Borang Brim

1. No. MyKad
TIDAK BEKERJA
No. MyKad :
Alamat Surat -
Menyurat Terkini :
Negeri :
Bandar / Daerah :
No. Telefon Bimbit :
Nama :
(seperti MyKad)
Jantina :
Status Perkahwinan :
Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan :
(jika berkenaan)
No. Telefon Rumah :
Pekerjaan :
Poskod : 33000
KUALA KANGSAR
SIMPANG LAWIN
MOHD AZLI BIN ABDUL RASHID
NO 8, KAMPUNG SUAK LARAH
810217086517
Tarikh Lahir :
Alamat e-Mel :LELAKI
BUJANG
uglie_me@yahoo.com
0192822291
17/02/1981
Nama Bank : PUBLIC BANK
No Akaun Bank :
(Akaun Persendirian)
4850915118
PERAK
KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016
e-BR1M
BK-01 [1/2016]
MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH
Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)
Nama
( seperti dokumen pengenalan)
No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil
Lahir / Pasport
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM
SENDIRI
PASANGAN
MOHD AZLI BIN ABDUL RASHID810217086517 0
0
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
AKUAN
Saya MOHD AZLI BIN ABDUL RASHID
810217086517 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016
Tarikh : 31/12/2015Tarikh Cetak: 31/12/2015 10:18:19 PM
MAKLUMAT WARIS
No. TelefonNama
( seperti dokumen pengenalan )
No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
Hubungan
( Pasangan / Ibu /
Bapa / Anak )
630615086258 0175407929IBU FADZILAH HANIM BINTI JAMALUDIN