes impactados pode ser
relativamente fácil ou extremamente difícil, mesmo
para cirurgiões experientes.
O fator primário determinante de dificuldade de
remoção é a acessibilidade.
36. A maioria dos esquemas de classificação é baseada
na análise de radiografias.
1. A radiografia panorâmica mostra a imagem mais
acurada da anatomia da região e é a escolha para
o planejamento de terceiros molares impactados.
2. A radiografia periapical bem posicionada é
adequada, desde que a maior parte do dente
impactado esteja visível junto a importante
anatomia adjacente.
3. A tomografia computadorizada é útil em casos
onde as raízes de terceiros molares inferiores
aparecem muito próximas ou sobrepostas ao
canal alveolar inferior na radiografia panorâmica.
37.
38. O plano oclusal do dente impactado está entre o
plano oclusal e a linha cervical do segundo molar.
39. Dentes com certas inclinações tem trajetos
feitos para remoção, e dentes com outras
inclinações requerem remoção de
quantidades substanciais de osso.
Esse sistema de classificação de angulação
promove uma avaliação inicial da dificuldade
das extrações , mas isso não é suficiente para
definir as dificuldades da remoção do molar.
40. Conhecida com a que possui mínima dificuldade de
impacção para remoção. O dente impactado de
modo mesioangulado é inclinado em direção ao
segundo molar, em direção ao segundo molar
numa direção mesial
41. Quando o longo eixo do terceiro molar é
perpendicular ao segundo molar, o dente
impactado é considerado horizontal. Impacções
horizontais ocorrem com mais freqüências em
aproximadamente 3% de todas as impacções
mandibulares.
42.
43. Na impactação vertical, o longo eixo dos dentes
impactados posiciona-se paralelo ao longo eixo do
segundo molar. É a segunda mais freqüente e a
terceira em dificuldade de remoção.
44.
45. A impacção distoangular é a que possui o dente
com angulação mais difícil para remoção em
virtude de o dente ter um trajeto de retirada que
ocorre por dentro do ramo mandibular.
Raramente um dente está em impacção transversal,
uma posição horizontal na direção vestibular ou
lingual
46.
47. Outro método para classificar terceiros
molares impactados está baseado na
quantidade de dente impactado que está
coberta com osso no ramo mandibular.
Esta classificação é conhecida como
classificação de Pell e Gregory e dividimos
ela em 3 classes:
48. Se o diâmetro mesiodistal da coroa estiver
completamente anterior á margem anterior
do ramo mandibular será classe I
49.
50. Se o dente estiver posicionado
posteriormente de maneira que
aproximadamente metade esteja coberta pelo
ramo, a relação do dente com o ramo será
classe II
51.
52. É classificado como classe III quando o dente
está completamente submerso no osso do
ramo mandibular.
53.
54. Esse sistema de classificação também era
sugerido Po Pell e Gregory e é chamada de
classificação A, B e C. nessa classificação o
grau de dificuldade é medido pela espessura
do osso de recobrimento ou seja, o grau de
dificuldade aumenta quando a profundidade
do dente impactado também aumenta.
Torna-se mais difícil de seccioná-lo e de
preparar o ponto de apoio, além de dificultar
a operação
55. É aquela na qual a superfície oclusal do dente
impactado está á altura ou próxima do nível
do plano oclusal do segundo molar
56.
57. Plano oclusal do dente impactado esta entre
o plano oclusal e a linha cervical do segundo
molar
58.
59. O dente impactado está abaixo da linha
cervical do segundo molar!
60.
61. A morfologia radicular representa uma função
maior na determinação do grau de dificuldade de
remoção de dentes impactados. Muitos fatores
devem ser considerados quando avaliamos a
estrutura morfológica da raiz.
62.
63.
64.
65.
66. Se o saco folicular for
grande, muito menos
osso deverá ser
removido, fazendo com
o dente seja extraído
com mais facilidade.
67. Pacientes que estão com 18 anos de idade ou menos
tem densidade óssea favorável para remoção do dente.
O osso é menos denso, é mais provável de ser maleável,
se expandir e flexionar u m pouco, permitindo que o
alvéolo seja expandido com alavanca ou por força de
luxação. O osso menos denso é mais fácil de ser
cortado com brocas e pode ser removido mais
rapidamente.
Pacientes com mais de 35 anos tem osso muito mais
denso portanto suas flexibilidades e habilidades de se
expandirem são reduzidas. Como o osso aumenta na
densidade, isto torna mais difícil a remoção com brocas
e o processo de remoção óssea torna-se mais longo. O
excesso de força utilizado tem maior probabilidade de
fraturar o osso.
68. Caso haja espaço entre o segundo molar e o
terceiro molar impactado, a extração será mais
fácil.
Se o segundo molar possui cárie ou
restauração extensa, ou tenha sido tratado
endodonticamente, o cirurgião deverá ter
atenção para não fraturar a coroa.
Se o dente estiver em impacção distoangular
ou horizontal, estará em contato direto com o
segundo molar. O cirurgião deverá ser
cauteloso com a pressão das alavancas ou com
a broca ao remover o osso.
69. Terceiros molares inferiores impactados
frequentemente tem raízes que estão
superpostas ao canal alveolar inferior nas
radiografias.
Apesar de o canal estar quase sempre na face
distal do dente, ele ainda pode estar na
proximidade das raízes.
Se o final da raiz do dente aparece próximo ao
canal alveolar inferior na radiografia, o
cirurgião deve tomar cuidado especial para
evitar lesão ao nervo.
70. As companhias de seguro dental separam os tipos
de impacção de terceiros molares em 3 categorias:
71. 1° CATEGORIA
De tecido mole : é quando a
altura do contorno do dente
está acima do nível do osso
alveolar e a porção superficial
do dente está coberta
somente por tecido mole.
72. 2 ° CATEGORIA
Óssea Parcial : é quando a
porção superficial do dente
esta coberta por tecido mole,
mas ao menos uma porção da
altura do contorno do dente
está abaixo do nível do osso
alveolar circunjacente.
73. 3° CATEGORIA
Óssea completa é
completamente revestida
por osso e, que quando se
abre retalho, nenhum
dente é visível
74.
75. Os sistemas de terceiros molares superiores
impactados são essencialmente os mesmos que os
utilizados para terceiros molares inferiores.
Com relação á angulação os três tipos de terceiros
molares maxilares são:
78. Impacções verticais e distoangulares são menos complexas para remover, já
impacções mesioangulares são de maior dificuldade, porque o osso que
recobre a impacção requer remoção na face posterior e é muito grosso.
A posição do terceiro molar superior na direção vestibulopalatina também é
importante para a determinação da dificuldade da remoção.
O acesso na face palatina apresenta riscos a nervos e vasos no forame
palatino.
Fazer sempre combinação radiográfica e palpação digital clínica, para ajudar
determinar se o terceiro molar superior está na posição vestibulopalatina.
Se a raiz for fina, não fusionada, com curvatura inadequada, pode causar
dificuldade na remoção
Deve se checar também o ligamento periodontal, visto que o ligamento
periodontal tem influência na dificuldade da extração
Observar a densidade óssea, ela está diretamente ligada com a idade do
paciente.
O folículo cincunjacente á coroa do dente impactado também tem influência
na dificuldade da extração
Estrutura e posição do seio maxilar, lembrando que o seio maxilar está em
intimo contato com as raízes dos molares e freqüentemente o terceiro molar
superior forma, verdadeiramente, a porção posterior da parede sinusal.
Neste caso pode resultar em complicações como sinusite
Na remoção a tuberosidade na parte posterior da maxila pode ser fraturada,
tais fraturas são possíveis quando o osso existente é denso e inelástico,
como acontece nos pacientes mais velhos.
79. Terceiros molares superiores, inferiores e canino
maxilar impactados:
Acesso cirúrgico ao canino impacto :
Pré-molares inferiores e dentes supranumerários
impactados:
Auxílio ortodôntico para posicionamento de
canino impactado
Colocação do Bracket
80. 5 passos básicos que compõem a técnica:
1. Exposição adequada do dente (retalho)
2. Remoção óssea
3. Odontosecção
4. Remoção do dente
5. Alisamento do osso e irrigação
81. 1. Quantidade de osso removido
2. Odontosecção (avaliar a necessidade e a
quantidade)
3. Remoção excessiva de osso(conseqüências)
82. A dificuldade da remoção de
um dente impactado
depende da sua
acessibilidade.
O retalho mucoperiosteal da
área onde vai ser feita a
remoção do osso de
recobrimento do dente
impactado deve ter uma
dimensão adequada ou
suficiente para permitir a
colocação e a estabilização
de afastadores e
instrumentos para remoção
de osso.
83.
84. O mais usado é o
retalho em envelope,
que é mais fácil para
fechar e tem uma
melhor cicatrização
comparada ao retalho
de três ângulos.
85. É o retalho em envelope
com uma incisão de
alívio, contudo se o
cirurgião dentista
necessitar de um acesso
maior em regiões mais
apicais, onde pode
ocorrer dilaceração do
retalho em envelope
ocorrida pela força de
tensão, deve-se então
considerar o uso do
retalho de três ângulos.
86. A incisão para remoção de terceiros molares
inferiores e superiores é o envelope, mas se o
terceiro molar inferior esta profundamente
submerso no osso e requer uma remoção mais
ampla do mesmo, uma incisão de alivio pode
ser útil (retalho de três ângulos).
A incisão deve ser planejada de forma que
possa ser fechada sobre o osso íntegro. Isto é
obtido pela extensão pelo menos um dente
anterior ao sitio cirúrgico quando uma incisão
de alivio for usada. A incisão deve evitar
estruturas anatômicas vitais, somente uma
incisão de alivio deve ser usada.
87. Após o tecido mole ser elevado e rebatido, fazendo
com o que o campo cirúrgico seja visualizado, o
cirurgião deve fazer um julgamento em relação a
quantidade de osso a ser removido. Em alguns
casos o dente pode ser seccionado com uma broca
e removido sem retirada de osso. Porem na maioria
dos casos alguma remoção óssea é requerida.
88.
89. O osso na face oclusal é
removida primeiro para
expor a coroa do dente. A
broca pode ser usada para
remover, o osso entre o
dente e a cortical óssea na
área medular do osso, por
meio de uma manobra
chamada canaleta.
Para dentes superiores a
remoção óssea é quase
sempre desnecessária, mas
quando preciso o osso é
removido , primeiramente, na
face vestibular do dente,
abaixo da linha cervical, para
expor a coroa clinica inteira.
90. As brocas que são usadas
para remoção do osso de
recobrimento variam
conforme a escolha do
cirurgião dentista.
Uma broca como a de n°8
que é desejável de corte
final e pode ser usada para
desgaste com movimento
de pressão, já a de n°703,
não corta bem, mas a
extremidade remove osso
rapidamente e secciona
dentes prontamente
quando usada na direção
lateral
91. Odontosecção permite que porções do dente seja removidas separadamente com
alavancas através da abertura proporcionada pela remoção de osso.
A direção na qual o dente impactado deve ser dividido depende da angulação do
mesmo.
O seccionamento dentário é realizado com uma broca e o dente é dividido em 34 em
direção a face lingual.
Não usar a broca para seccionar o dente de lado a lado,porque poderá atingir o nervo
lingual.
Inserir uma alavanca reta no desgaste feito pela broca e rotacionar para dividir o dente.
Depois que uma quantidade suficiente de osso tenha sido removida a metade distal da
coroa é seccionada na canaleta vestibular,logo abaixo da linha cervical,na face distal.
Essa porção e removida.
Usar alavanca 301.
Impacção mesioangular pode ser removida preparando-se um ponto de apoio com a
broca,usando uma alavanca de Crane para elevar o dente do alvéolo .
Impacção horizontal é a mais difícil de remover.
Impacção vertical é de difícil remoção
Remoção óssea e seccionamento são similares na impacção mesioangular,isto é,
remoção do osso nas posições oclusal,vestibular e distal.
O acesso ao redor do segundo molar mandibular é difícil de obter e requer remoção
substancial de mais osso no lado vestibular e distal.
O dente mais difícil de remover é a impacção distoangular.
92.
93. Raízes fusionadas usa se alavanca de CRYER ou
alavanca RETA.
Raízes divergentes são seccionadas em dois
pedaços e individualmente removidas.
Dentes superiores impactados raramente são
seccionados devido ao osso de recobrimento ser
quase sempre fino e relativamente elástico.
Osso pode ser mais espesso em pacientes mais
velhos.
94. Na mandíbula,as alavancas mais usadas são as RETAS,CRYER e
de CRANE.
Diferença entre a remoção de terceiros molares inferiores
impactados de um dente em outra parte da boca é que quase
nenhuma luxação de dente ocorre com o propósito de expansão
da tábua óssea vestibular ou lingual.
A aplicação de força excessiva pode resultar fratura ao dente
,com excesso de osso vestibular,do segundo molar adjacente ou
até a fratura completa da mandíbula.
A retirada de terceiros molares superiores é realizada com
alavancas retas,que luxam o dente de forma distovestibular.
A ponta da alavanca é inserida na área mesial da linha cervical e
é aplicada força para deslocar o dente na direção
distovestibular.
O cirurgião deve ser cauteloso,para evitar dano a raiz do
segundo molar superior e uma possível fratura.
95. A lima de osso é usada para alisar qualquer ponta
aguçada, em seguida remover todos os fragmentos
de osso particulado e resíduos para fora da ferida,
irrigando sempre com soro fisiológico estéril.
Uma inspeção completa deve ser realizada antes de
fechar a ferida.
Checar a hemostasia ,pois hemorragias podem
ocorrer devido a ruptura de alguns vasos e esta
deve ser controlada.
Hemorragias pós operatória ate certo grau pode
ocorrer mas e quase sempre auto limitante se for
realizada a hemostasia adequada.
96. O uso de antibióticos cm a tetraciclina pode ser
usado na prevenção de ocorrência de alveolites.
O fechamento da incisão de 3 molares geralmente
e primário.
A sutura inicial deve ser posicionada deve ser
posicionada de um extremo ao outro no tecido
aderido na face posterior do segundo molar.
Suturas adicionais são posicionadas
posteriormente aquela posição e anteriormente
através da papila,no lado mesial do segundo molar.
2 ou 3 suturas são necessárias para fechar uma
incisão em envelope.
Se realizada incisão de alivio ela deve ser fechada
igualmente.
97. A remoção do terceiro molar impactado é um procedimento
cirúrgico que normalmente está associado ao grau elevado de
ansiedade do paciente. Envolve barulhos e sensações
desagradáveis
O uso de um anestésico de longa duração
Analgésico oral 3 ou 4 dias
Drogas anti-inflamatórias não esteróides
Administração de esteróides intravenosos,dose única de 8 mg
de dexametasona antes da cirurgia
Compressas de gelo no rosto para ajudar a prevenir o edema
pós-operatório
Antibiótico por alguns por alguns dias depois da cirurgia
Os pacientes devem ser advertidos de que eles não serão
capazes de abrir suas bocas normalmente depois da
cirurgia(7 a 10 dias após a cirurgia)
