Modulo autocertificazione coronavirus editabile

1. Modulo AUTOCERTIFICAZIONEALLACIRCOLAZIONE come da Facsimile pubblicato sul sito del Ministero dell’Interno il 10 marzo 2020
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Il sottoscritto_____________________________________, nato il _________ a ____________, residente
in___________________, via__________________________, identificatoamezzo__________________
nr. _____________________ utenzatelefonica _________________, consapevole delle conseguenzepenali
previste incasodi dichiarazioni mendaci apubblicoufficiale(art495 c.p.)
DICHIARA SOTTOLA PROPRIA RESPONSABILITÀ
 Di essere aconoscenzadelle misure di contenimentodel contagiodi cui all’art.1,comma1, del
Decretodel Presidente del ConsigliodeiMinistri del 9marzo2020 concernenti lospostamento
delle personefisiche all’internodi tuttoil territorionazionale,nonché dellesanzionipreviste
dall’art.4, comma1, del Decretodel Presidentedel Consigliodei Ministridell’8marzo 2020 incaso
di inottemperanza(art.650 C.P.salvoche il fattonon costituiscapiùgrave reato);
 Che lo spostamentoè determinato da:
o o comprovate esigenzelavorative;
o o situazioni di necessità;
o o motivi di salute;
o rientropressoil propriodomicilio,abitazione oresidenza.
A questoriguardo,dichiarache ________________________________________ (esempiodi compilazione:
lavoropressol’aziendaYY…,storientrandoal miodomiciliositoin…,devoeffettuare unavisitamedica…,
sto andandoa fare la spesa…,altri motivi particolari…ecc.)
Data, ora e luogodel controllo
Firmadel dichiarante L’Operatore di Polizia