Curso 68

Cuidados de enfermagem ao
paciente acamado

paciente acamado
Ana Isabel da Cunha Oliveira
Márcia Andreia Fernandes Barros
Enfermeiras Coordenadoras do Serviço de Medicina Interna /
Infectologia - Clínica Multiperfil
Novembro 2013
Luanda, Angola

paciente acamado

Objectivos:

• Estabelecer linhas orientadoras para a prestação de cuidados de
enfermagem;
• Uniformizar e normalizar procedimentos que garantam boas práticas;
• Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a
estética dos actos.

Qualificação e reforço de competências dos
profissionais de saúde
4

paciente acamado

“Toda a pessoa é digna de respeito e consideração. Porém há situações ou
circunstâncias específicas que por tornarem a pessoa mais frágil e
vulnerável, exigem dos enfermeiros uma maior sensibilidade e um maior
empenho no respeito pelos direitos humanos.”
(VEIGA, et al; 2008).

5

paciente acamado

O que é um paciente dependente?
O paciente classifica-se como dependente por não
conseguir realizar as suas atividades de vida diárias de forma
independente, seja por doença, idade, sedação ou coma, por
isso necessita do auxilio da enfermagem / família / outros
cuidadores para realizá-las e para satisfazer as suas
necessidades humanas.
6

paciente acamado

Principais causas de
dependência total
•
•
•
•
•

Acidente vascular cerebral;
Acidente de viação (traumas e fracturas);
Demência;
Idade avançada;
Problemas neurológicos (que levam à perda de mobilidade, sensibilidade
e funcionalidade dos membros).

7

Temas escolhidos:
 Escalas de Classificação de Dependência:
 Escala de Fugilin

 Diagnósticos de Enfermagem:

paciente acamado

 Principais diagnósticos de enfermagem no paciente
acamado

 Intervenções de Enfermagem:
















Banho na cama com ajuda total
Preparar a cama
Higiene oral
Primeiro levante
Transferência da cama para a cadeira
Entubação nasogástrica
Alimentação por Sonda Nasogástrica
Cateterismo urinário
Manutenção de cateter urinário
Aspiração de secreções
Alternância de decúbitos / Posicionamentos
Prevenção de úlceras de pressão
Hidratação da pele e Massagem de conforto
Prevenção de quedas
Preparação para a alta

8

paciente acamado

Escalas de avaliação do Grau de Dependência

9

paciente acamado
Escala de Fugilin
É uma escala que permite avaliar a complexidade de cada um dos pacientes,
mediante determinados parâmetros em diferentes áreas de cuidados:
Oxigenação; Estado Mental; Sinais Vitais; Motilidade; Deambulação;
Alimentação; Cuidado Corporal; Eliminação; Terapêutica.

O indivíduo é classificado como:
•
•
•
•
•

Cuidados intensivos
Cuidados semi-intensivos
Alta dependência
Cuidados intermediários
Cuidados mínimos
10

PONTOS

paciente acamado

Escala de Fugilin

CUIDADOS
11

paciente acamado

Classificação - Escala de Fugilin
Complexidade de cuidados

Pontuação

Intensivo

Acima de 31 pontos

Semi-intensivo

De 27 a 31

Alta depêndencia

De 21 a 26

Intermediário

De 15 a 20

Mínimo

De 9 a 14

12

Principais diagnósticos de enfermagem
no paciente acamado
(totalmente dependente)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Risco de úlcera de pressão – Integridade da pele prejudicada;
Risco de queda – confusão mental e agitação psicomotora;
Risco de obstipação;
Déficit no autocuidado para a alimentação (estado de deglutição
prejudicada- disfagia) – Risco de broncoaspiração;
Déficit no autocuidado para banho/higiene;
Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se;
Eliminação urinária prejudicada – Retenção e incontinência urinária;
Capacidade de mobilidade prejudicada – Mobilidade no leito
prejudicada;
Capacidade de transferência prejudicada;
Comunicação verbal prejudicada (afasia) – terapia da fala;
Conhecimento insuficiente e comportamento de aceitação (família e/ou
paciente) – ensinos à família e preparação para a alta.
13

paciente acamado

Intervenções de Enfermagem no paciente
acamado (totalmente dependente)

14

Temas escolhidos:

paciente acamado

 Intervenções de Enfermagem:
















Preparar a cama
Higiene oral
Primeiro levante
Transferência da cama para a cadeira
Entubação Nasogástrica
Alimentação por Sonda Nasogástrica
Manutenção do cateter urinário
Alternância de decúbitos / Posicionamentos
Prevenção de úlceras de pressão

15

paciente acamado


16

paciente acamado

Definição:
• Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o indivíduo
ou assistir continuamente o indivíduo a fazê-lo.

Objectivos:
• Cuidar da higiene individual;
• Estimular a função respiratória, circulatória, de mobilidade e de
eliminação;
• Manter a integridade da pele;
• Promover o autocuidado;
• Instruir para o autocuidado de higiene pessoal.

17

paciente acamado

Materias:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Bacia metálica;
Toalhas;
Compressas;
Luvas de procedimento;
Água morna;
Sabão hipoalergénico;
Lençóis;
Fronha;
Fralda;
Óleo de amêndoas doces e/ou creme hidratante;
Resguardo.
18

paciente acamado

Acções de enfermagem

Justificação

•Providenciar os recursos para junto do
indivíduo;

•Gerir o tempo

•Lavar as mãos

•Prevenir contaminação

•Instruir o indivíduo sobre o procedimento;

•Encorajar o indivíduo a ser independente
Promover o autocuidado

•Posicionar o indivíduo;

•Facilitar a execução do procedimento

•Remover a roupa da cama deixando o
indivíduo protegido com o lençol;

•Providenciar privacidade

•Lavar e cuidar do cabelo, se necessário;
•Lavar a cavidade oral

•Providenciar conforto e prevenir cáries

19

paciente acamado


Justificação

•Cobrir o pescoço com a toalha e lavar a face
•Lavar os olhos com água simples, do canto
•Prevenir conspurcação de acordo com a
externo para o interno
fisiologia do olho
•Enxaguar e secar a face
•Lavar e secar o pavilhão auricular
•Prevenir acumulação de secreções
•Despir a camisa ou pijama e pôr no saco da
roupa suja
•Manter o lençol superior sobre o corpo

•Membros superiores:
a) Posicionar o membro mais afastado,
descoberto sobre a toalha
b) Lavar e secar, da parte distal para a
proximal em movimentos circulares
dando especial atenção às axilas.

•Facilitar o retorno venoso
20

paciente acamado
Membro proximal

Membro distal

a) Posicionar o membro mais
afastado, descoberto sobre a
toalha;
b) Lavar e secar, da parte distal
para
a
proximal
em
movimentos circulares dando
especial atenção às axilas;

c) Aprontar a bacia sobre a
cama, de modo a facilitar a
imersão da mão. Lavá-la e
cortar
as
unhas
(se
necessário);
d) Executar do mesmo modo
para o membro mais próximo.

21

paciente acamado

c) Aprontar a bacia sobre a cama, de modo
a facilitar a imersão da mão. Lavá-la e cortar
as unhas (se necessário)
d) Executar do mesmo modo para o
membro mais próximo
• Tórax e abdómen:
a) Cobrir o tórax e abdómen com a toalha,
removendo simultaneamente o lençol
até à região infra-umbilical
b) Lavar e secar o pescoço, tórax e
abdómen, com especial atenção às
pregas do pescoço, umbigo e região
infra-mamária. Cobrir o corpo com o
lençol até aos ombros, removendo
simultaneamente a toalha.

Justificação
•Obter uma limpeza mais eficiente



22

paciente acamado

Tórax

Cobrir o tórax e abdómen com a toalha, removendo simultaneamente o
lençol até à região infra-umbilical.
Lavar e secar o pescoço, tórax e abdómen, com especial atenção às
pregas do pescoço, umbigo e região infra-mamária.
23

paciente acamado


Justificação

•Membros inferiores:
a) Executar uma dobra na extremidade inferior
do lençol até aos joelhos. Posicionar o
membro mais afastado descoberto sobre a
toalha. Lavar e secar todo o membro da parte
distal para a proximal em movimentos
circulares.
b) Executar do mesmo modo para o membro
mais próximo
c) Posicionar os pés sobre a toalha
d) Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando
simultaneamente os pés. Baixá-los para a
bacia, lavá-los e secá-los. Cortar as unhas (se
necessário).
e) Aplicar uma substância emoliente, se tiver
calosidades. Massajar os calcanhares e
maléolos.

•Providenciar privacidade.
•Facilitar o retorno venoso.

•Obter uma limpeza mais eficaz.

•Remover as calosidades. Facilitar o retorno
venoso.
24

paciente acamado

Membro proximal

Membro distal

a) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos.
Posicionar o membro mais afastado descoberto sobre a toalha. Lavar e
secar todo o membro com movimentos circulares.
b) Fazer o mesmo para o membro proximal
25

paciente acamado


Justificação

d) Remover a toalha e bacia e cobrir os pés
com lençol
•Dorso e nádegas
a) Virar o indivíduo para o lado oposto
b) Executar uma dobra no lençol sobre o dorso,
mantendo a região corporal anterior
protegida
c) Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo da
região dorsal
d) Lavar e secar o dorso
e) Lavar e secar as nádegas
f) Massajar o dorso, nádegas e zonas de
proeminência óssea com um hidratante
g) Remover a toalha e tapar o indivíduo com
lençol e posicionar o indivíduo em decúbito
dorsal


26

paciente acamado


Justificação

•Órgãos genitais:
a) Posicionar os membros inferiores com os
joelhos em flexão ou assistir o indivíduo a
posicionar-se
b) Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido do
comprimento, elevando ligeiramente as
nádegas
c) Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se
necessário
•Facilitar a lavagem dos órgãos genitais
d) Executar uma dobra na extremidade inferior
do lençol até aos joelhos
Manter a privacidade
e) Calçar luvas
f) Posicionar os membros inferiores em abdução
ou assistir o indivíduo a posicionar-se
g) Lavar e secar os órgãos genitais ou assistir o
indivíduo
h) Remover a toalha

27

paciente acamado


Justificação

•Remover as luvas
•Preparar a cama
•Vestir o indivíduo ou assisti-lo
•Pentear ou assistir o indivíduo a pentear o
cabelo
•Posicionar o indivíduo ou assisti-lo a
posicionar-se

•Providenciar conforto

•Assegurar a recolha e lavagem do material
•Lavar as mãos

•Prevenir a transmissão cruzada de
microorganismos

28

paciente acamado

Registos de enfermagem:
•
•
•
•

Data e hora;
Diagnósticos de enfermagem;
Educação para a saúde;
Reacção e colaboração do indivíduo.

29

paciente acamado

Preparar a cama

30

paciente acamado

Preparar a cama
Definição:
• Consiste em substituir a roupa da cama com o indivíduo deitado

Objectivos:
• Providenciar higiene e conforto
Orientações quanto à execução:
• Verificar as condições ambientais da unidade;
• Executar o procedimento com suavidade para não levantar pó;
• Aplicar o lençol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lençol
esticado e sem rugas;
• Aprontar o carro da roupa suja junto aos pés da cama e descartar a roupa
suja directamente para o mesmo, fazendo a separação entre roupa
infectada e não infectada.
31

paciente acamado
Preparar a cama
•

O lençol de cima e a coberta devem estar colocados de forma a que o paciente os
possa puxar até aos ombros;

•

Se o paciente tiver um problema ao nível dos membros inferiores colocar um arco
aos pés da cama, por baixo do lençol de cima ou libertar o lençol de forma a não
exercer pressão nos dedos dos pés;

•

Limpar e desinfectar diariamente o colchão de pressão alterna, assim como as
grades e os pés da cama, pois são os locais mais vezes manipulados pelos
cuidadores;

•

Instalar as grades de segurança para pacientes com risco de queda, mesmo
quando o cuidador se afasta durante os cuidados de higiene e posicionamentos.

32

paciente acamado

Preparar a cama
Materiais:
•
•
•
•
•
•
•

Colcha;
Cobertor ou edredão;
Resguardo;
Lençóis;
Fronha;
Carro de roupa suja;
Luvas.

33

paciente acamado

Preparar a cama
•Providenciar os recursos para junto do indivíduo;
•Posicionar-se de um dos lados da cama;
•Remover os nós dos quatro cantos da cama;

Justificação
•Gerir o tempo

•Executar três dobras na colcha começando de cima para baixo,
depois dobrar ao meio e colocar nas costas da cadeira;
•Executar de igual modo para o cobertor;
•Manter o lençol de cima que cobre o indivíduo;
•Assistir o indivíduo a voltar-se para o lado oposto da cama, •Posicionar o indivíduo,
ajustando a almofada;
facilitando a troca de
lençóis
•Remover o resguardo enrolando-o ou dobrando-o até ao meio
da cama, encostando-o bem ao indivíduo. Executar do mesmo
modo ao lençol de baixo.
34

paciente acamado

Preparar a cama

Remover o resguardo enrolando-o ou
dobrando-o até ao meio da cama,
encostando-o bem ao indivíduo. Executar
do mesmo modo ao lençol de baixo.

35

paciente acamado

Preparar a cama

Justificação

•Posicionar o lençol de baixo limpo a meio da cama, da
cabeceira para os pés, abri-lo e enrolar ou dobrar em leque a
metade oposta para dentro até meio da cama. Entalar a metade
da cabeceira e fazer o canto, depois a metade dos pés e
respectivo canto e por fim a parte lateral.
•Posicionar o resguardo a meio da cama e enrolar a metade
oposta para dentro até junto do indivíduo, entalando-o desse
lado.
•Virar o indivíduo, ajustando a almofada.
•Posicionar-se do lado oposto.

•Remover o resguardo e o lençol de baixo sujos descartando-os
no saco de roupa suja.

36

paciente acamado

Preparar a cama

Posicionar o lençol de baixo limpo a meio da cama, da
cabeceira para os pés, abri-lo e enrolar ou dobrar em
leque a metade oposta para dentro até meio da cama.

37

paciente acamado

Preparar a cama

Justificação

•Tapar o colchão, desenrolando e entalando o lençol de baixo
limpo, fazendo os cantos na extremidade superior e inferior.
Entalar o resguardo desse lado.
•Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se no meio da
cama.
•Cobrir o indivíduo com o lençol de cima limpo.
•Aplicar um cobertor e edredão sobre o lençol de cima, entalar
a roupa na extremidade inferior da cama e fazer os cantos.

38

paciente acamado

Preparar a cama

Justificação

•Executar uma dobra para dentro na extremidade superior da
colcha, de forma a envolver o cobertor ou edredão e executar
a dobra do lençol sobre ambos.
•Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se.

•Conforto do indivíduo

•Assegurar a recolha do material.
•Lavar as mãos.

•Prevenir transmissão
cruzada de
microrganismos.

39

paciente acamado

Preparar a cama

Realização
da dobra
tipo
“envelope”
nos cantos
da cama

40

paciente acamado

Preparar a cama

Realização
da dobra
tipo
“envelope”
nos cantos
da cama

41

paciente acamado

Preparar a cama

Realização
da dobra
tipo
“envelope”
nos cantos
da cama

42

paciente acamado

Preparar a cama

É importante manter o quarto
arrumado e a cama limpa

43

paciente acamado

Prepara a cama
• Data e hora (quem realizou);
• Diagnósticos de enfermagem (risco de queda, manter as grades elevadas);
• Educação para a saúde (se foram realizados ensinos aos familiares –
preparação para a alta);
• Reacção e colaboração do indivíduo.

44

paciente acamado

Lavar a cavidade oral com ajuda total

45

paciente acamado

Higiene Oral
Definição:
• Consiste em lavar a cavidade oral ao indivíduo totalmente dependente ou
assitir continuamente o indivíduo a fazê-lo.
Objectivos:
•
•
•
•
•
•
•

Manter a cavidade oral limpa e húmida
Manter a permeabilidade das vias aéreas
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da língua
Remover resíduos alimentares e secreções
Estimular a circulação nas gengivas
Instruir para o autocuidado
Prevenir e/ou tratar as alterações bucodentárias associadas a:
• patologias subjacentes;
• aos efeitos secundários de certas medicações (opiáceos, psicotrópicos,
corticóides, benzodiazepinas, oxigenoterapia) que provocam secura da
boca;
• da quimioterapia e da radioterapia, que provocam desequilíbrio iónico e
ulceração.
46

paciente acamado
Higiene Oral
•

Evitar a introdução dos dedos na cavidade oral do indivíduo com alterações da
função motora reflexa, agitado ou confuso;

•

Verificar a presença do reflexo faríngeo e de deglutição (risco de aspiração
brônquica durante os cuidados), ter sempre material de aspiração preparado;

•

Instalar o doente em decúbito lateral (pacientes com indicação de repouso absoluto
no leito sem elevação da cabeceira) ou na posição semi-sentado (para pacientes
acamados com indicação de levante da cabeçeira);

•

Utilizar o abre-boca (ou cânula de Guedel) para pacientes não colaborantes; e/ou
inserir o abaixa-língua (coberto com uma compressa) ou escova de dentes, para os
pacientes colaborantes (imagem no slide seguinte);

•

Executar com luvas;

•

Aplicar um creme emoliente nos lábios a fim de prevenir a formação de fissuras e
remover crostas se necessário.
47

Cuidados de enfermagem com o
paciente acamado
Lavar a cavidade oral com ajuda total

Abre-Boca
(espéculo bucal)

Cânula de Guedel

Não colaborantes

Espátulas de
madeira
Colaborantes

48

paciente acamado

Higiene Oral
Materiais:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Pasta dentífrica;
Elixir de mucosa oral;
Copo com água;
Seringa;
Tina reniforme;
Espátulas com compressa, escova de dentes ou esponja com cabo;
Toalha;
Aspirador de secreções;
Substância emoliente;
Luvas de procedimento;
Recipiente para o lixo.

49

paciente acamado

Higiene Oral

Justificação

•Providenciar os recursos para junto do •Gerir o tempo
indivíduo
•Lavar as mãos
•Instruir o indivíduo sobre o procedimento
•Encorajar o indivíduo a ser independente
Explicar o procedimento e obter colaboração
•Posicionar o indivíduo de acordo com o •Facilitar o procedimento e prevenir
estado de saúde e colaboração (de aspiração
preferência em fowler ou semi-fowler)
•Cobrir o tórax com a toalha
•Providenciar conforto
•Calçar as luvas
•Lavar e escovar os dentes em movimentos
circulares
•Ensopar a espátula ou esponja em água e
elixir, limpar a língua, as gengivas e a face
interna da boca
•Aspirar a boca, se necessário em •Evitar a aspiração para a árvore
50
simultâneo com a lavagem
traquebrônquica

paciente acamado

Higiene Oral

Justificação

•Secar a face
•Remover as luvas
•Assegurar a recolha do material
•Lavar as mãos

•Prevenir transmissão cruzada de
microrganismos

51

paciente acamado

Higiene Oral
•
•
•
•

Data e hora;
Diagnósticos de enfermagem (risco de sangramento gengival);
Educação para a saúde;
Reacção e colaboração do indivíduo.

52

paciente acamado

Primeiro Levante

53

paciente acamado

Primeiro Levante
Definição:
• Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um indivíduo
acamado para a posição de pé ou sentado.

Objectivos:
• Prevenir as complicações decorrentes da imobilidade;
• Readaptar o indivíduo à posição de pé ou sentado.

• Consultar o processo clínico para verificar indicação de levante
• Mobilizar o indivíduo para que se sinta seguro, usando movimentos firmes
• Observar alterações da expressão facial do indivíduo (monitorização da
dor) e agir em conformidade
• Executar o levante de acordo com a tolerância do indivíduo, facilitando um
tempo de espera entre cada movimento.
54

paciente acamado

Primeiro Levante
Materiais:
•
•
•
•
•

Monitor de sinais vitais;
Luvas;
Cadeira de rodas;
Cadeirão;
Lençóis.

55

paciente acamado

Primeiro Levante
indivíduo
•Lavar as mãos
•Monitorizar os sinais vitais antes do levante
•Elevar gradualmente a cabeçeira da cama
até atingir mais ou menos 90⁰
•Manter a elevação até se considerar
necessário
•Assitir o indivíduo a sentar-se na cama com
os membros inferiores pendentes e apoiálos posteriormente
•Avaliar novamente a tensão arterial e
frequência cardíaca
•Lavar as mãos

Justificação
•Gerir tempo
•Obter colaboração
•Obter valores de referência

•Vigiar a tolerância do indivíduo ao levante

microrganismos

56

paciente acamado

Primeiro Levante

jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj
j

57

paciente acamado

• Quantas vezes se avaliam os sinais vitais no
primeiro levante?
Duas Vezes

• Em que alturas?
Antes do levante e depois do levante.
58

paciente acamado

Primeiro Levante
• Data e hora;
• Diagnósticos de enfermagem (risco de hipotensão ortostática, risco de
queda);
• Reacção e colaboração do indivíduo (tolerância).

59

paciente acamado


60

paciente acamado

Definição:
• Consiste na introdução de uma sonda no estômago através da
narina.

Objectivos:
•
•
•
•
•

Aliviar náuseas e vómitos;
Diminuir a distensão abdominal;
Administrar medicamentos e/ou alimentação entérica;
Aspirar suco gástrico para análise;
Remover substâncias tóxicas ou sangue do estômago.

61

paciente acamado

•
•
•
•

Consultar o processo para individualizar os cuidados;
Atender à privacidade do indivíduo;
Executar com técnica limpa;
Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da
entubação e o estado de saúde do indivíduo;
• Imobilizar a sonda sem pressionar a narina;
• Trocar a sonda atendendo ao material que a constitui, às necessidades
clínicas e à reacção do indivíduo. A substituição da sonda não deve ser
feita por períodos fixos ou por rotina do serviço.
62

paciente acamado
•

Trocar diariamente o local de fixação da sonda à pele e executar cuidados às
narinas (limpeza e lubrificação);

•

Manter o indivíduo entubado apenas o tempo necessário para atingir o
objectivo da entubação, evitando complicações de uma entubação prolongada
(ulcera da narina, esofagite, sinusite e úlcera gástrica);

•

Inserir a sonda com movimentos suaves. Se o indivíduo apresentar tosse,
dificuldade respiratória, cianose, ou se se verificar a presença de vapor de
água no interior da sonda, remover a sonda até à orofaringe e aguardar alguns
minutos antes de continuar a entubação;

•

Providenciar material de aspiração, a fim de poder ser utilizado com rapidez,
se o indivíduo tiver vómitos (crianças, idosos e inconscientes).
63

paciente acamado


Justificação

•Providenciar os materiais para junto do
paciente

•Gerir o tempo

•Lavar as mãos

•Prevenir a contaminação


•Informar e obter colaboração; diminuir
ansiedade

•Posicionar o indivíduo em semi-Fowler ou
Fowler, se o seu estado de saúde permitir
•Limpar o nariz e identificar qual a narina
mais permeável

•Facilitar a progressão da sonda

64

paciente acamado


Justificação

•Aplicar resguardo descartável sobre o tórax
•Calçar luvas de procedimentos
•Medir o comprimento da sonda a ser •Calcular a medida correcta da sonda a
introduzida, desde a ponta do nariz ao introduzir
lóbulo da orelha, e daí até à extremidade
inferior do apêndice xifoideu. Marcar este
ponto com um adesivo ou marcador
resistente à agua

65

paciente acamado


Medir o comprimento da sonda a
ser introduzida, desde a ponta do
nariz ao lóbulo da orelha, e daí até à
extremidade inferior do apêndice
xifoideu.

Lubrificante para
aplicar na ponta da
sonda
66

paciente acamado

•Aplicar um lubrificante na extremidade da
sonda (imagem no slide anterior)

Justificação
•Minimizar o traumatismo

•Inserir suavemente a sonda na narina, •Facilitar a progressão da sonda
orientando-a na direcção da orelha.
•Posicionar a cabeça do indivíduo em flexão •Idem
(com o queixo junto ao pescoço) até a sonda
passar a orofaringe.
•Idem
•Anular a flexão e solicitar ao indivíduo para
fazer movimentos de deglutição ou para
ingerir pequenos golos de água até a sonda
estar introduzida
67

paciente acamado


Justificação

•Aspirar o conteúdo gástrico para verificar •Verificar a localização e permeabilidade da
posicionamento. Na ausência de conteúdo sonda
gástrico injectar 15 a 20cc de ar, auscultando
simultaneamente para verificar a existência
de ruídos hidroaéreos na região epigástrica
•Também se pode mergulhar a ponta da sonda
num copo com água, se não borbulhar significa
que não foi para a via respiratória (mas a sonda
pode estar dobrada, não sendo o método de
confirmação mais eficaz.

•Evitar a entrada de ar e a saída de conteúdo
•Clampar a extremidade da sonda ou
gástrico ou promover a drenagem passiva ou
adaptar um saco colector ou aspirador de
activa (aspiração)
baixa pressão, de acordo com o objectivo da
entubação
•Limpar a pele do nariz se necessário
•Facilitar a fixação da sonda
68

paciente acamado


Verificação de ruídos hidroaéreos na região
epigástrica

69

paciente acamado


Verificação de ruídos hidroaéreos na região
epigástrica

70

paciente acamado


Justificação

•Posicionar a sonda, fixando-a com a adesivo •Evitar a deslocação da sonda, facilitar a
ao nariz e à camisa, se necessário.
movimentação do indivíduo na cama

•Recolher o material
•Remover luvas

•Lavar as mãos

71

paciente acamado


Luvas de procedimento ou luvas estéreis?
Luvas de Procedimento
72

paciente acamado

Entubação nasogástrica
•
•
•
•

Data e hora;
Calibre e características da sonda;
Características do produto drenado (se for esse o objectivo da entubação);
Tolerância e colaboração do indivíduo.

73

paciente acamado


74

paciente acamado

Definição:
• Consiste na introdução de um cateter através do meato urinário e
uretra até à bexiga.

Objectivos:
• Esvaziar a bexiga quando há retenção urinária e insucesso de
outras intervenções;
• Monitorizar o débito urinário;
• Executar irrigações de bexiga e instilação de medicamentos;
• Facilitar a obtenção de amostras assépticas de urina, em
indivíduos inconscientes ou com dificuldade em colaborar no
procedimento;
• Controlar a incontinência em indivíduos com lesões que contraindiquem o contacto da pele com a urina.

75

paciente acamado

•
•
•
•

Avaliar métodos alternativos à algaliação antes da execução da mesma;
Respeitar a privacidade do indivíduo;
Executar com técnica asséptica;
Providenciar o tipo e calibre de algália tendo em conta a patologia e
finalidade da algaliação;
• Aplicar lubrificante hidrossolúvel estéril em dose única;
• Manter o cateter urinário apenas enquanto houver indicação clínica, ou de
acordo com as orientações da CCIH;
• Preencher o balão de fixação apenas com água destilada, não utilizar
cloreto de sódio porque podem formar-se cristais que irão dificultar a
saída da algália ou alterar a borracha, fragmentando-a.
76

paciente acamado


Justificação

indivíduo

•Gerir o tempo

•Lavar as mãos



•Obter colaboração. Diminuir ansiedade

•Posicionar o indivíduo expondo apenas a
região genital


•Aplicar resguardo descartável
•Calçar luvas
•Lavar os órgãos genitais com água e sabão e •Minimizar a contaminação bacteriana na
secar
área
77

paciente acamado


Justificação

•Remover o resguardo
•Remover as luvas
•Aplicar novo resguardo
•Lavar as mãos


•Aprontar o tabuleiro do material
esterilizado com:
Lubrificante
Solução estéril na cápsula
Compressas
Tina riniforme
Campo esterilizado com janela
Algália
Saco colector de urina
Luvas estéreis
78

paciente acamado


Justificação

•Preparar a seringa esterilizada com a
quantidade de água destilada de acordo
com a indicações do faricante, para encher o
balão da algália
•Calçar luvas estéreis (imagem no slide
seguinte)
•Aplicar o campo estéril

•Manter técnica asséptica
•Diminur os microorganismos da flora
perineal, complementando a lavagem já
efectuada

•Limpar o meato urinário com cloreto de
sódio
Homem – no sentido descendente do meato
para a glande com movimentos circulares
•Prevenir a contaminação por arrastamento
Mulher – no sentido descendente utilizando de microorganismos da zona perineal para o
uma compressa para os grandes lábios,
meato
outra para os pequenos lábios e outra para o
meato
79

paciente acamado

Abrir o campo
das luvas estéreis
pelos bordos

Pegar na luva da
mão dominante
pelo bordo

Pegar na luva da mão não
dominante pelo bordo
interior (estéril)
Adaptar as luvas a todos os dedos tocando na
parte estéril, pois já estamos com as luvas
estéreis calçadas e já não existe risco de
contaminação
80

paciente acamado


Justificação

•Remover as luvas
•Calçar novo par de luvas esterilizadas

•Remover o invólucro estéril da algália e
fazer a sua adaptação imediata para o saco
colector

•Obter circuito fechado desde o início do
procedimento para prevenção da infecção

•Aplicar lubrificante na algália

•Facilitar a introdução da algália

•Executar a algaliação:
Homem – com a mão não dominante
colocar o pénis num ângulo de 90°, inserir a
algália com a mão dominante com
movimentos circulares até se sentir uma
ligeira resistência, depois baixar o pénis e
introduzir a algália até à bexiga (surge urina
no saco colector)

•Atenuar o ângulo peno-escrotal (1ª
curvatura da uretra) facilitando a progressão
da algália
•Posicionar adequadamente para ultrapassar
a 2ª curvatura da uretra
81

paciente acamado


Justificação

Mulher – com a mão não dominante manter
afastados os grandes lábios ao mesmo
tempo que se faz a introdução da algália,
com movimentos circulares até chegar à
bexiga
•Inserir um pouco mais a algália e instilar a
quantidade indicada de água destilada para
insuflar o balão

•Prevenir o traumatismo da uretra.
Imobilizar internamente a algália

•Executar um ligeiro movimento de tracção

•Assegurar fixação interna da algália

•Remover o campo estéril e resguardo
descartável
•Retirar as luvas
82

paciente acamado


Mulher – com a mão não dominante manter
afastados os grandes lábios ao mesmo
tempo que se faz a introdução da algália,
com movimentos circulares até chegar à
bexiga

Homem – com a mão não dominante colocar o
pénis num ângulo de 90°, inserir a algália com
movimentos circulares até se sentir uma ligeira
resistência, depois baixar o pénis e introduzir a
algália até à bexiga (surge urina no saco
colector)
83

paciente acamado


Justificação

•Imobilizar a algália fixando com adesivo:
Homem – região superior da coxa ou na
região infra-abdominal
Mulher – face interna da coxa

•Evitar a tracção da algália
•Atenuar o ângulo peno-escrotal prevenindo
fístula uretral

•Posicionar o saco colector em suporte
próprio, (nos dois buracos).

•Facilitar a drenagem de urina

•Assegurar a recolha do material
•Lavar as mãos

84

paciente acamado
Homem

Mulher

Fixação no homem – face Sonda Vesical de 2 vias
anterior da coxa e região
infrabdominal
Na Mulher- face interna coxa

Sonda Vesical de 3 vias
85

paciente acamado

•
•
•
•
•

Data e hora;
Calibre e características da algália;
Volume de água introduzida no balão;
Data da próxima algaliação (indicação do fabricante ou CCIH);

86

paciente acamado

Manutenção do cateter urinário
– Troca de saco colector

Luvas estéreis
87

paciente acamado


88

paciente acamado

Definição:
• Consiste na remoção de secreções traqueobrônquicas através da
introdução de uma sonda estéril na nasofaringe, orofaringe ou no
tubo endotraqueal/traqueostomia, utilizando um sistema de
vácuo, sempre que o indivíduo não tenha condições de as
remover.

Objectivos:
• Manter a permeabilidade das vias aéreas;
• Prevenir a estase (acumulação) de secreções;
• Providenciar ventilação adequada.

89

paciente acamado

• Executar com técnica limpa (aspiração de nasofaringe e orofaringe) e
técnica asséptica (apenas com luvas estéreis na Traqueostomia/Tubo
Endotraqueal);
• Aumentar a saturação de oxigénio do indivíduo antes da aspiração
para prevenir hipoxémia, excepto em indivíduos com DPOC;
• Trocar a sonda em cada sessão de aspiração, preferencialmente;
• Remover a sonda e luva sempre que mudar de via ou quando a sonda
ficar obstruída;
• Lavar os tubos após cada sessão de aspiração;
• Limitar o tempo de duração de cada aspiração de 10 a 15 segundos,
pelo risco de hipoxémia, broncoespasmo e alterações cardíacas;
90

paciente acamado
Aspiração de secreções – através da orofaringe/nasofarine

Justificação

indivíduo

•Gerir o tempo

•Verificar o funcionamento do aspirador

•Garantir a segurança do indivíduo

•Lavar as mãos



•Obter colaboração. Diminuir ansiedade

•Aplicar máscara, viseira ou óculos
•Posicionar o indivíduo em Fowler ou semiFowler, se a situação clínica o permitir

•Facilitar a respiração. Facilitar a execução
do procedimento

•Auscultar os sons pulmonares

•Obter sons de referência
91

paciente acamado

Justificação

•Calçar luvas
•Inserir a conexão da extremidade da sonda
de aspiração na tubuladura do aspirador,
mantendo-a protegida pelo respectivo
invólucro
•Controlar o funcionamento do aspirador
com a mão não dominante
•Inserir a sonda através da boca/nariz,
durante a inspiração, com a mão dominante,
sem aspirar

•Aspirar de forma intermitente, rodando a
sonda entre os dedos à medida que se vai
removendo a sonda

•Prevenir a lesão da mucosa. Facilitar a
remoção das secreções
92

paciente acamado

Justificação

•Descartar a sonda, enrolando-a na mão
dominante e remover a luva pelo avesso


•Lavar o tubo no recipiente com água
destilada e proteger a sua extremidade

•Limpar a tubuladura e remover as
secreções

•Interromper o funcionamento do aspirador
•Remover a luva da outra mão
•Auscultar sons pulmonares

•Verificar a eficácia da aspiração

•Remover a máscara, viseira ou óculos
•Assegurar a recolha de materias
•Lavas as mãos

microrganismos

93

paciente acamado

Aspiração de secreções –
através da orofaringe e nasofaringe

Sondas de
aspiração

Nasofaringe
Orofaringe
94

paciente acamado

Aspiração de secreções –
através da orofaringe e nasofaringe

Luvas de Procedimento

Em quais tipos de aspiração de secreções se
usa luvas estéreis?
Traqueostomia e Tubo endotraqueal

95

paciente acamado

•
•
•
•
•

Data e hora;
Via de aspiração;
Características e quantidade das secreções;
Frequência das aspirações;

96

paciente acamado

Alternância de decúbitos

97

paciente acamado

O facto de uma pessoa estar obrigatoriamente acamada por um
período de tempo prolongado, pode ser causa de um grande número de
complicações potenciais: respiratórias (infecções), musculares (atrofia) e
músculo-esqueléticas (posições viciosas).

Definição de alternância de decúbitos:
• Consiste em providenciar ao indivíduo alternância de decúbitos, com ou
sem colaboração do mesmo, respeitando os princípios anatómicos, o peso
corporal, e protegendo as zonas de proeminência óssea.
98

paciente acamado

Objectivos da alternância de decúbitos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Estimular o padrão respiratório, de mobilidade e de eliminação;
Prevenir complicações circulatórias;
Mobilizar secreções brônquicas;
Manter a amplitude e o movimento articular;
Manter a integridade da pele;
Prevenir atrofias musculares;
Providenciar conforto e bem-estar;
Alterar o campo visual;
Promover o auto-cuidado;
Estimular a carga sensitiva posicionando com maior frequência para o
lado com incapacidade (AVC) .

99

paciente acamado


Indicações:
• Doentes com risco de aparecimento de escaras identificados com o
auxílio de escalas de avaliação, como as de Norton, Braden e
Waterloo .
Quando um doente é classificado com risco de escaras deve-se
inspeccionar os pontos de apoio do seu corpo para procurar rubor
persistente da pele (sinal de alarme), pelo menos uma vez por dia
(por exemplo: durante os cuidados de higiene).

Mudança de decúbito todas as 2, 3 ou 4 horas e instalar
colchão de pressão alterna.

100

paciente acamado

Escala de Braden
É constituída por seis subescalas:
•
•
•
•
•
•

Percepção sensorial;
Humidade da pele;
Actividade;
Mobilidade;
Nutrição;
Fricção e forças de deslizamento.

Quanto mais baixa for a pontuação maior será o potencial
para desenvolver úlceras de pressão.
101

paciente acamado

Escala de Braden

Quanto mais baixa
for a pontuação
maior será o
potencial para
desenvolver úlceras
102
de pressão.

paciente acamado


•
•
•
•
•

Decúbito Dorsal
Decúbito Lateral Direito
Decúbito Lateral Esquerdo
Fowler
Semi-Fowler

Posicionamentos mais
frequentemente
utilizados

103

paciente acamado
Medidas Gerais:
• Respeitar o alinhamento corporal natural (alinhar a cabeça e o pescoço
segundo o eixo da coluna vertebral)
• Retirar travesseiros e coxins que possam estar com o paciente;
• Movimentar o paciente pelo lençol de resguardo, em bloco, coordenando o
movimento do esforço;
• Após mobilização, utilizar coxins ou travesseiros para auxiliar e manter o
posicionamento;
• Inspecionar as condições da pele do paciente, principalmente os pontos
mais sensíveis para o surgimento de úlceras;
• Manter lençóis esticados, evitando rugas sob o paciente;
• O enfermeiro deverá prescrever a frequência da mudança de decúbito,
avaliando as condições clínicas do paciente;
• Quando o procedimento não for realizado, deverá ser justificado nos
registos de enfermagem;
• Observar a tolerância do paciente e sinais de desconforto (administrar
analgesia se necessário; questionar o paciente sobre o seu conforto, se
possível).
104

paciente acamado

Retirar
almofadas
Usar resguardo
de
movimentação

105

paciente acamado

Decúbito Dorsal:
•

Colocar o paciente posicionado com as costas em contacto total com a cama,
em angulação de 0°.

•

Manter a cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco, evitando
flexão, extensão e rotação lateral (colocar almofada);

•

Manter membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e
mãos (evitar edema);

•

Manter membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando
rotações laterais (curvatura fisiológica do joelho);

•

Evitar o pé equino (queda ou extensão plantar), mantendo apoio na região
plantar, de modo que os pés fiquem em ângulo de 90°.
106

paciente acamado

Decúbito Dorsal

107

paciente acamado

Decúbito Dorsal
Almofada
para a
curvatura
natural
dos
joelhos

108

paciente acamado

Decúbito Dorsal
Para evitar
edema dos
membros
superiores

109

paciente acamado

Decúbito Dorsal

Para
evitar
lesão dos
calcâneos
110

paciente acamado

Decúbito Dorsal

Para evitar pé
equino

111

paciente acamado

Protectores
de calcâneos

112

paciente acamado

Decúbito Lateral:
•

Colocar o paciente lateralizado, com o hemicorpo direito ou esquerdo em
contacto total com a cama;

•

Manter cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco, evitando flexão,
extensão e rotação lateral (colocar almofada);

•

Posicionar o ombro em contacto com o leito mais à frente do que o ombro do
membro superior que está em cima (não está em contacto com o leito),
servindo de apoio para manter o posicionamento;

•

Apoiar o dorso (costas) com travesseiro ou rolo em ângulo de 30° (não
ultrapassar este ângulo);

•

Manter os joelhos semi-fletidos, sempre com o travesseiro entre eles,
evitando pressão entre as proeminências ósseas (rótulas).
113

paciente acamado

Decúbito Lateral

Para evitar edema
das mãos

114

paciente acamado

Decúbito Lateral

Para evitar
lesão dos
joelhos

115

paciente acamado

Decúbito Lateral

Almofada nas costas para evitar
que o paciente perca o
posicionamento

116

paciente acamado

Decúbito Lateral

117

paciente acamado

Posicionamento
das mãos

118

paciente acamado

Semi-sentado: Fowler (45° a 60°)
ou
Semi-Fowler (30°):
•

Posicionar o paciente em decúbito dorsal (posição inicial), levantar a cabeceira
(mediante o ângulo pretendido) e os pés da cama;

•

Manter cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco, evitando flexão,
extensão e rotação lateral (colocar almofada);

•

Manter membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e
mãos (evitar edema);

•

Manter membros inferiores semi-flectidos, evitando grandes rotações laterais
e pés apoiados em ângulo de 90° (evitar pé equino ou extensão plantar).
119

paciente acamado

Fowler (45 a 60 graus)

Para evitar edema dos
membros superiores

120

paciente acamado

Semi-Fowler (30 graus)

Almofada para
a curvatura
dos joelhos

121

paciente acamado

Semi-Fowler

122

paciente acamado

Úlceras de pressão

123

paciente acamado
Definição de úlceras de pressão:
• É uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente
sobre uma proeminência óssea.
• Essa lesão é resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e as
forças de torção.

São categorias das úlceras de pressão:
•
•
•
•

Categoria I: eritema não branqueável
Categoria II: perda parcial da espessura da pele
Categoria III: perda total da espessura da pele
Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos
124

paciente acamado


125

paciente acamado


126

paciente acamado


127

paciente acamado
Alternância de decúbitos – Proeminências
ósseas e zonas de pressão

128

paciente acamado


129

paciente acamado

130

paciente acamado

Colchão de pressão alterna
O colchão anti-escaras de pressão alterna possui células
uniformes, que através de um ciclo de insuflar e desinsuflar,
alternam a pressão estimulando a circulação sanguínea.

O seu uso é muito importante para a prevenção de úlceras de
pressão, mas não é a única medida a ser tomada na
prevenção e combate às úlceras de pressão.
131

paciente acamado

Colchão de pressão alterna
• Como montar??

Verificar se
todos os
componentes
estão
presentes

Estender o
colchão vazio
sobre a cama

Inserir o
tubo
bifurcado
nos encaixes
do colchão

Inserir o tubo
bifurcado nos
encaixes da
máquina (motor
do colchão –
bomba de ar)

Ligar o motor à
electricidade e
verificar se o
colchão está a
encher 132

paciente acamado

Hidratação da pele e massagem de conforto

133

paciente acamado

A hidratação melhora o filme hidrolipídico da pele, protegendo-a contra
lesões.
A hidratação faz parte dos cuidados de enfermagem com a pele, assim como
a massagem de conforto.

O tratamento da pele seca com hidratantes tem se mostrado
especialmente efetivo na prevenção de Ulceras.

Deve ser realizada:
•
•
•
•

após o banho no leito;
após as alternâncias de decúbito (posicionamentos);
após cada troca de fraldas;
sempre que o enfermeiro ache necessário.

134

paciente acamado

Pele húmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões
cutâneas, e tende a romper-se mais facilmente.
A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. O
processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza
suave (sabão hipoalergénico com pH neutro) que minimize a irritação e a secura
da pele.

Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposição cutânea à humidade
decorrente de incontinência, transpiração ou exsudado de feridas.
Agentes tópicos que atuam como barreiras contra a humidade e hidratam a
pele também podem ser utilizados (Halibut).
135

paciente acamado
• Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É
recomendada a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a
irritação e o aumento da secura da pele.
• Use hidratantes na pele seca, principalmente após banho, pelo menos 1
vez ao dia.
• Durante a hidratação da pele, não massajar vigorosamente áreas de
proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante
deve ser realizada com movimentos suaves e circulares.
• A massagem vigorosa ou intensa está contra-indicada na presença de
inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos
sanguíneos danificados ou pele frágil (deve ser realizada uma massagem
suave com movimentos circulares).
136

paciente acamado
A massagem melhora a circulação periférica superficial.

Devemos massajar a pele com loção hidratante em cada
alternância de decúbito (movimentos circulares suaves).
• Óleo de amêndoas doces (pele húmida ou na água do
banho);
Só é bem
• Creme hidratante;
absorvido na
• Vitamina A;
pele húmida.
• Ácidos gordos essenciais;
• Vaselina (para os lábios).

137

paciente acamado


138

paciente acamado
Prevenção de quedas na cama:
• Colocar lençóis e almofadas de apoio ao posicionamento do paciente;
• Colocar a cabeceira da cama a uma altura conveniente;
• Colocar as grades (se estas tiverem de ser baixadas, posicionar-se junto à
cama e em frente do paciente para evitar que este caia e que se sinta
sempre em segurança);
• Descer a cama até à posição mais baixa possível;
• Colocar os objectos indispensáveis ao paciente numa mesa adaptável
diante do paciente e do lado que lhe for mais acessível;
• Travar as rodas da cama;
• Imobilizar o paciente (membros superiores e inferiores e tórax), se
necessário.
139

paciente acamado
Prevenção de quedas na cama
Grades da cama
elevada

Descer a cama até
uma altura mais
baixa possível

Travar sempre as
rodas da cama

Almofadas de
apoio ao
posicionamento
140

paciente acamado

• Hora de cada posicionamento e qual a posição em que o paciente foi
deixado;
• Alterações observadas (p.e. rubor em determinada região);
• Educação para a saúde (preparação para a alta, continuidade de
cuidados);
• Tolerância (dor) e aceitação (colaboração) do paciente.
141

paciente acamado

A preparação para a alta começa no primeiro dia de
internamento.
Ensinos à família sobre:
•
•
•
•
•

Alimentação (oral ou por SNG)
Higiene (banho no leito e higiene oral)
Posicionamentos, levante e hidratação da pele
Curativos e sondas
Retorno ao hospital

Desde o primeiro dia de internamento a família deve ser inserida
nos cuidados ao paciente acamado, para que no momento da
alta se sintam preparados para cuidar do seu familiar. 142

paciente acamado

A educação das pessoas com risco de desenvolvimento de úlceras de
pressão e da família/cuidadores, no que se refere aos cuidados a ter com a
prevenção das úlceras de pressão, é prioritária para se reduzir não apenas
o aparecimento de novos casos como a gravidade do quadro clínico.
Deve ser elaborado um manual de apoio ao cuidador / família.

Garantir a
continuidade de
cuidados
143

paciente acamado

Para reflectir…
144

paciente acamado

Conclusão
Individualizar
Planear
Registar
Prevenir
Cuidar
145

paciente acamado

Bibliografia
• POTTER, Patrícia A. Castaldi – Fundamentos de Enfermagem: Conceitos e
procedimentos. 5ª Edição. Loures: Lusociência, 2006.
• PAULINO, Cristina D.; TARECO, Ilda Costa; ROJÃO, Manuela – Técnicas e
procedimentos em enfermagem. Coimbra: Formasau, 2003.
• HALLOUET, Pascoal; EGGERS, Jerôme, MALAQUIM – PAVAN, Evelyne –
Fichas de cuidados de enfermagem. Lisboa: Clempsi, 2006.
• SCHAFFLER, Anne; MENCHE, Nicole – Medicina Interna e Cuidados de
enfermagem. Loures: Lusociência, 2004.
• VEIGA, Bárbara; HENRIQUES; Eunice - Manual de cuidados de
enfermagem. Lisboa: 2008.
146

Curso 68

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Curso 68

Similar to Curso 68 (20)

More from Multiperfileventos

More from Multiperfileventos (20)

Curso 68