TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO

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TBI managment, controversies, focus on neuromonitorig, ICP, intracranial hypertension, hipertensión endocraneana, manejo basado en la evidencia

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TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO

  1. 1. MANEJO DE LA INJURIA CEREBRAL TRAUMATICA EN LA UCI Dra. Nilia Abad , niliacritcare@gmail.com, @abadnilia. HOSPITAL REBAGLIATI – LIMA 2013
  2. 2.  USA: un caso de TEC cada 7 segundos  Una muerte cada 5 minutos  52000 muertes por año  Mortalidad ha disminuido en los últimos años (39% a 27%), pero morbilidad aun es alta
  3. 3.  La incidencia va en incremento alrededor del mundo.  Mortalidad: 39% en países en vías de desarrollo.  Primera causa de muerte y discapacidad en todo el mundo.
  4. 4.  Cerrado: Accidentes en moto  Abierto: bala, objetos penetrantes INJURIA CEREBRAL PRIMARIA PREVENCIÓN
  5. 5.  Hipoxia e Hipoperfusión  Hipotensión
  6. 6.  PREHOSPITALARIO  HOSPITALARIO
  7. 7.  Hipotensión  Hipoxemia  Hipercapnea/ Hipocapnea  Hiponatremia  Hipoglicemia/Hiperglicemia  Hipertensión  Fiebre  Anemia Emergency Medicine 2012, 20:12
  8. 8. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 15,2012
  9. 9.  NIVEL II: ◦ En todos los pacientes con TEC severo y TC anormal.  NIVEL III: ◦ TEC severo y TC normal si :  Edad > 40 años  PAS < 90 mm hg  Postura motora uni o bilateral
  10. 10.  NIVEL II: ◦ Iniciar tx con PIC > 20 mmHg  NIVEL III: ◦ Evaluar valores de PIC, clínica y TC para determinar la necesidad de tratamiento. PERIODO PICO DEL EDEMA CEREBRAL 48 – 96 H POSTRAUMA
  11. 11.  NIVEL II: ◦ Evitar esfuerzos agresivos (fluidos y presores) para mantener PPC > 70 mmg. Riesgo de ADRS.  NIVEL III: ◦ Evitar PPC < 50mmHg ◦ Objetivo: 50 – 70 mmHg; ◦ Monitoreo complementario es útil
  12. 12.  Estudio multicéntrico, randomizado y controlado  324 pacientes, mayores de 13 años  Bolivia y Ecuador  Protocolo basado en la medición de PIC vs Protocolo clínico – radiológico.
  13. 13.  NIVEL III ◦ UMBRALES DE TRATAMIENTO  Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular < 50%  PtiO2:Tensión de oxígeno cerebral < 15 mmHg
  14. 14.  Los eventos de hipoxia cerebral pueden ocurrir con ICP/PCC normales.  Hipoxia cerebral o la disfunción metabólica celular : ANORMALIDADES EN DIFUSION >> PERFUSIÓN
  15. 15.  Cabecera a 30˚  Sedación y analgesia (**parálisis)  Adecuada oxigenación  Normocapnia o Leve hiperventilación  Normovolemia  Normotermia  Tratar las convulsiones Emergency Medicine 2012, 20:12
  16. 16.  DRENAJE DE LCR
  17. 17.  Osmóticos: ◦ Manitol 0.25 a 1 gr/Kg EV en 15 a 20´ ◦ SSH 7.5 % (2 ml/Kg) EV en 15’ Emergency Medicine 2012, 20:12
  18. 18. “Mútiples estudios que incluyen RCT, demuestran mayor efectividad de las SSH comparado con Manitol en disminuir la PIC” “SSH no causa hipotensión como lo hace el manitol” “El beneficio no es claro en cuanto al pronóstico neurológico”
  19. 19.  Craniectomía descompresiva  Hipotermia terapéutica  Coma Barbitúrico
  20. 20. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 2012
  21. 21. DECRA RESCUEicp  155 pacientes  3 países  Edad promedio:24 años  Seguimiento hasta 6 meses  Umbral PIC: 20 mmHg  HIC refractaria: 15 minutos  Tiempo de Randomización: las primeras 72 horas  366 pacientes (3/7/2013)  47 centros, 17 países  Edad Promedio: 33 años  Seguimiento hasta 2 años  Umbral PIC: 25mmHg  HIC refractaria: 1 hora  Tiempo de Randomización: No límite, cuando existan criterios.
  22. 22. DECRA RESCUEicp  Craniectomía bifrontotemporoparietal  No fueron incluidas lesiones con efecto de masa  Craniectomía unilateral (hemicraniectomía) > 12 cm o craniectomía bifrontotemporoparietal  Evacuación previa del hematoma es permitido (prerandomización)
  23. 23.  NIVEL III: Hipotermia inducida ◦ Comparado con normotermia no está asociado a disminución significativa de mortalidad ** target ◦ Menor riesgo de mortalidad si se mantiene por más de 48h (32 – 34ºC)
  24. 24.  Objetivos: ◦ Mantener SpO2 > 95% y PaO2 > 80 mmHg ◦ Normocapnia : 35 a 40 mmHg ◦ V. tidales bajos y niveles de PEEP moderados (15 cmH2O) Emergency Medicine 2012, 20:12
  25. 25.  NIVEL II: ◦ No se recomienda la hiperventilación profiláctica (< 25 mmHg)  NIVEL III: ◦ Recomendada como medida temporal para la reducción de la PIC elevada. Monitorizar SvjO2 y PbO2 ◦ Debe ser evitada durante las primeras 24 horas luego de la injuria (FSC niveles críticos)
  26. 26.  Fluidos  Vasopresores: Noradrenalina o fenilefrina  Dopamina incrementa la PIC, Vd cerebral  Individualizar terapia según objetivos de PPC/PIC y PtiO2 Emergency Medicine 2012, 20:12
  27. 27.  No se recomienda una estrategia estricta del control de la Glicemia ( < 110 -120 mg%).  No parece haber diferencias en el pronóstico neurológico ni en la mortalidad.  Hipoglicemia es más frecuente si se usa la estrategia estricta. Emergency Medicine 2012, 20:12
  28. 28.  13 pacientes  Estrategia liberal: 120 a 150 mg%  Estrategia estricta: 80 a 110 mg%  Microdiálisis/ PET: Metabolismo de la glucosa.
  29. 29.  Anemia asociada a hipoxia: ICS  RBCT (transfusiones) podrían mejorar la oxigenación y el metabolismo cerebral: Beneficio potencial.  Aun no hay evidencia suficiente para establecer un umbral de transfusión.  Anemia y transfusiones podrían influir negativamente en el pronóstico clínico de pacientes neurocríticos.
  30. 30. •Estudio retrospectivo 169 pacientes incluidos •68% recibieron transfusiones •Umbral promedio 79 gr/dl
  31. 31.  NIVEL II: ◦ Los pacientes deben recibir nutrición para cubrir sus demandas calóricas especialmente los primeros 7 días post injuria.
  32. 32.  NIVEL II: ◦ No es reomendable el uso de fenitoína o Ácido valproico para prevenir convulsiones postraumáticas tardías. ◦ Indicado para prevenir convulsiones postraumáticas tempranas (primeros 7 días) Emergency Medicine 2012, 20:12
  33. 33.  TVP 20% en ausencia de profilaxis  Profilaxis farmacológica: 48 a 72h postinjuria  NIVEL III: ◦ Medias de compresión graduada ◦ Medias de compresión neumática intermitente ◦ LMWH o dosis bajas de heparina no fraccionada en combinación con profilaxis mecánica. Emergency Medicine 2012, 20:12
  34. 34.  NIVEL I: ◦ No recomendado su uso para mejorar el pronóstico ni la PIC. ◦ En pacientes con TEC moderado a severo, altas dosis de metilprednisolona está asociado con incremento en la mortalidad.
  35. 35.  El cuidado neurocrítico empieza en la carretera.  Manejo agresivo y temprano de la ICS asociado a mejor pronóstico funcional.  Individualización de los TARGETS (PPC. PtiO2, otros) permitirían límites más altos de PIC.  Rescue ICP : rol del coma barbitúrico y la craniectomía descompressiva

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