Historia y principios de radioterapia por el Dr. David Gómez

1. Instituto de Ciencias de la Salud
CES
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA

2.  ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA RADIOTERAPIA
 Que es la Radioterapia
 Radiobiología
 Radioquimioterapia e inmunoterapia
 FRACCIONAMIENTO DE DOSIS
 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
 REACCIONES AGUDAS Y TARDIAS DEL TEJIDO
NORMAL
 MODIFICADORES QUIMICOS DE LA RESPUESTA A LA
RADIACION
 PROTECCION RADIOLOGICA

5. •LONGITUD DE
ONDA
•FRECUENCIA
•ENERGIA

6. Fuentes externas
RADIACION COSMICA Y TERRESTRE
Espacio exterior. Rayos cósmicos interactúan con los
núcleos de los elementos que se encuentran en la atmósfera
produciendo núcleos radiactivos que se conocen como
radionucleidos Cosmogénicos, “LA DOSIS DEPENDE DE LA
ALTURA.”
Los más importantes son:
1, tritio-3 cuyo período físico es e 12.3 años,
2, berilio con un período físico de 53.6 años,
3, carbono-14 con un período físico de 5730 años
4, sodio-22 con un período de 2.6 años.

7. Fuentes externas
RADIACION TERRESTRE
Se debe a la presencia de uranio y torio que
se encuentran en los materiales de la
corteza terrestre.
Los suelos arenosos presentan menos
radiación que los sedimentarios y éstos a
su vez menos que los que contienen
Granito.

8. Fuentes internas:
vía ingesta o inhalatoria:
Los dos radionucleidos que ingerimos de más
importancia son el potasio-40 y el radio-226.
 La principal fuente de potasio-40
 Radio 226 en agua de pozos. Ciertos lugares de
Estados Unidos (Illinois y Nueva Inglaterra) tienen
pozos de agua con elevadas concentraciones de
radio.

9. Inhalación de fuentes de radiación natural
se debe al radón y a sus descendientes.
El radón es un gas radiactivo inoloro, incoloro y
químicamente no-reactivo, es un producto de las cadenas
de desintegración tanto del uranio y del torio.
De la dosis anual total que recibimos el radón es el
principal contribuyente.
La dosis promedio anual a la región del epitelio bronquial
es de aproximadamente 25 mSv.

10. Radiosensibilidad de los distintos órganos
de mayor a menor:
- Tejido linfoide, médula ósea y timo
- Ovarios
- Testículos
- Mucosas
- Glándulas salivares
- Folículo piloso
- Glándulas sudoríparas y sebáceas
- Epidermis
- Serosas y pulmón
- Riñón
- Otras glándulas viscerales abdominales (suprarrenales,
hígado, páncreas)
- Tiroides
- Tejido muscular
- Tejido conjuntivo y vasos
- Tejido cartilaginoso
- Tejido óseo
- Células ganglionares simpáticas
- Nervios

13.  La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones
ionizantes y su interacción con las células y la materia viva para
producir un efecto biológico en el ADN y produzca muerte de la
célula tumoral. La absorción de energía transferida a la materia
biológica se traduce en:
1. 1. Excitaciones: los electrones de los átomos ascienden a un nivel
más energético.
 2 Ionizaciones: por el desprendimiento uno o más electrones
orbitales, se produce una emisión de energía ionizante por parte del
átomo.
1. Excitación
2. Ionización

14. Son aquellas radiaciones con energía suficiente
para ionizar la materia, extrayendo
los electrones de sus estados ligados al átomo.
Las radiaciones ionizantes pueden provenir de
elementos radiactivos, que emiten dichas
radiaciones de forma espontánea en la
Naturaleza, o de generadores artificiales, tales
como los generadores de rayos X y aceleradores
Lineales.

15. Radiación electromagnética:
este tipo de radiación está formada
por fotones con energía suficiente
para ionizar la materia
Según su origen y su energia se
clasifican en
1. Rayos X (AL)
2. Gamma (CO60)

16.  Radiación corpuscular:
 Incluye partículas alfa
(núcleos de helio)
 Beta (electrones y
positrones de alta
energía), protones y
neutrones.

18. DESCUBRIMIENTO DE LOS RAYOS X -1895
Wilhelm Conrad Röntgen

19.  Experimentando con Rayos Catódicos se dio cuenta de forma
coincidencial que cristales fluorescentes a alguna distancia del tubo
del cátodo brillaban cuando el tubo del cátodo era activado con alto
voltaje.
Fisica aplicada para Radioterapia. Robert Stanton 1996

20. • HECHOS REALEAS Y CONFIRMADOS EN LA
LITERATURA CIENTIFICA.
• La Radioterapia complementa o remplaza a la cirugía como
tratamiento Radical primario en determinados tumores.
• Control a largo plazo con buenos resultados
• Conservación de órgano y función
• Muy buena paliación.
• Retos de mejorar la exactitud
• “control Tumoral sin generar efectos secundarios que
deterioren la calidad de vida”
• Uso concurrente con quimioterapia y terapia blanco.

21. • Metodos diagnósticos
• Cirugia
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Dolor y UCP
• Rehabilitacion oncologica
• Estado del arte.

25. resumen

27. CURVAS DE PROBABILIDAD
DE EFECTO:
CONTROL TUMORAL
COMPLICACION TEJIDO
NORMAL

28.  Electrones:
 Pequeños, carga negativa
 Acelerados por Linac a una velocidad cerca de la luz
 Uso amplio en Oncología
 Energias: 6-9-12-15-18-21
 Dosis máxima a profundidad depende de la energíao
 Uso de bolus

29.  Protones
 Tienen una masa 2000 mayor que los e-
 Requieren equipos mas costosos y complejos para acelerarlos,
Ciclotron
 Disponible en pocos centros a nivel mundial.
 Menos morbilidad al tejido sano
 Hacen parte de la radiacion terrestre, baños por el sol
 Estamos protegidos por la atmosfera y los campos magnéticos

30.  Particulas Alfa
 Son nucleos de átomos de helio consiste de dos protones y
dos neutrones
 Carga neta positiva
 Pueden ser acelerados como los protones
 Se producen tambien en la emisión de decaimientos de
isotopos como el uranio y radium.
 Partículas alfa son la mayor fuente de radiación al público en
general
 El gas radom se filtra de las construcciones y del suelo
terrestre y es aspirado al pulmón.

31.  Neutrones
 Partículas con masa similar al protón
 Sin carga eléctrica
 No pueden ser acelerados en Linac
 Producidos por radionucleotidos pesados
 Componente importante en radiacion
espacio

32. • RADIOSENSIBILIDAD
INTRÍNSECA
• REOXIGENACIÓN
• REDISTRIBUCIÓN
• REPARACIÓN DEL DAÑO
SUBLETAL (RDSL)
• REPOBLACIÓN ACELERADA
Radiobiología

34.  Radiosensibilidad Intrinseca: Sensibilidad innata
 Reoxigenacion: Al final de cada irradiación las celulas
pueden mejorar su oxigenación y radiosensibilidad. Efecto
Oxígeno
 RDSL: esquema de fraccionamiento permite recuperarse al
tejido sano
 Repoblacion acelerada: Tumores o tejidos con aumento de
divisiones celulares
 Redistribución en la fase del ciclo celular mas
radiosensible

38. • G1: síntesis de ARNm y proteínas. en el que ésta se prepara para tener toda la
energía y material necesarios para la siguiente fase. Tarda 1-14 horas.
• S: duplicación del material genético. Continúa la síntesis de ARNm y también la de
histonas. Tarda 6-9 horas.
• G2: síntesis proteica preparatoria para la mitosis.
• M: mitosis (división celular).
• G0: quiescencia celular. Existe una fracción de células en el total de las que
 componen un tejido que está "parada": ni se dividen ni se mueren. Están
 consideradas como una reserva de células que consumen poca energía y
poco oxígeno, y que están a la espera de un estímulo que les haga entrar en el
ciclo celular o que, por el contrario, les conduzca hacia la muerte.

39.  La fase del ciclo celular en que se encuentre la célula
también modifica la supervivencia celular.
 mas sensible a la radiación G2 y M,
 a continuación en G1
 las más resistentes son las que están en S.

40. 1. Cuantitativas
2. Cualitativas
3. Rotura de los enlaces H – H
4. Pérdida o cambio de una base
nitrogenada
5. Ruptura de una de las cadenas de DNA
6. Entre cadenas
7. DNA-Proteins

42.  El daño inducido por la radiación en el DNA implica, la
expresión de dos protein-quinasas ATM(Ataxia
Teleangiectasia, mutada y ATR
 ATM es el mediador más importante del daño inducido por
radiaciones ionizantes.
1. ATR es el principal mediador del daño inducido por
radiación ultravioleta.
 Una vez se ha producido el daño, ATM y ATR acumulan y
activan a p53, uno de los principales reguladores del punto
de restricción o "check point G1", que a su vez induce la
sobreexpresión dep21/cip, un inhibidor de ciclina E/Cdk2, lo
que induce la detención del ciclo celular en G1.

43.  Cuando el ADN presenta un daño
"limitado", aumentan p53. Dicha
proteína activa la transcripción del gen
p21, que codifica a la proteína p21.
 Esta última proteína ejerce su efecto
inhibidor uniéndose al complejo ciclina-
Cdk2 y deteniendo el ciclo.
 Cuando el ADN es reparado, la proteína
p53 se libera del promotor del gen p21,
provocando el descenso en los niveles
de p21. Esto permite restaurar la
actividad del complejo ciclina-Cdk2.


44.  Las fases del ciclo son reguladas por la familia Kinasa
dependiente de ciclinas
 Fase más radiosensible son M y G2
 Más radioresistentes en fase S tardía
 Células con largo ciclo celular y largo G1 resistencia
 Hay menor radio de O2 en G1 que S
 Sulfidrilo son radioprotectores, altos en fase S y menor
en M
 El daño en el cromosma produce un daño metabólico
que produce perdida de ADN que es incompatible con
la proliferacion celular y conduce a la muerte de la
celula.

45.  Ciclo celular:
1. Mitosis
2. G1
3. fase Sintesis del ADN
4. G2
 Go celulas en reposo

46.  Factores que influyen en la radiosensibilidad:
1. Fisicos: a mayor temp mas radiosensible
2. Quimicos:
 Favorecen: alto potencial oxidante O2, Vit K,
quimioterapia y antineoplásicos(cddp), derivados
de purina y pirimidina., Cisplatino, Hidroxiurea, la
adriamicina, actinomicina D,
 Radioprotectores: evitan el daño de los radicales
libres Cisteamina, vit A, C y E. Producen radicales
sulfidrilo que anulan los radicales libre

47.  Factor potencializador del oxigeno
 Incrementa el efecto de los radicales libres
 Estudios de laboratorio con cultivos celulares en medio de oxigeno
 Evita la reparación de las radiolesiones
 Debe estar presente en el momento de la radiacion

49.  El tejido linfoide es muy sensible a
la Radiación.
 Los Linfocitos son muy
radiosensibles. Las celulas B son
más radiosensibles que las T, que
es igual a la de la célula madre.
 El efecto depende del volúmen de
irradiación y la dosis

50.  La mucosa oral tiene una capa
basal corta. La mucosa sufre
Mucositis, el músculo fibrosis
progresiva hasta la atrofia. Después
de la Radiación ocurre la
descamación en el dia 12. Primero
paladar blando, hipofaringe,
vayecula, piso-boca, carrillo,
epiglotis, basa de lengua, cuerda
vocal y dorso de lengua.

51.  La mucosa Esofagica es de
gran división celular. Se
aumenta el grosor de la capa
escamosa y agudamente
Mucositis. El efecto tardío
incluye la capa muscular,
engrosamiento y estenosis.

52.  El Estómago
 RT: nausea y vómito
inmediato.
 Las células columnares se
atrofian y se puede generar
úlcera péptica.

53.  En el intestino delgado y grueso:
 mucosa muy radiosensible. En el
delgado la célula madre se
localiza en las criptas de
lieberkuhn, atrofia vellosa y la
reacción tardía son debido a
Atrofia muscular secundaria a
alteración vascular, lo que
produce irritación mecánica e
infección bacteriana con
sobrecrecimiento con Fibrosis e
Isquemia.

54.  El pulmón es un órgano de
sensibilidad intermedia, es un
órgano paralelo en que un gran
número de bronquios y alvéolos
trabajan juntos. Por tal razón la
dosis tóxica se calcula a los dos
pulmones: Neumonitis y fibrosis.

55.  El riñón y el pulmón son los tejidos
más radiosensibles de respuesta
tardía, Puede producir daño en los
túbulos, Nefropatía e Hipertensión
y Anemia.

56.  Hígado es también un
órgano paralelo
 El Hígado se regenera muy
lentamente

57.  La vejiga se regenera
muy lentamente y
produce fibrosis y
reducción de la
capacidad vesical.

58.  Cerebro: Neurona, Célula Glial y
células vasculares endoteliales. La
Neuronas no proliferativa en el adulto,
en la célula Glial tiene baja tasa de
regeneración. El daño produce
Diesmelinizacion ( síndrome de
somnolencia ) o peor Neucoencefalo,
necrosis por radiación y defecto
cognitivo.
 Tratamiento: Esteroides
 HBO
 bevacizumab

59.  La Médula Espinal es similar al
cerebro.
 El signo de Lhermitte es una lesión
desmielinizante temprana usualmente
reversible hasta con dosis bajas de 30
Gy.
 El daño tardío son dos; el primero
Necrosis de la materia blanca y
Desmielinización de 6 a 18 meses y el
segundo es una vasculopatía, latencia
1 a 4 años.

60.  Los vasos sanguíneos, la
proliferación de las células
Endoteliales. Las células
musculares son
reemplazadas por
colágeno, el vaso pierde
elasticida y el flujo
sanguíneo se diminuye.
Las venas son menos
sensibles a la radiación.

61.  El corazón: la lesión más común
Pericarditis Agúda.
 Cardiopatía Secundaria es por fibrosis
difusa y densa.

62.  Hueso-Cartílago : las secuelas son severas en
niños menores de 2 años por la muerte de
Condoblastos.
 En el Adulto Osteonecrosis de la mandíbula

63.  El testículo es altamente sensible a la
radiación. Esterilidad temporal o Permanente
sin afectar la líbido.
 En la mujer la esterilización ovárica conduce
a Menopausia

64. La PR es la disciplina que estudia
los efectos de las dosis producidas
por las radiaciones ionizantes y los
procedimientos para proteger a los
seres vivos de sus efectos nocivos,
siendo su objetivo principal los seres
humanos.

65.  Determinísticos:
 se caracterizan por un incremento de la
severidad en proporción a la dosis, por arriba
de ciertos umbrales. Ocurren entre pocas
horas y pocas semanas después de la
exposición, aunque algunos de ellos lo
pueden hacer mucho tiempo después
(cataratas, fibrosis etc).

66.  Estocásticos:
 son aquellos cuya probabilidad de
ocurrencia se incrementa con la dosis y no
tienen umbral. Generalmente hacen su
aparición mucho tiempo después de la
exposición.

67. February 15, 2017

68.  Medida antigua el Rad = actual Gy
 1 Gy = 100 rad = 100cgy
 Dosis absorvida de radiacion por el
tejido.
DOSIS DE RADIACION
Adyuvancia margenes libres 50Gy /25 fx
Enfermedad microscopia 60Gy/30 fx
Márgenes comprometidos 60 – 66Gy/30-33 fx
Tumor macroscópico 70-80Gy /35-40 fx

69. • Protracción Tan corto para
evitar la repoblación
• Tan larga para evitar los
efectos secundarios.
• RCx no requiere lo primero
y por su alta conformación
no produce efectos
secundarios generalmente
Esquemas de fraccionamiento
Radiobiología

70. •1944 Strandqvistl primer
isoefecto publicado y
calculando dosis con
diferentes reacciones en la
piel.
•1956 El primer reporte de una
medida cuantitativa de la
radiosensibilidad intrinseca
de una linea celular humana
publicado

71. Dosis unica
•1900 a 1920 «dosis masiva»
•Grandes complicaciones
Dosis fraccionada
•1920 Pioneros Claude Regaud
•y cols. Experimentos en
testiculos de los conejos
demostro efecto sin
complicaciones
•Reisner y Quimby MacComb
•Tiempo-dosis equivalente para
eritema en piel

72.  Isoefecto:
 representacion del modo en que varia la
dosis total de un tratamiento fraccionado en
función del esquema elegido para producir
un mismo efecto
 Ejemplos: Radioterapia Holocraneal:

40Gy/20Fracciones

30Gy/10fracciones

20Gy/5fracciones

74. 1. Fraccionamiento Convencional:
2. 2Gy por día Lunes a Viernes.
3. Dosis total depende tipo de Radioterapia:
4. Adyuvante,
5. Neoadyuvante,
6. Radical
7. paliativa.

75.  Es la ciencia de combinar terapia local con sistémica
 Inició en 1905 para leucemia
 Ahora es ampliamente aceptada en: cancer anorectal, Cancer
gastrico, Gliomas alto grado del SNC, Pulmon, Cabeza y cuello,
cervix, Esofago, vejiga, vulvar.
 Ca de Mama inoperable
 Fundamental en preservación de órgano y función.
 Próstata concomitancia con terapia hormonal

76.  Mecanismos biológicos de acción.
1. Inhibición de la reparación del daño subletal: CDDP,
irinotecam, hidroxiurea, doxorrubicina, nitrosoureas
2. Sincronización del ciclo celular: 5FU, MTX, Vinca, bleomicina,
hidroxiurea.
3. Efecto de repoblación: 5FU y actinomicina D.
4. Hipoxia y bajo PH: Mitomicina C y CDDP actúan en
condiciones de hipoxia y bajo PH
5. Modificación de la apoptosis: el gen supresor de tumores P53
y la proteína BCL2. La presencia del P53 permite
radiosensibilidad con el uso de doxorrubicina, VP 16 y 5FU.

77.  1. Radioth y cetuximab/trastuzumab/panitumumab/nimotuzumab
 2. Radiotherapy AND bevacizumab
 3. Radiotherapy AND sunitinib/sorafenib/lapatinib/
gefitinib/erlotinib/sirolimus
 4. Radiotherapy AND thalidomide/lenalidomide.
 5. Radiotherapy AND erythropoietin

78. 1. Cetuximab es anticuerpo monoclonal dirijido en contra
del epidermal growth-factor receptor (EGF-R).
2. Aprobado inicialmente para tratamiento metastasico de
cancer colorectal (kras) refractario a Irinotecan
3. Beneficio en Cancer de Cabeza y cuello. The New England journal
 of medicine 2006, 354:567-578
 4, Radioinmunoterapia: menos suspension del
tratamiento, rash, perdida de peso, sopesando vs QT,
mejor tolerado.
 5, no beneficio en pulmon o recto, SNC.

79.  Similar al cetuximab, panitumumab es un
anticuerpo monoclonal
 En contra del EGF-R
 Ha sido aprobado para Cancer colorectal
EIV refractario a Folfox y folfiri

80. 1. Nimotuzumab es otro anticuerpo monoclonal
dirigido contra el
2. Tres pequeños estudios probandolo con
Radioterapia en C y C Fase I con mucha
toxicidad.

81. 1. Trastuzumab es un an ticuerpo monoclonal
humanizado contra el EGFR
2. Esta aprobado para el tratamiento de Cancer de
mama metastasico y adyuvante
3. no hay contraindicacion de administrar concurrente
con Radioterapia, en CA de Mama Annals of oncology:
official journal of the European Society for Medical
Oncology/ESMO 2008, 19:1110-1116

82. 1. Combinacion de radioterapia con
Becizumab muchas complicacion en
Cancer de pulmon
2. A nivel de SNC dehiscencia de suturas
resultados contradictorios
3. Cancer de mama no beneficio

83.  Rituximab es un anticuerpo monoclonal en
contra del antigeno CD20
 No ha sido aprobada para uso simultaneo con
Radioterapia.

84. 1. No ha sido aprobada para uso simultaneo con
Radioterapia
2. Combinado con Radioterapia, en abdomen, perforacion
intestinal y muerte.

85. 1. Temsirolimus
2. everolimus.
3. No hay suficiente datos clinicos que juzgue los riesgos y
beneficios potenciales de administrarlo
concurrentemente con Radioterapia

86. 1. Imatinib es un inhibidor de la tyrosine-
kinase (TKI) de bcr-abl, PDGFR alpha/beta y
c-kit.
 2, indicacion para LMC
 3, Hay un estudio fase 1 negativo para RT
con Imatinib en tumores del tallo
 Neuro Oncol 2007, 9(2):145-160

87. • SBRT secuencial + Erlotibin
• Enfermedad OLIGOMETASTASICA
• Mejor respuesta en supervivencia global
• JCO dic 2015

88.  US army 4000 productos cold war
 Amifostine WR2721 (ethyol) el mejor contra la RT
 Prodroga y metabolito WR 1065
 WR-1065 entra a la sangre y busca los radicales libres.
 Fluye rapida/ en el tejido normal y lenta/ en los tumores
por la vascularización.

89. 1. la tolerancia de cierto tejido es la dosis que genera un índice
de complicaciones aceptable para el paciente.
2. Los efectos en los tejidos se dividen en agudos o tardios,
>3meses<
3. En los agudos importa la estructura jerarquica, el tiempo de
presentacion, y la intencidad de la reaccion
4. Los efectos tardios suelen presentarse en tejidos de lenta
proliferacion : pulmon, higado, corazon y SNC. Epidermis,

90.  Organos seriales y en paralelo.
• La medula espinal puede ser dañada
gravemente por la inactivación de una
pequeña parte.
• Paralelo la función se calcula
globalmente: ejemplo ambos riñones o los
pulmones.

92. Efectos de radioterapia
The QUANTEC Initiative
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics (volume 76, issue 3, Supplement),
all of which were written as part of the Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the
Clinic (QUANTEC) initiative. QUANTEC arose from a proposal from the Science Council of the
American Association of Physicists in Medicine (AAPM) to revise and update guidelines
published by Emami in 1991
QUANTEC’s objetivos: (1) proveer una revision critica de la literatura disponible en la relacion
cuantitatina dosis respuesta y dosis volumen de relevancia clínica en el tejido normal.
(2) Producir guias prácticas que permitan un riesgo de toxicidad razonable con curvas de
Histograma dosis volumen. (3)identificar futuras iniciativas de investigación.
Estas tablas se basan en toxidad despues de un primer tratamiento, no reirradiacion.

98. HISTOGRAMA DOSIS VOLUMEN

99.  Teleterapia:
 Ortovoltage, radioterapia intraoperatoria ,
radiocirugía, radioterapia conformal, radioterapia de
intensidad modulada, proton, neutrones, tomoterapia
y Radiocirugìa.
 Braquiterapia
 Radioterapia interstisial, radioterapia intracavitaria,
radioterapia intraluminal, HDR y LDR)
Radioterapia
Hellman S. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th ed. 1997;307-332.

100.  La radioterapia es un
tratamiento que utiliza
radiacion ionizante para tratar
tumores malignos
› fotones (luz)
› Electrones (corriente
electrica)
 La radiacion se produce en un
acelerador lineal
 La radiacion esteriliza a las
celulas al interferir en su
material genetico
 Las celulas normales
pueden recuperarse del
daño genetico inducido en
1.5-2 hr promedio

101. Radioterapia externa
 Bomba de Cobalto,
monoenergetico 1.25 MV.
Desaconsejada.
› Excesiva dosis en piel
› penumbra
 Radiocirugía
 Acelerador lineal
› fotones 6, 10, 15, 18
› Electrones 6-20 MeVe
Braquiterapia
• Implantes temporales
› Ir 192 LDR
› Ir 192 HDR
• Implantes permanentes
› Semillas de Iridium
› Seimllas de palladium
• Radioterapia sistemica: radio,
estroncio.

102. Interstisial de alta tasa de dosis
Interstisial de baja tasa de dosis
Intracavitaria alta tasa de dosis
Endoluminal alta tasa de dosis

104. Antes del 2002 despues del 2002 despues 2012

105. Nunca mas

106. CLINAC

109. February 15, 2017
TOMOTERAPIA

111. ASTROCITOMA ANAPLASICO
INTRADURAL INTRAMEDULAR
Consultó con 4 AÑOS, ahora con 9 años
INOPERABLE
2 ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPÍA
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
PARAPARESIA

116. Respuesta al tratamiento

117. ANTES
DESPUES
5 meses posCyberknife
50 meses postratamiento

118.  Tratamiento conservador
de función y órgano
 Radioterapia Radical
 Radioterapia neoadyuvante
 Radioterapia adyuvante
 Radioterapia paliativa
 Tecnica y equipamiento
modernos

119. Dia 1 Dia 2 Dia 3
CT Helicoidal
Consulta
Verificacion de
los Campos
Unidad de Tratamiento
Dosimetria en
3 DimensionesSimulacion Virtual
Intranet
Flujo de pacientes
Flujo de datos
MRI T1 Gd, T2

120.  RADIOTERAPIA CURATIVA
 RADIOTERAPIA PALIATIVA
 ENFERMEDADES BENIGNAS

121.  RADIOTERAPIA CURATIVA
1. RADICAL o Primaria. Ppal Tto.
2. NEOADYUVANTE
3. ADYUVANTE
4. SALVAMENTO
5. CONCOMITANTE

122.  RADIOTERAPIA RADICAL (PRESERVACION FUNCION Y ORGANO)
1. CA GINECOLOGICO
2. CA GASTROINTESTINAL
3. CA GENITOURINARIO
4. CA DE PIEL
5. CA DE PULMON
6. CA DE PRIMARIOS NO OPERABLES
7. COOMORBILIDADES DEL PACIENTE
8. CABEZA Y CUELLO
9. SNC
10. LINFOPROLIFERATIVAS
11. CA DE MAMA

123. SNC
 SUPRATENTORIALES 55%
1. Meduloblastoma 25%
2. Astrocitoma cerebelar 15%
3. Glioma tallo 10%
4. Ependimoma 6%
 INFRATENTORIALES 45%
 Astrocitoma 23%
 Astrocitoma III y IV 6%
 Tumores embrionarios 4%
 Ependimoma 3%
 Craniofaringioma 6%
 Oligodendoglioma 2%
 Tumores pineales y germinales 4%
 Linfomas

124.  Diseminación a LCR: citología y RNM
columna.
1. Meduloblastoma
2. Ependimoma infratentorial
3. Ependimoblastoma
4. Pineoblastoma
5. Linfomas SNC
6. Tumores plexos coroides
7. Tumores células germinales
8. Metástasis

125. Meningiomas
Principal tumor primario Benigno del
SNC
Tumores benignos – Crecimiento lento
20% de los tumores cerebrales
Múltiples localizaciones
Meninges: aracnoides
Clasificacion de la OMS:
I benigno
II Atipico
III Anaplásico

126. Meningiomas
Tratamiento:
1.Cirugía
2.Radiocirugía
3.Observación
4.Tratamiento combinado

127.  RESULTADOS
 SEGUIMIENTO 50 m
 (12-167 M).
 CL a 5-10 años
 93%- 87.5%
 SG a 5-10 años:
 88.7 - 74,1%

128. Meningiomas
Radiocirugía
Muy efectivo y seguro
Tratamiento primario: meningiomas seno cavernoso
Tratamiento complementario: tto combinado
Control Tumoral:
Grado I: > 90%
Grado II: 50%
Grado III: 17%

129. 56 años Meningioma OMS I
2 Neurocirugìas Previas
Radioterapia Conformal previa
Deficit de Par craneal IV-VI-III
Dolor Neuralgico Trigeminal
Fotofobia - Epifora
Radiocirugia de Salvamento
octubre 2012
Control local 100% por RNM
Asintomatica

130. 56 meses
PosRadiocirugía
Robótica
Cyberknife
Asintomática

131. Fem 58años
Manejo
observacion
Muy sintomática

134. antes ahora

135.  UTERO
 RT Radical, adyuvante
Y paliativa
Indicaciones:
>Ib grado 2
<Ib grado 2 decisiones
Indidualizadas
Factores de riesgo:
edad, IVL, tamaño, segmento
uterino inferior

136. February 15, 2017
UTERO

137. 80-90% son CEC
10-20% ADC
1-2%celulss claras
PVH tipos 16 y 18 CEC y ADC
 CERVIX:
INDICACIONES
 RT radical cualquier estadio
 RT POP: Invasión estromal > 1/3,
IVLy T>4cm
3. RT+QT POP Ganglios, Paramterios,
margen +
 RT PALIATIVA

138. February 15, 2017

139. February 15, 2017

140.  BRAQUITERAPIA
INTRACAVITARIA GUIADA POR
TAC Y PLANEACION
TRIDIMENSIONAL

142. February 15, 2017
MORBILIDAD
AGUDA: PRURITO, DESCAMACION SECA /HUMEDA,
NAUSEAS, VOMITO, COLITIS, CISTITIS Y VAGINITIS
TARDIA: ESTENOSIS VAGINAL, ESTENOSIS
URETRAL, FISTULA VESICO VAGINAL, RECTO
VAGINAL, OBSTRUCCION O PERFORACION
FEMORAL, Y FX CUELLO FEMORAL

143.  ESOFAGO
RT preoperatoria, POP, radical
Y paliativa
Esófago cervical QT+Rt
Estadio I a III resecable
RT pop márgenes + o estrechos
Estadio I a III Inoperable QT + RT
definitiva
Estadio IV y paliativo QT+RT paliativa
Protocolo Cross y el RTOG.
Pueden requerir GASTROSTOMIA

145.  Cáncer Anal:
QT+RT (nigro)
Preservación y curación
Colostomía salvamento
Lesiones < 2cm:
Compromiso <40% de esfinter
puede Ser resección local con
Márgenes (-)

148. February 15, 2017
Cáncer de Recto

149. February 15, 2017
Cáncer de Recto

150. Cáncer de Recto

151.  VEJIGA
Rt radical, adyuvante
Preoperatoria y paliativa
Protocolo de preservación
T<5cm
T2 – T3a unifocal
Sin hidronefrosis, RTU completa
Buena función vesical
Lo contrario cistectomía radical +/- RT pop
T3b-T4 considerar QT neo y cistectomía
+LDNP y QT adyuvante
Recaída local: cistectomía CDDP + Rt

152.  PROSTATA
Radioterapia Radical, adyuvante
Salvamento y paliativa, HDR
LDR
INDICACIONES
1. Radical
2. Adyuvante: márgenes, T3, N+
3. Factores:
 Sexualidad
 Expectativa de vida >10 años

154. CANCER PROSTATA
BRAQUITERAPIA LDR

155. Reirradiacion con Radiocirugia. Ca de próstata. Antecedente de Radioterapia Pelvica. 70
años, 5 años en remisión sin Morbilidad

156. February 15, 2017

157.  CA DE PRIMARIOS C y C NO OPERABLES
 COOMORBILIDADES DEL PACIENTE
 CABEZA Y CUELLO
1. LARINGE
2. SPN - NASOFARINGE
3. HIPOFARINGE Y OROFARINGE
4. CAVIDAD ORAL
5. GLANDULAS SALIVALES

158. PROTOCOLO DE PRESERVACION
DE ORGANO Y FUNCION
RADIOTERAPIA RADICAL, CONCOMITANTE
ADYUVANTE: EN CASO DE MARGEN + O ESTRECHO
IVL O INV PERINEURAL Y N+
RADIOTERAPIA PALIATIVA
RADIOQUIMIOTERAPIA Generalmente con PLATINOS
RADIOINMUNOTERAPIA con CETUXIMAB
Objetivos:
Preservar función de órgano en:
1. Laringe
2. Amigdala
3. Orofaringe
4. Cavidad oral
5. hipofaringe
CABEZA Y CUELLO

159. February 15, 2017
TRATAMIENTOS DE GRAN MORBILIDAD:
MUCOSITIS, DERMATITIS, XEROXTOMIA, DISGEUSIA, FIBROSIS TEJIDOS
BLANDOS, HIPOTROIDISMO O OSTEORADIONECROSIS(+COMUN CON BRAQUI),
FISTULA FARINGOCUTANEA O ROPTURA CAROTIDEA, Sind de Lhermitte
PERDIDA DE PESO: paciente requiere >2000cal/dia (gastrostomia, ensure)
Amifostine disminuye xeroxtomía y mucositis
Profilaxis y fluor semestral por Odontología
Xeroxtomía: Salivar, biotene, oralbalance: gel, enjuagues y pasta dental (cepillos)
FITUESTIMULINE
Aloe vera + vitamina E tópicos
Humectante 1 año

160. February 15, 2017

161. CA DE LARINGE GLOTICA
ANTES DESPUES

162. Radioterapia en Cancer de
Pulmón
Estadio temprano:
• Cirugia
• Radioterapia No operables
• SBRT en T1 T2 NoMo
• Quimioterapia
Estadio localmente avanzado
• QT RT concurrente Radical
• QT RT concurrente Neoadyuvante
February 15, 2017

163. Carcinoma de Pulmon NSCLC
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POP.
1. N2 Y MARGENES NEGATIVOS Iniciar con quimioterapia 2-4 ciclos
seguido de RT mediastinal
2. 10–16 Gy boost si extensión extranodal . Si Margen +: Inciar con RT
posoperatoria
3. QT adyuvante o concurrente con RT (e.g., carbo/taxol con RT).
4. Sin hay enfermedad residual →a favor de QT RT concurrente
February 15, 2017

164. Efectos secundarias RT torax
1. Complicaciones agudas de la RT incluyen esofagitis, dermatitis y / o tos.
2. Las complicaciones subagudas y tardías incluyen neumonitis, Fibrosis pulmonar,
pericarditis, plexopatía braquial.
3. La neumonitis por radiación ocurre ~ 6 semanas después de la RT. Se presenta con
Tos, disnea, hipoxia y fiebre. Tratar la neumonitis sintomática.
4. Neumonitis con prednisona (1 mg / kg / d) o 60 mg / día y Trimetoprim / sulfamethaxazol
para la profilaxis de PCP
5. Síndrome de Lhermitte (choques súbitos de tipo eléctrico que se extienden Abajo de la
columna vertebral con flexión de la cabeza) por lo general se resuelve espontáneamente. No
es predictivo de mielopatía tardía.
February 15, 2017

165. February 15, 2017
 CA. DE MAMA
Indicaciones:
1. Cirugía Conservadora
2. Radioterapia posMRM para iniciar <
6meses posMRM o después de QT
adyuvante
 T > T3
 N> 1 ganglio
 Margen +
 Compromiso piel o pared
 Paliativa en E IV

166. Braquiterapia Intersticial

167. February 15, 2017
Morbilidad radioterapia ca de mama
REACCIONES AGUDAS:
ERITEMA
DESCAMACION SECA
REACCIONES TARDIAS
EDEMA
FIBROSIS
TELEANGIECTASIAS
DISMINUCION RESULTADO COSMETICO
COMPLICACIONES RECONSTRUCCIONES
LINFEDEMA: 1-5% RT SOLA, 4-10% CON GC, 10%
POR VA, 12% VA Y RT, 16-20% CON VA Y RT SPC Y
AXILA.
PLEXOPATIA BRAQUIAL
NEUMONITIS
FRACTURA COSTAL
TOXICIDAD CARDIACA

168. Cancer de piel
Selección del paciente
La Radioterapia es una
alternative para pacientes
quienes tienen alto riesgo
quirurgico, importantes
coomorbilidades o desean
evitar la cirugia o pacientes
saludables que rehusan la
cirugia.
• La radioterapia es eficaz en pequeños
(<20 mm) y grandes tumores (> 20
mm)
• es una alternativa adecuada a la
cirugía.
• Indicacion cuando se predice un
defecto quirúrgico o la complejidad
de la reconstrucción.
• la conservación de tejidos es mejor
con la radioterapia
• mejor estética y función.

169. Selección del paciente RT
1. Tratamiento primario despues de
biopsia.
2 Tratamiento adyuvante despues de
reseccion de la lesion con
margenes cercanos o positivios
3. alto riesgo de recurrencia despues
de cirugia
4. Tratamiento de tumors recurrentes

170. Estudio retrospectivo de dos programas de
fraccionamiento (44 Gy en 10 fracciones y 54 Gy
en 18 fracciones) para la irradiación con haz de
electrones de cáncer de piel epitelial.
Se encontró que ambos programas de
fraccionamiento son eficaces.
3 años tasas libres de recurrencia local actuariales
fueron:
97,5% para 54Gy
96,1% para 44 Gy

171. MODALIDADES DE TECNICA
DE RADIOTERAPIA
Rayos X superficial
Rayos X Ortovoltaje
Radiacion con electrones
Coblato -60 Fotones
Braquiterapia Alta tasa de dosis
Usando Isotopos
Fuentes de Radiacion
Braquiterapia Electronica Rayos
X kilo Voltaje

172. February 15, 2017
CANCER DE PIEL

173. February 15, 2017
CANCER DE PIEL

174. February 15, 2017
CANCER DE PIEL

175. February 15, 2017
CANCER DE PIEL

176. Cancer surco Nasogeniano
BRAQUITERAPIA HDR TRIDIMENSIONAL

181. BRAQUITERAPIA ALTA TASA
TRIDIMENSIONAL

182. BRAQUITERAPIA ALTA TASA
TRIDIMENSIONAL

183. BRAQUITERAPIA ALTA
TASA TRIDIMENSIONAL

184. BRAQUITERAPIA ALTA TASA
TRIDIMENSIONAL

185. BRAQUITERAPIA ALTA
TASA TRIDIMENSIONAL

186. Tac simulacion
80 años
2 años de queratosis
actínica
Crioterapia 2
ocasiones
RLA Margenes 5mm.
Bordes positivos
Ampliacion
persistencia de
bordes y periostio
positivos
TAC lesión pirámide
Nasal

187. PLANEACION DE
RADIOTERAPIA
EVALUACION
HDV
ISODOSIS

188. EVALUACION DE OAR

189. 80 años CBC canto y dorso nasal
55Gy en 18 fracciones
BED 70Gy

192. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
1. Metástasis al SNC
2. Metástasis óseas
3. Compresión medular
4. Metástasis hepáticas
5. Obstrucción de via aérea
6. Sindrome de vena cava superior
7. Sangrado ginecológico

193. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
metastasis SNC
WB RT versus Radiocirugía. A favor de
Raciocirugia
Estudios RTOG fase III hasta 4 lesiones ideal <
15cc
No afecta la SG
Deficit cognitivo menor

194. MMCP 46años. Ca de mama, Holocraneal

195. MTL 67 años metastasis unica subependimaria. 3 meses despues
de radicirugia 24Gy una fraccion-

196. FGV linfoma del MantoOctubre 2013

198. Actualmente en Remisión sin Morbildiad por Radiocirugia

199. February 15, 2017

200. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
Metástasis óseas:
+común: columna (lumbar>dorsal)>pelvis>costillas>fémur>cráneo
Primarios + comunes:
1. Mama, próstata, tiroides, riñón y pulmón
Rt 20Gy 5 fracciones
Rt 30Gy 10 fracciones + común
Rt 8gY una fracción
Rt hemicorporal
Rt sistémica

201. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
1. METÁSTASIS OSEAS
Mirelis: sistema de 12 en puntaje ESTIMA EL RIESGO Fx.
DOLOR: leve, moderado y severo
Lesiones: blásticas, líticas o mixtas
Sitio: extremidad superior, inferior y subtrocanterea
Tamaño: <1/3; 1/3-2/3; >2/3 diámetro del hueso comprometido
Mirelis >10 riesgo de 72-100% de fractura
Van der Linden: compromiso cortical axial >30mm y/o compromiso
cortical circunferencial >50% alto riesgo de Fx.
Bifosfonatos, aines, férulas, caminadores, terapia hormonal

202. ENFERMEDAD
OSEA PALIATIVA
TRIDIMENSIONAL
COMFORMAL

203. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
Compresión medular
Factor pronóstico más importante es el estado ambulatorio
Cirugía resección si lesión única y expectativa > 3meses
Laminectomía no es una opción,
radioterapia+Laminectomía=rt sola
esteroides iniciarlos urgentemente
Biopsia si es mets. nueva o primario no conocido.
Dosis igual a mets. óseas

204. RT PALIATIVA COLUMNA VERTEBRAL
COMPRESION MEDULAR

205. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
Obstrucción de via aérea
1. Broncoscopia para colocar stent
2. Rt externa
3. Braquiterapia intraluminal
4. Dosis 20Gy en 5 fracciones
30Gy en 10 fracciones

206. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
Sindrome de vena cava superior
1. + fte. en Ca. de Pulmón
2. Stent por Radiología intervensionista
3. Manejo:
4. RT 20Gy 5 fracciones o,
5. RT 30Gy 10 fracciones
6. Diuréticos, esteroides, cabecera elevada y oxígeno
7. Ca. de pulmón de célula pequeña iniciar con QT primero.

207. TRATAMIENTO DEL CANCER CON
RADIOTERAPIA
SANGRADO GINECOLOGICO
1. EMPAQUETAMIENTO VAGINAL
2. RADIOTERAPIA EXTERNA
DOSIS 4Gy CADA DIA POR 2-3 DIAS
CONTINUAR CON ESQUEMA CONVENCIONAL
3. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, ALTERNATIVA
EMBOLIZACION ARTERIAL

208. Radioterapia Externa
Diagrama de Flujo
Dia 1 Dia 2 Dia 3
CT Helicoidal
Consulta
Verificacion de
los Campos
Unidad de Tratamiento
Dosimetria en
3 Dimensiones
Simulacion Virtual
Intranet
Flujo de pacientes
Flujo de datos
MRI T1 Gd, T2

209. Margenes de tratamiento
Definiciones:
1. Volumen macroscópico del tumor (GTV): volumen
perceptible por cualquiera de las imágenes o la
observación clínica.
2. Volumen Clínico de tratamiento(CTV): GTV + la
extensión microscópica del tumor.
3. PTV: expansión del CTV para compensar la
incertidumbre geométrica debido a la variación de
configuración y el movimiento de órganos

210. Papel de Radioterapia en
Metastasis
Radioterapia paliación:
del dolor
sangrado
Hedor
Control local de la metastasis con
EBRT o SBRT

211. ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA
El término fué introducido en 1995
Hellman and Weichselbaum
Estado intermedio entre la enfermedad
localizada y metastásica con
enfermedad diseminada.
Considerada una entidad diferente con
capacidad inferior de diseminacion
metastásica
1. Hellman S, Weichselbaum RR.
Oligometastases. J Clin Oncol 1995; 13:
8-10

212. 84AÑOS lesion pulmonar

213. Julio
2013

214. Antes de radiocirugía

215. 5 meses Posradiocirugia

216. Respuesta completa
Asintomatico

217. Lancet Oncol 2013; 14: e28–37
Articulos. Fase I y II y series de casos.
“Pacientes hasta 5 metastasis distribuidas
en menos de tres órganos y con diferentes
histologías”

218. Tasas de supervivencia a 10 y 15años de
26% y 22% reportados en el análisis de
5000 pacientes en el Registro
Internacional de metástasis pulmonares.
Concluyendo:
La entidad existe
Una proporsion de pacientes con
enfermedad diseminada puede ser
“curada”.
ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA

219. February 15, 2017